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Vesicula y vias biliares 2015

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Vesicula y vias biliares 2015

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Vesicula y vias biliares 2015

  1. 1. ENFERMEDADES DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015
  2. 2. VESICULA Y VIAS BILIARES *La litiasis vesicular afecta al 10-15% de la población adulta *El 80% asintomática *El 20% experimenta síntomas, de estos un 66% recurrentes dentro de los dos años *Un 1-2 % experimentan por año complicaciones
  3. 3. VESICULA Y VIAS BILIARES *La colecistectomia es la cirugía electiva más frecuente *Complicaciones de la litiasis vesicular : Colecistitis aguda Colangitis ascendente Pancreatitis aguda Adenocarcinoma.
  4. 4. VESICULA Y VIAS BILIARES Factores de riesgo para la formación de cálculos en la vesícula: *Aumento de la edad( > 40 años) *Sexo femenino (Estrógenos-embarazos) *Predisposición familiar *Rápida pérdida de peso *Dieta *DBT *Hiperlipidemia *Uso de clofibrato, octreóctide, ceftriaxone
  5. 5. VESICULA Y VIAS BILIARES Factores de riesgo para la formación de cálculos en la vesícula: *Enfermedades crónicas: Cirrosis, E. de Crohn, fibrosis quística *Hemólisis *Infección biliar *Resección ileal *Nutrición parenteral total
  6. 6. VESICULA Y VIAS BILIARES Fisiopatologia: Litos: *Colesterol (70%) *Pigmento negros (cirrosis, hemólisis) *Pigmento marrón (infección de la vía biliar)
  7. 7. VESICULA Y VIAS BILIARES Colecistitis: inflamación de la vesícula, causa más frecuente: litiasis Colecistitis aguda: si hay infección bacteriana: colangitis, empiema, colecistitis enfisematosa(gas).
  8. 8. VESICULA Y VIAS BILIARES Perforación vesicular: fistula colecistoentérica: ileo biliar , peritonitis Colecistitis aguda acalculosa: riesgo mayor: añosos, quemados, trauma, cirugía mayor, DBT, inmunosupresión, enfermedad crítica, alimentación parenteral total
  9. 9. VESICULA Y VIAS BILIARES Litiasis silente: no da síntomas, bajo riesgo de dolor o de desarrollo de complicaciones Barro biliar: puede resolver o progresar a litiasis. Puede dar síntomas o complicaciones.
  10. 10. VESICULA Y VIAS BILIARES Coledocolitiasis: primaria o secundaria ( de vesícula) Colecistitis crónica: final de inflamaciones repetidas. Vesícula en porcelana: calcificación-fibrosis.
  11. 11. VESICULA Y VIAS BILIARES Litiasis Cólico intratable Cólico intratable Obstrucción del conducto Coledocolitiasis Ictericia obstructiva Pancreatitis aguda Infarto Colecistitis aguda Colangitis Peritonitis Perforación Formación de fístula Colecistitis crónica Ileo biliar Neoplasia Vesícula en porcelana Colangitis
  12. 12. VESICULA Y VIAS BILIARES *Cólico biliar: Impactación transitoria de lito en conducto cístico o ampolla de Vater y dilatación de vesícula biliar Dolor intermitente o no en cuadrante superior derecho Puede estar localizado en el epigastrio e irradiado a la punta de la escápula derecha o al dorso Puede o no ser postprandial No se alivia o exacerba con movimientos ni con catarsis Una proporción es de predominio nocturno Surg Clin N A (2014) 94: 233
  13. 13. VESICULA Y VIAS BILIARES *Cólico biliar: Puede haber náuseas y vómitos Duración del cuadro de 30 minutos a 6 hs. Algunos pacientes presentan síntomas atípicos: dolor torácico, eructos, saciedad temprana, dolor abdominal no específico Dolor a la palpación en CSD sin reacción peritoneal Surg Clin N A (2014) 94: 233
  14. 14. VESICULA Y VIAS BILIARES *Cólico biliar: Remisión espontánea o con analgésicos Recurrencia en el 66% a los 2 años 1/6 tiene complicaciones de la litiasis vesicular Laboratorio normal a excepción leve aumento de la FAL Surg Clin N A (2014) 94: 233
  15. 15. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis aguda: Inflamación de la vesícula biliar por obstrucción del conducto cístico, puede ocurrir en presencia o ausencia de sobreinfección bacteriana. Ocurre en el 20-30% de los pacientes con litiasis biliar sintomática Surg Clin N A (2014) 94:1
  16. 16. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis aguda: *Dolor en CSD y epigastrio habitualmente mayor a 4-6 hs. *Náuseas y vómitos *Fiebre *Malestar *Dolor a la palpación en HCD, defensa localizada o generalizada *Signo de Murphy: dolor a la inspiración *Ictericia leve: compresión del conducto hepático o coledoco (síndrome de Mirizzi) Surg Clin N A (2014) 94:1
  17. 17. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis aguda: clínica Sensibilidad (%) Especificidad(%) Fiebre 35 80 Nauseas 77 36 Vómitos 71 53 Dolor en cuadrante SD 81 67 Sensibilidad en CSD 77 54 Signo de Murphy 65 87
  18. 18. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis aguda: laboratorio Sensibilidad (%) Especificidad(%) Leuco.> 10000/mm3 63 57 FAL > 120UI/L 45 52 TGO o TGP elevados 38 62 Bilirrubina > 2 mg% 45 63 Elevación de FAL, Transaminasas o bilirru. 70 42
  19. 19. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis aguda: imágenes Ecografia: sensib. 94% y especifi.78% Hallazgos: Primario: Signo de Murphy ecográfico Secundario: Pared de vesícula > 4 mm (no específico) Fluido pericolecístico ( no específico) Agrandamiento vesicular (eje corto > 4 cm, eje largo > 8-10 cm) (lito/s, líquido, ecorrefringencia)
  20. 20. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis aguda: imágenes Ecografia: sensib. 94% y especifi.78% Hallazgos: Secundario: Dilatación del colédoco Dilatación de vía biliar intra y extrahepática
  21. 21. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis aguda: imágenes Pared de vesícula > 3 mm (no específico) Causas: Pancreatitis Ascitis IC derecha Hepatitis alcohólica
  22. 22. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis aguda: criterios diagnósticos Criterios de Tokio 2012 Signos locales Signo de Murphy Dolor o sensibilidad en el CSD Masa en el CSD Signos sitémicos Fiebre Leucocitosis Proteina C elevada Imágenes Característicos de colecistitis aguda Un signo local y signo sistémico constituyen el diagnóstico sospechado. Un signo local más una manifestación sistémica más hallazgos característicos en imágenes el diagnóstico es confirmado.
  23. 23. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis aguda: criterios de severidad Criterios de Tokio 2012 Grado I «Leve» No cumple criterios de II y III Paciente sano sin evidencias de disfunción orgánica y cambios inflamatorios leves de la vesícula que hacen que la colecistectomia sea de bajo riesgo
  24. 24. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis aguda: criterios de severidad Criterios de Tokio 2012 Grado II «Moderada»: con alguna de las siguientes 1.GB > 18.000/mm3 2.Masa palpable dolorosa en CID 3.Síntomas por > 72 hs 4.Marcada inflamación local: colecistitis gangrenosa, absceso perivesicular, absceso hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa
  25. 25. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis aguda: criterios de severidad Criterios de Tokio 2012 Grado III «Severa»: con alguna disfunción: 1.Cardiovascular: hipotensión con Dopamina o Noradrenalina 2.Neurológica: alteración del estado mental 3. Respiratoria: PaO/FIO2 < 300 4.Renal: oliguria, creatinina > 2 mg% 5.Hepatica: TP-RIN > 1,5 6.Hematológica: plaquetas > 100.ooo/mm3
  26. 26. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis aguda enfisematosa: Infección por bacterias productoras de gas ( E.Coli, Clostridium, Estreptococo anaerobio) Afecta a diabéticos de sexo másculino Clínica similar a colecistitis aguda El gas se puede visualizar por tomografía o Rx de abdomen, e inferir por ecografía
  27. 27. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis crónica: Inflamación persistente y fibrosis de la vesícula con pobre motilidad y capacidad de absorción Paciente asintomático, con ataques previos recurrentes de cólicos biliares La inflamación crónica puede llevar a formar la vesícula en porcelana y progresar a adenocarcinoma.
  28. 28. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis acalculosa: Relacionada al estasis biliar en enfermos críticos o con trastornos de la motilidad y estasis en la vesícula biliar En pacientes politraumatizados, quemados, enfermedades críticas, alimentación parenteral total. Doble mortalidad que en la colecistitis litiasica
  29. 29. VESICULA Y VIAS BILIARES *Perforación vesicular: El lito perfora la pared vesicular con desarrollo de peritonitis biliar o formación de adherencias o pasaje del lito al intestino con posibilidad de ileo biliar. Más del 50% presentan fiebre y masa palpable en cuadrante superior derecho. Mortalidad del 30%.
  30. 30. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colangitis aguda: Obstrucción de la vía biliar por lito (80%) + infección o de causa autoinmune Mortalidad 5% Triada de Charcot ( en < 50%): fiebre, ictericia y dolor en el CSD (baja sensibilidad y especificidad) Pentada de Reynolds( en < 5%) : alteración del estado mental, shock, fiebre, ictericia y dolor abdominal
  31. 31. VESICULA Y VIAS BILIARES *Coledocolitiasis: Obstrucción del colédoco por migración lito de la vesícula o menos frecuentemente por formación in situ Manifestaciones similares al cólico biliar , pero puede desarrollar ictericia Más del 90% tienen FAL y gamaglutamiltranspeptidasa aumentados
  32. 32. VESICULA Y VIAS BILIARES *Coledocolitiasis: Bilirrubina aumentada y las transaminasas pueden estar elevadas Ecografía abdominal tiene baja sensibilidad (25-60%), pero alta especificidad Diagnóstico con colangiorresonancia o colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
  33. 33. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colico biliar: Tratamiento: AINE- Opiodes Antieméticos Alta con control por cirugía Dieta hipograsa Pautas de alarma
  34. 34. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis aguda: Internación AINE- Opiodes Ayuno Antieméticos/ SNG si persisten los vómitos PHP ATB: ceftriaxone o cipro + metronidazol Más amplio espectro en DBT, inmunodeprimidos o añosos (ampi-sulbactam, piper-tazo)
  35. 35. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colecistitis aguda: Cirugía : colecistectomia dentro de las 24-72 hs. Si no es candidato(alto riesgo quirúrgico): colecistostomia o drenajes transpapilar o transmural y luego reevaluar
  36. 36. VESICULA Y VIAS BILIARES *Colangitis aguda: Protocolo de sepsis ATB amplio espectro: cefalosporina+ metronidazol + ampicilina Descompresión endoscópica o quirúrgica de urgencia
  37. 37. VESICULA Y VIAS BILIARES Dolor en Cuadrante Superior Derecho: Historia-examen-lab-sugiere enf. Biliar? No Si Investigar otras causas Ecografía Lito/Pared engrosada/ Líquido perivesicular/dilatación coledoco No lito/no barro Lito o barro No lito Admitir Pared normal Pared normal Dilatación coledoco Consulta cirugía Ductos normal Ductos normal Bili aumentada Sin liquido periv. Liquido Y/o pared engrosada Analgesia Fiebre o leucocitosis Antieméticos Control por Admisión Cultivos-ATB cirugía CPRE Consulta a Cirugía
  38. 38. VESICULA Y VIAS BILIARES Diagnósticos diferenciales: *Hepatitis aguda *Absceso hepático *Pielonefritis *Neumonía *Derrame pleural *Pancreatitis *Úlcera del duodeno (perforación-penetración) *Apendicitis retrocecal *Congestión hepática *Isquemia miocárdica *TEP

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