PROF. MOLINARI                                        II LEZ. 18/11/2008                  EMOSTASIE’ tra i meccanismi di r...
Qualcuno fa somigliare il processo coagulativo improprio al processometastatico del tumore che avviene in un posto e in un...
maniera intempestiva partito oppure se il processo è già andato avanti, ilmeccanismo che porta poi alla eliminazione più r...
importante è l’emofilia dovuta alla carenza del fattore VIII. Meno studiata mapiù complicata è la malattia trombotica.Per ...
fortemente e continuamente stimolato e perturbato da proteine glicosilate,parliamo di emoglobina glicosilata perché normal...
Ecco perché il paziente infartuato è un paziente che viene messo e lasciato interapia anticoagulante al limite dell’emorra...
prendere i bignè dobbiamo usare il coltello e non il cucchiaio. Questo per direche è necessario che tutti i 4 sistemi funz...
senso che cerca di allontanare dalla parete quando non è necessario lepiastrine che si sono aggregate.Nella coagulazione l...
fase terminale di questo genere è difficilmente superabile perché è difficile dagestire.Il fegato è l’organo fondamentale,...
Il paziente che può fare facilmente trombosi, motivo per cui si fa profilassi coneparina, è il paziente allettato e il paz...
sopravvento sui fattori della coagulazione e mantiene il sistema in qualchemodo rallentato.Dove funzionano gli anticoagula...
perché se deve proprio scegliere a chi legarsi, si lega alla trombina, quindi haun’affinità molto alta per la trombina.La ...
Esistono controindicazioni all’uso della pillola come anticoncezionale e sonosicuramente tutte le condizioni che predispon...
Se non è in atto un processo coagulativo, la formazione di un coagulo, il D-dimeo non c’è.Questo spiega il perché si chied...
1) deve rimanere attaccata il più possibile perché il sangue cerca di      portarla via;   2) si appiattisce perché deve f...
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EMOSTASI

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EMOSTASI

  1. 1. PROF. MOLINARI II LEZ. 18/11/2008 EMOSTASIE’ tra i meccanismi di regolazione quello più raffinato, il motivo è sempliceperché la perdita di sangue può portare l’individuo alla morte. Quindi il nostroorganismo pone in atto una serie incredibile di sistemi, nel caso ci sia unalesione vascolare, perché questo è il principio su cui funziona l’esmostasi,cioè in condizioni fisiologiche il processo dovrebbe partire solo se c’è statauna lesione. La risposta che il nostro organismo dà a questo insulto è inqualche modo di evitare il più possibile la perdita di sangue. Tutti imeccanismi che si attivano a seguito di una lesione vascolare servono aquesto, in qualche modo a ridurre al minimo la perdita di sangue e soprattuttoa ridurre la ipossigenazione dei tessuti, in particolare degli organi nobili(cervello, cuore e fegato).Questo spiega il pallore del paziente fortemente emorragico perché non èpallido perché sta diventando anemico, ma per la vasocostrizione che sidetermina a livello cutaneo in quanto la cute non è un organo nobile, quindi inqualche modo il sangue deve essere veicolato in corrispondenza dei distrettinobili. Questo è quanto succede nel fisiologico: c’è una lesione vascolare efa partire tutti i meccanismi che in qualche modo promuovono la formazionefinale del coagulo.Cosa succede nel patologico e in una quantità incredibile di pazienti chehanno le patologie più svariate che vanno dall’ipertensione al diabete, alpaziente renale, epatopatico, neurologico, ginecologico.Questo argomento comincia a diventare importante nella regolazione di moltiprocessi di molte malattie.Nel patologico parte la coagulazione in un momento e nel posto sbagliato,cioè quando non c’è lesione vascolare e dove non è richiesta la presenza delcoagulo. 1
  2. 2. Qualcuno fa somigliare il processo coagulativo improprio al processometastatico del tumore che avviene in un posto e in un luogo sbagliato.Cosa accade? La fenomenologia di un coagulo non richiesto che puòdiventare un trombo e quindi portare ad una patologia di tipo trombotico. Lagravità delle conseguenze di tutto questo dipende ovviamente dal distretto edal vaso interessato. L’esempio più semplice è l’infarto che è un processocoagulativo in un posto e in un tempo sbagliato cioè in un vaso coronario chenon è stato lesionato, ma che viene solo insultato cioè non c’è lesionevascolare, ma c’è l’insulto del vaso, per cui parte il processo coagulativo finoad arrivare alla formazione del trombo. Il trombo è particolarmente grave seaccade che si forma in un vaso piccolo come quello coronario perché è facileostruirne il lume.L’ostruzione del lume porta come conseguenza la riduzione del flussosanguigno e l’interruzione del flusso sanguigno che ha come conseguenzaimmediata la sofferenza da ipossia delle cellule che sono irrorate da quelvaso e susseguentemente se l’ipossia permane come accade nell’infarto, lanecrosi e quindi la morte cellulare, da qui la nascita del forte dolore dovutoalla liberazione dei recettori del dolore che vengono stimolati dalla ipossiacioè dalla mancanza di ossigeno e quindi la morte cellulare. E’ ovvio che sela trombosi avviene in un vaso più grosso fa meno danno apparente, nelsenso che il paziente non manifesta immediatamente la sintomatologia dasofferenza tissutale, ma sarà poi nel tempo che si manifesterà comeinsufficienza d’organo. E’ chiaro che se la trombosi avviene in un vaso grossoquale può essere un vaso non coronario ossia aorta o arteria femorale, iltrombo dà meno manifestazione immediata di sé, ma le manifestazioni nonsono meno gravi.Quindi a seconda del distretto che andiamo ad analizzare il quadro clinicopuò essere assolutamente diverso e tutti i meccanismi sono importanti nelcontrollare quindi nel cercare di bloccare il processo qualora questo sia in 2
  3. 3. maniera intempestiva partito oppure se il processo è già andato avanti, ilmeccanismo che porta poi alla eliminazione più rapida possibile del coagulo.Noi siamo in grado di produrre tutti i sistemi che favoriscono la formazione delcoagulo, ma siamo anche in grado in condizioni di assoluta sanità diprodurre gli anticoagulanti naturali, cioè di evitare la formazione del coaguloqualora la coagulazione parta in maniera impropria e una volta formato ilcoagulo togliere di mezzo il coagulo attraverso il sistema della fibrinolisi(eliminazione di un coagulo già formato).I SISTEMI ANTICOAGULANTIL’eparina la produciamo nel senso che è un costituente di membrana, manon viene liberata nel sangue.Mentre invece nel sangue viaggiano continuamente e anche questi prodottidal fegato, sostanze solubili nel sangue ANTITROMBINA III (T3) e laPROTEINA C da non confondere con la proteina C reattiva che è unaproteina della fase acuta.Antitrombina III e proteina C vengono normalmente richiesti al laboratorioanche se ce ne sono altri.Esistono delle condizioni genetiche che fino a 10 anni fa eranoassolutamente sconosciute per cui i pazienti anche in età pediatrica possonoavere patologia trombotica molto grave cioè fare addirittura infarti in etàpediatrica su base genetica. Ci sono delle condizioni, delle mutazioni delDNA di questi due anticoagulanti che espongono il paziente a fortissimorischio di fare patologia trombotica.Più che parlare del sistema della coagulazione, parlerò delle condizionicliniche che portano alla patologia trombotica.Un cattivo equilibrio del processo emostatico può portare ai due estremi daun lato alla malattia emorragica e dall’altro lato alla malattia trombotica. Forseè più nota la malattia emorragica che ha come manifestazione clinica più 3
  4. 4. importante è l’emofilia dovuta alla carenza del fattore VIII. Meno studiata mapiù complicata è la malattia trombotica.Per comprendere come possa coinvolgere tutta una tipologia di pazientimolto vasta, bisogna capire che il processo coagulativo può essere attivatonon necessariamente quando c’è una lesione del vaso, ma quando c’è uninsulto del vaso, una serie di condizioni di natura fisica, chimica e di naturametabolica che possono far partire il processo coagulativo perché i vasisentono qualcosa come se ci fosse stata una rottura del vaso. Questoqualcosa sono molte cose e allora attenzione.In passato il ruolo dei vasi era considerato di minore importanza nel sensoche il vaso è costituito fondamentalmente dall’endotelio e poi dalla parete delvaso, l’endotelio si diceva che era una cellula di rivestimento del vaso edaveva poca funzione. Oggi si è scoperto che la cellula endoteliale diventa unacellula fondamentale nella regolazione del processo perché tutti questi insultivanno a colpire la cellula endoteliale, la cellula endoteliale è una cellulamolto particolare perché può funzionare sia nel senso di promuovere ilprocesso coagulativo, sia di bloccare il processo coagulativo.In condizioni fisiologiche quando non c’è la rottura vasale, la cellulaendoteliale per evitare che noi possiamo formare trombi è preposta adattivare tutte le sue funzioni in senso anticoagulativo, cioè si muove inmaniera tale da bloccare là dove dovesse partire in maniera impropria ilprocesso quando la cellula endoteliale sta bene.Quando la cellula endoteliale sta male e può star male per molte cose, allorafunziona al contrario cioè favorisce il processo trombotico.Questo spiega anche perché il processo trombotico tutto sommato è cosìfrequente nella patologia umana.Allora chi può essere a rischio di fare trombosi? Per esempio il pazientediabetico che ha come complicanza la retinopatia diabetica o l’arteriopatiaperiferica. Il paziente diabetico nel suo caso l’endotelio dei suoi vasi viene 4
  5. 5. fortemente e continuamente stimolato e perturbato da proteine glicosilate,parliamo di emoglobina glicosilata perché normalmente la dosiamo inlaboratorio. Ma in realtà un paziente diabetico compensato che non èfortemente compensato da un punto di vista glicemico, ha tute le proteineche possono essere glicosilate. Allora una molecola glicosilata come puòessere l’emoglobina o anche la fruttosamina o quant’altro, circola nel sanguecome tutte le altre molecole, ma diventa una molecola molto grande,ingombrante, pesante, fastidiosa. Per cui quando cammina lungo il flussoematico, pesante come è delicato il sistema, e va ad urtare lungo la paretedell’endotelio, l’endotelio avverte quest’urto, quest’insulto come se ci fossestata una lesione e quindi si promuove in modo tale da far partire il processocoagulativo, questo nel paziente diabetico.Il paziente iperteso perché è ad alto rischio di fare patologia trombotica? Inquesto caso non è più una sostanza di natura metabolica come nel diabete,ma è un momento di tipo fisico.Cosa determina questo rischio per l’iperteso? La variazione delle onde che sideterminano durante il passaggio del sangue nel paziente iperteso chespesso è un paziente anziano che ha vasi più duri arteriosclerotici, pocoelastici, quindi anche in questo caso il flusso del sangue che urta lungo laparete del vaso ancora una volta può far partire e dire alla cellula endotelialein maniera sbagliata c’è stata una lesione, devo promuovere il processocoagulativo.*Il paziente che ha fatto un infarto perché spesso fa un nuovo infarto è moltofacile? Ed è per questo motivo che vanno messi in terapia gli anticoagulanti,perché là nel punto dove c’è stato l’infarto si forma una cicatrice e pensatecome è delicato il sistema, questo viene avvertito quando passa il flussoematico in corrispondenza di questa piccola cicatrice si forma un’onda d’urtocontro la parete e ancora questo può determinare l’attivazione della cellulaendoteliale. 5
  6. 6. Ecco perché il paziente infartuato è un paziente che viene messo e lasciato interapia anticoagulante al limite dell’emorragia, quindi ha un INR che è alimite con il sanguinamento proprio per far sì che questo sangue siaparticolarmente fluido,quindi laddove vi fosse attivazione in qualche modo poinon ci sia l’inizio di tuta la cascata coagulativa.Come inizia la cascata coagulativa? Cosa dice di far avvenire lacoagulazione?La coagulazione comprende fondamentalmente due grosse componenti daun lato cellule endoteliali e parete del vaso e dell’altro la componentecircolante costituita da piastrine e dai fattori della coagulazione.Per emostasi primaria si intende tutta la prima fase della coagulazione chearriva alla formazione del trombo così detto bianco cioè all’aggregatopiastrinicoPer emostasi secondaria si intende la fase coagulativa vera e propria.Ci sono tre cose molto importanti del processo coagulativo fisiologico cioèdeve essere molto veloce, localizzato dove c’è stata la lesione e fortementeregolata sia in senso positivo, ove è richiesto il coagulo, sia in senso negativoove il coagulo non si deve formare.I sistemi che entrano in questa regolazione sono fondamentalmente 4:1- i vasi perché il vaso è il punto dove si deve localizzare il processo;2 – le piastrine;3 - la cascata coagulativa;4 – il sistema della fibrinolisi;aggiungiamo il quinto sistema che è quello degli anticoagulanti naturali.Il piatto di profitterol è per ricordare che: il piatto lo consideriamo il punto dellalesione. L’emostasi primaria è fatta dalle piastrine, le piastrine potrebberoessere i bignè che formano i profitterol. Se la cioccolata che tiene insieme ibignè non è sufficientemente densa, i bignè si staccano. Al contrario se lacioccolata è molto densa le piastrine sono talmente incastrate che per 6
  7. 7. prendere i bignè dobbiamo usare il coltello e non il cucchiaio. Questo per direche è necessario che tutti i 4 sistemi funzionino in sintonia. Ci sono deipazienti che possono sanguinare o fare trombosi ai due estremi se la fibrinache si forma è sbagliata. Possiamo avere una fibrina particolarmente tenace,alla fine del coagulo, tanto tenace che il sistema fibrinolitico non riesce adigerirla, non riesce a togliere il coagulo di mezzo e questo è un pazientesicuramente a rischio di fare trombosi se non l’ha già fatta.Chi sono questi pazienti?Possono essere i pazienti che hanno iperfibrinogenemia, elevateconcentrazioni di fibrinogeno oppure possono essere pazienti più rari piùdifficili da diagnosticare, pazienti che non hanno iperfibrinogenemia, ma chehanno una condizione diversa, una condizione di defibrinogenemia cioèhanno un fibrinogeno quantitativamente normale come concentrazione ma ilfibrinogeno è strutturalmente sbagliato per cui non riesce ad essere digeritosufficientemente dal sistema fibrinolitico. Queste sono le due condizioni chemettono a rischio il paziente di fare trombosi. Al contrario posso avere i bignèche si staccano cioè una fibrina che non polimerizza bene che non si formabene, per cui le piastrine si aggregano, quindi tutta l’emostasi primaria èintatta, tutta la coagulazione è intatta nel senso che arriviamo allaformazione della fibrina, ma la fibrina si forma male per cui le piastrine sidisaggregano. La reazione deve essere veloce, localizzata solo nel puntodella lesione, l’emostasi parte come emostasi primaria, cioè si formal’aggregato piastrinico la cui funzione è esattamente quella del cerotti cioè lepiastrine hanno la specifica funzione immediata di bloccare il sanguinamento.Le piastrine da sole però non ce la fanno, dovete immaginare le piastrineappiccicate alla parete che però il flusso ematico tende a riportare via. Per noiè una sorta di difesa perché se non fosse così, se facilmente le piastrinepotessero aderire ai vasi molto facilmente potremmo andare incontro amalattia trombotica. Allora il flusso ematico ha una funzione di pompa, nel 7
  8. 8. senso che cerca di allontanare dalla parete quando non è necessario lepiastrine che si sono aggregate.Nella coagulazione le piastrine devono stare lì tutto il tempo necessario che ilvaso si riformi completamente cioè che si sia ricostruito l’endotelio. Per farequesto è necessario che le proteine siano mantenute come i bignè dallafibrina. L’obiettivo della coagulazione è di formare la fibrina che va a finiresulle piastrine aggregate, rimane lì appiccicata fino a quando l’endotelio nonsi è ricostruito dopo di che interviene il sistema della fibrinolisi che ha laspecifica funzione di togliere di mezzo la fibrina.Quello della coagulazione è un sistema salvavita, abbiamo due vie paralleleche portano alla formazione della fibrina, che funzionano in contemporanea esono ovviamente tutte e due necessarie, non c’è una via più importantedell’altra, e tutte e due hanno l’obiettivo finale di arrivare alla formazione di unpolimero di fibrina che si appoggia sulle piastrine.Le due vie sono: la via cosiddetta estrinseca e la via cosiddetta intrinseca,tutte e due importanti, in passato della cosiddetta via estrinseca non sisapeva nulla anzi si diceva che era una via accessoria, oggi si sa che è la viapiù importante soprattutto per la malattia trombotica.Tutti i fattori della coagulazone e gli anticoagulanti sono sintetizzati dalfegato, questo spiega perché un paziente epatopatico cronico coninsufficienza epatica grave come può essere il cirrotico, è un pazientecomplicatissimo da gestire soprattutto in fase terminale perché da un punto divista di coagulazione è completamente scoagulato ed è anche ad alto rischiodi fare trombosi perché il suo fegato non produce i fattori della coagulazione equindi è a rischio emorragico, ma non produce neanche gli anticoagulantiquindi è a rischio trombotico. E’ un paziente molto complicato da gestireperché non sai cosa dargli, se dargli i fattori suppletivi e compensare la suaperdita o dargli anticoagulanti per non fargli fare trombosi. Un paziente in 8
  9. 9. fase terminale di questo genere è difficilmente superabile perché è difficile dagestire.Il fegato è l’organo fondamentale, produce tutti i fattori della coagulazione(tredici fattori).Nella coagulazione è fondamentale la presenza del calcio che è un metalloche aiuta i vari fattori della coagulazione, che sono tutti degli enzimi, afunzionare meglio.Questo spiega perché nella provetta dell’emocromo c’è l’anticoagulante cheha la specifica funzione di bloccare il calcio.Esistono quindi due vie, la cosiddetta via intrinseca e la cosiddetta viaestrinseca, sono tutte e due assolutamente importanti, pensate che l’emofilia,carenza del fattore VIII che fa parte della via intrinseca, la carenza o lamancanza di questo fattore determina la malattia emorragica più gravel’emofilia.Nella via intrinseca sono coinvolti molti fattori e pochi nella via estrinseca tracui il VII. In termini di tempo la via intrinseca è leggermente più lunga dellaestrinseca.Le analisi base per valutare queste due vie sono PT, PTT o aPTT tempo ditromboplastina attivato (via intrinseca), il PT tempo di protrombina vede la viaestrinseca.Tutti e due si uniscono nella fase terminale a fare la fase comune.La reazione deve essere il più veloce possibile, per cui queste due vie chelavorano in parallelo ad un certo punto convergono per fare il più prestopossibile la fibrina. Per il fatto stesso che tutte e due convergono nella stessavia per cui PT e PTT se c’è un difetto non lo riusciamo a distinguere perché lavia è comune e tutti e due i test usciranno alterati.Quindi se voglio indagare in questa fase posso chiedere il test di trombinaTT. 9
  10. 10. Il paziente che può fare facilmente trombosi, motivo per cui si fa profilassi coneparina, è il paziente allettato e il paziente chirurgico in particolareortopedico. Qualunque intervento chirurgico determina, proprio per l’attochirurgico la distruzione del tessuto che fa attivare il tutto.Quando in laboratorio si fa il test del PT protrombina, questo test viene fattomettendo il sangue del paziente campione reso incoagulabile con EDTA, inrealtà è plasma citrato, in presenza di tromboplastina tissutale, un prodottoche compriamo, di derivazione tissutale che deriva da tessuto animalealterato che mima quello che succede nell’atto chirurgico o quando c’è unalesione di un vaso. Qualunque modificazione tissutale e in particolare quelladi grande distruzione derivante dall’atto chirurgico fa partire la via estrinseca,perché questo tessuto rovinato, alterato, modificato altro non fa che attivare ilfattore VII. Quindi tutte le condizioni in cui abbiamo alterazione tissutale chepuò andare sicuramente dall’intervento chirurgico al processo infiammatoriocronico, o una massa tumorale che invade e in qualche modo fa pressionesui tessuti circostanti può determinare questo, fa partire la via estrinseca chetra l’altro è una via molto rapida e richiede l’attivazione di un solo fattore.Il paziente ortopedico è un paziente che prima di fare l’intervento peresempio di protesi d’anca fa un mese di profilassi eparinica.L’eparina è una sostanza carica negativamente, il calcio è una sostanzacarica positivamente, quindi l’eparina tra le tante cose riduce laconcentrazione locale di calcio che è fondamentale.Quindi l’eparina lega il calcio e in qualche modo lo sottrae, lo rende nonfunzionante. L’eparina attiva i sistemi anticoagulanti, in particolare la proteinaC, il paziente che fa profilassi con eparina viene in qualche modosalvaguardato perché da un lato riduciamo la concentrazione di calciofondamentale per la coagulazione, dall’altro lato attiviamo il sistemaanticoagulante in maniera tale che questo anticoagulante prenda il 10
  11. 11. sopravvento sui fattori della coagulazione e mantiene il sistema in qualchemodo rallentato.Dove funzionano gli anticoagulanti?Se la coagulazione parte i maniera impropria, abbiamo due possibilità disalvarci, se abbiamo già fatto il coagulo, il trombo si è già formato, l’unicacosa che posso fare è sperare che il mio sistema di fibrinolisi funzioni bene,oggi in terapia è possibile aiutare il sistema della fibrinolisi dandol’UROCHINASI O STREPTOCHINASI.L’urochianasi mima quello che normalmente fa il sistema fibrinolitico, cioè dimangiare la fibrina, quindi se si mangia la fibrina si toglie il cioccolato, i bignèsi staccano, le piastrine si disaggregano e tutto torna come prima.Se il coagulo si è fatto in un vaso coronario, fino a quando si scioglie lafibrina, il paziente comunque si è fatto l’infarto o almeno una condizioneischemica che può essere anche molto grave.Se siamo più in alto nelle vie, il sistema impedisce di arrivare più in là nellacascata.Gli anticoagulanti T3 antitrombina 3° e la proteina C.L’antitrombina T3 è antitrombina che è il fattore II fattore, che agendo sulfibrinogeno lo trasforma in fibrina.Se blocco la trombina, ultima possibilità che ho prima di fare il coagulo sonosalva, cioè impedisco o rallento di molto. Dipende da chi prende ilsopravvento, se i fattori della coagulazione o il sistema anticoagulante.L’antitrombina 3° agisce bloccando la trombina quindi si lega alla trombina, latrombina T2 legata alla T3 non può più trasformare il fibrinogeno in fibrina.In realtà si è visto che l’antitrombina 3° è vero che lega la trombina che è ilsuo bersaglio speciale, che preferisce di più, ma è in grado di legare anchegli altri fattori della coagulazione e di bloccarli. Per cui possiamo considerarel’antitrombina 3° un anticoagulante generale in grado di bloccare e limitarel’attività di molti fattori della coagulazione. Rimane il nome antitrombina 3° 11
  12. 12. perché se deve proprio scegliere a chi legarsi, si lega alla trombina, quindi haun’affinità molto alta per la trombina.La proteina C, proteina molto importante prodotta dal fegato, ha bisogno perfunzionare ed essere sintetizzata della vitamina K come altri fattori dellacoagulazione.La proteina C è un enzima presente nel sangue come tutti i fattori dellacoagulazione in forma inattiva perché la coagulazione deve partire acomando.Se fossero presenti in forma attiva saremmo tutti o un coagulo o un‘emorragia, per cui quando è richiesto vengono attivati.La proteina C funziona più in alto è una proteasi, mangia il fattore V e ilfattore VIII. Quindi ridotta la concentrazione del fattore VIII per degradazione,perché la vitamina C lo mangia, il sistema viene fortemente rallentato.Oggi esistono condizioni di malattia trombotica in età giovanile che fino aqualche anno fa non si capiva bene la causa, non si capiva perché i ragazzifacevano l’infarto a 15 anni, a 18 anni o anche in età pediatrica.Spesso si è visto che statisticamente molti di questi pazienti hanno alterazionidi questi due anticoagulanti o ne producono poco o quello che producono nonfunziona bene.La sintesi degli anticoagulanti, a parte che per un fatto genetico, può essereinterferita in modo secondario, in qualche modo dall’alcool. Il pazientealcolizzato è a rischio di tante cose, prima di diventare epatopatico puòessere un paziente che fa patologia trombotica perché si è visto che iprodotti di derivazione dell’alcool possono interferire con la sintesi di questifattori. Chi fa uso di anticoncezionali, terapia estroprogestinica, il ginecologodovrebbe far fare periodicamente il dosaggio della T3 e proteina C perché siè visto che gli estroprogestinici sono farmaci che possono interferire conl’attività degli anticoagulanti. Una donna che prende la pillola o che fa terapiaormonale perchè ha avuto un carcinoma della mammella, va monitorata. 12
  13. 13. Esistono controindicazioni all’uso della pillola come anticoncezionale e sonosicuramente tutte le condizioni che predispongono alla trombosi.Una donna che ha le varici o che ha in famiglia una arteriopatia nonconosciuta dovrebbe non prendere gli anticoncezionali.Il paziente che fuma è a rischio di fare patologia trombotica perché la cellulaendoteliale quando sta bene, quando non è intossicata dai prodotti diderivazione del fumo, idrocarburi, è una cellula che produce continuamenteantiaggregante piastrinico, quindi fa la funzione dell’aspirinetta e sono leprostacicline prodotte in continuazione dall’endotelio in maniera tale che se lepiastrine vogliono appiccicarsi e aggregarsi, la prostaciclina le stacca.Il paziente che fuma ha un endotelio perturbato, intossicato dai prodotti,quindi produce molte meno prostacicline ed ha un rischio in più. Questospiega anche perché la donna che deve fare uso di estroprogestinici se fumadovrebbe essere una donna a cui si dice “o fumi o ti prendi la pillola”soprattutto se ha una storia familiare di trombosi, infarti, se ha le varici etc.Il paziente che ha insufficienza renale non con creatinina di 1,4, ma piùgrave, è un paziente complicato perché i prodotti di derivazione dell’uerasono importanti perché se da un lato sono sostanze che possono farcoagulare il paziente quindi il paziente è a rischio emoraggico, ma è anche unpaziente come quello epatopatico in cui gli anticoagulanti funzionano male.Il discorso degli anticoagulanti è molto importante nella paziente ostetrica conpoliaborività ripetuta, sono prescritte una serie di indagini, il pannello diindagini genetiche per la donna che non riesce a portare avanti unagravidanza o ad iniziarla.I D-dimeri cosa sono? A che li chiediamo?Vengono richiesti perché sono i prodotti di degradazione della fibrina,quindi cidicono che si è fatta la fibrina e quindi che abbiamo avuto un processocoagulativo. 13
  14. 14. Se non è in atto un processo coagulativo, la formazione di un coagulo, il D-dimeo non c’è.Questo spiega il perché si chiedono all’infartuato, a colui che ha fatto untrombo a livello coronario, al paziente con embolia polmonare, ictus.Ci dicono che il paziente ha fatto una trombosi, l’ha fatta, ma la starisolvendo.I D-dimeri si alzano se la fibrina comincia ad essere mangiata dal sistemafibrinolitico, fino a quando si è solo formata la fibrina il D-dimero non si alza.Nel momento in cui li trovo alti vuol dire che il processo c’è stato, il pazienteperò sta in qualche modo reagendo degradando la fibrina.In questi casi infarto, embolia, ictus c’è l’esigenza di mettere in terapia ilpaziente con streptochinasi, urochinasi.A distanza di tempo chiedo di nuovo i D-dimeri perché se il farmaco stafunzionando accelerando il processo della fibrinosili, inizialmente si alzerannoancora di più poi cominceranno a scendere, la discesa dei D-dimeri mi indicache probabilmente il processo è risolto.Questo è importante dal punto di vista diagnostico-terapeutico ed economiconel senso che l’urochinasi e la streptochinasi costano tanto, quindi è ovvioche se un paziente non risponde alla terapia con streptochinasi e urochinasiè inutile continuarla all’infinito.I d-dimeri altro non sono che l’espressione di un coagulo preformato e di unsistema fibrinolitico che sta andando avanti stimolato o meno dall’urochinasi.- La piastrina resping quando sta nel sangue, non si deve attaccare al vaso oad altre piastrine, superficie liscia e forma discoidale non vuol esserericonosciuta.-Quando deve fare da cerotto e formare l’aggregato da circolante si lega alvaso (o quando il vaso è rotto o quando c’è un insulto) diventa come unragno perché ha due funzioni: 14
  15. 15. 1) deve rimanere attaccata il più possibile perché il sangue cerca di portarla via; 2) si appiattisce perché deve fare da cerotto per evitare la perdita di sangue.La piastrina deve innanzitutto cambiare di forma risentire che c’è la lesione,deve essere in grado di attaccarsi e cambiare forma, fino a quando ènell’altra forma non è in grado. Solo quelle che devono attaccarsi e poi unapiastrina deve riconoscere un’altra piastrina per poi attaccarsi. 15

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