PROF. MOLINARI                                        II LEZ. 18/11/2008                  EMOSTASIE‟ tra i meccanismi di r...
Qualcuno fa somigliare il processo coagulativo improprio al processometastatico del tumore che avviene in un posto e in un...
maniera intempestiva partito oppure se il processo è già andato avanti, ilmeccanismo che porta poi alla eliminazione più r...
importante è l‟emofilia dovuta alla carenza del fattore VIII. Meno studiata mapiù complicata è la malattia trombotica.Per ...
fortemente e continuamente stimolato e perturbato da proteine glicosilate,parliamo di emoglobina glicosilata perché normal...
Ecco perché il paziente infartuato è un paziente che viene messo e lasciato interapia anticoagulante al limite dell‟emorra...
prendere i bignè dobbiamo usare il coltello e non il cucchiaio. Questo per direche è necessario che tutti i 4 sistemi funz...
senso che cerca di allontanare dalla parete quando non è necessario lepiastrine che si sono aggregate.Nella coagulazione l...
fase terminale di questo genere è difficilmente superabile perché è difficile dagestire.Il fegato è l‟organo fondamentale,...
Il paziente che può fare facilmente trombosi, motivo per cui si fa profilassi coneparina, è il paziente allettato e il paz...
sopravvento sui fattori della coagulazione e mantiene il sistema in qualchemodo rallentato.Dove funzionano gli anticoagula...
perché se deve proprio scegliere a chi legarsi, si lega alla trombina, quindi haun‟affinità molto alta per la trombina.La ...
Esistono controindicazioni all‟uso della pillola come anticoncezionale e sonosicuramente tutte le condizioni che predispon...
Se non è in atto un processo coagulativo, la formazione di un coagulo, il D-dimeo non c‟è.Questo spiega il perché si chied...
1) deve rimanere attaccata il più possibile perché il sangue cerca di      portarla via;   2) si appiattisce perché deve f...
La seconda fase è l‟attivazione piastrinica, perché abbiamo detto che la primafase dell‟esmostasi è la formazione del trom...
coagulazione normali, hanno deficitaria la prima parte della coagulazione,non è che non possono, hanno difficoltà a formar...
paziente, così come le malattie da deficit della coagulazione come l‟emofilia;ma sono abbastanza rare e complicate da rico...
Chi attiva il plasminogeno ? La cellula endoteliale quando sta bene oquando non deve partire, non ci deve stare il coagulo...
La logica della routine è che solitamente il paziente soprattutto che arrivacome primo ingresso o in un day hospital, o in...
Gli esami diagnostici di base servono per inquadrare il paziente e quindiquesti esami devono essere alla portata di tutti ...
Piuttosto che guardare il numero di globuli rossi va guardata l‟emoglobina,quindi questo mi dice che il paziente è anemico...
Nello screening emocoagulativo di I livello: PT, PTT o aPTT, fibrinogeno. IlPT indaga la via estrinseca, l‟aPTT indaga la ...
Ma poichè questo studio, sequenza del fattore V, non è alla portata di tutti ilaboratori, ma nella maggior parte dei labor...
folati e poi rifare il dosaggio e vedere se l‟aggiunta di B12 e folati con ladieta ha reso normale la concentrazione di om...
che possa avere una patologia di tipo trombotico, mentre invece PT, PTT efibrinogeno lo faccio a tutti.Così pure il dosagg...
Perché si richiedono gli anticorpi anti lupus?Perché si è visto che gli anticorpi anti Lupus oltre a impedire la coagulazi...
Il C3B ad esempio può legare la proteina S e inattivarla.Poiché la proteina S aiuta la proteina C, in un paziente che inat...
che ha un sanguinamento tale che fa pensare al paziente emofilico. Allora illaboratorio ci aiuta perché ci sono delle cond...
piastrina anomala posso somministrare quindi aspirinetta come      prevenzione.   - il tempo di trombina e tempo di respil...
- TEST DI RESPILASE che è identico al tempo di trombina perché la     respilase è un enzima come la trombina che agisce su...
intrafascicolare.PAZIENTE EPATOPATICO= emorragie importanti perché il fegatocompromette la sintesi                       d...
33
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

EMOSTASI

2,790 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,790
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
19
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

EMOSTASI

  1. 1. PROF. MOLINARI II LEZ. 18/11/2008 EMOSTASIE‟ tra i meccanismi di regolazione quello più raffinato, il motivo è sempliceperché la perdita di sangue può portare l‟individuo alla morte. Quindi il nostroorganismo pone in atto una serie incredibile di sistemi, nel caso ci sia unalesione vascolare, perché questo è il principio su cui funziona l‟esmostasi,cioè in condizioni fisiologiche il processo dovrebbe partire solo se c‟è statauna lesione. La risposta che il nostro organismo dà a questo insulto è inqualche modo di evitare il più possibile la perdita di sangue. Tutti imeccanismi che si attivano a seguito di una lesione vascolare servono aquesto, in qualche modo a ridurre al minimo la perdita di sangue e soprattuttoa ridurre la ipossigenazione dei tessuti, in particolare degli organi nobili(cervello, cuore e fegato).Questo spiega il pallore del paziente fortemente emorragico perché non èpallido perché sta diventando anemico, ma per la vasocostrizione che sidetermina a livello cutaneo in quanto la cute non è un organo nobile, quindi inqualche modo il sangue deve essere veicolato in corrispondenza dei distrettinobili. Questo è quanto succede nel fisiologico: c‟è una lesione vascolare efa partire tutti i meccanismi che in qualche modo promuovono la formazionefinale del coagulo.Cosa succede nel patologico e in una quantità incredibile di pazienti chehanno le patologie più svariate che vanno dall‟ipertensione al diabete, alpaziente renale, epatopatico, neurologico, ginecologico.Questo argomento comincia a diventare importante nella regolazione di moltiprocessi di molte malattie.Nel patologico parte la coagulazione in un momento e nel posto sbagliato,cioè quando non c‟è lesione vascolare e dove non è richiesta la presenza delcoagulo. 1
  2. 2. Qualcuno fa somigliare il processo coagulativo improprio al processometastatico del tumore che avviene in un posto e in un luogo sbagliato.Cosa accade? La fenomenologia di un coagulo non richiesto che puòdiventare un trombo e quindi portare ad una patologia di tipo trombotico. Lagravità delle conseguenze di tutto questo dipende ovviamente dal distretto edal vaso interessato. L‟esempio più semplice è l‟infarto che è un processocoagulativo in un posto e in un tempo sbagliato cioè in un vaso coronario chenon è stato lesionato, ma che viene solo insultato cioè non c‟è lesionevascolare, ma c‟è l‟insulto del vaso, per cui parte il processo coagulativo finoad arrivare alla formazione del trombo. Il trombo è particolarmente grave seaccade che si forma in un vaso piccolo come quello coronario perché è facileostruirne il lume.L‟ostruzione del lume porta come conseguenza la riduzione del flussosanguigno e l‟interruzione del flusso sanguigno che ha come conseguenzaimmediata la sofferenza da ipossia delle cellule che sono irrorate da quelvaso e susseguentemente se l‟ipossia permane come accade nell‟infarto, lanecrosi e quindi la morte cellulare, da qui la nascita del forte dolore dovutoalla liberazione dei recettori del dolore che vengono stimolati dalla ipossiacioè dalla mancanza di ossigeno e quindi la morte cellulare. E‟ ovvio che sela trombosi avviene in un vaso più grosso fa meno danno apparente, nelsenso che il paziente non manifesta immediatamente la sintomatologia dasofferenza tissutale, ma sarà poi nel tempo che si manifesterà comeinsufficienza d‟organo. E‟ chiaro che se la trombosi avviene in un vaso grossoquale può essere un vaso non coronario ossia aorta o arteria femorale, iltrombo dà meno manifestazione immediata di sé, ma le manifestazioni nonsono meno gravi.Quindi a seconda del distretto che andiamo ad analizzare il quadro clinicopuò essere assolutamente diverso e tutti i meccanismi sono importanti nelcontrollare quindi nel cercare di bloccare il processo qualora questo sia in 2
  3. 3. maniera intempestiva partito oppure se il processo è già andato avanti, ilmeccanismo che porta poi alla eliminazione più rapida possibile del coagulo.Noi siamo in grado di produrre tutti i sistemi che favoriscono la formazione delcoagulo, ma siamo anche in grado in condizioni di assoluta sanità diprodurre gli anticoagulanti naturali, cioè di evitare la formazione del coaguloqualora la coagulazione parta in maniera impropria e una volta formato ilcoagulo togliere di mezzo il coagulo attraverso il sistema della fibrinolisi(eliminazione di un coagulo già formato).I SISTEMI ANTICOAGULANTIL‟eparina la produciamo nel senso che è un costituente di membrana, manon viene liberata nel sangue.Mentre invece nel sangue viaggiano continuamente e anche questi prodottidal fegato, sostanze solubili nel sangue ANTITROMBINA III (T3) e laPROTEINA C da non confondere con la proteina C reattiva che è unaproteina della fase acuta.Antitrombina III e proteina C vengono normalmente richiesti al laboratorioanche se ce ne sono altri.Esistono delle condizioni genetiche che fino a 10 anni fa eranoassolutamente sconosciute per cui i pazienti anche in età pediatrica possonoavere patologia trombotica molto grave cioè fare addirittura infarti in etàpediatrica su base genetica. Ci sono delle condizioni, delle mutazioni delDNA di questi due anticoagulanti che espongono il paziente a fortissimorischio di fare patologia trombotica.Più che parlare del sistema della coagulazione, parlerò delle condizionicliniche che portano alla patologia trombotica.Un cattivo equilibrio del processo emostatico può portare ai due estremi daun lato alla malattia emorragica e dall‟altro lato alla malattia trombotica. Forseè più nota la malattia emorragica che ha come manifestazione clinica più 3
  4. 4. importante è l‟emofilia dovuta alla carenza del fattore VIII. Meno studiata mapiù complicata è la malattia trombotica.Per comprendere come possa coinvolgere tutta una tipologia di pazientimolto vasta, bisogna capire che il processo coagulativo può essere attivatonon necessariamente quando c‟è una lesione del vaso, ma quando c‟è uninsulto del vaso, una serie di condizioni di natura fisica, chimica e di naturametabolica che possono far partire il processo coagulativo perché i vasisentono qualcosa come se ci fosse stata una rottura del vaso. Questoqualcosa sono molte cose e allora attenzione.In passato il ruolo dei vasi era considerato di minore importanza nel sensoche il vaso è costituito fondamentalmente dall‟endotelio e poi dalla parete delvaso, l‟endotelio si diceva che era una cellula di rivestimento del vaso edaveva poca funzione. Oggi si è scoperto che la cellula endoteliale diventa unacellula fondamentale nella regolazione del processo perché tutti questi insultivanno a colpire la cellula endoteliale, la cellula endoteliale è una cellulamolto particolare perché può funzionare sia nel senso di promuovere ilprocesso coagulativo, sia di bloccare il processo coagulativo.In condizioni fisiologiche quando non c‟è la rottura vasale, la cellulaendoteliale per evitare che noi possiamo formare trombi è preposta adattivare tutte le sue funzioni in senso anticoagulativo, cioè si muove inmaniera tale da bloccare là dove dovesse partire in maniera impropria ilprocesso quando la cellula endoteliale sta bene.Quando la cellula endoteliale sta male e può star male per molte cose, allorafunziona al contrario cioè favorisce il processo trombotico.Questo spiega anche perché il processo trombotico tutto sommato è cosìfrequente nella patologia umana.Allora chi può essere a rischio di fare trombosi? Per esempio il pazientediabetico che ha come complicanza la retinopatia diabetica o l‟arteriopatiaperiferica. Il paziente diabetico nel suo caso l‟endotelio dei suoi vasi viene 4
  5. 5. fortemente e continuamente stimolato e perturbato da proteine glicosilate,parliamo di emoglobina glicosilata perché normalmente la dosiamo inlaboratorio. Ma in realtà un paziente diabetico compensato che non èfortemente compensato da un punto di vista glicemico, ha tute le proteineche possono essere glicosilate. Allora una molecola glicosilata come puòessere l‟emoglobina o anche la fruttosamina o quant‟altro, circola nel sanguecome tutte le altre molecole, ma diventa una molecola molto grande,ingombrante, pesante, fastidiosa. Per cui quando cammina lungo il flussoematico, pesante come è delicato il sistema, e va ad urtare lungo la paretedell‟endotelio, l‟endotelio avverte quest‟urto, quest‟insulto come se ci fossestata una lesione e quindi si promuove in modo tale da far partire il processocoagulativo, questo nel paziente diabetico.Il paziente iperteso perché è ad alto rischio di fare patologia trombotica? Inquesto caso non è più una sostanza di natura metabolica come nel diabete,ma è un momento di tipo fisico.Cosa determina questo rischio per l‟iperteso? La variazione delle onde che sideterminano durante il passaggio del sangue nel paziente iperteso chespesso è un paziente anziano che ha vasi più duri arteriosclerotici, pocoelastici, quindi anche in questo caso il flusso del sangue che urta lungo laparete del vaso ancora una volta può far partire e dire alla cellula endotelialein maniera sbagliata c‟è stata una lesione, devo promuovere il processocoagulativo.*Il paziente che ha fatto un infarto perché spesso fa un nuovo infarto è moltofacile? Ed è per questo motivo che vanno messi in terapia gli anticoagulanti,perché là nel punto dove c‟è stato l‟infarto si forma una cicatrice e pensatecome è delicato il sistema, questo viene avvertito quando passa il flussoematico in corrispondenza di questa piccola cicatrice si forma un‟onda d‟urtocontro la parete e ancora questo può determinare l‟attivazione della cellulaendoteliale. 5
  6. 6. Ecco perché il paziente infartuato è un paziente che viene messo e lasciato interapia anticoagulante al limite dell‟emorragia, quindi ha un INR che è alimite con il sanguinamento proprio per far sì che questo sangue siaparticolarmente fluido,quindi laddove vi fosse attivazione in qualche modo poinon ci sia l‟inizio di tuta la cascata coagulativa.Come inizia la cascata coagulativa? Cosa dice di far avvenire lacoagulazione?La coagulazione comprende fondamentalmente due grosse componenti daun lato cellule endoteliali e parete del vaso e dell‟altro la componentecircolante costituita da piastrine e dai fattori della coagulazione.Per emostasi primaria si intende tutta la prima fase della coagulazione chearriva alla formazione del trombo così detto bianco cioè all‟aggregatopiastrinicoPer emostasi secondaria si intende la fase coagulativa vera e propria.Ci sono tre cose molto importanti del processo coagulativo fisiologico cioèdeve essere molto veloce, localizzato dove c‟è stata la lesione e fortementeregolata sia in senso positivo, ove è richiesto il coagulo, sia in senso negativoove il coagulo non si deve formare.I sistemi che entrano in questa regolazione sono fondamentalmente 4:1- i vasi perché il vaso è il punto dove si deve localizzare il processo;2 – le piastrine;3 - la cascata coagulativa;4 – il sistema della fibrinolisi;aggiungiamo il quinto sistema che è quello degli anticoagulanti naturali.Il piatto di profitterol è per ricordare che: il piatto lo consideriamo il punto dellalesione. L‟emostasi primaria è fatta dalle piastrine, le piastrine potrebberoessere i bignè che formano i profitterol. Se la cioccolata che tiene insieme ibignè non è sufficientemente densa, i bignè si staccano. Al contrario se lacioccolata è molto densa le piastrine sono talmente incastrate che per 6
  7. 7. prendere i bignè dobbiamo usare il coltello e non il cucchiaio. Questo per direche è necessario che tutti i 4 sistemi funzionino in sintonia. Ci sono deipazienti che possono sanguinare o fare trombosi ai due estremi se la fibrinache si forma è sbagliata. Possiamo avere una fibrina particolarmente tenace,alla fine del coagulo, tanto tenace che il sistema fibrinolitico non riesce adigerirla, non riesce a togliere il coagulo di mezzo e questo è un pazientesicuramente a rischio di fare trombosi se non l‟ha già fatta.Chi sono questi pazienti?Possono essere i pazienti che hanno iperfibrinogenemia, elevateconcentrazioni di fibrinogeno oppure possono essere pazienti più rari piùdifficili da diagnosticare, pazienti che non hanno iperfibrinogenemia, ma chehanno una condizione diversa, una condizione di defibrinogenemia cioèhanno un fibrinogeno quantitativamente normale come concentrazione ma ilfibrinogeno è strutturalmente sbagliato per cui non riesce ad essere digeritosufficientemente dal sistema fibrinolitico. Queste sono le due condizioni chemettono a rischio il paziente di fare trombosi. Al contrario posso avere i bignèche si staccano cioè una fibrina che non polimerizza bene che non si formabene, per cui le piastrine si aggregano, quindi tutta l‟emostasi primaria èintatta, tutta la coagulazione è intatta nel senso che arriviamo allaformazione della fibrina, ma la fibrina si forma male per cui le piastrine sidisaggregano. La reazione deve essere veloce, localizzata solo nel puntodella lesione, l‟emostasi parte come emostasi primaria, cioè si formal‟aggregato piastrinico la cui funzione è esattamente quella del cerotti cioè lepiastrine hanno la specifica funzione immediata di bloccare il sanguinamento.Le piastrine da sole però non ce la fanno, dovete immaginare le piastrineappiccicate alla parete che però il flusso ematico tende a riportare via. Per noiè una sorta di difesa perché se non fosse così, se facilmente le piastrinepotessero aderire ai vasi molto facilmente potremmo andare incontro amalattia trombotica. Allora il flusso ematico ha una funzione di pompa, nel 7
  8. 8. senso che cerca di allontanare dalla parete quando non è necessario lepiastrine che si sono aggregate.Nella coagulazione le piastrine devono stare lì tutto il tempo necessario che ilvaso si riformi completamente cioè che si sia ricostruito l‟endotelio. Per farequesto è necessario che le proteine siano mantenute come i bignè dallafibrina. L‟obiettivo della coagulazione è di formare la fibrina che va a finiresulle piastrine aggregate, rimane lì appiccicata fino a quando l‟endotelio nonsi è ricostruito dopo di che interviene il sistema della fibrinolisi che ha laspecifica funzione di togliere di mezzo la fibrina.Quello della coagulazione è un sistema salvavita, abbiamo due vie paralleleche portano alla formazione della fibrina, che funzionano in contemporanea esono ovviamente tutte e due necessarie, non c‟è una via più importantedell‟altra, e tutte e due hanno l‟obiettivo finale di arrivare alla formazione di unpolimero di fibrina che si appoggia sulle piastrine.Le due vie sono: la via cosiddetta estrinseca e la via cosiddetta intrinseca,tutte e due importanti, in passato della cosiddetta via estrinseca non sisapeva nulla anzi si diceva che era una via accessoria, oggi si sa che è la viapiù importante soprattutto per la malattia trombotica.Tutti i fattori della coagulazone e gli anticoagulanti sono sintetizzati dalfegato, questo spiega perché un paziente epatopatico cronico coninsufficienza epatica grave come può essere il cirrotico, è un pazientecomplicatissimo da gestire soprattutto in fase terminale perché da un punto divista di coagulazione è completamente scoagulato ed è anche ad alto rischiodi fare trombosi perché il suo fegato non produce i fattori della coagulazione equindi è a rischio emorragico, ma non produce neanche gli anticoagulantiquindi è a rischio trombotico. E‟ un paziente molto complicato da gestireperché non sai cosa dargli, se dargli i fattori suppletivi e compensare la suaperdita o dargli anticoagulanti per non fargli fare trombosi. Un paziente in 8
  9. 9. fase terminale di questo genere è difficilmente superabile perché è difficile dagestire.Il fegato è l‟organo fondamentale, produce tutti i fattori della coagulazione(tredici fattori).Nella coagulazione è fondamentale la presenza del calcio che è un metalloche aiuta i vari fattori della coagulazione, che sono tutti degli enzimi, afunzionare meglio.Questo spiega perché nella provetta dell‟emocromo c‟è l‟anticoagulante cheha la specifica funzione di bloccare il calcio.Esistono quindi due vie, la cosiddetta via intrinseca e la cosiddetta viaestrinseca, sono tutte e due assolutamente importanti, pensate che l‟emofilia,carenza del fattore VIII che fa parte della via intrinseca, la carenza o lamancanza di questo fattore determina la malattia emorragica più gravel‟emofilia.Nella via intrinseca sono coinvolti molti fattori e pochi nella via estrinseca tracui il VII. In termini di tempo la via intrinseca è leggermente più lunga dellaestrinseca.Le analisi base per valutare queste due vie sono PT, PTT o aPTT tempo ditromboplastina attivato (via intrinseca), il PT tempo di protrombina vede la viaestrinseca.Tutti e due si uniscono nella fase terminale a fare la fase comune.La reazione deve essere il più veloce possibile, per cui queste due vie chelavorano in parallelo ad un certo punto convergono per fare il più prestopossibile la fibrina. Per il fatto stesso che tutte e due convergono nella stessavia per cui PT e PTT se c‟è un difetto non lo riusciamo a distinguere perché lavia è comune e tutti e due i test usciranno alterati.Quindi se voglio indagare in questa fase posso chiedere il test di trombinaTT. 9
  10. 10. Il paziente che può fare facilmente trombosi, motivo per cui si fa profilassi coneparina, è il paziente allettato e il paziente chirurgico in particolareortopedico. Qualunque intervento chirurgico determina, proprio per l‟attochirurgico la distruzione del tessuto che fa attivare il tutto.Quando in laboratorio si fa il test del PT protrombina, questo test viene fattomettendo il sangue del paziente campione reso incoagulabile con EDTA, inrealtà è plasma citrato, in presenza di tromboplastina tissutale, un prodottoche compriamo, di derivazione tissutale che deriva da tessuto animalealterato che mima quello che succede nell‟atto chirurgico o quando c‟è unalesione di un vaso. Qualunque modificazione tissutale e in particolare quelladi grande distruzione derivante dall‟atto chirurgico fa partire la via estrinseca,perché questo tessuto rovinato, alterato, modificato altro non fa che attivare ilfattore VII. Quindi tutte le condizioni in cui abbiamo alterazione tissutale chepuò andare sicuramente dall‟intervento chirurgico al processo infiammatoriocronico, o una massa tumorale che invade e in qualche modo fa pressionesui tessuti circostanti può determinare questo, fa partire la via estrinseca chetra l‟altro è una via molto rapida e richiede l‟attivazione di un solo fattore.Il paziente ortopedico è un paziente che prima di fare l‟intervento peresempio di protesi d‟anca fa un mese di profilassi eparinica.L‟eparina è una sostanza carica negativamente, il calcio è una sostanzacarica positivamente, quindi l‟eparina tra le tante cose riduce laconcentrazione locale di calcio che è fondamentale.Quindi l‟eparina lega il calcio e in qualche modo lo sottrae, lo rende nonfunzionante. L‟eparina attiva i sistemi anticoagulanti, in particolare la proteinaC, il paziente che fa profilassi con eparina viene in qualche modosalvaguardato perché da un lato riduciamo la concentrazione di calciofondamentale per la coagulazione, dall‟altro lato attiviamo il sistemaanticoagulante in maniera tale che questo anticoagulante prenda il 10
  11. 11. sopravvento sui fattori della coagulazione e mantiene il sistema in qualchemodo rallentato.Dove funzionano gli anticoagulanti?Se la coagulazione parte i maniera impropria, abbiamo due possibilità disalvarci, se abbiamo già fatto il coagulo, il trombo si è già formato, l‟unicacosa che posso fare è sperare che il mio sistema di fibrinolisi funzioni bene,oggi in terapia è possibile aiutare il sistema della fibrinolisi dandol‟UROCHINASI O STREPTOCHINASI.L‟urochianasi mima quello che normalmente fa il sistema fibrinolitico, cioè dimangiare la fibrina, quindi se si mangia la fibrina si toglie il cioccolato, i bignèsi staccano, le piastrine si disaggregano e tutto torna come prima.Se il coagulo si è fatto in un vaso coronario, fino a quando si scioglie lafibrina, il paziente comunque si è fatto l‟infarto o almeno una condizioneischemica che può essere anche molto grave.Se siamo più in alto nelle vie, il sistema impedisce di arrivare più in là nellacascata.Gli anticoagulanti T3 antitrombina 3° e la proteina C.L‟antitrombina T3 è antitrombina che è il fattore II fattore, che agendo sulfibrinogeno lo trasforma in fibrina.Se blocco la trombina, ultima possibilità che ho prima di fare il coagulo sonosalva, cioè impedisco o rallento di molto. Dipende da chi prende ilsopravvento, se i fattori della coagulazione o il sistema anticoagulante.L‟antitrombina 3° agisce bloccando la trombina quindi si lega alla trombina, latrombina T2 legata alla T3 non può più trasformare il fibrinogeno in fibrina.In realtà si è visto che l‟antitrombina 3° è vero che lega la trombina che è ilsuo bersaglio speciale, che preferisce di più, ma è in grado di legare anchegli altri fattori della coagulazione e di bloccarli. Per cui possiamo considerarel‟antitrombina 3° un anticoagulante generale in grado di bloccare e limitarel‟attività di molti fattori della coagulazione. Rimane il nome antitrombina 3° 11
  12. 12. perché se deve proprio scegliere a chi legarsi, si lega alla trombina, quindi haun‟affinità molto alta per la trombina.La proteina C, proteina molto importante prodotta dal fegato, ha bisogno perfunzionare ed essere sintetizzata della vitamina K come altri fattori dellacoagulazione.La proteina C è un enzima presente nel sangue come tutti i fattori dellacoagulazione in forma inattiva perché la coagulazione deve partire acomando.Se fossero presenti in forma attiva saremmo tutti o un coagulo o un„emorragia, per cui quando è richiesto vengono attivati.La proteina C funziona più in alto è una proteasi, mangia il fattore V e ilfattore VIII. Quindi ridotta la concentrazione del fattore VIII per degradazione,perché la vitamina C lo mangia, il sistema viene fortemente rallentato.Oggi esistono condizioni di malattia trombotica in età giovanile che fino aqualche anno fa non si capiva bene la causa, non si capiva perché i ragazzifacevano l‟infarto a 15 anni, a 18 anni o anche in età pediatrica.Spesso si è visto che statisticamente molti di questi pazienti hanno alterazionidi questi due anticoagulanti o ne producono poco o quello che producono nonfunziona bene.La sintesi degli anticoagulanti, a parte che per un fatto genetico, può essereinterferita in modo secondario, in qualche modo dall‟alcool. Il pazientealcolizzato è a rischio di tante cose, prima di diventare epatopatico puòessere un paziente che fa patologia trombotica perché si è visto che iprodotti di derivazione dell‟alcool possono interferire con la sintesi di questifattori. Chi fa uso di anticoncezionali, terapia estroprogestinica, il ginecologodovrebbe far fare periodicamente il dosaggio della T3 e proteina C perché siè visto che gli estroprogestinici sono farmaci che possono interferire conl‟attività degli anticoagulanti. Una donna che prende la pillola o che fa terapiaormonale perchè ha avuto un carcinoma della mammella, va monitorata. 12
  13. 13. Esistono controindicazioni all‟uso della pillola come anticoncezionale e sonosicuramente tutte le condizioni che predispongono alla trombosi.Una donna che ha le varici o che ha in famiglia una arteriopatia nonconosciuta dovrebbe non prendere gli anticoncezionali.Il paziente che fuma è a rischio di fare patologia trombotica perché la cellulaendoteliale quando sta bene, quando non è intossicata dai prodotti diderivazione del fumo, idrocarburi, è una cellula che produce continuamenteantiaggregante piastrinico, quindi fa la funzione dell‟aspirinetta e sono leprostacicline prodotte in continuazione dall‟endotelio in maniera tale che se lepiastrine vogliono appiccicarsi e aggregarsi, la prostaciclina le stacca.Il paziente che fuma ha un endotelio perturbato, intossicato dai prodotti,quindi produce molte meno prostacicline ed ha un rischio in più. Questospiega anche perché la donna che deve fare uso di estroprogestinici se fumadovrebbe essere una donna a cui si dice “o fumi o ti prendi la pillola”soprattutto se ha una storia familiare di trombosi, infarti, se ha le varici etc.Il paziente che ha insufficienza renale non con creatinina di 1,4, ma piùgrave, è un paziente complicato perché i prodotti di derivazione dell‟uerasono importanti perché se da un lato sono sostanze che possono farcoagulare il paziente quindi il paziente è a rischio emoraggico, ma è anche unpaziente come quello epatopatico in cui gli anticoagulanti funzionano male.Il discorso degli anticoagulanti è molto importante nella paziente ostetrica conpoliaborività ripetuta, sono prescritte una serie di indagini, il pannello diindagini genetiche per la donna che non riesce a portare avanti unagravidanza o ad iniziarla.I D-dimeri cosa sono? A che li chiediamo?Vengono richiesti perché sono i prodotti di degradazione della fibrina,quindi cidicono che si è fatta la fibrina e quindi che abbiamo avuto un processocoagulativo. 13
  14. 14. Se non è in atto un processo coagulativo, la formazione di un coagulo, il D-dimeo non c‟è.Questo spiega il perché si chiedono all‟infartuato, a colui che ha fatto untrombo a livello coronario, al paziente con embolia polmonare, ictus.Ci dicono che il paziente ha fatto una trombosi, l‟ha fatta, ma la starisolvendo.I D-dimeri si alzano se la fibrina comincia ad essere mangiata dal sistemafibrinolitico, fino a quando si è solo formata la fibrina il D-dimero non si alza.Nel momento in cui li trovo alti vuol dire che il processo c‟è stato, il pazienteperò sta in qualche modo reagendo degradando la fibrina.In questi casi infarto, embolia, ictus c‟è l‟esigenza di mettere in terapia ilpaziente con streptochinasi, urochinasi.A distanza di tempo chiedo di nuovo i D-dimeri perché se il farmaco stafunzionando accelerando il processo della fibrinosili, inizialmente si alzerannoancora di più poi cominceranno a scendere, la discesa dei D-dimeri mi indicache probabilmente il processo è risolto.Questo è importante dal punto di vista diagnostico-terapeutico ed economiconel senso che l‟urochinasi e la streptochinasi costano tanto, quindi è ovvioche se un paziente non risponde alla terapia con streptochinasi e urochinasiè inutile continuarla all‟infinito.I d-dimeri altro non sono che l‟espressione di un coagulo preformato e di unsistema fibrinolitico che sta andando avanti stimolato o meno dall‟urochinasi.- La piastrina resping quando sta nel sangue, non si deve attaccare al vaso oad altre piastrine, superficie liscia e forma discoidale non vuol esserericonosciuta.-Quando deve fare da cerotto e formare l‟aggregato da circolante si lega alvaso (o quando il vaso è rotto o quando c‟è un insulto) diventa come unragno perché ha due funzioni: 14
  15. 15. 1) deve rimanere attaccata il più possibile perché il sangue cerca di portarla via; 2) si appiattisce perché deve fare da cerotto per evitare la perdita di sangue.La piastrina deve innanzitutto cambiare di forma risentire che c‟è la lesione,deve essere in grado di attaccarsi e cambiare forma, fino a quando ènell‟altra forma non è in grado. Solo quelle che devono attaccarsi e poi unapiastrina deve riconoscere un‟altra piastrina per poi attaccarsi.PROF. MOLINARI III LEZ. 20/11/2008Il primo momento per far partire la coagulazione è che ci sia la rottura delvaso, un‟interruzione dell‟endotelio.Quando si apre l‟endotelio le cose che stanno nel sangue tra cui le piastrineriescono a vedere cosa c‟è sotto l‟endotelio che normalmente non è visibile.Questo è il momento per cui le piastrine da solubili nel sangue possonoattaccarsi all‟endotelio, cioè quando vedono il sottoendotelio e le componentidel sottoendotelio tra cui la più importante è il collagene. Quindi perché lepiastrine da forma discoidale possano cominciare a fare l‟aggregatopiastrinico è fondamentale che possano vedere il sottoendotelio edappiccicarsi.Quindi la piastrina fa due cose: cambia di forma, da discoidale a ragno edeve avere la possibilità di guardare il collagene che rappresenta il punto diappiccicosità delle piastrine, questa è la prima fase.Mentre comincia l‟aggregato comincia anche la situazione di attivazione dellavia estrinseca perché il tessuto è rovinato, quindi l‟endotelio è alterato e partela via estrinseca, già si sta attivando la coagulazione. Queste fasi vannostudiate nei laboratori specializzati. 15
  16. 16. La seconda fase è l‟attivazione piastrinica, perché abbiamo detto che la primafase dell‟esmostasi è la formazione del trombo bianco.Perché le piastrine che normalmente si schifano tra di loro improvvisamentesi riconoscono, si appiccicano non solo al vaso ma anche tra di loro?Perché cambiano completamente non solo di forma, ma anche perché sullaloro superficie cominciano ad essere visibili una serie di molecole che hannotra le altre cose la specifica funzione di permettere questo riconoscimento.Fino a quando le piastrine sono nel sangue a riposo, sulla loro superficie nonc‟è nulla, sono assolutamente prive di molecole che possono permetterel‟aggancio. Quando la piastrina deve fare l‟aggregato modifica la sua forma,qualcosa le dirà di modificarsi, tra cui il collagene e quindi cominciano acomparire sulla superficie una serie dimoleole tra cui una molecola che è ingrado di riconoscere il fibrinogeno.Sulla piastrina si espongono tante molecole, tanti recettori per il fibrinogenoed è proprio il fibrinogeno la molecola che permette l‟aggregazione, perché ilfibrinogeno è fatto in una maniera molto particolare, è una delle proteine piùgrosse presenti nel siero, ma ha una particolare caratteristica diconfigurazione perché è una molecola allungata e le due estremità di essasono uguali. Da un lato e dall‟altro dei due estremi una molecola difibrinogeno può riconoscere due recettori, uno per una piastrina e l‟altro perun‟altra piastrina, quindi il fibrinogeno fa da ponte. Questo permette allepiastrine, tramite il fibrinogeno di riconoscersi, quindi da un lato si legano alcollagene del sottoendotelio e mediante il fibrinogeno e il loro recettorepossono aggregarsi.Esiste nell‟ambito delle malattie piastriniche, forse l‟unica importante cheriguardi le piastrine che è un difetto di aggregazione piastrinica dovuta proprioalla mancanza di questo recettore.Quindi pazienti che hanno mancanza, carenza di questo recettore, puravendo il fibrinogeno in concentrazione normale e tutti i fattori della 16
  17. 17. coagulazione normali, hanno deficitaria la prima parte della coagulazione,non è che non possono, hanno difficoltà a formare l‟aggregato delle piastrine.La mancata aggregazione piastrinica compromette poi tutta la coagulazione.La piastrina attivata non solo ha i recettori per il fibrinogeno, ma ha tante altrecose. Le piastrine sono delle strutture ricche di granuli pieni di cose e tra lealtre cose sono depositi e per fibrinogeno e per fattori della coagulazione.Quindi la piastrina diventa una riserva importante quando la coagulazionedeve partire perché butta fuori il contenuto di questi granuli e alcune di questecose vengono espresse sulla superficie ed altre vanno nel sangue.Il fibrinogeno verrà buttato fuori e reso disponibile a parte quello che già è nelsangue per fare l‟aggregato.La cosa fondamentale è che sulla piastrina attivata, i fattori dellacoagulazione che si stanno intanto attivando si vanno a legare. La cosa piùimportante nella coagulazione è la localizzazione, cioè il processo si devefare là dove c‟è la lesione, là dove c‟è l‟aggregato.Chi localizza il processo?Le piastrine perché permetteranno ai fattori della coagulazione di legarsisulla loro superficie. Quindi di fatto la formazione del coagulo cioè dellafibrina andrà a finire sopra queste piastrine aggregate.Se viene compromessa l‟aggregazione, il paziente che ha una piastrinopatiacioè non una carenza delle piastrine, ma un deficit funzionale, piastrinicocome quelli che hanno un deficit di aggregazione non solo vediamocompromessa la prima parte della coagulazione, ma ovviamente vediamocompromessa anche la seconda parte, quindi tutta la coagulazione verràcompromessa.Questi sono pazienti che possono avere una condizione emorragica es. lamalattia di Clazmen, deficit di aggregazione piastrinica.Le piastrinopenie e piastrinopatie generalmente non sono particolarmentegravi, tranne qualche situazione non compromettono quasi mai la vita del 17
  18. 18. paziente, così come le malattie da deficit della coagulazione come l‟emofilia;ma sono abbastanza rare e complicate da riconoscere perché non moltilaboratori sono attrezzati per riconoscere e fare i test che andrebbero fatti perdefinire questa condizione patologica.TERZA FASE: attivate via estrinseca e intrinseca per formare la fibrina.La fibrina viene formata da trombina il fattore due che digerisce il fibrinogenoe la trasforma in fibrina.L‟aggregato della fibrina è tutto sulle piastrine (ecco perché il piatto diprofitterol perché tutto si concentra là dove c‟è l‟aggregato). Dopo di che c‟èla fase della fibrinolisi, fatto molto importante perché compromessa questafase possiamo avere e una condizione emorragica e una condizionetrombotica.Abbiamo formato il cioccolato, la fibrina si è formata si è polimerizzata, hafatto questa specie di rete che mantiene le piastrine, l‟endotelio nel frattemposi sta riformando quindi il coagulo deve essere eliminato.Come viene eliminato? Nel sangue esiste un‟altra proteina in forma inattivache è il PLASMINOGENO che si trasforma in PLASMINA, enzima cardine,la cui azione viene mimata dall‟urochinasi o dalla streptochinasi.Quindi l‟urochinasi o la streptochinasi fanno esattamente quello che fa laplasmina, cioè digerire la fibrina e formare i FIBRINOPEPTIDI che vengonorichiesti al laboratorio PDF.Perché il plasminogeno viene trasformato in pasmina?Perché il plasminogeno come tutto quello che riguarda la coagulazione è nelsangue in forma inattiva, improvvisamente quando richiesto si trasforma inqualche cosa di attivo.Chi trasforma il plasimogeno inattivo in plasmino attiva?E‟ qualcosa che viene prodotto dalla cellula endoteliale che rappresenta lacellula fondamentale sia nel senso di promuovere che di inibire tutto. 18
  19. 19. Chi attiva il plasminogeno ? La cellula endoteliale quando sta bene oquando non deve partire, non ci deve stare il coagulo produce continuamenteuna cosa che si chiama TPA ossia attivatore del plasminogeno cioè unamolecola che agisce sul plasminogeno trasformandolo in plasminaa.La cellula endoteliale, cellula bifunzionale, dal momento che serve che ilcoagulo non venga tolto, produce una cosa esattamente all‟opposto, moltoimportante, perché da solo diventa per il laboratorio un marcatore di patologiatrombotica che è il PAI inibitore dell‟attivatore del plasminogeno.Il PAI blocca il TPA per cui non si forma la plasmina.Ritrovare il PAI da solo aumentato in circolo vuol dire che il paziente è arischio molto alto di fare trombosi.Tutti i pazienti che hanno una trombosi in atto che hanno fatto un processotrombotico, che sono ad alto rischio di fare trombosi, hanno certamentequesta molecola (non viene molto richiesta dal clinico e i laboratori non sononecessariamente attrezzati a farlo) che da sola è così importante che diventaun marcatore di patologia trombotica. Quindi andrebbe richiesto più di quelloche di fatto accade.“Laboratorio”Possiamo distinguerli fondamentalmente in due grossi gruppi.Un primo gruppo che nel gergo comune vengono definiti esami di base oanche di I livello.Poi ci sono gli esami di II livello o di approfondimento.Non è che gli uni siano meno importanti degli altri, ma vanno chiesti inmomenti separati perché hanno un significato e un ruolo differente.E‟ chiaro che gli esami di laboratorio dovrebbero essere effettuati e richiesti allaboratorio dopo aver fatto un‟accurata anamnesi, perché oggi si parlapiuttosto che di esami di laboratorio, di percorsi cosiddetti diagnostici, quindidovrebbero essere richiesti dal laboratorio indagini mirate. 19
  20. 20. La logica della routine è che solitamente il paziente soprattutto che arrivacome primo ingresso o in un day hospital, o in un reparto, o in urgenza gli sichieda il cosiddetto profilo d‟ingresso che sicuramente rientra tra gli esami dibase.Per quanto riguarda l‟emostasi e la coagulazione, vengono definiti di I livello,nell‟ambito della valutazione piastinica solitamente la conta delle piastrineeffettuata insieme all‟esame emocromo citometrico. Anche se la contapiastrinica ha forti limiti perché ci denota solo se il paziente ha unapiastrinopenia, non ci dice assolutamente nulla sulla funzione delle piastrine.Ci possono essere pazienti che hanno un numero assolutamente normale dipiastrine, ma che hanno un deficit funzionale, le piastrine di questi soggettinon sono in grado di aderire al vaso, i cosiddetti difetti di adesione oppurenon sono in grado di aggregare allora si parlerà di difetti di aggregazionemolto ma molto più gravi di una piastrinopenia.Viaggiamo con una vita assolutamente normale, pazienti piastrinopenicianche con 20.000 piastrine per millimetro cubo che non hanno assolutamenteproblemi, neppure sanguinamentoQuesto per dire che la piastrina ha una potenzialità enorme di sopperire acarenza midollare per esempio, non necessariamente dando sintomatologiadi tipo clinico.Il sintomo tipico della carenza di piastrine è dato dalle petecchie, piccolemacchioline visibili sulla cute, ma che si formano anche su tutti gli organi.Una piastrinopenia per definizione per quanto grave difficilmente dà ungrosso stravaso emorragico e comunque non è una perdita di sangue tantoimportante da compromettere la vita tranne qualche rarissima eccezione.Fondamentalmente proprio perché non mettano in pericolo la vita delpaziente, vengono un po‟ trascurate nei reparti non specializzati comel‟ematologia. Ma è pur vero che un paziente con 20.000 piastrine fa paura esi chiede immediatamente la consulenza ematologia. 20
  21. 21. Gli esami diagnostici di base servono per inquadrare il paziente e quindiquesti esami devono essere alla portata di tutti i laboratori; non devonoessere in numero particolarmente elevato anche perché sono quasi tutti glistessi esami che si richiedono nel paziente in urgenza o in emergenza.Quindi per questo motivo non possono essere né molto sofisticati perchéquesti richiedono molto tempo; né devono essere particolarmente eccessivi dinumero perché il paziente in urgenza o emergenza per legge deve avere larisposta entro 30-60 minuti; e la cosa più importante è che devono essere difacile esecuzione proprio perché richiesti in condizioni di urgenza devonoessere alla portata di tutti i laboratori compreso l‟eventuale presidio estivo.Quindi devono essere di rapida esecuzione, pochi, facili, alla portata di tutti.Fatti gli esami d‟ingresso di I livello, entra la seconda fase che è quelladell‟esame diagnostico di approfondimento che ci permette quindi di arrivarealla decisione clinica cioè alla diagnosi definitiva perché in realtà i primi esamidovrebbero giustificare un prospetto diagnostico e darci certezze o contestareun‟ipotesi diagnostica. Gli esami di approfondimento dovrebbero permettereal medico di definire la diagnosi e quindi in quanto tale poi poter fare terapia.L‟esame di laboratorio in una fase successiva ovviamente per monitorare larisposta terapeutica. L‟esempio più semplice tra esame di I e II livello lopossiamo fare banalmente con le anemie. Esame di I livello è sicuramentel‟emocromo citometrico tanto è vero che rientra tra gli esami che i pazientifanno all‟ingresso.L‟esame emocromo citometrico ci definisce senz‟altro, se guardo il valoredell‟emoglobina, se il paziente è anemico o no. Ho fatto diagnosi sologuardando il livello di emoglobina.Per definizione clinica medica viene definito anemico un paziente che ha unaipossigenazione e che ha una ridotta concentrazione di emoglobinacircolante. 21
  22. 22. Piuttosto che guardare il numero di globuli rossi va guardata l‟emoglobina,quindi questo mi dice che il paziente è anemico. Che altro posso saperedall‟esame emocromo itometrico? Una serie di altri parametri come il volumeglobulare, la concentrazione dell‟emoglobina etc.Facciamo un esempio: l‟emocromo, esame di I livello, di un paziente mi escecon una diagnosi di anemia microcitica. Quindi ho guardato il volumeglobulare che è al di sotto del valore normale quindi è microcitemica e ilvalore dell‟emoglobina.Più di tanto l‟emocromo non mi può dire, in quanto non può dirmi di che tipodi anemia si tratta, che tipo di anemia microcitica è, mi dice solo che èmicrocitica e questo è il I livello. L‟approfondimento diagnostico mi impone didover capire che tipo di anemia microcitica è.Quindi faccio esami di II livello e cioè la Ferro priva e la Talassemia. Questisono esami di approfondimento che mi dicono se nell‟ambito dellemicrocitiche c‟è carenza di ferro o difetto emoglobinico.Quindi chiederò al laboratorio tutto il quadro marziale se sospetto che èun‟anemia da carenza di ferro.Una ragazza giovane che sta a dieta, che si nutre male oppure un pazienteanziano che si nutre male quasi certamente può avere un‟anemia microciticada carenza di ferro.Se sospetto una talassemia chiedo al laboratorio le indagini specifichesull‟analisi dell‟emoglobina.Il primo livello quindi mi dà conferma o meno del mio sospetto diagnostico, ilpaziente poteva essere pallido ma non necessariamente anemico, quindil‟emocromo mi dice se quel pallore o la tachicardia, la stanchezza è dovutaad una anemia. Definisco che tipo di anemia è, poi vado avanti con gli esamidi II livello. Questo serve per tutte le indagini di laboratorio, anche nell‟ambitodella coagulazione. 22
  23. 23. Nello screening emocoagulativo di I livello: PT, PTT o aPTT, fibrinogeno. IlPT indaga la via estrinseca, l‟aPTT indaga la via intrinseca. Il fibrinogeno nonsolo è importante perché è fondamentale per fare la fibrina, ma è importanteanche nella fase piastrinica perché permette ………….Nell‟esperienza sono molto più i casi di iperfibrinogenemia che casi diipofibrinogenemia (carenza di fibrinogeno).Altre indagini che rientrano nel I livello sono quelle che riguardano glianticoagulanti: il dosaggio dell‟antitrombina III, il dosaggio della proteina C, ildosaggio della proteina S che aiuta la C a funzionare meglio e quindi rientranei dosaggi.La proteina C funziona perché degrada, distrugge il fattore V e il fattore VIII.Ci sono delle condizioni genetiche da ricercare nei casi in cui c‟è una fortefamiliarità, nel paziente giovane arriva già con infarto, trombosi etc. in cui èda ricercare oltre ai tre fattori (antitrombina III, proteina C ed S), bisognachiedere al laboratorio l‟ATC resistents o fattore V di Leden.La proteina C abbiamo detto degrada il fattore V e il fattore VIII, un pazientepuò essere a rischio di fare trombosi o perché la proteina C è poca e funzionamale o perché, cosa che avviene con più frequenza, perché su base geneticae trasmessa dal genitore al figlio, può avere un rischio di fare trombosi nonperché la proteina C non sia capace di funzionare perché ne sia poca, maperché il substrato di questa proteina cioè il fattore V è sbagliato ed oggi si sache i pazienti che fanno trombosi possono avere una mutazione del gene delfattore V che nel laboratorio viene chiamato come fattore V di Leden o diLeda (scopritore e paziente portatore).La proteina C c‟è, viene normalmente sintetizzata in quantità giusta, quandodeve attaccare il fattore V non lo riesce ad attaccare perché il fattore V èsbagliato. Questo test si fa in laboratorio, oggi si può fare direttamente lostudio della sequenza del fattore V e vedere che è mutato. 23
  24. 24. Ma poichè questo studio, sequenza del fattore V, non è alla portata di tutti ilaboratori, ma nella maggior parte dei laboratori è alla portata lo studio dellaresistenza alla proteina C.Difatti questo test, prende una proteina esogena che sicuramente funziona esaggia questa proteina C con il fattore V del paziente. Se il fattore V delpaziente è normale verrà degradato, se il fattore V del paziente è mutato cisarà una resistenza all‟azione della proteina C, per questo motivo si chiamaresistenza alla proteina C.Un altro dosaggio molto importante è il dosaggio dell‟OMOCISTEINA.Oggi l‟omocisteina è diventata un marcatore molto, molto sensibile di rischiocardiovascolare. L‟omocisteina si forma del metabolismo intermedio quindidalle proteine.Normalmente accade che l‟omocisteina poiché è tossica (soprattutto per lacellula endoteliale, la insulta) viene rapidamente trasformata in METIONINA(epatoprotettore Samyr 100). Questo passaggio che sembra così semplicerichiede una serie di enzimi che introduciamo a livello epatico e che servonoper trasformare l‟omocisteina in metionina.Quando può aumentare l‟omocisteina quindi?L‟omocisteina deriva dal prodotto del metabolismo intermedio e poiché lasua trasformazione in metionina richiede che il paziente abbia una, assumauna quantità giusta di vitamine come B12 e folati (la cui carenza dà anemiaperniciosa).Quindi un paziente che ha anemia perniciosa è anche un paziente che puòavere l‟omocisteina alta ad alto rischio di fare infarto perché l‟omocisteina si èvisto che è un marcatore di rischio cardiovascolare. Quindi un paziente concarenza di folati e B12 può avere l‟omocisteina quindi carenze di tipoalimentari.Per un paziente che fa questo dosaggio, la prima cosa che bisognerebbe fareancora prima di dosare folati e B12 è darglieli tanto male non fanno B12 e 24
  25. 25. folati e poi rifare il dosaggio e vedere se l‟aggiunta di B12 e folati con ladieta ha reso normale la concentrazione di omocisteina.E‟ molto pericoloso il livello omocisteina, tant‟è vero che piccole variazionimettono ad alto rischio il paziente di fare infarto. Oggi per prevenzione tutti ipazienti che fanno omocisteina fanno comunque folati e B12.Questa è una condizione secondaria cioè dovuta a carenza alimentare.C‟è una condizione molto più importante ed anche abbastanza comuni nellapopolazione che è invece una mutazione di uno di quegli enzimi coinvoltinella trasformazione di omocisteina in metionina. Ci sono persone chepossono essere portatori di una mutazione per fortuna non in forma grave percui hanno un rallentamento degli enzimi che riescono a metabolizzarel‟omocisteina in metionina,Anche se l‟errore è su base genetica, si eredita o dal padre o dalla madre; ilproblema diventa serio se si eredita da tutti e due (omozigote) il pazientediventa più attento da guardare.Nelle forme eterozigote come nel 30% della popolazione perché è unamutazione piuttosto frequente, non è molto grave perché non si è pazienti arischio anche se non farebbe male assumere B12 e folati per far funzionarequel 50% di enzima che rimane, un po‟meglio.L‟omocisteina è un po‟ complicato da dosare in maniera giusta, è un po‟come la prolattina perché è una molecola che rapidamente si può alterare,metabolizzare, quindi i laboratori dovrebbero essere attrezzati per trarlo inmaniera corretta.Il paziente cardiovascolare una delle prime cose che gli si richiede è proprio ildosaggio dell‟omocisteina.Pur essendo l‟onocisteina dosaggio un indagine di I livello, è ovvio che nonva richiesta a tutti i pazienti che giungono in ospedale o in ambulatorio, eccoperché ci vuole l‟anamnesi. Questo tipo di dosaggio e soprattutto quello deglianticoagulanti lo vado a fare nel paziente per cui ho il sospetto diagnostico 25
  26. 26. che possa avere una patologia di tipo trombotico, mentre invece PT, PTT efibrinogeno lo faccio a tutti.Così pure il dosaggio dell‟omocisteina se l‟emocromo mi dice che è unpaziente sano che non ha neppure un‟anemia macrocitica ed è giovane, èdifficile che faccio l‟onocisteina . Sicuramente andrebbe fatto in un pazienteanziano che ha un volume globulare degli eritrociti più alto del normale,mangia male perché si nutre male, quindi sicuramente va fatto.La ricerca degli anti-lupus è una indagine di I livello in pazienti selezionati,non va fatto in un paziente che arriva in day hospital.Si chiamano antilupus perché per la prima volta furono identificati in unpaziente portatore di lupus eritematoso sistemico, quindi si riteneva che soloquesti pazienti potessero produrre auto anticorpi (senza avere il Lupus) antilupus.E‟ rimasto il nome anche se la fascia di pazienti si è molto allargata.Sono così importanti gli anticorpi anti lupus perché se guardo il loromeccanismo di azione, perché sono dannosi dovrei pensare che questianticorpi anti Lupus vengono fatti ai pazienti a rischio emorragico.La membrana delle piastrine permette l‟aggancio dei fattori dellacoagulazione e quindi permette di fatto la formazione del coagulo. Si è vistoin laboratorio che i pazienti che hanno gli auto anticorpi anti lupus nonriescono a coagulare bene perché questi anticorpi anti Lupus si vanno alegare alla membrana delle piastrine ed impediscono ai fattori dellacoagulazione di potersi attaccare sulle piastrine quindi come tale un pazienteche ha anticorpi anti Lupus dovrebbe essere un paziente a rischioemorragico. Dico dovrebbe perché poi in realtà questi autoanticorpi vengonorichiesti fondamentalmente o almeno molto spesso dai reparti di ginecologia,perché si è visto che possono essere coinvolti negli aborti ripetuti(poliabortività). Anche se in queste donne si fanno anche tutti gli altri fattori esoprattutto gli anticoagulanti. 26
  27. 27. Perché si richiedono gli anticorpi anti lupus?Perché si è visto che gli anticorpi anti Lupus oltre a impedire la coagulazione,la formazione del coagulo, hanno anche la capacità di legarsi aglianticoagulanti e di bloccarne la funzione. Quindi un paziente che ha anticorpianti Lupus è un paziente a rischio di trombosi. Questo è tanto vero nelladonna in gravidanza con polabortività dove si è visto che gli anticorpi antiLupus bloccando gli anticoagulanti determinano poi di fatto la morteintrauterina spesso per trombosi della placenta (piccole trombosi), poiché laplacenta è l‟organo di nutrimento per il feto questo muore per questo motivo,perché la placenta non riesce più a nutrirlo in maniera sufficiente.Quindi la ricerca di anticorpi anti Lupus viene fatta nelle donne in questacondizione per escludere la possibilità, la presenza di infarti multipli a livelloplacentare.Ovviamente vengono anche richiesti in pazienti con patologie autoimmuni.Fino a 5-6 anni fa non si sapeva l‟esistenza della proteina S, poi si è visto chela proteina S è imporatante.I pazienti a rischio trombotico sono diversi, difatti i pazienti con infiammazionicroniche (lupus, artite reumatoide o processi infiammatori cronici) sono adalto rischio di fare trombosi per una serie di condizioni perché produconocitochine, interleuchine infiammatorie,oppure perché hanno spesso unendotelio attivato in senso protrombotico per l‟azione delle interleuchine. Inparticolare si è visto che nei processi infiammatori cronici il complemento(frammenti C3,C4) è attivato, quindi i frammenti sono alti.Che correlazione c‟è tra la proteina S, l‟infiammazione e quindi l‟attivazionedel complemento?Si è visto che alcune frazioni del complemento (C3B soprattutto) possonoessere legate alla proteina S.Il complemento è importante nella risposta infiammatoria perché in qualchemodo coopera alla difesa. 27
  28. 28. Il C3B ad esempio può legare la proteina S e inattivarla.Poiché la proteina S aiuta la proteina C, in un paziente che inattivata laproteina S avrà una proteina C meno funzionate, quindi una condizione didifesa verso la coagulazione ridotta e quindi è un paziente con maggiorerischio di fare trombosi.La proteina S quindi andrebbe dosata sicuramente ai pazienti coninfiammazione cronica, a cui andrebbe fatto non tanto il dosaggio quantitativodella proteina C, ma piuttosto stabilire se la proteina C è in grado difunzionare e come funziona. Altrimenti il paziente va tenuto in osservazione emesso in terapia se non proprio con anticoagulanti, almeno con l‟aspirina chein qualche modo rallenta l‟attivazione di tutta la cascata coagulativa.Fremo restando che tutti i fattori della coagulazione possono esseresingolarmente richiesti, quando è necessario al laboratorio e questo si fanormalmente nel paziente che sanguina.Il paziente che sanguina, dopo aver fatto PT, PTT, fibrinogeno, probabilmenteavrà il PT allungato, ma un fibrinogeno normale, a questo punto è d‟obbligoandare a capire perchéha un PT allungato. Quindi probabilmente ha la via intrinseca compromessa edovrò cercare di capire perché sanguina (ha una carenza del XII, XI, IX, VIII).Il laboratorio aiuta molto perché può singolarmente misurare la quantità difattore e dire se c‟è una carenza ad esempio di fattore VIII non riconosciuta.Si è portati a pensare che chi ha carenza dei fattore VIII abbia l‟emofilia constravasi emorragici a livello articolare, nelle fasce muscolari, molto dolorosi eprofondi. Il ginocchio tumefatto che in un paziente piastrinopenico non c‟è.La storia clinica è importante, spesso l‟emofilico è un bambino che alla primaestrazione del dentino, alla prima caduta, al taglio ha uno stravasoemorragico importante come quello articolare che è un emarto.Ci sono però delle condizioni molto più subdole esempio un paziente adulto,dove viene esclusa l‟emofilia perché diagnosticata spesso in età pediatrica, 28
  29. 29. che ha un sanguinamento tale che fa pensare al paziente emofilico. Allora illaboratorio ci aiuta perché ci sono delle condizioni particolari.Il talassemico ad esempio per effetto delle politrasfusioni può cominciare aprodurre gli inibitori del fattore VIII, sostanze che bloccano l‟attività del fattoreVIII, quindi la risultante qual è che chiedendo al laboratorio PT e PTTsicuramente allungato, posso chiedere tutti i fattori e vedere se sono inquantità sufficiente se non lo sono posso supplire perché possono essere daticome medicamento.Ci sono delle condizioni molto più complicate che il laboratorio può scoprire,dove il paziente sembra un emofilico, non è emofilico perché è un adulto,vado a dosare il fattore VIII ed è normale posso fare qualche altra cosa.Questi pazienti hanno emorragie importanti molto simili a quelle di unemofilico, in cui la causa non è la carenza del fattore, ma la presenza diinibitori.Come si curano questi pazienti? Si devono scoprire e fare la plasmaferesi,togliendo l‟inibitore presente nel sangue. Solo il laboratorio può aiutare inquesto.TEST DI II LIVELLOCi sono alcuni pazienti che fanno trombosi ripetute perché hanno inibitoridella plasmina (cioè di quell‟enzima che deve eliminare il coagulo) il dosaggioè l‟ α 2 antiplasmina, TPA e PAI sono l‟attivatore del plasminogeno e l‟altrol‟inibitore dell‟attivatore del plasminogeno. - Il fattore piastinico III è un fattore liberato dalle piastrine attivate quelle impegnate nella coagulazione. Le piastrine resping a riposo non lo producono, quindi trovarlo alto nel sangue il fattore III significa che da qualche parte si sta facendo un aggregato piastrinico. Potrebbe diventare importante saperlo se penso che il paziente sta facendo un coagulo anomalo, una aggregazione 29
  30. 30. piastrina anomala posso somministrare quindi aspirinetta come prevenzione. - il tempo di trombina e tempo di respilase; abbiamo detto che le vie della coagulazione sono due, ad un certo punto si incrociano e nella fase terminale né il PT né l‟aPTT riescono a discriminare se ci sono dei difetti, soprattutto né l‟uno, né l‟altro riescono a capire se ci sono difetti nell‟ultima fase, cioè nel momento in cui la trombina deve agire sul fibrinogeno. Allora ho la necessità, in alcuni casi di capire se la trombina funziona bene, quindi in questo caso, essendo la trombina l‟ultimo enzima in grado di fare un coagulo accettabile, quindi nelle condizioni in cui io, da un punto di vista clinico continuo a pensare che il paziente possa avere un difetto della coagulazione, ma PT e PTT non mi aiutano potrei chiedere al laboratorio il tempo di trombina. Il tempo di trombina misura il tempo che la trombina impiega per trasformare il fibrinogeno in fibrina.Quindi quando posso avere il PT allungato? O se la trombina non funzionabene o nelle condizioni di ipofibrinogenemia, ma in questo caso me l‟ha giàdetto il dosaggio di I livello o quando c‟è la condizione molto più subdola cheè la disfibrinogenemia, cioè un‟alterazione del fibrinogeno per cui la trombinanon riesce a funzionare.Quando diventa ancora importante la trombina? Cioè il tempo di trombina?In realtà insieme al tempo di trombina che misura il tempo di formazione delcoagulo dopo l‟aggiunta di trombina che compero che funziona…………Questo test non si può eseguire, non ha senso farlo sui pazienti che fannoeparina perché l‟eparina blocca la trombina per cui il test sarebbe invalidatoper l‟azione dell‟eparina che il paziente sta assumendo, sulla trombina che hoaggiunto. Ma se ho la necessità di fare il test al paziente che sta facendoeparina, allora posso utilizzare un altro test, il 30
  31. 31. - TEST DI RESPILASE che è identico al tempo di trombina perché la respilase è un enzima come la trombina che agisce sul fibrinogeno trasformandolo in fibrina, ciò che è diverso è che la respilase non è inibita dall‟eparina. Nel paziente in trattamento eparinico, faccio PT che sicuramente uscirà modificato per l‟azione dell‟eparina, però potrebbe uscire modificato anche perché il paziente ha una disfibrinogenemia, quindi il fatto che prende l‟eparina non esclude che possa avere un‟alterazione del fibrinogeno; in tutti e due i casi uscirebbe allungato. Per capire se l‟allungamento è dovuto solo all‟eparina o anche ad una condizione di disfibrinogenemia faccio anche l‟altro test che non viene inibito dall‟eparina per cui dovrebbe uscire normale,. Se ho il test di respilase normale e il PT allungato, chiedo al paziente se assume eparina, non mi preoccupo più di tanto. E‟ ovvio che se tutti e due escono allungati vuol dire che il paziente va ulteriormente studiato.Poiché la disfibrinogenemia compromette l‟aggregazione piastrinica e anche tutta la fase della coagulazione.TROMBOCITOPENIA = petecchie emorragiche sulla cute visibili, ma presentianche su tutti gli organiGRAVE TROMBOCITOPENIA= ematoma importante, una piastrinopeniacosì grave è spesso accompagnata da piastrinopatia (poche piastrine e funzionano anche male).EMOFILIA = cute preservata, localizzazione profonda ecco perché dolorosa,perché fa pressione ad esempio sull‟articolazione del ginocchio, ematoma 31
  32. 32. intrafascicolare.PAZIENTE EPATOPATICO= emorragie importanti perché il fegatocompromette la sintesi dei fattori della coagulazione e degli anticoagulanti.FOTO: il paziente produce autoanticorpi contro il fattore VIII  deve fare plasmaferesi e sostituzione di fattore VIII.Nelle malattie autoimmuni una delle condizioni di terapia generalmente è laplasmaferesi.“CARTELLA INFORMATIZZATA ““FIRMA DIGITALE”Per legge le strutture devono essere informatizzate, nel senso che tutti ireparti dovrebbero essere collegati in maniera tale che ci sia lo scambio deldato del paziente.Ovviamente ci sono le chiavi di accesso, ci sono vari livelli di accesso, nontutti possono guardare tutto, ci sono dei dati visibili solo ad alcuni livelli.Questo pone dei problemi, ricadrà addosso qualora dovesse partire perché ilcomparto infermieristico in genere, ma anche i medici non vogliono che partaperché per lo meno i primi anni sarà un doppio lavoro (occuparsi delcartaceo e passare i dati al PC).Il problema della firma digitale è ancora più serio perchè non si è ancorachiarito se per caso la firma sulla radiografia deve essere passata, chi siprende la responsabilità? Chi firma? Chi manda la radiografia? Chi la legge? 32
  33. 33. 33

×