Divertículos esofágicos

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Presentaciónde Divertículos esofágicos. con datos obtenidos de Schwarts de Cirugía

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Divertículos esofágicos

  1. 1. Dr. José Daniel Villarreal Galán
  2. 2.  La longitud esofágica es variable de acuerdo con el sexo, edad y talla.  De 25 cm (25 a 28 cm), ◦ 5 cm de los cuales corresponden al esófago cervical, ◦ 16 a 18 cm al segmento torácico y ◦ 3 cm al trayecto abdominal.  El inicio del esófago está a 15 cm de la arcada dentaria, mientras que el cardias está a 40 a 45 cm.  La luz esofágica es virtual y llega a tener un diámetro en la porción proximal de 2.5 x 1.6 cm y en la porción más distal de 2.5 x 2.4 cm.  En la serie esofágica se observan tres estrechamientos: ◦ la cricoidea en su origen, ◦ la aórtica y ◦ la diafragmática
  3. 3.  En la unión faringoesofágica tiene lugar la unión de la musculatura lisa y estriada de la faringe con la musculatura lisa esofágica. Esta coexistencia de fibras condiciona puntos débiles que pueden ser sitios de inicio para divertículos.  Se forman dos triángulos de debilidad: el inferior formado por el lecho circular profundo del esófago con poco significado patológico y hacia abajo limita con el triángulo superior de Killian, punto de origen de los divertículos esofágicos
  4. 4. Divertículos esofágicos Faringoesofágico (Zenker) Parabronquial (medioesofágico) Epifrénico (supradiafragmático)
  5. 5.  Los divertículos verdaderos consisten de todas las capas: ◦ Mucosa ◦ Submucosa ◦ Muscularis  Un divertículo falso solo posee mucosa y submucosa
  6. 6.  Los divertículos relacionados con trastornos motores se denominan divertículos por pulsión y aquellos relacionados con trastornos inflamatorios se llaman divertículos por tracción
  7. 7.  Los divertículos por pulsión son falsos divertículos que ocurren por la elevada presión intraluminal generada por desordenes de la motilidad. Esto causa que la mucosa y submucosa se hernien a través de la musculatura esofágica Zenker epifrénico
  8. 8.  Los divertículos por tracción o divertículos verdadero son el resultado de nódulos linfáticos mediastinales inflamados adheridos al esófago, cuando se desinflaman, hacen tracción en el esófago en el proceso. Con el tiempo el esófago se hernia, formando un saco que da lugar al divertículo.
  9. 9.  Es el divertrículo esofágico mas común  Se presenta en pacientes ancianos en la septima decada de la vida y se ha propuesto que es resultado de la pérdida de elasticidad del tejido y del tono muscular, que sucede con la edad  Se encuentra específicamente en el triángulo de Killian’s (entre las fibras oblicuas del tirofaringeo y las fibras horizontales del cricofaringeo A menudo se le llama acalasia cricofaringea
  10. 10.  Cuando el divertículo crece, la mucosa y submucosa se disecan hacia abajo del lado izquierdo del esófago, llegando al mediastino superior, posterior al espacio paravertebral  Es solo en este momento en el que comienza la sintomatología  “patients complain of a sticking in the throat”; los pacientes se quejan de algo en la garganta
  11. 11.  Tos persistente  Salivación excesiva  Disfagia intermitente  Halitosis  Cambios en el tono de voz  Dolor retroesternal  Infecciones respiratorias  La complicación mas seria de un divertículo de Zenker no tratado es la neumonía por aspiración o un absceso pulmonar.
  12. 12.  Se hace por esofagografía con Bario  A nivel del cartílago cricoides, el divertículo se llena de Bario, descansando posteriormente a lado del esófago (se debe de obtener proyección lateral)  No se necesita manometría esofágica o endoscopía
  13. 13.  Reparación quirúrgica (puede ser endoscópica) GOLD STANDARD  Dos tipos de reparación abierta son realizados: la resección y la fijación quirúrgica del divertículo.  La dierticulotomía y la diverticulopexia (Fijación del fondo de un divertículo del esófago en una posición que impide el estancamiento de los alimentos) son realizadas a través de una incisión en el lado izquierdo del cuello.  En ambos casos se realiza la miotomía proximal y distal del tirofaringeo y cricofaringeo
  14. 14.  En los casos de un pequeño divertículo (<2 cm), una miotomía sola es a menudo suficiente. En los pacientes frágiles que pueden ser objeto de una mayor tasa de fuga del esófago cervical, una diverticulopexia, sin resección, se puede realizar y evitará que los síntomas se repitan. En la mayoría de los pacientes con buen tejido o un gran saco (> 5 cm), la escisión del saco se indica
  15. 15.  Una alternativa para la cirugía abierta es la reparación endoscópica de Dohlman: ◦ Una división de la pared esofágica y el divertículo por medio de laser (o una grapadora) ◦ Por la forma de l grapadora esta no se recomienda si mide menos de 3 cm  Conclusiones:  Para divertículos de 3 cm o menos, la reparación abierta es superior  Para divertículos mayores a 3cm los resultados son iguales
  16. 16.  Históricamente, los ganglios linfáticos infectados con tuberculosis son la mayoría de los casos  Ahora son mas comunes las infecciones por mediastinitis (Sabiston)
  17. 17.  La inflamación de los nódulos ejerce una tracción sobre la pared del esófago y lo deforma, generando un divertículo verdadero en el esófago medio  Otros desordenes ◦ Acalasia, espasmo esofágico difuso ◦ Desorden de motilidad esofágica no específico
  18. 18.  Generalmente asintomáticos, hallazgo incidental  Disfagia, regurgitación, dolor torácico, *hemoptisis* generalmente son indicativos de un desorden subyacente de motilidad esofágica  Los pacientes que presentan tos crónica, estan en riesgo de desarrollar una fístula bronquioesofágica.
  19. 19.  Se hace por esofagografía con Bario, se necesitan vistas laterales  Generalmente se encuentra a la derecha por la abundancia de estructuras que existen en el lado izquierdo de la región medio torácica del pecho.  La CT es útil para identificar linfadenopatías cervicales  La endoscopía para descartar anormalidades de la mucosa (cáncer, fistulas)  Se toman manometrías para identificar desórdenes de la motilidad
  20. 20.  En base a su causa  Si es debido a tuberculosis o histoplasmosis, tratar estas  Si mide menos de 2 cm puede ser observada  Si mide mas o causa síntomas, la intervención quirúrgica es indicada  En pacientes con dolor torácico severo o disfagia con una anormalidad motora asociada, una esofagotomía extensa es indicada
  21. 21.  Son encontrados adyacentes al diafragme en el tercio distal del esófago a unos 10 cm de la unión gastro esofágica  Relacionados al engrosamiento distal de la musculatura esofágica o incremento de la presión intraluminal  Son de pulsión, o falsos  Son más comúnes en el lado derecho
  22. 22.  Asintomáticos  Disfagi, dolor torácico, indicativo de alteración de la motilidad  Diagnostico incidental  Otros síntomas, como regurgitación, dolor epigástrico, anorexia, pérdida de peso, tos crónica, y la halitosis, son indicativos de una motilidad anormal avanzada que resulta en un divertículo epifrénicos considerable.  Mejor método diagnóstico= esofagograma con Bario, se hace manometría y endoscopia
  23. 23.  Los divertículos pequeños (<2cm) pueden ser suspendidos por la fascia vertebral y no removidos  En pacientes con dolor torácico severo, disfagia o una anormalidad motora adyacente, se indica una esofagotomia amplia  s

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