Antipsicóticos y otros antidopaminergicos en ancianos

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Antipsicóticos y otros antidopaminergicos en ancianos

  1. 1. Uso y abuso de FármacosAntidopaminérgicos en los pacientes muy ancianos David A. Pérez Martínez Sección de Neurología Hospital Universitario Infanta Cristina Parla – Madrid @daperezm
  2. 2. Introducción• El extenso mundo de los fármacos anti- dopaminérgicos: – Antieméticos. – Procinéticos. – Antivertiginosos. – Antipsicóticos/neurolépticos.
  3. 3. Introducción¿Qué problemas generan los antidopaminérgicos?
  4. 4. Introducción ¿Tenemos alternativas?
  5. 5. Introducción¿Hay alternativas clínicas razonables?– Antieméticos: domperidona.– Procinéticos: cisapride o ¡EVITARLOS!– Antivertiginosos: ¡¡¡ EVITARLOS!!!
  6. 6. Problema clave AntidopaminérgicosPresencia de trastornos neuropsiquiatricos enancianos con demencia: agresividad y psicosis.
  7. 7. Trastornos Neuropsiquiátricos 100 92 90 81 80• Son frecuentes y 70 60 55 51 1 sintoma múltiples en pacientes 50 2 o más 40 3 o más 4 o más con demencia (1). 30 20 10 0 % síntomas 80 78 70• Empeoran con la 60 50 51 57 CDR 0,5 evolución de la 40 CDR 1 CDR 2 enfermedad (psicosis) 30 CDR 3 20 13 (2). 10 0 % síntomas 1.- Cummings JL. 2003. 2.- Marin DB et al. J Am Geratr Soc 1997.
  8. 8. Trastornos Neuropsiquiátricos• AGRESIVIDAD – PSICOSIS: – Suele agravarse: • Empeoramiento cognitivo. • Asociación a otras alt conductuales. • Importancia entorno. • Importancia personalidad previa. – Puede presentarse en forma: • Agresividad verbal. • Agresividad física. • Resistencia activa a los cuidados.
  9. 9. Trastornos NeuropsiquiátricosTrastornos de agitación yagresividad en demencia (Cummings J. 2003) 60 60 55 50 40 EA DFT 30 DCL 20 18 EP 16 PSP 10 7 0 % síntomas
  10. 10. Trastornos Neuropsiquiátricos• Consecuencias de los Trast. Neuropsiquiátricos: – Mayor prevalencia de poli-medicación. – Mayor tasa de institucionalización. – Mayor prevalencia de sobrecarga de cuidador. – Peor pronóstico global en el curso de la enfermedad neurodegenerativa.
  11. 11. Trastornos Neuropsiquiátricos ¿ SOLUCIÓN ?
  12. 12. Breve historia Antipsicóticos• Años 40: Henri Laborit y la aplicación de clorpromazina.• 1952: Jean Delay y Pierre Deniker uso en psiquiatría.• 1958: Janssen y el desarrollo del Haloperidol.
  13. 13. Breve historia Antipsicóticos
  14. 14. Breve historia Antipsicóticos
  15. 15. Eficacia de Antipsicóticos∗ Revisión Cochrane 2006 (1) eficacia de antipsicóticos atípicos en el control de agresividad / psicosis en demencias. ∗ 16 ensayos aunque sólo información completa de 9. ∗ Risperidona y olanzapina mejoraron agresividad. ∗ Sólo risperidona tuvo efecto relevante en psicosis. ∗ Eficacia muy discreta y con efectos adversos relevantes…
  16. 16. Eficacia de Antipsicóticos• Psicosis asociada a PK con demencia: - “La quetiapina en pacientes con demencia y parkinsonismo no demostró eficacia...” - “… aunque el fármaco fue bien 1- Kurlan R et al. Neurology 2007. tolerado..” (1).
  17. 17. Seguridad de Antipsicóticos∗ 2004: aparición meta-análisis de riesgo ictus y muerte en olanzapina y risperidona.∗ 2007: extensión de este riesgo tanto a neurolépticos típicos como atípicos.
  18. 18. Seguridad de AntipsicóticosNL atípicos producen mayor mortalidad NL clásicos producen aun mayor mortalidad que los atípicos
  19. 19. Seguridad de Antipsicóticos∗ 2011: resultados del estudio CATIE-AD sobre el efecto cognitivo de los antipsicóticos en pacientes con EA.
  20. 20. Seguridad de Antipsicóticos ∗ CATIE-AD: ∗ Los pacientes tratados presentaban un declinar mayor MMSE y ADAS-cog. ∗ La pérdida cognitiva era equivalente a un año de evolución.
  21. 21. Alternativas a los Antipsicóticos ∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina. ∗ Antidepresivos. ∗ Antiepilépticos. ∗ Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…
  22. 22. Alternativas a los Antipsicóticos ∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina. ∗ Antidepresivos. ∗ Antiepilépticos. ∗ Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…
  23. 23. Alternativas a los Antipsicóticos ∗ Memantina: Estudio aleatorizado doble ciego de Fox y col 2012
  24. 24. Alternativas a los Antipsicóticos ∗ Memantina: sin claro efecto en escalas de agitación y leve diferencia en NPI total.
  25. 25. Alternativas a los Antipsicóticos ∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa: ∗ Resultados de ensayos orientados a la esfera cognitiva. ∗ Objetivos secundarios de un ensayo nunca puede generar indicaciones asentadas en la evidencia.
  26. 26. Alternativas a los Antipsicóticos∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa: Meta- análisis Cochrane sobre eficacia global (2008) “Los resultados en las áreas conductuales fueron menos consistentes y sólo se evaluaron en algunos ensayos…”
  27. 27. Alternativas a los Antipsicóticos ∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa: ensayo específico para donepezilo.
  28. 28. Alternativas a los Antipsicóticos ∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa: “Donepezilo no fue eficaz en controlar la agitación”
  29. 29. Alternativas a los Antipsicóticos ∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina. ∗ Antidepresivos. ∗ Antiepilépticos. ∗ Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…
  30. 30. Alternativas a los Antipsicóticos∗ Antidepresivos: revisión sistemática Cochrane del 2011
  31. 31. Alternativas a los Antipsicóticos∗ Antidepresivos: revisión sistemática Cochrane ∗ “Pocos estudios realizados con una n reducida...” ∗ “Sertralina y citalopram se asociaron con una reducción de agitación” ∗ “Trazodona presentó una eficacia similar a Haloperidol”
  32. 32. Alternativas a los Antipsicóticos ∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina. ∗ Antidepresivos. ∗ Antiepilépticos. ∗ Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…
  33. 33. Alternativas a los Antipsicóticos ∗ Antiepilépticos: empleo de valproato con evidencia poco clara (Cochrane 2004) “Dosis baja de valproato no son efectiva… y dosis altas tienen efectos adversos relevantes…”
  34. 34. Alternativas a los Antipsicóticos ∗ Antiepilépticos: papel del valproato se “aclara” en un ensayo clínico reciente. Uso de valproato no evitó la aparición de agitación ni retrasó det. cognitivo y se asoció a efectos 2º (Tariot et al, 2011 AGP)
  35. 35. Alternativas a los Antipsicóticos ∗ Antiepilépticos: valproato…peligro! Uso de valproato se asocia a una atrofia cortical más acelerada (Fleisher et al, 2011 Neurology)
  36. 36. Alternativas a los Antipsicóticos ∗ Antiepilépticos: ¿topiramato? ∗ Dosis reducidas de topiramato: 25-50 mgrs/dia presentaron una eficacia similar a risperidona…
  37. 37. Alternativas a los Antipsicóticos ∗ Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes… ∗ Sin evidencia clara… ∗ Con efectos adeversos relevantes. ∗ Efectos paradójicos
  38. 38. Conclusiones∗ Los antipsicóticos tienen una reducida eficacia en el control de los t. conducta en demencia.∗ Y presentan serios efectos adversos leves y graves (ictus, mortalidad…)∗ La alternativa actual pasa por el uso de IRSS y optimizar el tratamiento Iach.
  39. 39. ¡¡ Gracias por la atención !! @daperezm

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