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Nutricion Parenteral (Uam Abbott)

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Nutricion Parenteral (Uam Abbott)

  1. 1. Nutrición Parenteral Prof A García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica
  2. 3. Nutrición Parenteral <ul><li>Concepto y particularidades </li></ul><ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><li>Vías y Modelos de infusión </li></ul><ul><li>Nutrientes </li></ul><ul><li>Complicaciones </li></ul>
  3. 4. <ul><li>CONCEPTO de Nutrición Parenteral: </li></ul><ul><li>Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por </li></ul><ul><ul><li>VENA periférica o central </li></ul></ul><ul><ul><li>la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis </li></ul></ul><ul><ul><li>el PERITONEO en la diálisis peritoneal </li></ul></ul>
  4. 5. PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA NP
  5. 6. <ul><li>Su uso implica que la vía digestiva no es utilizable </li></ul><ul><li>Los nutrientes iv. tienen características especiales </li></ul><ul><li>Eliminación proceso digestivo y hepático: controles bioquímicos </li></ul><ul><li>“ Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad de infección </li></ul>
  6. 7. NPT <ul><li>Técnica compleja </li></ul><ul><li>Complicaciones : </li></ul><ul><li>- morbimortalidad </li></ul><ul><li>- prolongan estancia hospital </li></ul><ul><li>- aumentan costes </li></ul><ul><li>Equipos especializados: </li></ul><ul><li>- minimizan / diagnóstico precoz efectos 2 os </li></ul>
  7. 8. NPT: Calidad del proceso <ul><li>Valoración estado nutrición: </li></ul><ul><li>- Antropométricas </li></ul><ul><li>- Bioquímicos </li></ul><ul><li>Cálculo / medición requerimientos </li></ul><ul><li>Prescripción: </li></ul><ul><li>- Controles </li></ul><ul><li>- Complicaciones </li></ul><ul><li>Modificaciones prescripción </li></ul>
  8. 9. INDICACIONES
  9. 10. NP: Indicación Cuando no es posible, o suficiente, la NE
  10. 11. <ul><li>NUTRICIÓN ENTERAL </li></ul><ul><li>deberá ser utilizada en pacientes que están o que probablemente llegarán a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIÓN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTE </li></ul><ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL </li></ul><ul><li>deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL esté SEVERAMENTE comprometida </li></ul><ul><li>cuando ha FALLADO la nutrición enteral </li></ul><ul><li>(Guidelines of ASPEN) </li></ul>
  11. 12. ¿ A Quién ? ¿ Por qué Vía ? ¿ Cuando empezar ? ¿ Durante cuanto tiempo ?
  12. 13. <ul><li>Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva durante un tiempo superior a 7 días </li></ul><ul><ul><li>Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición </li></ul></ul><ul><ul><li>Función gastrointestinal: intestino no funcionante </li></ul></ul><ul><ul><li>Situación clínica: Actual y perspectivas futuras </li></ul></ul><ul><ul><li>Duración de la terapia (> 7-10 días) </li></ul></ul>
  13. 14. <ul><li>Obstrucción intestinal distal </li></ul><ul><li>Sangrado gastrointestinal agudo </li></ul><ul><li>Dolor y distensión abdominal </li></ul><ul><li>Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d) </li></ul><ul><li>Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d) </li></ul><ul><li>Pancreatitis aguda grave (?) </li></ul><ul><li>Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica grave </li></ul><ul><li>TCE - Fase precoz </li></ul>
  14. 15. Indicaciones de la NP Terapia primaria <ul><li>EFICACIA DEMOSTRADA </li></ul><ul><li>SIC </li></ul><ul><li>Fístula enterocutánea </li></ul><ul><li>FRA </li></ul><ul><li>Fallo Hepático (cirrosis) </li></ul><ul><li>Quemados críticos (+NE) </li></ul><ul><li>EFICACIA NO DEMOSTRADA </li></ul><ul><li>EII </li></ul><ul><li>Anorexia nervosa </li></ul>
  15. 16. Indicaciones de la NP Terapia de soporte <ul><li>EFICACIA DEMOSTRADA </li></ul><ul><li>Enteritis rádica </li></ul><ul><li>Enteritis quimioterápica </li></ul><ul><li>Perioperatoria en malnutrido </li></ul><ul><li>Pancreatitis NH Aguda </li></ul><ul><li>EFICACIA NO DEMOSTRADA </li></ul><ul><li>Pancreatitis crónica </li></ul><ul><li>Perioperatoria en caquexia cardiaca </li></ul><ul><li>VM con ileo </li></ul>
  16. 17. ¿ CUÁNTO TIEMPO ? Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos
  17. 18. CONTRAINDICACIONES
  18. 19. <ul><li>Duración < 5 días </li></ul><ul><li>Cirugía de Urgencia </li></ul><ul><li>Pronóstico no mejorable con SN Agresivo </li></ul><ul><li>Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos </li></ul>
  19. 20. VIAS
  20. 21. Periféricas Centrales Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica Subclavia Yugular Interna Femoral
  21. 22. ANATOMÍA VASCULAR VIAS Acceso
  22. 23. Situación del extremo distal del Catéter VENA CAVA SUPERIOR
  23. 24. CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO
  24. 25. Acceso Localización extremo catéter
  25. 26. <ul><li>ELECCION DEL CATÉTER </li></ul>
  26. 27. <ul><ul><li>Material de fabricación </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grosor - (Diámetro ext./interno) (French/gauges) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Longitud </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Número de luces </li></ul></ul><ul><ul><li>Percutáneo, tunelizado, implantado </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico, heparinizado etc. </li></ul></ul>
  27. 28. Tunelizados Silicona > Duración < Infecciones VIAS CENTRALES : Material Larga Duración ( > 30 días ) HICKMANN-BROVIAC IMPLANTABLE Silicona Poliuretano < Infección < Cuidados Cirugía
  28. 31. CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN
  29. 32. TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL
  30. 33. <ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL </li></ul><ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA </li></ul><ul><ul><ul><li>PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA </li></ul></ul></ul>
  31. 34. INTESTINO FUNCIONANTE SI NO Ingiere 2/3 Nutrición requerimientos Parenteral SÍ NO <7d >7d SUPLEMENTOS N. ENTERAL N. PERIFÉRICA NP x CVC
  32. 35. <ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL </li></ul><ul><li>DEFINICIÓN </li></ul><ul><li>La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central </li></ul><ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l </li></ul><ul><li>Venas periféricas problemáticas </li></ul>
  33. 36. <ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA </li></ul><ul><li>Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD. </li></ul><ul><li>Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes </li></ul><ul><li>DEFINICIÓN : NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l </li></ul>
  34. 37. PROS Y CONTRAS Fácil acceso Difícil canalización Contacto extenso (longitudinal) Tromboflebitis Trombosis
  35. 38. <ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><ul><li>Desnutrición moderada </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidad de NP < 10 - 14 días dias </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta acceso venoso central </li></ul></ul><ul><ul><li>Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central </li></ul></ul><ul><ul><li>Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente </li></ul></ul><ul><li>CONTRAINDICACIONES </li></ul><ul><li>NP prolongada </li></ul><ul><li>Desnutrición severa </li></ul><ul><li>Necesidades nutricionales elevadas </li></ul><ul><li>Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida </li></ul><ul><li>Necesidades elevadas de electrolitos </li></ul><ul><li>Sin accesos periféricos </li></ul>
  36. 39. NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial ) <ul><li>DEFINICIÓN </li></ul><ul><ul><li>Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorias baja, y que puede ser infundida por via periférica </li></ul></ul><ul><li>INDICACI0NES </li></ul><ul><li>En ingesta calórica oral o enteral inadecuada </li></ul><ul><li>CONTRAINDICACIONES </li></ul><ul><li>NP Normo o hipercalórica/proteica </li></ul>
  37. 40. TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN
  38. 41. <ul><li>CONTINUA: </li></ul><ul><li>24 h al día </li></ul><ul><li>Indicación : </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>NP Hospitalaria </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>NP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga de volumen </li></ul></ul></ul></ul></ul>CÍCLICA: Durante el día o la noche Indicación: NP a Domicilio Contraindicación: Pérdidas muy elevadas (fístulas)
  39. 42. NUTRIENTES
  40. 43. <ul><li>Hidratos de Carbono: Glucosa </li></ul><ul><li>Proteinas: Aminoácidos (estandar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..) </li></ul><ul><li>Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT </li></ul><ul><li>Vitaminas </li></ul><ul><li>Minerales </li></ul><ul><li>Elementos traza/oligolementos </li></ul>
  41. 44. DENSIDAD CALÓRICA <ul><li>Hidratos de carbono = 4 kcal/g </li></ul><ul><li>Lípidos (grasas) = 9 kcal/g </li></ul><ul><li>Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g </li></ul>Proteinas (AAs) /6,24 = g de N 2
  42. 45. CONCEPTOS Y RELACIONES <ul><li>kcal totales </li></ul><ul><li>kcal p </li></ul><ul><li>kcal np </li></ul><ul><li>rel kcal:N 2 </li></ul><ul><ul><li>rel kcal totales: g N 2 (150:1) </li></ul></ul><ul><ul><li>rel kcal np: g N 2 (130:1) </li></ul></ul>
  43. 46. Relaciones porcentuales “calóricas” entre substratos HdC:Lípidos: Proteínas 50:30:20
  44. 47. Controles NPT
  45. 48. <ul><li>Controles clínicos : </li></ul><ul><li>- constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC... </li></ul><ul><li>- balances hídricos </li></ul><ul><li>Controles bioquímicos </li></ul><ul><li>Controles NPD / prolongada </li></ul><ul><li>Talla </li></ul><ul><li>Peso (1 ó 2 x semana) </li></ul>
  46. 49. Controles bioquímicos: basales <ul><li>Bioquímica básica ( I ): </li></ul><ul><li>- Na + / K + / Cl - / urea / creatinina </li></ul><ul><li>- Ca 2+ / P / Mg 2 </li></ul><ul><li>- albúmina, prealbúmina, retinol </li></ul><ul><li>- glucemia / glucosuria - cetonuria </li></ul><ul><li>- Perfil hepático / lipídico </li></ul>
  47. 50. Controles bioquímicos: basales <ul><li>Bioquímica básica ( II ): </li></ul><ul><li>- Orina 24 hrs : Na + / K + / Cl - /urea / Cr </li></ul><ul><li>- Hemograma / E. Coagulación </li></ul><ul><li>- Gasometría venosa (BR) </li></ul><ul><li>- Vit. B 12 / ac. Fólico </li></ul><ul><li>- Fe 2+ / Transferrina / Zn / Cu </li></ul>
  48. 51. <ul><li>Diarios: </li></ul><ul><li>glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta estabilización </li></ul><ul><li>Semanales: </li></ul><ul><li>prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil hepático; t. protrombina; Mg 2+ / Zn </li></ul><ul><li>Bisemanales: </li></ul><ul><li>Hemograma; Na + / K + / Cl - / Ca 2+ / P / urea / creatinina </li></ul>
  49. 52. <ul><li>Quincenal : </li></ul><ul><li>- perfil lipídico; Fe 2+ </li></ul><ul><li>Mensual : </li></ul><ul><li>- vit. B 12 / ac. Fólico / albúmina </li></ul>
  50. 53. Complicaciones NPT
  51. 54. <ul><li>Mecánicas (cateterización): 6-9% </li></ul><ul><li>Infecciosas (acceso venoso central): </li></ul><ul><li>UCIs: </li></ul><ul><li>- 5 CRBIs x 1000 días catéter </li></ul><ul><li>- Mortalidad : 12 al 25% </li></ul><ul><li>Metabólicas </li></ul>
  52. 55. Complicaciones mecánicas: inserción catéter <ul><li>Neumotórax : < 4 % </li></ul><ul><li>Malposición </li></ul><ul><li>Lesión arterial (subclavia / carótida) </li></ul><ul><li>Hemótorax / hemomediastino </li></ul><ul><li>Lesión plexo braquial / conducto torácico </li></ul><ul><li>Embolismo (aéreo / catéter) </li></ul>
  53. 56. Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres) <ul><li>Obstrucción (fibrinolíticos) </li></ul><ul><li>Trombosis venosa / Tromboflebitis: </li></ul><ul><li>- enf. riesgo </li></ul><ul><li>- Eco - Doppler </li></ul><ul><li>Desconexión accidental </li></ul><ul><li>Pérdida accidental </li></ul>
  54. 57. Complicaciones infecciosas (acceso venoso central) <ul><li>Profilaxis: protocolo inserción / cuidados. </li></ul><ul><li>Origen infección: </li></ul><ul><li>mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena </li></ul><ul><li>CRBIs: Mismo germen punta catéter / hemocultivos periféricos. </li></ul><ul><li>Gérmenes: </li></ul><ul><li>staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp. </li></ul>
  55. 58. Complicaciones metabólicas (I) <ul><li>Bioquímicas: </li></ul><ul><li>- Hiperglucemia </li></ul><ul><li>- Hipoglucemia </li></ul><ul><li>- Estado hiperosmolar </li></ul><ul><li>- Déficit electrolitos </li></ul><ul><li>Efectos 2 os lípidos </li></ul>
  56. 59. Complicaciones metabólicas (II) <ul><li>Déficits micronutrientes / otros </li></ul><ul><li>Síndrome realimentación </li></ul><ul><li>Enf. hepato-biliar </li></ul><ul><li>Enf. metabólica-ósea </li></ul>
  57. 60. Síndrome de realimentación <ul><li>Pacientes con MEP grave </li></ul><ul><li>Realimentación: I.V.; enteral ; oral </li></ul><ul><li>ICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hídrica </li></ul><ul><li>Hipo: K + / Mg 2+ / P </li></ul><ul><li>Déficit tiamina </li></ul>
  58. 61. Enfermedad hepato-biliar <ul><li>Colecistitis alitiásica (barro biliar): No ingesta oral (Tras 6 semanas a 4 meses) </li></ul><ul><li>Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática: Tras 1-2 semanas: Aumento transaminasas; GGT; f-alcalina </li></ul><ul><ul><li>- exceso energía </li></ul></ul><ul><ul><li>- NPT cíclica vs. continua; cirrosis NPD </li></ul></ul><ul><li>- Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción calórica / metronidazol </li></ul>
  59. 62. Enfermedad metabólica-ósea <ul><li>En pacientes con NP largo plazo : osteomalacia / osteoporosis </li></ul><ul><li>Dolores óseos ; fracturas (vertebrales) </li></ul><ul><li>Densitometría ósea </li></ul><ul><li>Balance negativo Ca 2+ </li></ul><ul><li>Ratio molar Ca 2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1) </li></ul><ul><li>Mantener aporte vit. D en NPT (?) </li></ul><ul><li>Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina </li></ul>
  60. 63. Complicaciones de la NPT <ul><li>Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción hepática </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertrigliceridemia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aumento del BUN </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sobrehidratación </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Encefalopatía </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aumento de la VCO 2 -destete- </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alteración sistema inmune </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alteración oxigenación </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul></ul></ul>

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