Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Endocardite infettiva

5,832 views

Published on

  • Yeast Infection No More! Cure yeast infection, end your candida related symptoms and regain your natural inner balance ... Guaranteed! -- Discover how Linda Allen has taught thousands of people to achieve yeast infection freedom faster than they ever thought possible... Even if you've never succeeded at curing your candida before... Right here you've found the candida freedom success system you've been looking for! ★★★ https://tinyurl.com/y4uu6uch
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Be the first to like this

Endocardite infettiva

  1. 1. ENDOCARDITE INFETTIVA DEFINIZIONE <ul><li>Infezione setticemica caratterizzata da focolai microbici all’interno di lesioni (usualmente vegetazioni) della superficie dell’endocardio valvolare, settale o murale </li></ul>
  2. 2. CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE ENDOCARDITI INFETTIVE 40 40-45 Streptococcus spp. Staphilococcus spp.(coagulasi-) Su protesi valvolari >2 mesi dall’intervento (endocardite tardiva) 30-35 10-15 5-10 Staphilococcus spp.(coagulasi-) Bacilli Gram- Miceti ( Candida spp.) Su protesi valvolari <2 mesi dall’intervento (endocardite precoce) >50 15 10 10 Staphilococcus ( aureus ) Streptococcus spp. Bacilli Gram- ( Pseudomonas ) Miceti ( Candida spp.) Associata a tossicodipendenza 55 40 5-8 30 3-10 Streptococcus spp. S. viridans Enterococcus Staphilococcus ( aureus ) Gruppo HACEK Su valvole naturali % dei casi Agente responsabile Tipo
  3. 3. Brouqui, P, & Raoult, D. Clin Microbiol Rev 14:177-207, 2001 FREQUENZA DEGLI AGENTI CAUSALI DI EI RARI O DIFFICILI DA ISOLARE 67 Corynebacterium diphtheriae 76 Cardiobacterium hominis 78 Haemophilus aphrophilus 93 Actinobacillus actinomycetemcomitans 58 Lysteria monocytogenes 66 Haemophilus parainfluenzae 100 Abiotrophia spp. 120 Brucella spp. 359 Coxiella burnetii NUMERO DI CASI RIPORTATI (>50 volte in letteratura) BATTERIO
  4. 4. PATOGENESI DELL’EI ENDOTELIO VALVOLARE DEPOSITI DI PIASTRINE FIBRINA ADERENZA COLONIZZAZIONE VEGETAZIONE MATURA NBTE MUCOSE E ALTRI TESSUTI COLONIZZATI TRAUMA BATTERIEMIA Divisione batterica Fibrina, piastrine, neutrofili, proteasi Trauma, turbolenze alteraz. metaboliche Microambiente, aderenza, proteasi IgA, batteriocine Anticorpi, complemento
  5. 5. ESPOSIZIONE AMBIENTALE SOSPETTO DI EI BESTIAME Bartonella Henselae Pasteurella spp CANI GATTI Coxiella burnetii Brucella spp PAPPAGALLI PICCIONI Chlamydia psittaci PESCI SUINI POLLAME Erysipelotrix spp PESCATORI MACELLAI VETERINARI CONTADINI PULCI FELINE Bartonella Henselae PEDICULOSI Bartonella quintana MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE Neisseria gonorrhoeae Neisseria sicca Clostridium spp. Eikenella corrodens IVDU ALCOLISMO CRONICO B.quintana Erysipelotrix rhusiopathiae Campylobacter fetus Aeromonas hydrophila Pasteurella spp. Listeria monocytogenes SENZA TETTO
  6. 6. CONDIZIONI PREDISPONENTI Scarsa igiene dentaria Valvola aortica bicuspide Protesi valvolare Stenosi polmonare Diabete Mellito Coartazione aortica Emodialisi a lungo termine Tetralogia di Fallot Tossicodipendenza Difetto settale ventricolare Cardiopatia degenerativa Dotto di Botallo pervio Prolasso mitralico Valvulopatie reumatiche
  7. 7. FATTORI DI RISCHIO MEDICI SOSPETTO DI EI VALVOLE PROTESTICHE HACEK Coxiella burnetii Bartonella henselae PROCEDURE DENTARIE CHIRURGIA A CUORE APERTO Legionella spp Mycobacterium Nocardia spp Miceti MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE Neisseria gonorrhoeae Candida spp. Neisseria sicca Clostridium spp. Eikenella corrodens IVDU ALCOLISMO CRONICO CIRROSI B.quintana Erysipelotrix rhusiopathiae Campylobacter fetus Aeromonas hydrophila Pasteurella spp. Listeria monocytogenes FARINGITI IN IVDU Corynebacterium difteriae SINUSITI Haemophilus inlluenzae AIDS Salmonella Neisseria subflava (cuore destro) INF URINARIE Klebsiella spp.
  8. 8. CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLE ENDOCARDITI INFETTIVE Exitus in 6 settimane-3 mesi (subacute), >3 mesi (croniche) Lento Febbre bassa, sudorazione notturna, lieve perdita di peso Forme subacute-croniche Exitus in alcuni giorni-6 settimane Fulminante Febbre alta, tossiemia, leucocitosi Forme acute Evoluzione se non trattate Decorso Segni clinici
  9. 9. CRITERI MAGGIORI PER LA DIAGNOSI DI ENDOCARDITE INFETTIVA Fournier, PE, Casalta, JP, et al. Am J Med 100:629-633, 1996 A) IgG di fase 1 per agenti della febbre Q a titoli >800 (IFA) SIEROLOGIA A) Ecocardiogramma i. Massa oscillante su valvola o protesi ii. Ascesso su anello valvolare iii. Deiscenza protesica di nuova comparsa B) Insufficienza valvolare di nuova comparsa (non intensificazione di insuff. preesistente) COINVOLGIMENTO DELL’ENDOCARDIO A) 2 EC positive per microorganismo tipico in assenza di un focolaio primario B) Positività di EC multiple a distanza di >12 h C) Positività di 3 EC su 3 o della maggioranza di 4 o più EC raccolte nell’arco di 1 h EMOCULTURA (EC)
  10. 10. CRITERI MINORI PER LA DIAGNOSI DI ENDOCARDITE INFETTIVA Fournier, PE, Casalta, JP, et al. Am J Med 100:629-633, 1996 Consistente con la diagnosi di endocardite, ma non in grado di soddisfare i criteri maggiori ECOCARDIOGRAMMA EC positive non soddisfacenti criteri maggiori, sierologia positiva per infezione da agenti tipici EVIDENZE MICROBIOLOGICHE Glomerulonefrite, noduli di Osler, macchie di Roth, fattore reumatoide FENOMENI IMMUNOLOGICI Emboli arteriosi, infarti settici polmonari, aneurisma micotico, emorragia intracranica, emorragie congiuntivali, lesioni di Janeway FENOMENI VASCOLARI >38° C FEBBRE Malattie cardiache o abuso di sostanze per via endovenosa CONDIZIONI PREDISPONENTI
  11. 11. ENDOCARDITE INFETTIVA CRITERI PER LA DIAGNOSI <ul><li>DIAGNOSI CERTA </li></ul><ul><li>1. Due criteri maggiori, o un criterio maggiore e tre minori, o cinque criteri minori soddisfatti </li></ul><ul><li>2. Dimostrazione dell’agente infettante in una lesione (vegetazione, embolo, ascesso) </li></ul><ul><li>3. Rilievo istologico di endocardite nella lesione </li></ul><ul><li>DIAGNOSI POSSIBILE </li></ul><ul><li>Un criterio maggiore e uno minore, o tre criteri minori soddisfatti </li></ul><ul><li>DIAGNOSI ESCLUSA </li></ul><ul><li>1. Diagnosi alternativa confermata </li></ul><ul><li>2. Risoluzione della febbre dopo terapia antibiotica < 4 giorni </li></ul><ul><li>3. Mancato riscontro chirurgico/autoptico dopo terapia < 4 g. </li></ul>
  12. 12. <ul><li>SINTOMI % PAZIENTI </li></ul><ul><li>FEBBRE 80 </li></ul><ul><li>RAFFREDDORE 40 </li></ul><ul><li>DEBOLEZZA 40 </li></ul><ul><li>DISPNEA 40 </li></ul><ul><li>SUDORAZIONE 25 </li></ul><ul><li>ANORESSIA 25 </li></ul><ul><li>PERDITA DI PESO 25 </li></ul><ul><li>MALESSERE 25 </li></ul><ul><li>TOSSE 25 </li></ul><ul><li>LESIONI CUTANE 20 </li></ul><ul><li>SINTOMI % PAZIENTI </li></ul><ul><li>COLPO APOPLETTICO 20 </li></ul><ul><li>NAUSEA/VOMITO 20 </li></ul><ul><li>MAL DI TESTA 20 </li></ul><ul><li>MIALGIA/ALTRALGIA 15 </li></ul><ul><li>EDEMA 15 </li></ul><ul><li>DOLORE TORACICO 15 </li></ul><ul><li>DOLORE ADDOMINALE 15 </li></ul><ul><li>DELIRIO/COMA 10-15 </li></ul><ul><li>EMOTTISI 10 </li></ul><ul><li>DOLORE DI SCHIENA 10 </li></ul>MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL’EI
  13. 13. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL’EI <ul><li>SEGNI % PAZIENTI </li></ul><ul><li>FEBBRE 90 </li></ul><ul><li>SOFFIO CARDIACO 90 </li></ul><ul><li>SOFFI MUTEVOLI 5-10 </li></ul><ul><li>NUOVI SOFFI 3-5 </li></ul><ul><li>FENOMENI EMBOLICI >50 </li></ul><ul><li>MANIFESTAZIONI CUTANEE 45 </li></ul><ul><li>NODULI DI OSLER 10-23 </li></ul><ul><li>EMORRAGIE A SCHEGGIE 15 </li></ul><ul><li>SEGNI % PAZIENTI </li></ul><ul><li>PETECCHIE 20-40 </li></ul><ul><li>LESIONI DI JANEWAY >10 </li></ul><ul><li>SPLENOMEGALIA 20-50 </li></ul><ul><li>COMPLIC. SETTICHE 20 </li></ul><ul><li>ANEURISMI MICOTICI 20 </li></ul><ul><li>CLUBBING 12-52 </li></ul><ul><li>LESIONI RETINICHE 2-10 </li></ul><ul><li>SEGNI INSUFF. RENALE 10-5 </li></ul>
  14. 14. INTERESSAMENTO VALVOLARE >20 Aortica Bicuspide <1 Polmonare 0-6 Tricuspide 0-35 Aortica e Mitralica 5-36 Aortica 28-45 Mitralica FREQUENZA (%) DI COINVOLGIMENTO VALVOLA
  15. 15. COMPLICANZE CARDIACHE DELL’EI <ul><li>DANNO VALVOLARE(V.AORTICA>V. MITRALE) </li></ul><ul><li>ESTENSIONE DELL’INFEZIONE OLTRE L’ANNULUS </li></ul><ul><li>ESTENSIONE DELL’INFEZIONE AL SEPTUM </li></ul><ul><li>PERICARDITE,EMOPERICARDIO,TAMPONAMENTO CARDIACO,FISTOLE INTERVENTRICOLARI PER EROSIONE DI ANEURISMA MICOTICO DEL SENO DI VALSALVA </li></ul><ul><li>INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO </li></ul>
  16. 16. ANATOMIA DELLA VALVOLA MITRALE
  17. 17. ANATOMIA DELLA VALVOLA MITRALE
  18. 18. ANATOMIA DELLA VALVOLA MITRALE
  19. 19. ECOGRAFIA DELLA VALVOLA MITRALE
  20. 20. EROSIONE DELLA MITRALE (Sez. lat.) Erosione alla base del lembo P2
  21. 21. PROTESI MITRALICA CON VEGETAZIONI Lato Ventricolare Lato Atriale
  22. 22. VEGETAZIONI MITRALICHE (Sez. lat.) Vegetazioni sulle corde del lembo P3
  23. 23. COMPLICANZE RENALI DELL’EI <ul><li>GLOMERULO NEFRITI DA IMMUNOCOMPLESSI CIRCOLANTI </li></ul><ul><li>INFARTI RENALI FREQUENTI,SPESSO SILENTI E RILEVATI SOLO CON L’ECOGRAFIA O CON LA TC </li></ul><ul><li>NEFROTOSSICITA’ DA FARMACI </li></ul>
  24. 24. COMPLICANZE OSTEOARTICOLARI DELL’EI <ul><li>OSTEOARTITI(3-6%) IN SEDE VERTEBRALE O COXOFEMORALE </li></ul><ul><li>SPONDILODISCITI IN SEDE LOMBARE E CERVICALE BASSA </li></ul><ul><li>SACROILEITI RARE(DIAGNOSI CON RX,TC E SCINTIGRAFIA) </li></ul>
  25. 25. COMPLICANZE DELL’EI EMBOLI SISTEMICI E ASCESSO SPLENICO <ul><li>Embolia sistemica che coinvolge: </li></ul><ul><li>Fegato,milza rene,arterie mesenteriche. </li></ul><ul><li>Ascesso splenico:febbre prolungata,irritazione diaframmatica con dolore pleurico e della spalla sinistra.Test per la diagnosi:TC e RMN </li></ul>
  26. 26. COMPLICANZA DELL’EI FEBBRE PROLUNGATA <ul><li>CAUSE PIU’ COMUNI: </li></ul><ul><li>INFEZIONE ESTESA OLTRE LA VALVOLA </li></ul><ul><li>INFEZIONE METASTASICA FOCALE </li></ul><ul><li>REAZIONE TOSSICA O ALLERGICA AI FARMACI(SPESSO SI RISOLVE E POI RICOMPARE) </li></ul><ul><li>INFEZIONI O ALTRE COMPLICANZE OSPEDALIERE(ES:EMBOLIA POLMONARE) </li></ul><ul><li>NEL 90% DEI CASI LA DEFERVESCENZA SI OTTIENE DOPO CIRCA DUE SETTIMANE DALL’INIZIO DI APPROPIATA TERAPIA ANTIBIOTICA </li></ul>
  27. 27. Complicanze neurologiche dell’EI <ul><li>Manifestazioni emboliche (65%) </li></ul><ul><li>Sindrome da stroke:deficit di un emisoma,emianopsia ,crisi comiziale </li></ul><ul><li>Emorragie cerebrali(25-30%) per rottura di un aneurisma micotico(sede piu’ comune :biforcazione arteriolare )o trasformazione emorragica di un infarto inizialmente bianco </li></ul><ul><li>Tecniche per l’identificazione:TC, RMN, </li></ul><ul><li>RMN angiografica </li></ul>
  28. 28. RAPPORTO DI INFEZIONE
  29. 29. ETA’ MEDIA PER EI
  30. 30. TASSO DI MORTALITA’ E DI RECIDIVE
  31. 31. DIAGNOSI DI LABORATORIO PER EI A COLTURA NEGATIVA EC spesso positive (*) Candida albicans Istologia valvole escisse PCR, Colture vegetazioni Tropheryma whippley EC positive (*), Sierologia Immunoistofluorescenza Chlamydia spp.,di solito C.Psittaci EC positive dopo prolungata incubazione e subcultura (*) Microrganismi HACEK Tests sierologici, PCR Colorazioni Giemsa Immunoistochimica Coxiella burneti (Febbre Q) Ab IgG/IgM (1:400/1:4000) Centrifugazione speciale EC PCR su vegetazioni/emboli Bartonella spp. ( B.henselae o B.quintana ) DIAGNOSI MICRORGANISMI
  32. 32. TECNICHE CHE HANNO ALLARGATO LO SPETTRO DEI BATTERI COINVOLTI NELLA DIAGNOSI EZIOLOGICA DI EI Uso di mezzi arricchiti per isolare microorganismi specifici (alcuni Streptococchi, Legionella spp., Mycobacteria spp.) Isolamento di organismi difficili ( Bartonella spp.) e patogeni intracellulari ( C. burnetii and Chlamydia spp.) Nuove tecniche di coltura dei tessuti Identificazione di agenti nuovi ( Bartonella spp.) o difficili da identificare ( Gemella spp.) Identificazione di microbi su valvole infette escisse anche dopo terapia antibiotica Coltura delle valvole escisse in caso di emoculture negative Migliore identificazione di agenti non coltivabili di EI PCR (amplificazione e analisi di sequenze di DNA)
  33. 33. TERAPIA EMPIRICA Vancomicina o Teicoplanina Oxacillina Gentamicina Gentamicina Penicillina Penicillina Infezione su valvola protesica Infezione su valvola naturale
  34. 34. Profilassi delle Endocarditi Infettive Ripetere dosi ogni 8hx2 Gentamicina 1,5mg/kg 8hx2 indi vancomicina 10mg a fine interv.e poi 7,5mg 6hx3 Elettiva : Cefazolina2g ev e Gentamicina1,5mg/kg ev prima Alternat .: Vancomicina 15mg/kg e Gentamicina 1,5mg/kg prima Interventi di cardio- chirurgia 2,5 g im o ev 8 ore dopo Gentamicina 1,5 mg/kg im o ev 1 h dopo 1,5 g per os 6h dopo Elettiva: Ampicillina 2g im o ev e Gentamicina 1,5 mg/kg im o ev Allerg.Pen : Vancomicina1g ev Pazienti a basso rischio: Amoxicillina 3g per os A carico dell’apparato gastroenterico e genitourinario 1,5 g per os 6 dopo 500mg per os 6 h dopo 150 mg per os 6h dopo Amoxicillina 1,5g per os 6 h dopo Pazienti a basso rischio: Elettiva : Amoxicillina 3g per os Allerg.Pen : Eritromicina1g per os Alternat .: Clindamicina30 mg os Pazienti ad alto rischio: Elettiva : Ampicillina2g ev o im e Gentamicina1,5mg/kg im o ev 30 minuti prima Allerg.Pen: Vancomicina 1g ev in1h A carico di denti bocca e vie respiratorie N h dopo la dose 1 h prima della cura Procedure diagnostiche e Terapeutiche
  35. 35. Prognosi delle Endocarditi batteriche <ul><li>Pazienti dimessi dall’ospedale dopo terapia medica o chirurgica hanno un tasso di mortalita’ del 3%. </li></ul><ul><li>Cause di mortalita’ nella fase acuta: </li></ul><ul><li>1. Insufficienza cardica </li></ul><ul><li>2. Complicanze neurologiche </li></ul><ul><li> 3. Aritmie </li></ul><ul><li> 4. Alterazione della conduzione </li></ul><ul><li>. Fattori che aggravano la prognosi: </li></ul><ul><li>1. Eta’ avanzata </li></ul><ul><li>2. Insufficienza cardiaca grave e/o precoce </li></ul><ul><li>3. Insufficienza renale </li></ul><ul><li>4. Infezione Stafilococcica </li></ul><ul><li>5. Ritardo nell’ottenimento dell’apiressia </li></ul>
  36. 36. EI SU VALVOLE NATURALI TERAPIA ANTIBIOTICA Streptococchi Penicillino-sensibili, MIC<0,1  g/ml Regime 1 . Pen G,12-18 mU/die in 6 dosi iv x 4 sett Regime 2 . Pen G, 12-18 Mu/die in 6 dosi iv x 4 sett + Gnt 1 mg/kg q 8h iv x 2 sett Regime 3 . Cfx 2g/die iv o im x 4 sett Regime 4 . Vancomicina,15 mg/kg iv q 12h x 4 sett (max 2 g/die) Streptococchi Penicillino-resistenti, MIC>0, 12  g/ml Regime 5 . Pen G,18 mU/die in 6 dosi iv x 4sett. +Gnt 1mg/kg q 8h iv x 2 sett
  37. 37. EI SU VALVOLE NATURALI Terapia antibiotica <ul><li>Enterococchi o Streptococchi con MIC di PEN>0,5mg/ml o Streptococchi viridanti varianti nutrizionali </li></ul><ul><li>Amp 12g /die iv in 6 dosi + </li></ul><ul><li>Gnt 1mg/kg q 8h iv x 4-6 sett </li></ul><ul><li>Regime 6 .Pen G,18 MU/die iv in 6 dosi oppure </li></ul><ul><li>Regime 7 .Vancomicina,15mg/kg iv q 12 h x </li></ul><ul><li>4-6 sett </li></ul>
  38. 38. EI SU VALVOLA NATURALE Terapia Antibiotica <ul><li>Streptococchi Meticillino- sensibili </li></ul><ul><li>Regime 8 .Nfc o Oxc,2,5g iv q h x 4-6 sett.+Gnt,1mg/kg q 8hx3-5 gg </li></ul><ul><li>Regime 9 .Cfz,2g iv q 8h x 4-6 sett+/- Gnt,1mg/kgq 8h x 3 gg </li></ul><ul><li>Regime 10 .Vancomicina,15 mg/kg q 12h iv x 4-6 sett,+/-Gnt.1mg/kg q 8h x 3-5 gg </li></ul><ul><li>Stafilcococchi Meticillino-resistenti </li></ul><ul><li>o Corynebacterium spp </li></ul><ul><li>Regime 11 .Per Stafilococchi regime 10. </li></ul><ul><li>Per Corynebbcterim .Regime 10 + Gnt x 4-6sett </li></ul>
  39. 39. EI SU VALVOLA PROTESICA Terapia antibiotica <ul><li>Precedenti organismi su valvola protesica </li></ul><ul><li>Streptococchi o Enterococchi. </li></ul><ul><li>Streptococchi Regime 6 o7Gnt x 4-6 sett </li></ul><ul><li>Enterococchi Regime 6 o7 Gnt x 6-8 sett </li></ul><ul><li>Stafilococchi Meticillino –sensibili </li></ul><ul><li>Regime 8 o 9 o 10x6-8sett +Gnt x2 sett +RFM 300mg </li></ul><ul><li>q 8h PO x 6-8 sett </li></ul><ul><li>Stafilococchi Meticillino-resistenti </li></ul><ul><li>Regime 10 x 6-8sett +Gnt x 2sett +RFM 300mg Q 8h PO x 6-8sett </li></ul><ul><li>HACEK </li></ul><ul><li>Regime 3. Cfx 3g/die iv o im x sett </li></ul>
  40. 40. Attualità in tema di terapia dell’EI Nuovi Antibiotici (Cocchi Gram + ) <ul><li>Quinopristin/Dalfopristin (Synercid) </li></ul><ul><li>Streptogramina iniettabile </li></ul><ul><li>Linezolid (Zyvoxid) </li></ul><ul><li>Oxazolidone, blocca la subunità 70S </li></ul><ul><li>Daptomicina (Cubicin) </li></ul><ul><li>Lipopeptide ciclico; si lega alla membrana cellulare, formando strutture di trasporto ionico </li></ul><ul><li>Oritavancina (Ly333328) </li></ul><ul><li>Glicopeptide </li></ul><ul><li>Dalbavancina (B-397) e </li></ul><ul><li>Telavancina (TD-6424) </li></ul><ul><li>Glicopeptidi semisintetici </li></ul>
  41. 41. NUOVE PROSPETTIVE DI TERAPIA ANTISTAFILOCOCCICA <ul><li>Vaccini o peptidi artificiali contro adesine batteriche </li></ul><ul><li>Inibizione del gene agr di S. aureus tramite peptide RNA III-inibitore </li></ul><ul><li>Ig umane anti- S. aureus </li></ul><ul><li>Tefibazumab : anticorpo monoclonale umanizzato contro MSCRAMM fattore A </li></ul><ul><li>NH-A 21 : immunoglobuline policlonali umane selezionate anche da anticorpi anti-MRSCRAMM stafilococcica </li></ul><ul><li>BYSX-A110 : anticorpo monoclonale chimerico IgG1 diretto contro acido teicoico </li></ul>

×