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Sistema ipotalamo ipofisario

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Sistema ipotalamo ipofisario

  1. 1. 08/11/10 Sistema Nervoso (SN) e Sistema Endocrino (SE) sono strettamente interconnessi SISTEMA ü La più importante area di interconnessione è il sottosistema ipotalamo-ipofisario IPOTALAMO ü A livello ipotalamico avviene la secrezione di neuro-ormoni nel circolo portale che giungono alla adenoipofisi e stimolano la sintesi e secrezione di IPOFISARIO tropine ipofisarie ü Il lobo posteriore dell ipofisi è costituito da terminali assonici originati dai nuclei ipotalamici sopraottico e paraventricolare. Ipotalamo endocrino Ipotalamo endocrino Anatomia Anatomia (2) •  Neuroni di piccole•  LIpotalamo è la parte ventrale anteriore del dimensioni (parvicellulari) diencefalo localizzati nei nuclei paraventricolare, arcuato•  Superiormente forma il pavimento del III ventricolo e periventricolare, producono i neuro-ormoni•  Anteriormente è delimitato dal chiasma ottico ipofisiotropici. •  Questi neuroni terminano•  Posteriormente dai corpi mammillari nelleminenza mediana. Da dove i neuro-ormoni•  Lateralmente dai lobi temporali raggiungono ladenoipofisi attraverso il circolo portale ipofisario Ipotalamo endocrino IpofisiAnatomia (3)•  I nuclei SOPRAOTTICO •  Peso: 0.4-0.9 gr ed è maggiore nella donna e PARAVENTRICOLARE rispetto all uomo sono anatomicamente •  Durante la gravidanza il peso del lobo ben definiti e costituiti da neuroni di grandi anteriore dell ipofisi, che normalmente dimensioni costituisce circa il 75% del peso ghiandolare (magnocellulari) che totale, raddoppia a causa prevalentemente producono vasopressina dell aumento delle cellule lattotrope (AVP) e ossitocina (OT) e terminano nella neuroipofisi 1
  2. 2. 08/11/10 Ipofisi Ormoni ipofisi anteriore Corticotropina- ACTHAnatomia lipotropina: comune α-MSH•  Parte anteriore o precursore ADENOIPOFISI (2/3) β-lipotropina proopiomelanocortina•  Parte posteriore o β-endorfina NEUROIPOFISI (1/3)•  Ubicata alla base del cranio Glicoproteine LH nella SELLA TURCICA α-subunità comune FSH•  Separata dall encefalo da un setto durale (DIAFRAMMA SELLARE) β-subunità specifica TSH•  5-10 mm sopra il diaframma passa il CHIASMA OTTICO•  L adenoipofisi è responsabile della secrezione delle tropine ipofisarie e Somatomammotropine GH contiene numerosi citotipi distinguibili in cromofobi, acidofili a basofili in base alla colorazione con ematossilina-eosina PRL•  La Neuroipofisi è formata dai terminali di assoni derivanti dalla porzione GH - Ormone della crescita PRL Lattazione •  Accrescimento ü Durante la gravidanza concorre con estrogeni (E), –  Induzione epatica di un fattore di crescita insulino progesterone, insulina e cortisolo alla preparazione simile di tipo I (IGF-I) o somatomedina che stimola le della ghiandola Mammaria per la lattazione. sintesi proteiche ü La sua azione si manifesta solo a parto avvenuto, col •  Lipolisi calo degli E circolanti. –  Liberazione acidi grassi non esterificati e conversione ü Il riflesso di suzione mantiene la lattazione. in AcetilCoA. Risparmio di proteine utilizzabili per il processo accrescitivo Eccesso •  Neoglicogenesi Inibizione funzione gonadica –  Aumenti acuti di GH migliorano l utilizzo del glucosio. ü Blocca la pulsatilità del GnRH e la steroidogenesi L eccesso cronico è diabetogeno determinando gonadica insulino-resistenza ed ipersecrezione insulinica Ridotta tolleranza al glucosio ed iperinsulinemia ACTH TSH •  Steroidogenesi corticosurrenalica e trofismo del surrene –  Si lega a specifici recettori adoperando il cAMP come secondo •  Sintesi e secrezione dell ormone tiroideo messaggero •  Espressione dei melanofori cutanei e trofismo della tiroide •  Secrezione pulsatile stimolata dal CRH •  Secrezione pulsatile stimolata dal TRH ed •  Ritmo circadiano: inibita da DA –  NADIR 23:00-24:00 –  ZENITH nelle prime ore del mattino •  Ritmo circadiano: ZENITH 22:00-02:00 •  Stress psicofisici, inducono aumento di CRH e AVP che inducono aumento di ACTH che induce aumento di •  Feed Back negativo esercitato dagli Cortisolo per fronteggiare l evento stressante ormoni tiroidei •  Feed Back negativo esercitato dal cortisolo 2
  3. 3. 08/11/10 FSH/LHProduzione steroidea gonadica e gametogenesi Ormoni ipofisi posteriore •  LH stimola sintesi di •  FSH controlla la testosterone (T) dalle maturazione dei follicoli Cellule di Leydig ovarici e con l LH stimola la produzione di E dai •  Ossitocina •  FSH stimola la produzione da parte delle follicoli Cellule di Sertoli la sintesi •  LH stimola la produzione •  Vasopressina di Androgen Binding di E e PRG Protein (ABP) che •  A metà ciclo il picco di LH mantiene elevati i livelli di provoca l ovulazione cui T localmente e consente segue la formazione del Sono nonapeptidi prodotti dai nuclei SO e PV la maturazione gametica corpo luteo mantenuta da immagazzinati e secreti dalla neuroipofisi •  Entrambi necessitari per LH la sintesi di spermatozoi Ossitocina Vasopressina •  Coinvolta nei meccanismi del parto e della •  Regola la permeabilità all acqua, Na, Cl lattazione. e K a livello renale e la contrazione della •  Recettori: muscolatura liscia uterina, cellule muscolatura liscia mioepiteliali dei dotti mammari •  Gli estrogeni aumentano affinità ed espressione dei recettori per OT •  Poiché il risultato finale dell azione •  Lo stiramento e la distensione di strutture dell AVP è il riassorbimento di acqua è anatomiche correlate (tratto genitale, cervice noto anche come ORMONE uterina capezzolo) attiva archi riflessi che ANTIDIURETICO (ADH) aumentano la secrezione di OT Classificazione degli adenomi ipofisari Patologie ipofisarie Incidenza % adenoma lattotropo (PRL secernente) 27.2 adenoma somatotropo (GH secernente) 14.0 adenoma misto (GH-PRL secernente) 4.8 tumorale ipofisiti ed altre adenoma corticotropo sintomatico 8.0 adenomatosa patologie adenoma gonadotropo 6.4 non adenomatosa ipotalamo-ipofisarie adenoma tireotropo 1.0 null cell adenoma 16.3 oncocitoma 8.9 Kovacs, Horvath 1990 3
  4. 4. 08/11/10 Problematiche cliniche Epidemiologia e diagnostiche dell Iperprolattinemia Ø Adenomi PRL-secernenti L’iperprolattinemia è il più comune disordine dell’asse Ø Adenomi GH-secernenti ipotalamo-ipofisi-gonadi. Ø Adenomi clinicamente nonfunzionanti La sua prevalenza è bassa nella popolazione generale (0.4%), ma può colpire fino al 9-17% delle Ø Adenomi ACTH-secernenti donne con disordini riproduttivi. Ø Adenomi TSH-secernenti E’ più frequente in giovani donne rispetto agli uomini Ø Ipopituitarismo Prolattinomi: False iperprolattinemie da stress Diagnosi dell’iperprolattinemia (agofobia) •  Gravidanza Su un totale di 70 donne con iperprolattinemia in almeno due valutazioni random 20 (28,5%) sono sate identificate come •  Ipotiroidismo come Iperprolattinemie da stress con il test HRT •  Anamnesi farmacologica Hyperprolactinemia Rest Test - HRT •  Insufficienza renale cronica ripetute misurazioni seriali della PRL, ai tempi 0’, 10’, 20’ in condizioni di •  Cirrosi riposo (lasciando l’agocannula inserita in vena) •  Acromegalia L’esecuzione del test HRT consente di riconoscere i falsi positivi, evitando errori diagnostici e trattamenti non necessari Prolattinomi Iperprolattinemia da prolattinoma •  Prolattinomi nell uomo sono in genere•  Prevalenza: 80-120 casi per milione diagnosticati –  quando raggiungono dimensioni elevate•  I microprolattinomi sono più comuni dei (Macroprolattinomi, con sviluppo extrasellare) macroprolattinomi –  e sono associati a livelli di prolattinemia molto elevati (>500 ng/ml)•  il 90% dei soggetti con microprolattinomi è •  Nella donna vengono in genere diagnosticati di sesso femminile. prima: –  quando presentano dimensioni ridotte•  Il 60% dei pazienti con macroprolattinomi (Microprolattinomi con sviluppo intrasellare) è di sesso maschile –  e presentano valori di prolattina modicamente elevati (> 30 e < 300 ng/ml) 4
  5. 5. 08/11/10 Prolattinomi: Sintomi Iperprolattinemia nella donna •  Galattorrea •  Infertilità – Amenorrea femmine maschi – Ipoestrogenismo Alterazioni del ciclo Riduzione della libido e della – Infertilità mestruale potenza Iperprolattinemia nell uomo Prolattinomi: Problematiche cliniche •  Ipogonadismo L identificazione delle diverse forme di iperprolattinemia assume importanza pratica in considerazione delle possibili •  Disfunzioni sessuali differenti indicazioni terapeutiche •  D.E. •  Osteoporosi Valutazione radiologica ormonale diagnostica oftalmologica Problematiche cliniche Prolattinomi: Problematiche cliniche e diagnostiche Pseudoprolattinomi Ø Adenomi PRL-secernenti Ø Adenomi GH-secernentineoplasie di origine neoplasie di origine Ø Adenomi clinicamente nonfunzionantiipofisaria non ipofisaria Ø Adenomi ACTH-secernentioncocitomi craniofaringiomi, Ø Adenomi TSH-secernenti meningiomi Ø Ipopituitarismo 5
  6. 6. 08/11/10 GH-omi DEFINIZIONE L acromegalia è una•  Incidenza annua: circa 3-4 casi/ malattia cronica milione di abitanti debilitante, che si sviluppa dopo anni di prolungata•  Prevalenza: 40 casi/milione di abitanti IGF-1 esposizione a elevati livelli circolanti di GH e del suo•  Età media alla diagnosi: 40 anni nei mediatore periferico IGF-1. maschi, 45 nelle femmine Gigantismo Acromegalia: note storiche Ipersecrezione di GH prima della fusione delle epifisi Akhenaten/Amenhotep IV, XVIII dinastia (1378-1362 a.c.) GH-omi Valutazione diagnostica Dimensioni adenoma alla diagnosiü  Raramente si riesce a porre una corretta diagnosi precoceü  La sintomatologia per anni risulta vaga e le 20-30% variazioni fisiognomiche hanno lentissimo Microadenomi (<10 mm) sviluppo Macroadenomi (>10 mm)ü  L ingrossamento delle estremità acrali 70-80% viene sottovalutato e confuso con modificazioni scheletriche provocate dall artrosi poiché il paziente lamenta artralgie 6
  7. 7. 08/11/10 Modificazioni fisiche Problemtiche cliniche Ø  Ingrandimento acrale (100%) •  Aumento della mortalità di 2-3 volte rispetto alla popolazione generale •  Aspettativa di vita ridotta di 10 aa rispetto alla popolazione generale •  Nulla la mortalità indotta dalla neoplasia ipofisaria •  Principali cause di morte: –  cardio- e cerebrovascolari (55-63%) •  cerebrovascolari nelle donne •  cardiovascolari negli uomini –  patologie neoplastiche (9-23%) –  insufficienza respiratoria (20%) Modificazioni fisiche Modificazioni fisiche•  Modificazione del cranio •  Modificazione del cranio –  allungamento della –  allungamento della mandibola con prognatismo mandibola con prognatismo ed inversione della ed inversione della masticazione (morsus masticazione (morsus inversus) inversus) –  prominenza dei seni frontali –  prominenza dei seni frontali con formazione di bozze con formazione di bozze frontali frontali –  allargamento della piramide –  allargamento della piramide nasale nasale –  approfondimento delle pliche –  approfondimento delle pliche nasolabiali nasolabiali Modificazioni fisiche Modificazioni fisicheØ  Diastasi interdentaria malocclusione (65%) Ø  Ispessimento tessuti molli (100%) 7
  8. 8. 08/11/10 Modificazioni fisiche Modificazioni fisiche Ø  Modificazione della facies (67-80%) •  Alterazioni ossee –  ipertrofia cartilaginea e deposizione periostale di tessuto osseo con ispessimento delle ossa –  degenerazione artrosica già evidente alla diagnosi –  più colpite ginocchia, anche, spalle, colonna vertebrale –  tipico aspetto del torace a botte Modificazioni fisiche Modificazioni fisiche Ø  Manifestazioni osteoarticolari (70-80%) (lombalgia, artropatia periferica, scrosci articolari) Ø  Parestesie (70%) Ø  S. del tunnel carpale (35-50%) Ø  Disfagia (calcificazioni regione esofagea) (13%)(Scarpa et al. J Clin Endocrinol Metab 2004) Modificazioni fisiche Modificazioni fisiche Ø  Parestesie (70%) Ø  Parestesie (70%) Ø  S. del tunnel carpale (35-50%) Ø  S. del tunnel carpale (35-50%) Ø  Disfagia (calcificazioni regione esofagea) (13%) Ø  Disfagia (calcificazioni regione esofagea) (13%) 8
  9. 9. 08/11/10 Complicanze cardiovascolari Ipertensione arteriosa •  Ipertrofia biventricolare •  Aumento dello spessore del setto interventricolare •  Alterazioni della funzione diastolica a riposo e sistolica sotto sforzo •  Valvulopatie •  Scompenso cardiaco •  Aritmie •  Ipertensione Prevalenza di ipertensione arteriosa nell acromegalia variabile da 18% a 60% nei diversi studi, con una prevalenza •  Alterzioni della funzione endoteliale media intorno al 30%. e aumento dello spessore intimale Complicanze delle vie aeree Cardiopatia ischemica •  Vie aeree superiori•  Malattia coronarica nell acromegalia poco studiata. •  Riniti ormonali •  Poliposi nasale•  Prevalenza della malattia coronarica nell acromegalia non definita (3-37% in diversi studi). •  Interessamento di•  Mediante scintigrafia perfusionale riscontrata •  Cartilagini laringee malattia coronarica nel 20% dei casi •  Nervo laringei•  Altri fattori di rischio coronarico (ipertensione, diabete •  Seni maxillofacciali mellito, dislipidemia) potenzialmente implicati nella •  Corde vocali genesi della cardiopatia ischemica. Modificazione tono della voce Colao et al., Endocrine Reviews 2004 Ipertrofia delle mucose Allargamento dei Poliposi nasale seni mascellari 9
  10. 10. 08/11/10 Pneumomegalia Complicanze respiratorie •  Vie aeree superiori •  Vie aeree inferiori –  Russare, causato da: –  Pneumomegalia con •  Allargamento della aumento del lingua •  Numero di alveoli •  Ipertrofia strutture •  Volume respiratorio faringee –  Dispnea, causata da •  Ipertrofia epiglottide •  Problemi cardiaci •  Ipertrofia cartilagini •  Malformazioni toraciche laringee –  Asfissia (possibile causa di decesso) –  Sindrome respiratoria ostruttiva Sleep Apnea Syndrome Acromegalia e neoplasie •  Presenza di 5-10 episodi di apnea •  Prevalenza di polipi (adenomi o ipopnea della durata di almeno tubulo-villosi) = 9-40% dei pz (soprattutto anziani) 10 secondi per ogni ora di sonno •  Prevalenza di neoplasia notturno intestinale nel complesso (ca. +polipi) = 21% vs 9% •  Spesso non riconosciuta •  Rischio relativo = 2,36 Segni locali di compressione Modificazioni endocrino-metaboliche Ø  Cefalea Ø  Disturbi del campo visivo Ø  IdrocefaloØ  Aumento del metabolismo basale 70%Ø  Ridotta tolleranza glicidica 50-65% Ø  RinoliquorreaØ  Diabete mellito 20-25% Ø  Paralisi dei nervi craniciØ Iperfosforemia e ipercalciuria (litiasi renale) 60% Ø  IpopituarismoØ  Alterazioni mestruali 60%Ø  Disfunzione erettile/riduzione della libido 40%Ø Poliuria/Polidipsia 25%Ø  Galattorrea 13% 10
  11. 11. 08/11/10 Segni locali di compressione Segni locali di compressioneØ  Cefalea Ø  CefaleaØ  Disturbi del campo visivo Ø  Disturbi del campo visivoØ  Idrocefalo Ø  IdrocefaloØ  Rinoliquorrea Ø  RinoliquorreaØ  Paralisi dei nervi cranici Ø  Paralisi dei nervi craniciØ  Ipopituarismo Ø  Ipopituarismo Segni locali di compressione Segni locali di compressioneØ  Cefalea Ø  CefaleaØ  Disturbi del campo visivo Ø  Disturbi del campo visivoØ  Idrocefalo Ø  IdrocefaloØ  Rinoliquorrea Ø  RinoliquorreaØ  Paralisi dei nervi cranici Ø  Paralisi dei nervi craniciØ  Ipopituarismo Ø  Ipopituarismo Ptosi palpebrale Diplopia Parestesie facciali Segni locali di compressione Sintomi psichiatriciØ  Cefalea Pre-diagnosi Post-diagnosi/pre-chirurgia Post-chirurgiaØ  Disturbi del campo visivoØ  Idrocefalo Labilità emotiva Sensi di colpa Depressione Ansietà Isolamento sociale Isolamento socialeØ  Rinoliquorrea Perdita dell autocontrollo Distorsione dell immagine Delusione per il tardoØ  Paralisi dei nervi cranici corporea recuperoØ  Ipopituarismo Disturbi del sonno Depressione Irritabilità Perdita dell auto-stima Paura della morte Ridotto interesse nella vita Ipocondria Paura di danni cerebrali Disturbi del sonno (Pantanetti et al. Pituitary 2003) 11
  12. 12. 08/11/10 GH-omi GH-omi: Diagnosi Problematiche clinicheÄ Esame obiettivo •  Le caratteristiche cliniche e i sintomi dell acromegalia si sviluppano quindiÄ Valutazione biochimica: insidiosamente ed in molti anni Ä  GH (pelievi multipli) Ä  IGF-I (elevato rispetto ai range di normalità per sesso ed età) •  Spesso i pazienti presentano adenomiÄ Diagnostica per immagini di grosse dimensioni Ä  RM Ä  TC •  Sindromi da compressione locale da Ä  Campo visivo massa intra- e/o extra-sellare 12

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