Managemnt

1,927 views

Published on

Published in: Business, Technology
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,927
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
35
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Managemnt

  1. 1. Omeostasi del glucosio Dopo pasto con A digiuno, carboidrati dal sangue mantenimento della concentrazione di glucosio % del nel sangue , 70 cosio ossi glu Gluconeogenesi da Rim o di glicerolo, lattato, c aric piruvato fegato Convertiti in glicogeno Adattabilità del muscolo ossidati all’ossidazione di acidi Convertiti in acidi grassi grassi e trigliceridi Abilità del cervello a utilizzare corpi Concentrazione glucosio nel sangue: chetonici 70-110 mg/dl, 3,9-6,7 mmol/L,S (c o v) (7,8 mmol Pv)
  2. 2. INSULINA • Sintetizzata dalle cellule β delle isole del Langherans del pancreas • si forma come prepro-insulina rapidamente scissa a pro-insulina • nell’apparato di Golgi viene scissa in insulina e C-peptide e rilasciata nel sangue in quantità equimolari • lo stimolo per il suo rilascio è la [glucosio] nel sangue
  3. 3. INSULINA, 2 • possono far rilasciare l’insulina a.a. (leucina),ac.grassi e corpi chetonici • aumentano il rilascio il GIP (glucose- dependent insulinotrophic peptide) o il glucagone e la stimolazione vagale • i recettori per l’insulina sono sulla membrana cellulare e internalizzati dopo che è avvenuto il legame
  4. 4. Processi attivati Uptake a.a. Produzione NADPH Sintesi di: glicogeno, insulina Cellula epatica proteine, trigliceridi, VLDL Processi inibiti glicogenolisi gluconeogenesi Formazione corpi chetonici
  5. 5. FEGATO Gluco Glicogeno Glico Uptake neogenesi lisi lisi glucosio adrenalina cortisolo glucagone GH TESSUTO ADIPOSO cortisolo
  6. 6. Processi attivati Uptake glucosio e aminoacidi Sintesi glicogeno Cellula insulina muscolare Processi inibiti Utilizzazione dei trigliceridi
  7. 7. MUSCOLO Gluconeo Glicogeno glicolisi Uptake genesi lisi glucosio adrenalina cortisolo GH A breve termine A lungo termine
  8. 8. Processi attivati •Uptake di chilomicroni •VLDL •glucosio Uptake di glucosio Cellula insulina adiposa Processi inibiti lipolisi
  9. 9. DIABETI SECONDARI E ALTERATA TOLLERANZA AL GLUCOSIO F A RM AC I Estrogeni,salbutamolo,diuretici tiazidici, f armaci catecolaminici D ISORD IN I Acromegalia,Cushing, ENDOCRIN I glucagonoma,f eocromocitoma ANOM ALIE RE CE T T O RI Ab’s contro recettori insulina, lipodistrof ia congenita INSUL INA M ALATTIE Pancreatiti croniche, PANCREATICHE emocromatosi, pancreotomie
  10. 10. DIABETE TIPO I o IDDM Insorgenza: giovanile e acuta (giorni o poche settimane) Sintomi: poliuria, sete, glicosuria, perdita peso, e chetoacidosi Reperti: anticorpi anti-cellule β in oltre 90% pazienti Un particolare set di HLA individua i soggetti a alto rischio È necessaria l’insulina, che risulta assente o scarsa
  11. 11. DIABETE TIPO II O NIDDM Insorgenza: dopo i 40 anni, spesso in obesi Insulina spesso normale, si riscontra piuttosto resistenza all’azione dell’insulina Spesso sviluppa durante la gravidanza con il nome di diabete gestazionale: può risolversi dopo la gravidanza in circa 6 settimane, ma ricomparire entro 7 anni (50%). Caratterizzato da glicosuria Quasi sicuramente genetico
  12. 12. TEST DI TOLLERANZA AL GLUCOSIO O GTT Precauzioni: - pazienti non in terapia cortisonica o diuretica, - la dieta dei 3 giorni precedenti non deve contenere più di 200g di CH/die - l’esercizio fisico deve essere limitato Esecuzione: dopo una notte di digiuno vengono somministrati 82.5g glucosio monoidrato o 75g glucosio anidro in 250-300 ml acqua (1.92-1.75/kg peso corporeo nei bambini)
  13. 13. CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DIABETE MELLITO Concentrazione gluco sio, mmol/L Digiuno 2 ore dopo Normale P v : 7 .8 7 .8 S v : 6 .7 6 .7 Sc: 6.7 7 .8 Diabete P v : 7 .8 1 1 .1 S v : 6 .7 1 0 .1 Sc: 6.7 1 1 .1 Tolleran za P v: 7 .8 7 .8 - 1 1 .1 alterata S v: 6 .7 6 .7 - 1 0 .0 Sc: 6 .7 7 .8 - 1 1 .1
  14. 14. EMOGLOBINA GLICATA HbA1 con le sue tre frazioni A1a,A1b e A1c costituisce il 6-7% dell’HbA che rappresenta il 97% di tutte le emoglobine nell’adulto. L’HbA1 è Hb glicata, cioè il glucosio si lega in proporzione alla concentrazione intra-eritrocitaria di glucosio Nei soggetti diabetici l’HbA1 sale al 15-16%, e il glucosio rimane legato irreversibilmente per tutta la vita del globulo rosso, 120 giorni, anche se la glicemia nel frattempo è tornata normale La determinazione della HbA1 riflette la storia del diabete, l’efficacia della terapia e l’andamento del metabolismo dei carboidrati nelle ultime 4-6 settimane.
  15. 15. COMPLICANZE DEL DIABETE IPERGLICEMIA, con o senza chetoacidosi ACIDOSI LATTICA, con o senza iperglicemia IPOGLICEMIA, per eccesso di insulina UREMIA per nefropatia diabetica
  16. 16. CHETACIDOSI DIABETICA La chetoacidosi diabetica è una complicanza acuta del diabete m ellito di tipo I, caratterizzata da iperglicem chetonem ed acidosi m ia, ia etabolica. Cause: de fic ie nza di ins ulina , c re s c ita de g li o rmo ni c o ntro -re g o lato ri, c o n c o ns e g ue nte mo bilizzazio ne de g li ac .g ras s i dal te s s uto adipo s o e pro duzio ne di c o rpi c he to nic i ne l fe g ato Per la diagnosi sono necessari un pH <7,3, bicarbonati <15 m Eq/l, glicem ia >300 mg/dl, chetonem ia>3m /l, aum M entato gap anionico, presenza di glicosuria e di chetonuria.
  17. 17. IPERGLICEMIA NON CHETOTICA Pazienti più vecchi di quelli c he manife s tano c he to s i : la funzio nalità re nale è più alte rata e vi è più pe rdita di ac qua e e le ttro liti Coma meno severo del chetotico con le stesse caratteristiche, proprio perché più leggero ci può essere meno chetogenesi e meno acidosi E’ caratterizzata da iperglicemia, severa disidratazione e un’alta osmolalità plasmatica
  18. 18. Un ACIDO è una molecola capace di dissociarsi in una soluzione acquosa liberando H+ Una BASE è una molecola capace di dissociarsi in soluzione acquosa catturando H+ Ka HA H+ + A- In una reazione di dissociazione A- è la base coniugata e cioè la molecola che ha perso H+ Ka è la costante di dissociazione, condiziona la velocità di reazione. Per Ka basse l’acido si dissocia velocemente ed è detto forte; al contrario per Ka elevate l’acido si dissocia lentamente ed è detto debole. HA H+ = Ka x -------- A- pH = log negativo della concentrazione di H+ HA A- pH= pKa – log-------- = pKa + log -------- • A- HA
  19. 19. Ogni eccesso di acidi deve essere controbilanciato dalla liberazione di una base perché il pH del sangue resti sempre uguale .Per ottenere questo effetto si dissociano continuamente molecole di acidi deboli con i sali delle loro basi coniugate in reazioni definite “buffer” e cioè tampone. I sistemi tampone intracellulari sono costituiti da proteine (amfotere) e da fosfati. I sistemi tampone extracellulari sono costituiti da acido carbonico-bicarbonato. L’equilibrio tra un buffer acido come l’acido carbonico e un buffer base come lo ione bicarbonato previene le modificazioni del pH : HCO3- HCO3- pH= 6,1+ log----------- = 6,1 +log ---------------- H2CO3 0,03 x pCO2* la solubilità dell’ossido di carbonio in acqua è 0,03 volte il valore di pCO2 •
  20. 20. EMOGASANALISI NORMALE • pH pCO2 HCO3 mHg mEq/l ARTERIOSA 7,38-7,45 35-45 23-27 VENOSA 7,35-7,40 45-50 24-29 Eccesso di Basi (B.E.): è la quantità di basi in mEq/l che alla temperatura di 37°C e alla pCO2 di 40 mmHg si deve aggiungere al plasma perché il suo pH si porti a valori di 7,40. Valori negativi di B.E. indicano acidosi. Valori positivi di B.E. indicano alcalosi
  21. 21. Si definisce ACIDOSI uno stato caratterizzato dall’incremento degli acidi rispetto alle basi. Si definisce ACIDEMIA la diminuzione del pH ematico Aumentata pCO2 per alterazioni respiratorie Aumentata produzione di acidi organici ACIDOSI Ingestione di precursori e/o di acidi Diminuita escrezione renale di acidi Diminuita concentrazione plasmatica di • Bicarbonati
  22. 22. ACIDOSI ACIDI BASI RESPIRATORIA METABOLICA (> PaCO2) (< HCO3)
  23. 23. ACIDOSI METABOLICA: la patogenesi si individua in eccessiva produzione e/o diminuita escrezione renale di H+ EMOGASANALISI: pH < 7,3; pCO2< 30 mmHg ; HCO3< 20 mEq/l B.E: < -4 Quando l’acidosi metabolica deriva da accumulo di acidi organici (acidosi mista) il Gap anionico è >16 . Il calcolo del GAP ANIONICO si effettua con la formula: Na - (Cl+ bicarbonato)= 8-16 mEq/l
  24. 24. CAUSE DI ACIDOSI METABOLICA Gap anionico aumentato Gap anionico normale  chetoacidosi (diabete m ellito  acidosi tubulare renale denutrizione, alcool)  ostruzione urinaria  acidosi lattica  rapido increm ento della  avvelenam enti (salicilati, volem con soluzioni saline ia etanolo, glicole etilenico)  insufficienza renale  iatrogena (m etform ina, agenti retrovirali)
  25. 25. Insulina Carboidrati Glicogenolisi gluconeogenesi Uptake tissutale glucosio Uptake glucosio fegato iperglicemia Plasma osmolalità glicosuria diuresi osmotica perdita Na, acqua,K ipovolemia GFR Uremia disidratazione prerenale
  26. 26. ORMONI CONTROREGOLATORI PROTEINE GRASSI proteolisi lipolisi chetogenesi Ac.grassi chetonemia a.a.nel plasma nel plasma Sintesi urea acidosi iperventilazione Uremia prerenale Odore di Escrezione acetone nel renale H+ respiro GFR vomito
  27. 27. La chetosi deriva da un aumentato rilascio di acidi grassi (ridotta insulinemia-aumento catecolamine ed ormone della crescita)dagli adipociti e aumentata sintesi epatica di chetoni(aumento glucagonemia) In condizioni fisiologiche i chetoni esistono come chetoacidi che vengono neutralizzati dai bicarbonati. La chetoacidosi si instaura quando si esauriscono le riserve di bicarbonati. L’acidosi metabolica può essere aggravata dall’aumentata produzione di acido lattico.
  28. 28. L’iperglicemia deriva dal deficit di insulina (ridotta captazione del glucosio) e dall’aumento degli ormoni controinsulari (glicogenolisi e neoglucogenesi). L’iperglicemia determina un carico osmotico con perdita di acqua intracellulare e diuresi osmotica e riduzione dell’acqua corporea totale a cui consegue disidratazione e nei casi più gravi ipotensione. La diuresi osmotica determina inoltre perdita di Na, Cl, K, Ca e Mg.
  29. 29. • L’iperconcentrazione di glucosio negli spazi intracellulari comporta una disidratazione intracellulare con “diluizione” della concentrazione di Na+ correlata ai livelli di iperglicemia • Quando è presente iperglicemia il sodio diminuirà di 1.5-2 mmol/l per ogni 100 mg/dl di incremento della glicemia • Formula per il calcolo della sodiemia “vera” nella chetoacidosi diabetica: • Sodiemia vera= sodiemia apparente + glicemia – 100 • 36 • Il denominatore converte la concentrazione di glucosio da mg/dl a mmol/l
  30. 30. La perdita urinaria di K+ è dovuta alla poliuria osmotica e all’aumento dei livelli di aldosterone indotto dalla disidratazione. Il vomito, l’anoressia e l’ipercatabolismo proteico contribuiscono alla diminuzione delle concentrazioni di K+ nei liquidi corporei. Tuttavia, per il passaggio di K+ dai compartimenti intracellulari a quelli extracellulari la kaliemia può apparire normale o addirittura elevata. La correzione dell’acidosi e della disidratazione cellulare provoca la riduzione della kaliemia . La somministrazione di K+ va iniziata dopo la ripresa della diuresi per evitare il rischio di iperkaliemia.
  31. 31. Multistix Clinitest Glucosio Positivo Positivo Zuccheri non riducebti Nessun effetto Positivo Chetoni Riducono la reazione Nessun effetto Creatinina Nessun effetto Falso positivo Acido urico Nessun effetto Falso positivo Acido omogentsinico Nessun effetto Positivo Acido ascorbico Riduce la reazione Positivo Cefalosporine Nessun effetto Positivo L-Dopa Falso negativo Nessun effetto Acido nalidixico Nessun effetto Positivo Probenecid Nessun effetto Positivo Salicilati Ritardano la reazione Nessun effetto Raggi X Nessun effetto Colore nero Acqua ossigenata Falso positivo Falso negativo Ipoclorito Falso positivo Falso negativo
  32. 32. La determinazione semiquantitativa dei chetoni urinari si basa sulla reazione chimica con il nitroprussiato che misura il solo aceto- acetato. Questo chetoacido ha una concentrazione urinaria almeno di tre volte inferiore a quella dell’idrossibutirrato Le strisce al nitroprussiato possono dare anche falsi positivi reagendo con metildopa,captopril o penicillamine. Lo stato della chetosi è più accuratamente valutato dal dosaggio sierico o plasmatico del beta-idrossi-butirrato.
  33. 33. Chetoacidosi Stato iperosmolare Glicemia 250-600 mg/dl 600-1200 mg/dl Sodiemia 125-135 mEq/l 135-145 mEq/l Potassiemia normale o elevata normale Fosfatemia diminuita normale Creatininemia poco aumentata aumentata Osmolarità 300-350mosm/ml 330-380mosm/ml Chetonemia ++++ +/- Bicarbonatemia <15 mq/l normale pH arterioso 6.8-7.3 >7.3 pCO2 arteriosa 20-30 mmHg normale Anion gap elevato normale
  34. 34. Valutazione del paziente con chetoacidosi diabetica 1) Conferma della diagnosi: Iperglicemia, chetonemia,acidosi metabolica 2) Monitoraggio: • Elettroliti sierici( Na+K+Mg++ Cl- bicarbonati,fosfati) • Emogasanalisi – beta-idrossi-butirrati • Creatininemia, diuresi 24 ore
  35. 35.  Chetoacidosi diabetica pura in cui il Gap anionico aumenta proporzionalmente alla perdita di HCO3  Chetoacidosi diabetica più acidosi iperclorem ica:si accum ula nell’organism una notevole quantità di anioni o dei chetoacidi che vengono escreti non con i cationi NH4 o H+, m con il catione Na. Ciò com a porta contestualm ente HCO− una perdita netta di bicarbonati. 3  Chetoacidosi diabetica con alcalosi metabolica legata a perdita di HCl per vom prolungato ito  Chetoacidosi diabetica più alcalosi respiratoria quando la pCO2 è < al valore atteso [pCO2 attesa= 1,5 x (bicarbonati attuali + 8) ± 2] da ipercorrezione ventilatoria dell’ acidosi

×