La atención domiciliaria articulo dr. dante nicho r

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Vision comparativa de la atencion domiciliaria en el Seguro Socialdel Peru,EsSalud con las experiencias mundiales.

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La atención domiciliaria articulo dr. dante nicho r

  1. 1. VALORANDO LA ATENCIÓN DOMICILIARIA:HISTORIA, MODELOS, SITUACIÓN ACTUAL YPERSPECTIVAS. Dr. DANTE NICHO R. Recopilación de revisiones bibliográficas de las experiencias de Atención Domiciliaria en diversos países. Se realiza un paralelo con la experiencia en el Seguro Social del Perú. Se realza la importancia de la Atención Domiciliaria como alternativa en el desarrollo de los sistemas intra y extra hospitalarios, su integridad e integración, siendo parte indispensable en la humanización de los servicios de salud y la gestión de costos. Lima Perú midoctor@peru.com 06/12/2011
  2. 2. VALORANDO LA ATENCIÓN DOMICILIARIA: HISTORIA, MODELOS, SITUACIÓN ACTUAL Y PERSPECTIVAS. Dr. Dante R. Nicho R. (*)PALABRAS CLAVES: Atención Domiciliaria, Hospitalizacion domiciliaria, cuidados domiciliarios,cuidadores, atención primaria, médicos de familia.(*) Médico Cirujano, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Gestor en Atención Domiciliaria yservicios sanitarios de Oferta Flexible en el Seguro Social del Perú y EPS. midoctor@peru.comRESUMEN: Se establece una recopilación de revisiones bibliográficas de las experiencias de AtenciónDomiciliaria en diversos países y se les compara, para poder encontrar una base organizativa en elmodelo sanitario de Atención Domiciliaria y sus modalidades, validas en la gestión de los sistemas deservicios de salud. Se realiza un paralelo con la experiencia en el Seguro Social del Perú y se realzala importancia de la Atención Domiciliaria como alternativa en el desarrollo de los sistemas intra y extrahospitalarios, su integridad e integración, siendo parte indispensable en la humanización de losservicios de salud y la gestión de costos.SUMMARY: This is a summary of bibliographical reviews of the experiences on Domiciliary Attentionin many countries and they are compared, to be able to find an organizational base in the sanitarymodel of Domiciliary Attention and his modalities, able in the management of the systems of services ofhealth. The parallel one is realized by the experience in the Social Safety of Peru and there isheightened the importance of the Domiciliary as alternative Attention in the development of the systemsintra and extra hospitable, his integrity and integration, being an indispensable part in the humanizationof the services of health and the management of costs.INTRODUCCIONAl realizar una mirada retrospectiva de las últimas alternativas que podemos apreciar como modelosde servicios de Salud no tradicionales; en lo personal soy un convencido de que la AtenciónDomiciliaria representa un mundo fascinante dentro de las formas más eficientes de prestaciones desalud. Decir algo novedoso es pecar en el desconocimiento, porque como podemos comprobar estamodalidad de prestaciones de servicios de salud tiene mucha más antigüedad de la que creemos, laasistencia domiciliaria fue la primera que existió en la historia y se mantuvo por milenios, ya podemosver que en el Juramento Hipocrático, de hace 24 siglos, se menciona claramente: “…. en cualquiercasa que entre…..”, lo que nos indica que es el médico familiar el pilar de la medicina.Si hacemos una evaluación en la actualidad sobre las novedosas alternativas de organizaciones desalud que se van presentando en nuestro país (hospitales de la Solidaridad, sistemas itinerantes desalud, preventorios, UBAPS etc.), nos percatamos que las alternativas de gestión y las organizacionestradicionales de los servicios de salud deben ser evaluados y proyectarse al futuro de acuerdo a losrequerimientos y necesidades de los usuarios, para que estos servicios funcionen con mayoreficiencia. El escenario del futuro para los Sistemas de Salud implica profundizar en la salud orientada
  3. 3. a la comunidad y en la definición de entornos amigables, implementando nuevas modalidades deatención, teniendo en cuenta un enfoque sistémico y la transformación de las familias en agentes desalud con un apoyo gubernamental y/o no gubernamentales de forma decidida. Uno de los factoresque se deben tener en cuenta para la implementación de servicios, son los diversos determinantes desalud, como el incremento de la demanda de servicios, el gasto asignado para salud, los cambiosdemográficos, los cambios sociales, los patrones de morbilidad, y las constantes innovaciones en elcampo de la tecnología, todo esto debe estimular la aparición y difusión de nuevas formas deasistencia y atenciones hospitalarias y extrahopitalarias ; de ahí que se hayan desarrollado en muchospaíses diferentes alternativas y programas institucionales, ambulatorios y domiciliarios, encaminados amejorar la situación sanitaria para auxiliar en el proceso de establecer prioridades.La Asistencia sanitaria domiciliaria ha tenido múltiples denominaciones equivalente en español, como:hospitalización domiciliaria, hospitalización a domicilio, atención domiciliaria, hospitalización en casa, lomismo en inglés: home care, home hospitalization, home health care, hospital home, sea el nombreque coloquemos la atención domiciliaria intenta cambiar el paradigma y retornar a la antigua medicinapersonalizada en lo asistencial y socializada en el abordaje, tratando de devolver al paciente enfermo odiscapacitado todo su posible potencial a los efectos de integrarlo nuevamente a su comunidad.Como vemos definitivamente existe una corriente innovadora, dando preferencia a la asistenciaambulatoria, que favorece la transferencia del paciente del hospital a su entorno familiar, donde setiene como objetivos principales mejorar la atención del paciente y lograr una utilización más eficientede los recursos. Entre numerosas modalidades de servicios que han tomado diversos países figuranel hospital de día, el hospital de semana, la cirugía ambulatoria, la unidad médica de corta estancia;la atención domiciliaria (AD), dentro de ella el alta precoz y la hospitalización o internamientodomiciliario (HD). Estos últimos a los cual nos haremos referencia en este artículo, rompen con elesquema clásico del proceso de atención hospitalaria tradicional.Revisando la literatura hay varias definiciones de la AD y la HD como modalidad de atención, ylamentablemente todavía se cierne en un mar de controversias acerca del marco en que debefuncionar, pero sí existe consenso en que su función primordial es brindar al paciente en su domiciliocuidados médicos y sanitarios similares a los que se brindaría en un hospital de un nivel de nomucha complejidad. Dicho de otra forma, la AD y la HD estaría indicada para aquellos pacientes quenecesitan asistencia sanitaria sin ser ingresados en un hospital, aunque no se encuentren encondiciones de pasar al régimen exclusivamente ambulatorio por diversos factores condicionantes (pluripatologia, edad , discapacidad entre otras).Nosotros pretendemos con esta recopilación bibliográfica resaltar las innovaciones en la gestión yorganización de sistemas sanitarios referidos a procesos extrahopitalarios, de igual manera definir laatención domiciliaria en sus características, perfil, dinámica de actuación, y discutir sobre su papel enla reorganización del sistema sanitario, en cuanto a un mecanismo potencial de integración ycoordinación entre niveles. Además, pretende contribuir al debate de las circunstancias que inciden enla gestión sanitaria, el objetivo es revisar las distintas variantes que ha tenido el concepto de AD y HDa lo largo del tiempo, teniendo en consideración sus diferentes modelos, conceptos y grados dedesarrollo en el nivel nacional e internacional. Por eso esperamos contribuir al análisis y a la
  4. 4. reflexión de profesionales involucrados en este sistema, preferentemente a los gestores que debenver en la AD una alternativa válida para afrontar las dificultades de los sistemas tradicionalesprincipalmente en la gestión de adultos mayores; por lo tanto estamos frente a un reto de adaptaciónde los sistemas de salud a la luz del futuro.LA ATENCION DOMICILIARIA EN EL resaltar que el presente es todavía un momentoDESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE oportuno, para definir las bases sobre lasSALUD cuáles deben organizarse los servicios de atención domiciliaria. En tal sentido, habría queEn la actualidad el contexto económico y social avanzar y profundizar en el diseño de unimpone el uso óptimo de recursos que modelo consensuado, equilibrado deescasean, la AD siguen siendo una práctica organización y financiación, que permita elpoco difundida y con un desarrollo desigual en crecimiento, la consolidación de servicios de lala mayor parte del mundo (8). Una revisión AD y la HD de calidad, con un uso máspormenorizada de la literatura permite adecuado y racional de los recursos, siempreidentificar dos situaciones interesantes: por supuesto guardando el respeto a lasLa primera, la existencia de una gran variedad características propias e idiosincrasia de cadade modelos de intervención domiciliaria, el población.desconocimiento de los pacientes de sus LA HISTORIA DE LA ATENCIÓNbondades y limitaciones; la renuencia de DOMICILIARIAalgunos médicos a recomendar esta modalidadasistencial, así como el planteamiento de Siempre es bueno conocer la historia, porqueciertos problemas en torno al desarrollo de la de esa forma podemos entender los cambios yatención primaria a domicilio en ciertos países, experiencias a lo largo del tiempo y nos permiteson factores que limitan la evolución de la AD. situar nuestras experiencias, como mencionamos en la introducción la AtenciónEn segundo término, se destaca la escasez de Domiciliaria siempre existió, lo que sucede esestudios validados de las diversas experiencias que es bueno conocer el momento que sedifundidas (caso PADOMI-ESSALUD PERU empieza a sistematizar y ser parte de loscon 17 años de experiencia) que nos permitan sistemas de salud organizados.concretamente examinar el entorno adecuadode la intervención en AD, la aplicabilidad de la En Estados Unidos en la ciudad de Nuevaatención domiciliaria y las características York, los servicios de la HD se inician en 1947,inherentes como el tipo de pacientes (criterios como una extensión del hospital hacia elde inclusión y exclusión), la organización domicilio del paciente. Según se constata en lanecesaria para la atención oportuna, el perfil literatura, las razones para crear esta primeraprofesional de los profesionales participantes y unidad de HD en el mundo eranla eficiencia del financiamiento, que involucran descongestionar las salas hospitalarias ya esta modalidad asistencial a lo largo del brindar a los pacientes un ambiente mástiempo y como parte en los sistemas sanitarios humano y favorable a su recuperación (9).que la utilizan. En Canadá en la década de 1970, algunasCreemos que si tomados en cuenta provincias comenzaron a formular una visiónacadémicamente estos factores, podemos más amplia de asistencia a domicilio, una que
  5. 5. incluía unidades de agudos y servicios de Si se evalúa el desarrollo de la AD en Europaapoyo a las personas mayores frágiles y los este ha sido muy irregular, tanto cualitativacanadienses con discapacidades, de igual como cuantitativamente; por lo tanto paramanera empiezan a funcionar servicios de AD contribuir en este sentido, la Oficina Europeaorientados a pacientes quirúrgicos dados de de la Organización Mundial de la Saludalta tempranamente (alta precoz). Esto se coordina desde 1996 el programa Fromrealizó en coordinación con los hospitales de Hospital to Home Health Care (Del hospitalMontreal. En 1987 se realizó un plan piloto a la atención de salud en el hogar), dirigido adenominado Hôpital extramural, que promover, estandarizar y registrar másconsistía en la administración y control de adecuadamente esta modalidad asistencial (9).antibióticos parenterales en el domicilio depacientes con problemas agudos. En Latinoamérica han existido varios ensayos de modelos de atención domiciliaria y en laMirando las experiencias sanitarias de mayoría de ellos con una orientación haciaasistencia domiciliaria de Europa, tenemos que atención primaria, programas de atención deen Francia en el Hospital de Tenon en París, adultos mayores y con una alianza estratégicase creó una unidad de hospitalización con servicios sociales para complementar losdomiciliaria en 1951, más tarde, en 1957, se servicios sanitarios.estableció en la misma ciudad el Santé Service,organización no gubernamental sin fines de En la Argentina las primeras experiencias en internación domiciliaria fueron producto de lalucro que aún hoy sigue prestando asistencia extensión hospitalaria, el hospital de lasociosanitaria a domicilio a pacientes con Comunidad de Mar del Plata y el hospitalpadecimientos crónicos y terminales. Cabe Castex de San Martín fueron pioneros en estadecir que la AD y HD en Francia recién fue modalidad de atención. En 1991 la empresareconocida plena y oficialmente como una “En Casa”, conformada por médicos Clínicosalternativa a los servicios tradicionales desde del Hospital Italiano en asociación con otros1992, en virtud a decretos sanitarios profesionales, emprende este desafió que luego sería imitado por otras empresasgubernamentales que se emitieron y dieron privadas para brindar el servicio a prepagas.validez a dicha modalidad. Las Obras Sociales, mutuales y pacientes privados, (PAMI y obras sociales provinciales)En otros países de Europa después de 10 actualmente cuentan con el servicio deaños empezaron a desarrollar la AD. En el Atención domiciliaria. En Rosario se cuentaReino Unido esta modalidad asistencial fue con Internación Domiciliaria en la red de laintroducida en 1965 con el nombre de Hospital Salud Pública del Municipio desde el año 1992.Care at Home (Atención Hospitalaria en el Otra experiencia se da en el Hospital de NiñosHogar). de La Plata, donde existe un programa de soporte nutricional domiciliario desde el añoEn Alemania y en Suecia fue desarrollada 1985.durante los años setenta, y en Italia seimplementó con el nombre de En Colombia se empezó a implementar la AD yOspedalizzacione a Domicilio, esto sucedió a la HD de manera sistemática con la aplicacióncomienzos de los años ochenta. de la Ley 100, en los últimos 16 años, hasta el punto de que hoy casi todas las grandes aseguradoras tienen sus empresas filiales para
  6. 6. la prestación del servicio domiciliario, y está en En el Perú , el16 de Diciembre 1993 se dacrecimiento constante. En Medellín, además del comienzos a la AD de forma organizada, en elservicio de HD, existen incluso múltiples antiguo IPSS (Instituto Peruano de Seguridadcentros privados de atención post- Social) donde se crea el PADOMI (Programahospitalización con equipo profesional y de Atención Domiciliaria), de igual manera querecursos tecnológicos, que ayudan a reducir la en algunos otros países hasta el momento noestancia hospitalaria, en pacientes con tiene una estandarización de sus servicio y laenfermedades crónicas, en estados comatosos validación lamentablemente no tiene elprolongados, sin familia en la ciudad, pacientes sustento en políticas de salud gubernamental ;con pérdida total de la autonomía, para esto no quiere decir que sí exista un consensopersonas pobres y también para aquellas con sobre la AD como modelo complementario ecapacidad económica. importante en los servicios de salud de la Seguridad Social del Perú y de potencialEn Costa Rica Costa Rica las políticas de incalculable para la gestión eficiente de lasSalud está actualmente en una fase de prestaciones de salud que brinda este sistema.cambios profundos, escenario en el cual sedebate cuál es la mejor manera de organizar y MODALIDADES DE ATENCIÓNmaximizar el uso de los recursos de laseguridad social, en este panorama pareciera DOMICILIARIAque la familia está llamada a asumir tareas que Cuando evaluamos las distintas modalidadesha delegado al Estado, ello conlleva lanecesidad de su capacitación y la de los de la AD en los diversos países creemos queprofesionales de la atención domiciliaria. Por lo sea cual fuera la que se implemente, debetanto se ha iniciado la metodología para la estar enmarcado en algunas dimensiones, queconstrucción del proceso y las razones que nos pueda permitir aprender a convivir ejustifican propuesta y objetivos, relacionándolos innovar en forma dinámica los servicios de lacon los antecedentes de la atención en el atención domiciliaria, estas las podemosdomicilio, la concepción moderna de la salud yla situación de la salud en el mundo enumerar:globalizado, para luego describir las a) La dimensión social y económica,consideraciones éticas que deben tomarse encuenta al implementar la hospitalización y b) la dimensión científica y tecnológicaatención en el domicilio. Finalmente, las c) la dimensión cultural y ética.políticas gubernamentales proponen elSubsistema de Hospitalización, Atención y También debemos evaluar algunos criteriosApoyo a Domicilio que la CCSS (Caja generales que enmarcan la implantación y elCostarricense de Seguridad social) podría funcionamiento de las intervenciones de AD enpaulatinamente implementar. los diferentes países esto se explica básicamente a partir de dos puntos de vista:Es en Brasil, en el 2001 que se establece elPrograma de Asistencia Domiciliaria a partir de  Es así que en Estados Unidos y Francia, launa norma operacional de la Asistencia en justificación inicial para establecer la AD y lasalud Publica, está orientada a asistir a adultos HD fue aumentar la disponibilidad de camasmayores preferencialmente y cuenta con un hospitalarias y humanizar más la atención algran apoyo de servicios sociales comunitarios, paciente.estos servicios están comandados por los  En otras experiencias el segundo punto ygobiernos locales. objetivo fue de introducir esta modalidad
  7. 7. asistencial simplemente para reducir los En el Perú la población atendida es un 90% costos hospitalarios. adulto mayores, y la mayoría de ellos con al alguna discapacidad física o mental, losLa literatura sobre el tema nos indica que los pacientes que ingresan al programa depaíses difieren en el uso de la AD según el atención domiciliaria (PADOMI) son en sudiagnóstico de los pacientes, siendo los mayoría añosos, de sexo femenino con altatumores y las enfermedades del aparato morbilidad especialmente cardiovascular,circulatorio las dos principales causas de osteoarticular y neurológica, que presentanAtención o apoyo de hospitalización en el problemas geriátricos, con problema socialdomicilio (con excepción de Quebec, que importante que en su mayoría tiene apoyo yatiende a una población muy joven) (9). protección de un familiar como cuidador. (Ver cuadro siguiente)En todo caso, cabe destacar que para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ymayoría de los países donde se utiliza, la AD sida.se destina principalmente a personasancianas que necesitan cuidados paliativos y En general, los países siguen principalmente ela pacientes de cáncer u otras enfermedades modelo francés, que impulsa paralelamentedegenerativas terminales . Los diagnósticos de las dos modalidades conocidas de servicios delargo tratamiento tratados más salud en el hogar:frecuentemente en casos de AD comprenden  la Hospitalización Domiciliaria (HD)tumores, complicaciones posquirúrgicas,  y la atención primaria a domicilio (APD).
  8. 8. A propósito, la HD aparece como una controla periódicamente al paciente en sumodalidad asistencial distinta de la APD en los domicilio brindando atención primaria y apoyosiguientes países: Canadá, España, Francia, farmacológico. Incidiendo en actividadesReino Unido, Suecia y en el Perú. En cambio, preventivo –promocionales, para brindar mejoren Alemania y Estados Unidos, la noción de calidad de vida.atención domiciliaria integra a la vez los dosconceptos de APD y HD, como una sola •Atención de Urgencias Médicasactividad. Domiciliarias, es un servicio de atención domiciliaria donde se brinda prestacionesMODALIDADES DE ATENCION sanitarias emergentes a demanda y que seDOMICILIARIA EN EL PERU caracteriza por la oportunidad del servicio.Hay que mencionar que la Atención Domiciliaria •Atención de Internamiento uen la Seguridad Social del Perú actualmente Hospitalización Domiciliaria , se define comomuestra tres modalidades con función un modelo asistencial de extensión delintegradora, tratando de brindar una prestación Hospital, la HD es un sistema o conjunto dede servicios domiciliario holístico: actividades y cuidados en el domicilio, que no precisan de la estructura hospitalaria, pero Atención Domiciliaria de Control Periódico todavía necesitan vigilancia activa y asistencial (servicio asistencial de cabecera). para poder ser realizada por los Equipos de Atención de Urgencias Médicas Domiciliarias. Atención Primaria y/o Especializada. Es un Atención de Internamiento u Hospitalización seguimiento continuo. Domiciliaria. Cabe mencionar que una de las estrategiasCada una de ellas con características definidas establecidas en los últimos años en la Atenciónque se enlazan y pretenden formar una red Domiciliaria de la Seguridad social del Perú esasistencial de nivel Domiciliario. el involucramiento de la familia cuidadora, brindándole capacitación integradora que•Atención Domiciliaria de Control Periódico permite comprender el sistema sanitario así(servicio asistencial de cabecera), servicio que como participar en el cuidado del paciente.
  9. 9. FORMALIZACIÓN DE LA ATENCIÓN hospitales y por el intento de racionalizar elDOMICILIARIA gasto sanitario. Se caracterizó desde el inicio por un crecimiento anárquico, alimentado porHay que destacar que a estos conceptos proyectos individuales, sin un plan maestrodiferentes entre los países que optaron por que permitiera unificar conceptos y establecerintroducir la AD, se añade un gran vacío criterios por lo menos entre las diversasjurídico, ya que tan solo Alemania, Estados comunidades autónomas (9).Unidos y Francia disponen de una definición yuna reglamentación sobre la Atención y La transferencia de competencias en materiahospitalización a domicilio . de sanidad a las comunidades autónomas españolas contribuyó a este desarrollo desigualEn España la creación de los servicios de AD y de la AD en todo el país. Por ejemplo, seHD fue motivada por la saturación de los observa una gran evolución de esta modalidad
  10. 10. en el País Vasco y en la Comunidad los países desarrollados tardaron un siglo enValenciana, donde además se han creado envejecer, los países en vías desarrollomarcos regulatorios exclusivos para la AD (9). envejecerán en menos de 30 año, así mismoEn 1992, el Servicio Vasco de Salud- debemos tener en cuenta que los paísesOsakidetsa hizo público su programa desarrollados eran ricos cuando envejecieron,“Alternativas a la hospitalización”, dando lugar a muchos de nuestros países envejecerán enla creación y al fortalecimiento de los servicios pobreza y también este envejecimientode hospitalización a domicilio. En 1995, la poblacional inclusive incrementará lasConsellería de Sanidad y Consumo del inequidades de género existentes.Gobierno Valenciano dio a conocer una orden(DOGV n° 2527) dirigida a la creación y Como consecuencia, en todo el mundo sedefinición de las unidades de AD en los han ideado y promovido numerosas opcioneshospitales pertenecientes al Servicio institucionales, ambulatorias y domiciliarias deValenciano de Salud (8). En el resto de las atención de la salud mirando los grupos decomunidades autónomas de España no hay mayor vulnerabilidad y la AD, una de ellas, estánormativas expresas para la AD. adquiriendo cada vez más importancia en las distintas organizaciones sanitarias y sociales,En el Perú no existe una reglamentación así como en diferentes sectores de la sociedadespecífica sobre alcances y modalidades de la (pacientes y familiares, administración sanitaria,Atención Domiciliaria, inclusive en la Seguridad profesionales y servicios sanitarios).Social solo se basa en una resolución gerencialde alcance local que rige desde hace 8 años, Dada esta realidad, la mayor parte de losen donde solo se reglamenta estos servicios en estudios sobre el tema prevén un aumento deforma global; actualmente se debe adecuar una los servicios de atención domiciliaria ydirectiva más actualizada y debería existir en señalan que los sectores sanitario, social,las políticas de salud del país leyes o decretos político y económico sitúan la AD como unaleyes que enmarquen el alcance médico-legal alternativa asistencial muy halagadora, viable yde la Atención Domiciliaria. prometedora ( 14–15).ENTRE LA ATENCION Y LA Es oportuno destacar aquí algunasHOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA características de la AD y la HD, señalando en qué difiere de otras formas de atención aEn la actualidad las modificaciones de los domicilio. Si se revisa la literatura nacional ehábitos sanitarios, sumadas a los intensos internacional, se observa una grancambios demográficos y sociosanitarios , como heterogeneidad de modelos de organización deel incremento de la esperanza de vida de la atención domiciliaria que varían de acuerdo conpoblación y el consecuente y progresivo la orientación y directrices generales decrecimiento de la población anciana, obligan a organización que tiene el sistema sanitario debuscar nuevas formas de gestión y propuestas cada país, asociada a la fuente de financiaciónde reformas estructurales que faciliten el y al perfil de los pacientes (o enfermedades) adesarrollo de medidas y reorientaciones en el que se destinan (16). Los servicios desistema sanitario (12). Debemos recalcar lo que atención o cuidados a domicilio (AD)sucede en Latinoamérica sobre los cambios básicamente se diferencian en dos grandesdemográficos a diferencia de Europa; mientras grupos: hospitalización domiciliaria (HD) y
  11. 11. atención domiciliaria desarrollada por el equipo complejidad a los prestados por la atenciónde atención primaria (APD).Es necesario primaria de salud. Asimismo, la HD se realizaprecisar los conceptos que involucran la con pacientes que requieren cuidadosatención domiciliaria en dos grupos médicos que no justifican su ingreso a unsignificativos: La Hospitalizacion Domiciliaria centro hospitalario; más bien, un equipo(HD) y la atención Primaria Domiciliaria (APD): formado por médicos, personal de enfermería y trabajadores sociales, dotados de los medios La Hospitalizacion Domiciliaria(HD), pese a tecnológicos necesarios, acuden regularmente la gran variedad de definiciones al domicilio del paciente para hacer el encontradas en la literatura, según la diagnóstico y proveer el tratamiento (14). mayoría de los estudios en Europa el concepto de HD que se ajusta mejor es el  La Atención Primaria Domiciliaria (APD) prevaleciente en Francia, donde se la puede dividirse en dos grandes modelos: el considera “ . . . una alternativa asistencial modelo tradicional que rige en la mayoría de del sector salud que consiste en un modelo los países (en gran parte dicotómico y sin organizativo capaz de dispensar un conjunto continuidad entre los servicios ofrecidos por de atenciones y cuidados médicos y de los equipos asignados de atención primaria) enfermería de rango hospitalario, tanto en y el modelo de atención compartida calidad como en cantidad, a los pacientes (shared care o transmural care en inglés) en su domicilio, cuando ya no precisan de la (11,16), que permite el establecimiento infraestructura hospitalaria pero todavía de una alianza estratégica entre los necesitan vigilancia activa y asistencia equipos de los dos principales niveles compleja” (8, 12,18). sanitarios. Estos dos tipos de modelos varían según el diseño de la estrategiaCabe mencionar, por lo tanto, el carácter organizativa y de financiación de lostransitorio que debe tener la HD (8, 19). Es servicios sanitarios a los que estándecir, que la HD debe tener una duración vinculados.limitada, en tanto se produce la circunstanciadel alta, sea por mejoría o cura, exitus, El modelo tradicional está destinado aestabilización del proceso patológico, pacientes que están incorporados a algún tiporeingreso al hospital o transferencia al servicio de programa o asistencia especial de saludde atención primaria. Si no se observa el (puede incluir elementos de promoción,carácter transitorio de la HD, o si su función se protección y re- habilitación de la salud) o que,interpreta inadecuadamente, se corre el riesgo debido a su estado de aislamiento o a susde duplicar el tratamiento, ya que la vigilancia precarias condiciones de salud, requiereny el seguimiento crónicos en el domicilio asistencia general (vigilancia y seguimiento(salvo excepciones) deben ser responsabilidad crónico en el domicilio). Este modelo excluyede los servicios de atención primaria (8, 17). tratamientos y cuidados complejos (18,19).En ese sentido, los pacientes indicados para Dentro del modelo de atención compartida, eningreso en las unidades de HD son aquellos cambio, existe un estrecho vínculo entre losque, aun cuando no necesitan toda la profesionales de atención primaria y los delinfraestructura hospitalaria para su hospital del área de salud. En líneas generales,tratamiento, requieren cuidados que superan en los equipos de atención primaria convienen
  12. 12. previamente con los profesionales de los atención domiciliaria es el Servicio Nacional dehospitales acerca de la continuidad y la Salud del Reino Unido (20). Este servicioresponsabilidad del tratamiento tras el alta cuenta con un programa de atenciónprecoz en hospitalización convencional o HD, domiciliaria de calidad manejado desde ladefiniéndose el perfil adecuado de los atención primaria, cuya práctica se asemeja apacientes que deben ser incluidos en el los programas más comúnmente gestionadosprograma de APD. por los hospitales en otros países europeos. En el Reino Unido se han creado servicios deEn la puesta en práctica del modelo de atención domiciliaria dotados de unaatención compartida es esencial que tanto los infraestructura y de un sistema de financiaciónequipos de atención primaria (médicos de que garantizan el seguimiento y la continuidadfamilia, enfermeros comunitarios, del tratamiento.fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales yauxiliares de enfermería) como los equipos del También resulta interesante el papel de loshospital (particularmente del servicio de HD) médicos de atención primaria organizadosestén bien consolidados y tengan un buen en el seno de las health maintenancenivel de desarrollo. Esto quiere decir que los organizations (HMO, organizaciones dedos niveles principales (atención primaria y servicios médicos prepagados) (22) dehospital) deben estar adecuadamente Estados Unidos, dado que se trata de unorganizados, financiados e integrados para enfoque novedoso de la gestión sanitaria queproveer ambos tipos de atención domiciliaria. reafirma la función importante del profesional de la atención primaria. En el marco de lasUna característica interesante de este HMO, a los médicos de atención primaria sesegundo modelo estriba en que la HD debe ser les considera agentes intermediarios entre elevaluada por el médico de familia antes de usuario y el hospital.que el paciente acuda al hospital. Este es unrequisito esencial para lograr una atención de Se podría argumentar que, tanto en el caso decalidad. En general, desde la atención primaria la reforma del Servicio Nacional de Salud delse valora la idoneidad de que el paciente Reino Unido como en el de las HMOingrese a la HD, sin que sea necesaria la norteamericanas, la atención primaria pasa avaloración por parte de un médico ocupar un espacio distinto del tradicional entreespecialista vinculado con el hospital (15). las organizaciones sanitarias. Es decir, los grupos de médicos de los servicios deDesde este punto de vista, el modo de abordar atención primaria pasan a ser loslos problemas de salud, entendidos como responsables directos de los usuarios delprocesos continuos e indisgregables, sistema de salud, actuando como agentesdepende directamente del nivel de integración y intermediarios que encaminan, indican yde coordinación que haya entre los equipos compran los tratamientos y procedimientos quede atención primaria y del hospital, así como juzguen más adecuados para los pacientes.del grado de comunicación que se dé entreambas partes. En el Perú, la Atención domiciliaria que brinda el seguro social es una entidad independiente aUn ejemplo interesante de esta segunda los hospitales, sin un marco de coordinaciónforma de gestionar y ofrecer programas de directa que debería ser bidireccionado entre la
  13. 13. Atención Domiciliaria y los servicios establecimiento de labores compartidas yHospitalarios, pero sí ha tomado una permitiendo una interacción progresiva y realorganización interna que combina la Atención entre los dos principales niveles de atenciónPrimaria domiciliaria con profesionales (24).médicos, enfermeras y fisioterapistas ,psicólogos, nutricionistas quienes cumplen la En el campo de la organización del cuidado defunción de personal asistencial de atención la salud, la atención domiciliaria representaprimaria y se complementa con la una posibilidad de crear un modeloHospitalizacion domiciliaria quienes brindan un consensuado y armónico de organización ytratamiento continuado y las Urgencias financiación entre los diferentes niveles deldomiciliarias para el enfoque agudo. Esta sistema de salud, procurando lograr elorganización suple la falta de enlace directo establecimiento y la consolidación de servicioscon los centros hospitalarios, mejorando esta que respondan adecuadamente a lasalianza estratégica con los Centros necesidades del usuario. De allí el granHospitalarios estamos seguros que serían más interés que han despertado en los últimoseficientes la Atención Domiciliaria en la años los servicios de atención domiciliaria (8).Seguridad Social del Perú. Asimismo, el rápido aumento de laIMPORTANCIA DE LA ATENCION implementación de unidades de AD se debeDOMICILIARIA más que nada al propósito de encontrar el mejor lugar posible para el tratamiento delEn lo que se refiere a los distintos aspectos de paciente, mejorando la calidad de su vida ysu funcionamiento (tales como el ámbito utilizando más eficientemente los recursos delsanitario donde se debe desarrollar, su eficacia hospital.económica y el perfil de la población atendida),el tema de la atención domiciliaria aparece en En general las razones del interés quemuchos estudios como polémico y sujeto a despierta la AD tienen sustento en dos puntosdiscusiones y controversias (13). No de vista. Por un lado están las consideracionesobstante, la mayor parte de los autores sobre efectividad. Se reconoce que elresaltan la necesidad de una mayor sistema de AD suele traducirse en unacolaboración entre los servicios hospitalarios y mejor atención, así como en mayorextrahospitalarios (atención primaria, satisfacción y participación por parte delambulatoria y domiciliaria y servicio social) paciente y sus familiares durante elpara posibilitar una asistencia continua y tratamiento. La AD también se asocia coneficaz (8,14). Dicho de otra forma, es una mejor evolución clínica en el caso deimperativo adoptar una nueva filosofía algunas enfermedades, con la reducción deasistencial que busque modernizar los sistemas ciertas complicaciones derivadas de lasanitarios, procurando convertirlos en estancia hospitalaria prolongada omodelos integrados de salud basados en una innecesaria, y con una asistencia másresponsabilidad compartida (15,23). humana (25).Este argumento pone de relieve la importancia Para este tipo de Atención se debe tener clarode la AD como puente entre el hospital y la los criterios de selección de los pacientes,atención primaria de salud, posibilitando el
  14. 14. como ejemplo lo que actualmente se ingresan a generalmente por un miembro de su familia,los servicios de Atención Domiciliaria: fundamentalmente esposa e hijos, los cuales requieren “cambiar” constantemente sus•pacientes con situaciones agudas: conocimientos y conductas para manejar lasenfermedades infecciosas, neumonías, demandas externas o internas específicas, opielonefritis, aplasias tras la quimioterapia y ambas, que se estima abruman o exceden losantibioticoterapia domiciliaria por vía recursos de estas personas, por lo que esintravenosa, enfermedades vasculares, necesario realizar actividades educativasenfermedades neurológicas, pacientes con dirigidas a brindar soporte a las familias quenutrición parenteral y ventilación mecánica a asumen la responsabilidad de atenderlos en eldomicilio; hogar.•Pacientes con procesos crónicos SITUACION OPERACIONAL Y GERENCIALreagudizados: EPOC (enfermedad pulmonar EN LA ADobstructiva crónica), cardiopatías,hepatopatías crónicas, sida (síndrome de A pesar que desde hace varios años se hainmunodeficiencia adquirida), cirrosis hepática, demostrado que existen una serie de factoresneoplasias y enfermedades terminales; que hacen que las diferentes organizaciones sanitarias y sociales consideren la AD como•Pacientes con procesos quirúrgicos: una alternativa asistencial interesante, elpostoperatorio inmediato de cirugía menor y consenso se pierde a la hora de diseñarmedia, postoperatorio tardío y complicaciones estrategias organizativas y de financiación dede cirugía mayor, postoperatorio de cirugía estos servicios, muchos gestores formados solotraumatológica y ortopédica, y el tratamiento de en los sistemas intrahospitalarios nograndes escaras y úlceras cutáneas. comprenden adecuadamente los beneficios yPor otro lado, diferentes autores han bondades de la Atención domiciliaria, yargumentado que la AD, al permitir un uso más direccionan sus esfuerzos gerenciales enadecuado y racional de los recursos, tiende a aumentos de camas hospitalarias, incremento de oferta en los servicios de emergencias y/odisminuir el gasto en salud. La práctica de la en las consultas ambulatorias.atención en el domicilio aumenta ladisponibilidad de camas y acorta los períodos Diversos estudios señalan que el modelode internamiento en los hospitales. organizativo vigente en la mayoría de losAdicionalmente, los costos de agregar camas países, centrado en las direcciones yen la AD es menor que las inversiones gestionado mediante programas desintegradosnecesarias para crear camas hospitalarias o y organizados mucho más en función de laspara la ampliación o construcción de características estructurales de los servicios yhospitales, aparte de que el costo por estancia las instituciones que de las necesidades realeses menor en la HD que en la hospitalización de la población de referencia, es la causatradicional . principal de las deficiencias y dificultades de laLa comunicación e interrelación de la AD con el asistencia sanitaria en alcanzar una coberturapaciente y su familia en nuestra experiencia es satisfactoria. En ese sentido, uno de losde suma prioridad , los cuidados de las mayores retos que se plantean en la actualidadpersonas adulto mayores son proporcionados consiste en transformar la tradicional y rígida
  15. 15. jerarquización de los servicios de salud por hospitalario y por su limitada capacidad paraniveles asistenciales, en un nuevo modelo que contener el acceso a la atención hospitalaria yaelimine las barreras físicas de las que se encuentra sobresaturada por su propiaorganizaciones sanitarias, impulsando a la demanda (19). Por otro, la atenciónadopción de una nueva filosofía de asistencia hospitalaria es criticada por presentar unintegrada y compartida entre la atención modelo transversal, vertical y centrado en laprestada por el centro de salud, el hospital y la enfermedad, careciendo de una debida yatención domiciliaria. Es justo ahí donde la necesaria integración sociosanitaria delatención domiciliaria encuentra todo su paciente, y de un abordaje más humanizado ysignificado y puede demostrar que constituye personal de la asistencia.una herramienta eficiente. En consecuencia, el sistema de prestación deNo obstante, en los campos operacional y servicios domiciliarios carece de un enfoquegerencial de los servicios de AD la evidencia integral y comunitario de los problemas deempírica señala que hay numerosas salud, más allá de la suma de los problemascircunstancias que han contribuido a individuales y de la atención prestada por cadaacrecentar las dificultades para implementar nivel sanitario. De ahí que los diferentesmedidas que proporcionen una mayor especialistas coincidan en que elcomunicación e integración entre los dos funcionamiento del conjunto del sistemaniveles sanitarios. Entre ellas se destaca el sanitario prescinde del establecimiento de unadéficit de experiencia en la gestión de interrelación armónica entre los dos ámbitosorganizaciones en red y direcciones de esenciales del sistema (atención primaria yproyectos comunes por parte de los gerentes hospital), basada en relaciones de igualdad yde las diferentes organizaciones sanitarias, la en la delimitación clara de sus funciones. Esnecesidad de dedicar gran cantidad de tiempo necesario buscar puntos de colaboración y(no siempre disponible para los profesionales coordinación entre los dos niveles sanitarios,y gerentes) y la fragmentación y superposición que sean a la vez valorados positivamentede servicios. Todas estas circunstancias están tanto por la atención primaria como por elademás asociadas a la falta de una hospital, sin ser percibidos como imposicionescoordinación adecuada y un nivel superior de o invasiones técnicas de poder de uno sobre elautoridad que se encargue de brindar otro.incentivos para que tanto la atenciónespecializada como la atención primaria (y el De hecho, ante todas las dificultadesservicio social) converjan hacia un modelo de identificadas, la atención domiciliaria planteaatención compartida. Desde esa perspectiva, ciertos problemas de competencia frente aexiste coincidencia en el diagnóstico de las las diferentes organizaciones que ofrecendeficiencias en los resultados de los servicios servicio (ocasionando no raras veces laofrecidos tanto por la atención primaria como duplicación de servicios en la comunidad o lapor el hospital. Por un lado, la atención primaria creación de una red asistencial paralela). Estaes criticada por su incapacidad para reducir las situación crea cierta tensión entre profesionalesurgencias hospitalarias, por la variabilidad en y niveles asistenciales, llevando a círculosla oferta asistencial entre los distintos centros, viciosos difíciles de controlar desde la formapor las derivaciones innecesarias al ámbito como se estructura la organización sanitaria actual (17, 32). Cabe mencionar que tanto la
  16. 16. atención primaria como la atención sus propias limitaciones, pero cuando amboshospitalaria tienen su espacio en el ámbito pueden desarrollar su capacidad potencial sedomiciliario. Se comprende que cada nivel tiene forma un conjunto altamente efectivo.CONCLUSIONES  Se deben encontrar referentes conceptuales que permiten aclarar y unificar el punto de partida teórico de la propuesta de la Atención y Hospitalizacion Domiciliaria para que constituya una sugerencia sostenible para organizar e institucionalizar dicha atención y sea considerada como parte de la organización de los sistemas de salud de un país.  La atención domiciliaria de calidad requiere de un abordaje integral y multidisciplinario, que únicamente es posible si se consigue la participación e involucramiento de los funcionarios que la desarrollan. Igualmente para conseguir la satisfacción de los usuarios es necesario garantizar una continuidad asistencial personalizada, evitando la fragmentación que por lo general caracteriza la atención especializada. De ahí, la importancia de asumir la atención en el domicilio de manera integral, integrada y continuada.  El servicio de atención domiciliaria es la respuesta más efectiva y moderna a los principales problemas de los servicios de salud del mundo. Brinda la posibilidad al enfermo de acceder a una prestación similar en calidad técnica sanatorial, pero superior en calidad humana y a costos sensiblemente inferiores.”  Se reconoce que es para las poblaciones más vulnerables (ancianos, pacientes portadores de enfermedades crónicas, degenerativas y discapacitantes, con pluripatologías asociadas), que la inversión en recursos sanitarios se ha mostrado más efectiva en la Atención domiciliaria.  Se deben cambiar las estrategias tradicionales de prestación de servicios que caracterizan a los hospitales (instituciones cerradas, con una prestación de servicios vertical y unidireccional), mediante el replanteamiento de objetivos, organización, actividades y servicios médicos-asistenciales ofrecidos, en función de las nuevas estrategias sanitarias y de las actuales demandas sociales, demográficas y de gestión  Diseñar y validar protocolos y/o guías clínicas prácticas (GCP) de orientación preventiva, diagnóstica, terapéutica, de transmisión de datos clínicos, de seguimiento y control, entre la Atención Domiciliaria y todos los niveles de complejidad. Tales medidas deben ir acompañadas de la designación de los profesionales en el hospital y en la atención domiciliaria que serán responsables en este sentido (referencias y contrareferencias), generando así una cultura de cooresponsabilización en las decisiones sobre el tratamiento integral del paciente.  Se debe fortalecer la atención primaria, en los pacientes adultos mayores en su atención domiciliaria, buscando recobrar y consolidar el prestigio frente a la población y la comunidad sanitaria mediante modificaciones de la estructura y la lógica de prestación de los servicios.  Proponer una buena formación de recursos humanos, a fin de lograr una real implicación de los profesionales sanitarios en la prestación de servicios y la profesionalización de los gerentes y planificadores sanitarios en la AD. La formación de recursos humanos debe ser amplia y abarcar desde la formación de pregrado, donde los estudiantes de ciencias de la salud deban tener conocimientos teóricos y prácticos en la salud comunitaria, familiar y domiciliaria; de igual manera en la educación médica de postgrado, en este último caso habría que reforzar la especialidad de “medicina de familiar y comunitaria”. Un componente clave en la formación de recursos humanos de calidad, así mismo el establecimiento de
  17. 17. programas de pregrado y posgrado con la participación de las universidades y los servicios que brindan atención domiciliaria para establecer una malla curricular acorde a las políticas de salud.  Se debe impulsar el desarrollo de investigación, las funciones docente e investigadora, en el campo de la salud comunitaria y por ende en la Atención domiciliaria, además de la función asistencial, en el área organizativa y de gestión.  Crear las alianzas estratégicas entre las partes del sistema sanitario y los servicios sociales, que proporcionen una mayor convergencia de las políticas sanitarias y las sociales en beneficio del paciente, especialmente en el adulto mayor. En este contexto fortalece la atención domiciliaria, y en especial la hospitalización a domicilio, donde la calidad de la atención ofrecida está estrechamente ligada a la existencia de una alianza estratégica entre los equipos sanitarios de atención primaria, de atención hospitalaria y prestaciones sociales.  La capacitación de los cuidadores debe ser una responsabilidad participativa y conjunta.  La HD, en cuanto es una alternativa a la hospitalización tradicional, conlleva el beneficio adicional de hacer posible y tornar viable el establecimiento de una innovadora y necesaria coalición y alianza estratégica en el campo de la salud pública y la administración sanitaria. De hecho, exige un mayor compromiso y más responsabilidad por parte de todos los actores involucrados en el proceso, incluidos los gerentes de centros de salud, los médicos y otros profesionales sanitarios, los pacientes y sus familiares, y la comunidad local.  Los estudios “prevén un aumento de los servicios de atención domiciliaria y señalan que los sectores sanitario, social, político y económico sitúan la hospitalización domiciliaria como una alternativa asistencial muy halagadora, viable y prometedora” en los siguientes años en especial en países en vías de desarrollo.REFERENCIAS 1. Populations. EU population compared with other world regions. Europe in figures. Eurostat yearbook 2006-07. Disponible en http://epp.eurostat. ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/KS- CD-06-001-01/ EN/KS-CD-06-001-01-EN.PDF. [Consultado: 18 de agosto de 2008]. 2. López A. Evoluciones demográficas: dimensiones éticas y pastorales 54. Ciudad del Vaticano; Pontificio Consejo para la familia. Editrice Vaticana; 1994. 3. Motlis J. El dado de la vejez y sus seis caras. Cómo interpretar el acontecer del envejecimiento. Madrid: Altalena; 1985. 4. Durán M. Hay un déficit extraordinario en servicios para mayores y enfermos crónicos. El País 2002; 4-XI. 5. Organización Panamericana de la Salud. Enfermería gerontológica: conceptos para la práctica. Paltex;1999. 6. Vaqué J. El aumento de la longevidad y su relación con la morbilidad. Med Prev 1998;4: 19– 26. 7. Jones J, Wilson A, Parker H, Wynn A, Jagger C, Spiers N, et al. Economic evaluation of hospital at home versus hospital care: cost minimization analysis of data from randomized controlled trial. BMJ 1999;319:1547–1550. 8. Glez MDD (coord). Hospitalización a domicilio. España: Hoechst Marion Roussel; 1998.
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