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Cesárea, Técnica Quirúrgica.

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Cesárea, Técnica Quirúrgica.

  1. 1. Suárez Antonio Ma. Guadalupe Christine Viveros Perea Hirepan Azaid León Oliver Itza-bé Canul Alejo Darig Iván Vázquez Pallares
  2. 2. <ul><li>Nacimiento de un feto viable a través de una incisión abdominal (laparotomía) y una uterina (histerotomía). </li></ul>Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.
  3. 3. <ul><li>Se prefiere la cesárea cuando los beneficios para la madre, el feto, o ambos, superan el riesgo que plantea el procedimiento para la mujer. </li></ul>Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.
  4. 4. Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.
  5. 5. Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.
  6. 6. Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecología y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6° edición 2009.
  7. 8. <ul><li>Según Antecedentes obstétricos de la paciente </li></ul><ul><li>Primera: Es la que se realiza por primera vez. </li></ul><ul><li>Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas. </li></ul><ul><li>Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior. </li></ul>SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002
  8. 9. <ul><li>Según sus indicaciones: </li></ul><ul><li>Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica. </li></ul><ul><li>Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto. </li></ul>SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002
  9. 10. <ul><li>Según la técnica Quirúrgica </li></ul><ul><li>Transperitoneal </li></ul><ul><ul><li>Corporal o clásica </li></ul></ul><ul><ul><li>Segmento—Corporal (Tipo Beck) </li></ul></ul><ul><ul><li>Segmento—Arciforme (Tipo Kerr) </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Extraperitoneal </li></ul>SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002
  10. 11. <ul><li>Corporal o clásica: </li></ul><ul><li>La incisión se realiza en CA cuerpo uterino, fondo. </li></ul>SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002 indicaciones Desventajas Cacu invasor Apertura + Cierre dificil Procesos adherenciales o varicosos. Mayor hemorragía Adherencias + Frecuentes Placenta Previa CA Histerorrafía - resistente Cesarea Postmortem
  11. 13. <ul><li>La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino </li></ul>SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002
  12. 14. <ul><li>Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. </li></ul>Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior Produce menos Hemorragia + Fácil apertura y cierre de la pared uterina <ul><li>Formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes, adherencias postoperatorias. </li></ul>SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002
  13. 16. <ul><li>La técnica es de poco uso. </li></ul><ul><li>Indicada en los casos de riesgo o presencia de infección ovular (evita la contaminación de la cavidad abdominal y peritoneo). </li></ul><ul><li>Existen variables prevesicales, supravesicales, y parasupravesicales. </li></ul><ul><li>La principal complicación de la técnica es la lesión traumática de la vejiga durante la intervención quirúrgica. </li></ul>SSA, Dirección General Salud Reproductiva “Cesárea Segura Lineamento Técnico” 2002
  14. 17. <ul><li>Segmento Uterino Superior </li></ul><ul><li>Segmento Uterino Inferior </li></ul><ul><li>Incision Clásica. </li></ul><ul><li>Tipo Kerr </li></ul><ul><li>Transversa de Kerr. </li></ul><ul><li>Incision Sellheim </li></ul>Programa Nacional de Salud Materno infantil Sep.2009 enero 2010
  15. 19. http://www.mhstore.com.mx/instrumental/equipos/
  16. 20. <ul><li>Equipo de Cesárea (45 pzas) </li></ul><ul><li>2 Cánulas de Yankahuer Acero Inox. 1 Charola Mayo. 2 Mangos de Bisturí # 4 </li></ul>
  17. 21. <ul><li>6 Pinzas de Campo de 13 cm. 1 Pinza de Disección c - d, 14 cm 8 Pinza Kelly curva 14 cm. 6 Pinzas Rochester Pean curva 20 cm. </li></ul><ul><li>1 Pinza de Disección s - d, 14 cm </li></ul>
  18. 22. <ul><li>2 Pinzas Forester recta 24 cm. 2 Pinzas Forester curva 24 cm. 6 Pinzas Allis de 15 cm. 3 Pinzas Rochester Pean curva 14 cm. </li></ul>
  19. 23. <ul><li>2 Porta Agujas Mayo Hegar 18 cm. 1 Tijera Metzembaum curva 23 cm. 1 Tijera Mayo recta 17 cm. 1 Tijera Mayo curva 17 cm. </li></ul>
  20. 25. <ul><li>En la actualidad la tecnica mas aceptada para lapractica de la cesarea es la Histerectomia Segmentaria Transversal. </li></ul><ul><li>Abordando la cavidad peritoneal con una incisión transversa en la parte baja del abdomen o incisión Pfannenstiel o por medio de una laparotomia media. </li></ul>
  21. 26. <ul><li>Limpieza mecánica de materiales extraños </li></ul><ul><li>Aplicación de jabón para eliminar la suciedad y grasa. </li></ul><ul><li>Antiséptico tópico </li></ul><ul><li>Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos. </li></ul><ul><li>Preparación de vagina: con solución antiséptica o con solución salina </li></ul><ul><li>Rasurado del vello </li></ul>
  22. 27. <ul><li>VERTICALES: </li></ul><ul><li>Mediana infraumbilical: </li></ul><ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><li>Acceso rápido a la cavidad abdominal </li></ul><ul><li>Menos perdidas sanguíneas </li></ul><ul><li>Posibilidad de extensión paraumbilical </li></ul><ul><li>Acceso al abdomen superior. </li></ul><ul><li>Desventajas: </li></ul><ul><li>Mayor riesgo de Dehiscencia de herida operatoria </li></ul><ul><li>Hernia incisional </li></ul><ul><li>Mal resultado estético </li></ul><ul><li>La incisión paramediana es reportada con mayor resistencia pero no tiene ninguna ventaja cosmética y no tiene la ventaja de la velocidad de acceso por lo que no se utiliza. </li></ul>
  23. 28. <ul><li>TRANSVERSAS: </li></ul><ul><li>Pfannenstiel </li></ul><ul><li>Maylard </li></ul><ul><li>Cherney </li></ul><ul><li>Joel Cohen </li></ul><ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><li>Mejor resultado cosmético </li></ul><ul><li>Menos riesgo de dehiscencia o de herniación </li></ul><ul><li>Mejor visualización de cavidad pélvica </li></ul><ul><li>Desventajas: </li></ul><ul><li>Mayor perdida sanguínea </li></ul><ul><li>Mayor tiempo quirúrgico </li></ul><ul><li>Mayor dificultad para extensión. </li></ul>
  24. 29. <ul><li>2 dedos por arriba de la sínfisis del pubis </li></ul><ul><li>Con una curvatura anatómica del pliegue y de una longitud de +- 15cms </li></ul><ul><li>Continua con profundización a todo lo largo del tejido subcutáneo hasta la fascia de los rectos </li></ul><ul><li>Se realiza un ojal en la línea media y se incide transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas con dientes </li></ul><ul><li>Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas de Kocher luego de separan los músculos rectos con los dedos o tijeras de disección si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal. </li></ul>
  25. 30. <ul><li>MAYLARD: </li></ul><ul><li>Incisión inicial a tres cms de la sínfisis totalmente transversal recta. </li></ul><ul><li>Los músculos rectos abdominales son divididos </li></ul><ul><li>CHERNEY: </li></ul><ul><li>Los músculos rectos son defleccionados desde la base en el pubis con doble ligadura </li></ul><ul><li>JOEL COHEN: </li></ul><ul><li>La incisión es a 3 cms de la sínfisis </li></ul><ul><li>Se incide inicialmente de manera cortante solo en la línea media y luego se separan los tejidos subcutáneos y musculares con los dedos en una disección roma. </li></ul>
  26. 31. <ul><li>Segmentaria (Kerr) </li></ul><ul><li>Menor riesgo de incidir en el segmento superior </li></ul><ul><li>Apertura mas fácil </li></ul><ul><li>Menor perdida sanguínea </li></ul><ul><li>Menor disección de la vejiga </li></ul><ul><li>Menor probabilidad de adherencias </li></ul><ul><li>Menor probabilidad de ruptura uterina </li></ul><ul><li>Se debe de separar el pliegue vesicouterino para bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el segmento uterino. </li></ul><ul><li>Luego se debe de incidir el útero en su parte central 2-3 cms por debajo de la inserción del ligamento vesicouterino. </li></ul><ul><li>Se puede extender la incisión con tijeras o digitalmente en forma de curvilínea extendiéndose lateralmente y alejándose de los vasos uterinos. </li></ul>
  27. 32. <ul><li>Pacientes sin trabajo de parto </li></ul><ul><li>Segmento estrecho </li></ul><ul><li>Feto en transversa o en podálica prematuro. </li></ul><ul><li>Miomas o malformaciones uterinas </li></ul>
  28. 33. <ul><li>Tras la apertura del útero se debe de flexionar la cabeza fetal y elevarla en dirección de la incisión del útero y una vez que el occipucio fetal este en la incisión se debe de realizar una moderada presión sobre el fondo uterino para favorecer la expulsión de la cabeza. </li></ul>
  29. 34. <ul><li>Se prefiere la extracción de la placenta con tensión controlada del cordón umbilical ya que se ha visto asociada a menor perdida sanguínea y menor riesgo de endometritis. </li></ul><ul><li>Se debe de revisar la cavidad uterina para comprobar el alumbramiento completo y luego de puede realizar una revisión digital no traumática y no se recomienda el barrido agresivo para no lesionar la decidua. </li></ul>
  30. 35. <ul><li>Segmentaria: en dos planos puntos hemostáticos y puntos invaginantes (Cushing Lembert.y con sutura absorbible. Catgut o Vicryl. </li></ul><ul><li>Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con 906 casos en donde se comprueba que el cierre en 1 plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutos versus 45 minutos y sin mayores complicaciones postoperatorias y con menos puntos hemostáticos adicionales. </li></ul><ul><li>Clásica: en tres planos debido al mayor grosor del miometrio y mayor vascularidad del segmento superior. </li></ul>
  31. 36. <ul><li>La evidencia actual sugiere que el cierre del peritoneo de da espontáneamente en 48-72 horas y esta asociado con tiempos operatorios mas cortos y menos morbilidad febril y menos dolor postoperatorio. </li></ul>
  32. 37. <ul><li>El cierre de la fascia de los rectos se debe de realizar con sutura absorbible de alta resistencia como el vicryl o sutura no absorbible como prolene el nylon. </li></ul><ul><li>El tejido subcutáneo se debe de afrontar solo si se el grosor es de mas de 2 cms. </li></ul><ul><li>Cierre de la piel de debe dar a criterio del cirujano tomando en cuenta la importancia del afrontamiento de los bordes de la piel. </li></ul>
  33. 38. <ul><li>COMPLICACIONES </li></ul>
  34. 39. <ul><li>Desgarros uterinos </li></ul><ul><li>Lesiones vesicales </li></ul><ul><li>Lesión ureteral </li></ul><ul><li>Lesión intestinal </li></ul><ul><li>Atonía uterina </li></ul>SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
  35. 40. <ul><li>Endometritis: </li></ul><ul><ul><li>Complicación frecuente, la cesárea es un factor de riesgo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor incidencia en mujeres que se les realiza cesárea programada. </li></ul></ul>SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
  36. 41. <ul><ul><li>Mayor incidencia en pacientes que se les realiza primera cesárea tras un trabajo de parto largo con ruptura de membranas prolongado y múltiples tactos. </li></ul></ul><ul><ul><li>También influyen duración parto, tiempo ruptura de membranas, duración de la cirugía, pérdida de sangre. </li></ul></ul>SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
  37. 42. <ul><li>Complicaciones de la Herida Operatoria: </li></ul><ul><ul><li>Factores que aumentan el riesgo de infección o mala cicatrización </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabetes mellitus, malnutrición, obesidad y alcoholismo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duración de cirugía, material de sutura y técnica de cierre. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Corticoterapia prolongada, anemia y radioterapia. </li></ul></ul></ul>SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
  38. 43. <ul><li>Dehiscencia de la herida: </li></ul><ul><ul><li>Poco frecuente, 5% de las heridas infectadas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se presenta usualmente al 5 día, con secreción de material serosanguinolento. Usualmente hay una infección coexistente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se tiene que limpiar la herida operatoria, debridarla y cerrarla con puntos de Smead-Jones. </li></ul></ul>SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
  39. 44. <ul><li>Fasciitis Necrotizante: </li></ul><ul><ul><li>Complicación rara pero grave. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección profunda del tejido blando, que compromete músculo y fascia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar generalizado, toxicidad. Gangrena y necrosis del tejido. </li></ul></ul><ul><ul><li>La miofascitis puede progresar a septisemia, fallo circulatorio y muerte. </li></ul></ul>SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
  40. 45. <ul><li>Complicaciones Urinarias: </li></ul><ul><ul><li>La infección es la segunda causa de fiebre post cesárea después de la endometritis. </li></ul></ul><ul><ul><li>El sondaje uretral lo aumenta 80%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores que contribuyen son la duración del uso de la sonda, diabetes. </li></ul></ul>SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
  41. 46. <ul><li>Complicaciones Gastrointestinales: </li></ul><ul><ul><li>Náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia de ruidos intestinales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoran con retrasar la ingesta, reponer líquidos, y mantener en observación. </li></ul></ul>SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004
  42. 47. <ul><li>Enfermedad Tromboembólica: </li></ul><ul><ul><li>Trombosis venosa profunda </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mayor riesgo en pacientes obesas, incapacidad para deambular, edad avanzada y mayor paridad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor unilateral de la pierna, sensibilidad e hinchazón. Cambio de coloración. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tromboembolia Pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Taquipnea, disnea, dolor torácico pleurítico, ansiedad, taquicardia y tos. </li></ul></ul></ul>SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; “Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity”. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004

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