Escala de evaluacion del riesgo suicida

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validacion de la escala de riesgo de suicidio de Columbia presentada en la jornada del mes de Junio del Capítulo de Investigaciones en Psiquiatría de APSA con la participacion del Dr Daray del capítulo de Suicidología de APSA y los integrantes del capítulo de PEF psiquiatras en formación de APSA.
presentacion enriquecida con los aportes de los miembros del capítulo de investigaciones en Psiquiatria integrantes Dres. Graciela Onofrio, Celina Fabrykant, Daniel Serrani, Alberto Guelbert, Beatriz Moyano, Eduardo Leiderman, Adriana Lagorio, Verorónica Mora Dubuc, Maximiliano Cesoni (PEF), Viviana Peskin, Diana Berrio (PEF), Beatriz Moyano, María Lucrecia Rovaletti, Angeles Lopez Geist, Juan Carlos Cosaka, Mercedes Carrsco, Liliana Millas,

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Escala de evaluacion del riesgo suicida

  1. 1. ESCALA EVALUACION RIESGO SUICIDA VALIDACION PSICOMÉTRICA POBLACION ARGENTINA APSA- CAPITULO INVESTIGACION EN PSIQUIATRIA
  2. 2. Suicidio: crisis de salud publica • WHO (2002) "todo acto que individuo causa a sí mismo lesión o daño, con grado variable intención de morir, cualquiera grado de intención letal o conocimiento verdadero móvil" • Auto-lesión con intención morir como resultado, no necesario daño solo potencial (arma falla disparo), cualquier “no-cero” intento morir no 100% Intento y conducta ligados • Cada 15 minutos alguien muere por suicidio en el mundo • 2° causa de muerte: 10-16 años • víctimas de Bullying: 2-9 x más propensos a suicidio • 3° causa de muerte: adolescentes • 10% de los estudiantes intentan suicidarse cada año • 4° causa de muerte: adultos • 1° causa de mortalidad y daño en U.S.; más personas mueren de suicidio que accidentes vehiculares • Mayoría de suicidas ve a su medico antes de su muerte: 45% en el mes previo a su muerte; excelente oportunidad de prevención • 1° a 2° causa de muerte en oficiales de justicia • En 2011, casi 3 x mas policías murieron de suicidio que muertos en combate • Más común causa de muerte en Encarcelados • Tasas Suicidio 3 x población general: ~ 60% suicidios presos sin trastornos psiquiátricos previos ni signos alarma
  3. 3.  Incidencia anual: 10-20 %00 población general; 1.4% carga mundial morbilidad (Pacífico Occidental=2,5% pérdida económica x enfermedades no transmisibles) Europa: número anual suicidios >víctimas accidentes de tránsito.  En 2001 suicidios >muertes homicidio (500.000) y guerras (230 000).  Europa del Este: Bielorrusia 41.5; Estonia 37.9; Federación Rusia 43.1; Lituania 51.6; Sri Lanka 37 %00 habitantes año 1996.  América Latina: Argentina 7.6; Colombia 4.5; Paraguay 4.2; Uruguay 16.2 %00  OMS pronostica incremento número suicidios, rozando millón de muertes 2020.
  4. 4.  X cada suicidio consumado: 10-20 intentos fallidos (lesiones, hospitalizaciones y traumas emocionales y mentales)  intentos fallidos no reportados o confundidos con otras causas (sub-diagnóstico)  sub-registro: < asistencia …> suicidas contactos previos médicos/agentes salud  aumento comportamientos suicidas adolescentes 15-25 años,  suicidio hombres >mujeres (7 a 3) pero intentos suicidio mujeres>hombres.  Argentina aumento suicidios crisis económica (1990 -2003).  Patagonia > casos Cuyo < casos Mendoza < víctimas  Espectro suicida: ideación-elaboración-plan-medios-consumación > riesgo independiente intencionalidad  2011-2012 > suicidios (homicidios 4.4) 7.3 a 8 x 100.000
  5. 5. Se requieren Instrumentos confiables para detectar el problema …Columbia - Suicide Severity Rating Scale (Posner, K.; Brent, D.; Lucas, C.; Gould, M.; Stanley, B.; Brown, G.; Zelazny, J.; Fisher, P.; Burke, A.; Oquendo, M.; Mann, J.)  Desarrollado por expertos (colaboración con grupo de Beck)  para estudio de suicidio adolescencia en encuesta Nacional (USA) para una medida que evalúe tanto el comportamiento como la ideación  Basado en evidencia  Accesible, baja complejidad-breve tiempo administración promedio (pocos minutos)  Incluye solo ítems esenciales, basados en evidencia necesarios para evaluación completa
  6. 6. CDC: Glosario “términos inaceptables”  Suicidio Completado  intento fallido  Parasuicidio  Suicidio exitoso  suicidio no fatal  gesto suicida  acto manipulativo  amenaza suicida  suicidio cometido * Términos apropiados  Intento Suicida  muerte por Suicidio
  7. 7. en que diagnósticos se usa Psiquiatría Trastorno depresivo mayor y asociado con bipolar I Depresión refractaria Bipolar Trastorno ansiedad generalizada Trastorno obsesivo-compulsivo TDAH (con/sin dislexia) Esquizofrenia Trastornos personalidad Dependencia alcohólica Duelo Apatía Disquinesia tardía Trastorno Tourette Terapia drogas psicodélicas Trastorno afectivo estacional
  8. 8. también en clínica…  trastornos metabólicos  trauma cráneo  Alzheimer  Demencia  Grupo estudio Huntington  Fibromialgia  Epilepsia (con / sin alteración renal)  Migraña  Neuropatía diabética, Esclerosis Múltiple, radiculopatía  Osteoartritis  Dolor lumbar bajo  Síndrome piernas inquietas (restless leg syndrome)  Poblaciones en situación de calle  Alergias nasales  Enfermedades auto-inmunes (lupus, esclerosis múltiple)
  9. 9. No psiquiátricos Voluntarios sanos Pacientes con sobrepeso y obesidad Diabetes y Sobrepeso con diabetes tipo 2 Cistitis intersticial/ síndrome vejiga dolorosa Eczema Cesación tabaquismo (c/s esquizofrenia/esquizoafectivo) Sobrevivientes cáncer Insomnio Enfermedad cardiovascular Esteatosis no alcohólica Constipación inducida por opioides Tos Atrofia muscular espinal Alergia ocular Otras condiciones no psiquiátricas
  10. 10. en donde se usa  JACHO BIBLIOTECA DE BUENAS PRACTICAS  Who: 100 Mejores practicas prevención suicidio adolescente  AMA mejores practicas suicidio adolescente  U.S. Army  Health Canada  A county-wide Suicide cluster in New York  Japanese National Institute of Mental Health and Neurology  Israeli National Suicide Prevention Program  Korean Association for Suicide Prevention  Australia Health and Law Enforcement agencies  Preschoolers ADHD Treatment Study (PATS)]  Drug and Alcohol Addiction Centers  National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism: NIAAA  Center of Excellence for Research on War Veterans  Departamento Policía y Bomberos  Hospitales y Centros Comunitarios
  11. 11.  Servicios asistencia crisis, Administración Veteranos  Atención primaria  AFSP/proyectos registrados centros de desarrollo  NIH-enfermos base medica  sección suicidio de la SCID  practica clínica nacional internacional  escuelas  estudio Reserva Navaja ENSAYOS CLÍNICOS  ensayos en fase I-IV  centros internacionales, psiquiatría/no psiquiatría  droga/placebo; controles activos; mantenimiento abierto  rango intervenciones: farmacológicas, psicoterapia DENTRO DE ESTUDIOS  beneficios de resultado  monitoreo seguridad clínica Para qué se usa
  12. 12. USO DE ESCALA C-SSRS USO población asintomática, pacientes riesgo suicidio, práctica clínica e investigación. C-SSRS Empleo otras latitudes x buenas propiedades psicométricas en investigación y cribado traducción español si análisis propiedades psicométricas muestra argentina no
  13. 13. C-SSRS basada en historia suicidio de Columbia (Oquendo, Halberstan & Mann, 2003) matriz auto-agresión en ensayos farmacológicos como escala extracción Luego modificada guía investigación prospectiva Evalúa riesgo suicidio (ordinal) auto- agresión (nominal) letalidad (ordinal) Originalmente no puntuación ni reglas administración si instrucciones riesgo suicidio depende juicio clínico
  14. 14. Confiabilidad y validez C-SSRS 3 ensayos clínicos  1) Multicéntrico tratamiento adolescentes suicidas (Stanley, 2009; n=124); 2) Escitalopram adolescentes no suicidas multicéntrico (Emslie, 2009 n= 312); 3) Multicéntrico pacientes psiquiátricos shock room (n=259 > 18 años)  Buen nivel validez convergente, divergente, sensibilidad, especificidad, sensibilidad cambio a lo largo del tiempo con otras escalas y evaluadores independientes  Buen nivel consistencia interna, adolescentes con intento peor ideación suicida a lo largo de la vida predijo intentos en seguimiento.  Validez convergente: Scale Suicide Ideation (SSI), Montgomery- Äsberg ítem 10, Inventario depresión Beck ítem 9, Suicidal Ideation Questionnaire puntaje actual y peor puntaje. Validez divergente: ítem 4, 5, 7, 11 y 12 de MADRAS e Índice Depresión Beck 15, 16, 18 y 20. Validez predictiva: SSI ítems 4 y 5 Validez incremental: SIQ Jr. Sensibilidad al cambio: SSI puntaje actual y peor puntaje
  15. 15. Participantes: selección muestral mixta a) selección aleatoria de 482 adolescentes reclutados entre asistentes a una Universidad Nacional b) Encuestas realizadas por PEF (n=22) c) Algunos encuestados actuaron mediante técnica bola de nieve invitando amigos/familiares a responder asegurando misma heterogeneidad de muestra original para edad/genero (60 participantes) c) Descartaron 45 respuestas cuestionario incompleto, falta datos filiatorios c) Muestra total: 497 participantes, 298 (60%) mujeres y 199 (40%) hombres edades entre 18 y 30 años (M=23.8, DE=6.2).
  16. 16. Descripción socio-demográfica de la muestra razonable heterogeneidad genero/edad, perfil reproduce demografía para la edad
  17. 17. Instrumentos C-SSRS (Oquendo et al, 2003)  Instrumento auto reporte evalúa severidad riesgo suicidio con 17 ítems: 6 tienen respuesta rango de 0-5, uno 0-3 y el resto respuestas dicotómicas. Se pueden seguir varias series temporales: a) toda la vida, b) últimos 3 meses, c) ultima semana. Puntuación total: 0-43 (c/una).  Cada ítem refleja aspecto de un continuo suicida: ideación, preparación, acción, freno, aborto, intensidad, frecuencia, letalidad, fecha primer episodio, mayor intensidad, más reciente.  En la validación se evalúa últimos 3 meses y toda la vida. Eso porque intentos anteriores son mejores predictores de recurrencia.
  18. 18. Todalavida-últimomes IDEACION SUICIDA 1-2 (-) ir comportamiento suicida/2 (+) ir 3-5/1 y/o 2(+) completar intensidad ideación 1. Deseo de estar muerto (desearía no despertar) Ha deseado estar muerto o no despertarse? Si No 2. Ideación suicida inespecífica (he pensado en matarme) como? Cuando? Dónde? Ha pensado en matarse? Si No 3. Ídem específica sin intención actuar (cómo? tomándome el frasco de pastillas) donde? cuándo?) Ha pensado como lo haría? Si No 4. ídem con intención actuar (dónde? las tomaría en mi casa, cuándo? Cuando estoy solo) Ha pensado en hacerlo efectivamente? Si No 5. ídem con plan específico e intento activo (se las voy a sacar a mi tía) Ha comenzado a hacerlo total o parcialmente? Si No INTENSIDAD DE IDEACIÓN 6. Frecuencia (0-5) 7. Duración (0-5) 8. Control (0-5) 9. Frenos (0-5) 10. Razones (0-5) COMPORTAMIENTO SUICIDA 11. Intento actual (me he tomado el frasco entero de pastillas) Ha realizado un acto suicida (intentado lastimarse)? Si No 12. Intento interrumpido (causa externa) (algo/alguien me detuvo antes de tomar las pastillas) Ha comenzado un acto suicida (intentado lastimarse) pero algo/alguien lo detuvo? Si No 13. Intento abortado (causa interna) (me detuve antes de tomar las pastillas) Ha comenzado un acto suicida (intentado lastimarse) pero se detuvo? Si No 14. Acto preparatorio (le saque las pastillas a mi tía, regalé mis pertenencias) Ha hecho preparativos para suicidarse (lastimarse)? Si No 15. Comportamiento suicida Ha intentado matarse durante la evaluación Si No LETALIDAD Más reciente fecha: Más letal Fecha: Intento inicial/final Fecha: 16. Real (0 5)no/menor/moderado/severo/mortal 17. Potencial solo si real es 0 (0-3)
  19. 19. USA
  20. 20. ¡aumenta intención suicida! ¡Últimos 3 meses!
  21. 21. El fraseo no modifica la respuesta
  22. 22. Resultados y Discusión  Distribución puntajes totales normal y homocedástica [Kolmogorov-Smirnov (Z=1,265; p<0,012) y Levene (1,732; p<0,020), promedio Skewness=-.05 y Curtosis=.11, no se transformaron ítems.  Idoneidad datos análisis factorial Kaiser-Meyer-Olkin (KMO=.89) y prueba esfericidad Barlett (χ2=1478.9; p<.001).  Diferencia cuartil superior-inferior significativa (F247=15.6; p<.01) buen poder discriminativo.  Frecuencia coincidencia respuesta<75% casos distribución homogénea  Coeficiente α de Cronbach escala total .89.  Valores totales= 0-24 (x=13.1; DE=10.2), valor medio ítem=.86 (x=.58, DE=.36), respuesta media < punto medio escala 5 ítems (4, 6, 8, 9, 10) actitud < suicida.  Coeficiente correlación corregido item-total 2 ítems carga factorial <.40 (7duración=.37 y 9frenos =.39)  Test Correlación parcial promedio mínimo (Velicer) y Scree plot indican solución de dos factores.  El 1° factor explica 37.5% y el 2° factor el 39.0% de la variancia total. Un tercer factor de 2° orden explica el 12.1% de la variancia.
  23. 23. Validez concurrente  Escala ideación suicida (Beck, 1979) hetero-informe 19 ítems (0-2) evalúa 3 dimensiones: deseo activo, planes específicos y deseo pasivo suicidio. Score > 6.  Inventario depresión Beck II (Beck, 1996) auto-informe 21 ítems (0-4) evalúa severidad depresión 2 últimas semanas. Score 0-63. Buena confiabilidad y validez.  Inventario estado-rasgo expresión de ira-2 (Trait-State Anger Expression Inventory-2) (STAXI-2) (Spielberger, 1999) auto-informe 49 ítems (0-3) validez convergente con escala ira 10 ítems (percibir situaciones como frustrantes y responder con ira). Confiabilidad=alfa Cronbach .82  Espectro de comportamiento suicida (Pelkonen, 1997) 5 ítems: ¿pensó en suicidarse?, ¿ha intentado suicidarse? ¿intentó mutilarse? ¿intentó dañarse sin intención suicida?  MADRAS (Montgomery & Åsberg, 1979) 10 ítems (0-3)  Escala de Desesperanza (BHS) (Beck, 1974) auto-informe 20 ítems (0-1) mide desesperanza  La Escala de Intención Suicida (SIS) 15 ítems (0-2) evalúa intento de suicidio  La escala trastornos afectivos y esquizofrenia para jóvenes-presente y toda la vida (KSADS- PL) (Kaufman, 1997) evalúa suicidio 4 ítems: 1-pensamiento suicida (1=no-3=frecuente), 2- intento suicidio-seriedad (1=no-3=serio), 3-intento suicidio-letalidad (1=no-3=riesgo vida), comportamiento auto-agresivo sin intención suicida (1=no-3=frecuente). Validez buena (kappa=.87 (IC95% .81-.93).
  24. 24. Item X DE R-tot α Mantel- Haenszel (αMH) 1. Ha deseado estar muerto o no despertarse? .7 .3 .69 .879 0.72 2. Ha pensado en matarse? .5 .3 .68 .910 1.17 3. Ha pensado como lo haría? .3 .1 .70 .818 1.33 4. Ha pensado en hacerlo efectivamente? .3 .1 .73 .925 1.28 5. Ha comenzado a hacerlo total o parcialmente? .4 .2 .81 .946 1.52 6. Frecuencia 3.3 1.1 .76 .847 1.21 7. Duración 3.1 1.0 .73 .942 1.21 8. Control 2.5 1.5 .77 .877 1.31 9. Frenos 2.1 .98 .72 .991 1.31 10. Razones 3.7 2.1 .83 .947 1.09 11. Ha realizado acto suicida (intentado lastimarse)? .6 .2 .74 .893 1.35 12. Ha comenzado acto suicida algo/alguien detuvo? .6 .1 .83 .812 1.09 13. Ha comenzado acto suicida pero se detuvo? .4 .1 .74 .931 .98 14. Ha hecho preparativos para suicidarse? .5 .2 .81 .943 1.39 15. Ha intentado matarse durante la evaluación .2 .1 .74 .831 1.08 16. Real .2 .2 .76 .931 1.10 17. Potencial solo si real=0 .2 .2 .78 .893 1.21 R-tot: Correlación corregida ítem-Total; α: Consistencia interna C-SSRS si ítem eliminado. Nota. N=497. * estadísticamente significativa para p < .05. Valores de correlación ítem-total, media y significación estadística
  25. 25. Factorización con rotación Varimax y extracción componentes principales Ítem Factor 1 Factor2 Factor 2° orden % VT Comunalidades Inicial Extracción 1. Ha deseado estar muerto o no despertarse? .72 .21 .24 1.00 .76 2. Ha pensado en matarse? .71 .12 .26 1.00 .78 3. Ha pensado como lo haría? .70 .23 .16 1,00 .87 4. Ha pensado en hacerlo efectivamente? .82 .16 .22 1,00 .78 5. Ha comenzado a hacerlo total o parcialmente? .54 .36 .27 1,00 .76 6. Frecuencia .51 .27 .25 1,00 .78 7. Duración .57 .65 .19 1,00 .52 8. Control .17 .68 .42 1,00 .70 9. Frenos .19 .61 .49 1,00 .56 10. Razones .31 .67 .37 1,00 .87 11. Ha realizado acto suicida (intentado lastimarse)? .23 .69 .19 1,00 .83 12. Ha comenzado acto suicida algo/alguien detuvo? .31 .77 .10 1,00 .71 13. Ha comenzado acto suicida pero se detuvo? .16 .63 .41 1,00 .70 14. Ha hecho preparativos para suicidarse? .26 .67 .21 1,00 .79 15. Ha intentado matarse durante la evaluación .19 .69 .33 1,00 .71 16. Real .22 .73 .25 1,00 .72 17. Potencial solo si real=0 .27 .64 .21 1,00 .67 % de la varianza explicada 37.5 39.0 12.1 88.6
  26. 26. Gráfico de sedimentación para validez unifactorial de la C-SSRS Componente Autovalores iniciales Suma saturaciones2 rotación Total Porcentaje varianza Porcentaje acumulado Total Porcentaje varianza Porcentaje acumulado 1 5.83 37.5 37.5 22.41 22.41 2 4.47 39.0 76.5 23.11 45.52 2° orden 3.12 12.1 88.6 88.6 10.11 55.63
  27. 27. Análisis factorial confirmatorio (cuadrado mínimo ponderado y máxima verosimilitud) Modelos CFI GFI AGFI PGFI RMSEA CMINDF IFI NFI NNFI PNFI Nulo .48 .42 .31 .63 .38 2.40 .34 .31 .26 .21 1 Factor .92 .89 .89 .89 .09 1.32 .88 .87 .85 .58 2 Factores relacionados .98 .91 .92 .93 .05 1.19 .91 .94 .92 .65 1 Factor de segundo orden .69 .67 .86 .71 .08 2.35 .64 .77 .71 .43 CFI: comparative fit index 0-1 (>.9); GFI: goodness of fit index; AGFI: adjusted goodness of fit index; PGFI: parsimonious goodness of fit index; RMSEA: root mean square error of approximation (<.5); CMINDF (discrepancia muestral mínima dividida por grados libertad) (<2); IFI (incremental fitness index) (0-1); NFI (normative fitness index) >.9; NNFI (non-normative fitness index) Chi2/° libertad; PNFI (Parsimonious norm fit index) (.5-.7) Correlación entre Instrumentos y factores de depresión, ira y suicidalidad SSI escala ideación suicida ; STAXI-2 Inventario estado rasgo de expresión de ira-2; BDI II inventario depresión Beck; Espectro comportamiento suicida, K- SADS PL (schedule for affective disorders and shizophrenia adolescents actual & lifelong), RS escala de Plutchik, BHS desesperanza de Beck Factor C-SSRS BDI II STAXI2 MADRA S RS BHS SSI K-SADS PL Espectro suicida C-SSRS --- .71 .31 .45 .78 .54 .85 .64 .77 BDI II --- --- .37 .76 .65 .65 .64 .55 .57 STAXI2 --- --- --- --- .32 .23 .36 .40 .29 MADRAS --- --- --- --- .52 .55 .56 .49 .54 RS --- --- --- --- --- .51 .58 .50 .66 BHS --- --- --- --- --- --- .57 .61 .62 SSI --- --- --- --- --- --- --- .54 .75 K-SADSPL --- --- --- --- --- --- --- --- .71 Espectro suicida --- --- --- --- --- --- --- --- ---
  28. 28. Confiabilidad  Alfa de Cronbach .89 para escala total. Validez Concurrente  Correlación Spearman con BDI II .71, con SSI .85 y con K-ADS-PL .77. Correlación C-SSRS con 4 clases suicidalidad K-SADS-PL: (1)=.47 (Q1– 3); (2)=.63 (Q1–3); (3)=.71 (Q1–3); (4)=.39 (Q1–3). Validez de constructo.  Análisis de componentes principales: dos factores principales y tercer factor (pequeño) 2° orden explicaron 88.6 % variancia, con valores eigen > 1. Luego anular tercer factor (menos 2 ítems) quedan factor 1 “Deseo pasivo suicidio “ y factor 2 “Deseo activo suicidio” explican 37.5% Y 39.0% variancia respectivamente. Valor α Cronbach deseo pasivo suicidio=.92 y deseo activo suicidio α = 0.87 Validez discriminativa  Curva ROC de C-SSRS total contra KSADS-PL- ideación suicida tuvo (AUC)= .84 para la muestra total (n=497). Balance óptimo (índice Youden) con punto corte 3/4 para sensibilidad 75% y especificidad 88.9%.
  29. 29. Detección de ideación suicida con C-SSRS, en la muestra de 498 participantes. La línea de puntos es de referencia Punto corte 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Sensibilidad% 83.2 82.5 81.7 81.3 79.3 79.2 78.2 76.7 75.1 70.3 68.1 65.4 60.2 57.3 56.5 51.9 59.0 47.8 43.2 Especificidad% 65.3 71.4 77.1 79.5 79.8 79.9 80.3 84.2 85.1 88.4 88.9 89.8 89.9 90.1 90.2 90.7 90.9 92.8 94.2 Youden .46 .50 .54 .59 .49 .47 .45 .44 .42 .41 .39 .38 .37 .32 .31 .30 .29 .28 .25 VPN (%) .54 .61 .67 .89 .87 .86 .84 .85 .86 .87 .87 .88 .89 .86 .87 .88 .89 .87 .89 VPP (%) .56 .64 .76 .87 .77 .79 .80 .81 .83 .84 .85 .86 .88 .88 .89 .89 .85 76 72 Youden: índice de Youden; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo
  30. 30. Distribución ideación suicida según criterio clínico y C-SSRS  Criterio clínico detectó 56 (18.6%) de 300 participantes de los cuales 54 (18%) también fueron identificados por C-SSRS. De 148 sin ideación en C-SSRS tampoco lo detectó el clínico en 146 (98.6%)  En varones juicio clínico detectó 9 (11%) de los cuales 8 (7%) también fueron identificados por la C-SSRS y en 765 que no tuvieron ideación de acuerdo con C-SSRS tampoco lo detectó el clínico en 75 (98.6)  En mujeres 34 (21%) fueron identificadas por juicio clínico y también por escala C-SSRS y las 72 que no tuvieron ideación por C-SSRS, tampoco la tuvieron por juicio clínico (100%)
  31. 31. Concordancia diagnóstica C-SSRS y casos (+) identificados por criterio clínico
  32. 32. C-SSRS Formato y Administración  …cuantas preguntas debo hacer?  Semi-estructurado / flexible  No necesaria todas preguntas solo necesario para tener respuesta apropiada  Más importante: juntar suficiente información para determinar suicida o no  si paciente no conducta suicida/o ideación no más preguntas Ejemplo…. Evaluador: “Ha hecho un intento suicida?”, Individuo: “si, tomé 50 píldoras x que definitivamente quería morir.” Hay suficiente información para clasificar un intento real, no necesario más preguntas Múltiples Fuentes: No Necesario confiar relato individual  > de veces persona da información relevante, pero en caso necesario ….  Permite uso múltiples fuentes de información  cualquiera que brinde respuesta > significativa clínicamente (sujeto, familiares / cuidadores, registros) Ejemplo… Paciente (traído a Emergencias x familiar) niega pensamientos suicidas, pero familiar dice que el ha estado hablando de suicidarse las 2 últimas semanas y escribió una nota ayer; por eso lo trae a Emergencias
  33. 33. Simplemente….  Score 1-5 ideación, severidad creciente (deseo morir a pensamiento activo matarse con plan e intento)  ¿Ha deseado estar muerto o dormir y no despertar? ¿pensamientos de matarse?  Respuesta “No” a ambos, no más preguntas sobre ideación  Todos ítems incluyen definiciones y preguntas estándares; guiar entrevistador mejorar la identificación Ítems respaldado por investigación  Comportamiento Preparatorio  Comportamiento preparatorio reciente (juntar pastillas, navajas, o arma cargada) 8 x probabilidad morir por suicidio  Intento suicida interrumpido 3 x probabilidad morir x suicidio  Intentos suicida Abortado 2 x probabilidad intento suicidio
  34. 34. Ideación Suicida 1. Deseo de morir (Ha deseado estar muerto o ir a dormir y no despertarse?) 2. Pensamientos Activos de matarse (Ha tenido pensamientos de matarse?) * * * “ NO” a ambas preguntas fin sección suicida* * * * * * “ SI” a ‘pensamientos activos’ preguntar las 3 siguientes* * * 3. Pensamientos asociados a métodos (Ha pensado como lo haría?) 4. Algún Intento (Ha tenido los pensamientos y alguna intención de llevarlos a cabo?) 5. Plan e Intento (Ha pensado en detalles de como matarse? Intento llevar a cabo el plan?) * alucinaciones Auditivas cuentan como ideación Pregunte 2 primeras. Respuesta a ambas NO a conducta suicida Si a 1 o ambas (1-2) a 3-5. C-SSRS SCREENER Solo 3 preguntas
  35. 35. Severidad e Intensidad Ideación Ofrece 0-25 puntos ayuda juicio clínico sobre riesgo. TODOS predicen suicidio/mínima información para rastreo severidad. PUNTUAR 1 a 5 (> severidad) PARA INTENSIDAD IDEACIÓN riesgo es > cuando: Pensamientos > frecuencia > duración < controlable > Deterrentes (peor razón detener dolor) Duración predictiva en adolescentes
  36. 36. Inferir Intento [Importancia Inferencia]  Intento puede ser inferido clínicamente de la conducta o circunstancias (EJEMPLO alguien niega intento de morir, pero piensa que lo que hizo pudo ser letal, se puede inferir intento)  circunstancias Clínicamente impresivas (acto muy letal) no se puede pensar + que suicidio (EJEMPLO disparo en cabeza, salto de ventana altura, prenderse fuego, tomar 200 píldoras)  Intento Suicida comienza con la 1° píldora tragada o corte de cuchillo. Preguntas: Ha intentado matarse?, Ha hecho algo para dañarse?, Ha hecho algo peligroso podría haber muerto? Opuesto a conducta lesiva No- suicida  conducta PURAMENTE (100% ) x otras razones que terminar con la vida  …para cambiar estado interno (sentirse mejor, aliviar dolor etc.)  …“auto-mutilación”  …y/o circunstancias externas (simpatía, atención, hacer enojar)
  37. 37. Intento Suicida? si o No  paciente desea escape de hogar materno. Buscó dosis letal ibuprofeno. Tomó 6 comprimidos y dice que con eso no se iba a matar. Dice que no quiso matarse, solo escapar de hogar; fue llevada a emergencias donde le hicieron lavaje estomago e internación psiquiátrica. 1. si, 2. No, 3. No información suficiente  Mujer joven, luego de pelea con novio siente que se quiere morir impulsiva/ toma un cuchillo y se corta superficialmente la muñeca; sin embargo antes de cortarse o sangrar cambia de opinión y para. 1. Si, 2. No, 3. No información suficiente  Paciente se siente ignorado, va a la cocina donde conversan su madre y hermana, toma un cuchillo y se corta en el brazo pero niega querer morirse (para nada) solo llamar la atención. 1. Si, 2. No, 3. No información suficiente  Se corta las muñecas después de pelea con novio 1. Si, 2. No, 3. No información suficiente  Gran pelea con ex-esposo sobre hijastro. Toma 20 tabletas imipramina y va a cama; duerme toda la noche hasta las 5 pm día después. Dice que no pudo detenerse. Llama ambulancia– lleva a SE– le dan carbón activado y se interna. No dice claro intento, pero afirma estaba al tanto peligros sobredosis tricíclicos y potencial de muerte 1. Si, 2. No, 3. No información suficiente  mujer conduce su auto al lado del puente con intención de saltar y matarse. Sale del auto, va al lado del puente, pero allí cambia opinión. Accidentalmente tropieza y cae del puente. Intento Suicida x que se cayo? intento Abortado x que cambio de opinión?
  38. 38. Ayuda a inferir intento Importante muestra que hizo la evaluación apropiada y decidió que no era suicida
  39. 39. Otras conductas Suicidas …. Intento Interrumpido la persona hace preparativos pero algo/alguien lo detiene frasco de píldoras/revolver en mano pero alguien detiene; en cornisa pronto a saltar… Pregunta Hubo un momento que comenzó a hacer algo para suicidarse pero alguien/algo lo detuvo antes de completarlo? Intento Abortado comienza preparativos, pero se detiene x si misma antes de intento auto- destructivo Ejemplo: planea despistarse a gran velocidad en un km determinado. En el camino, cambia de opinión y vuelve a casa; sube al techo para saltar, pero cambia de opinión y baja; tiene un revolver en la mano pero desiste pregunta: tuvo un momento que empezó a hacer algo para suicidarse pero se detuvo antes de completarlo? Acto Preparatorio Definición: cualquier conducta con intención suicida Ejemplos: juntar o comprar píldoras, comprar un revólver; escribir nota suicida pregunta: Ha tomado medidas para matarse/intentarlo (juntar píldoras, comprar arma, regalar sus cosas, escribir una nota suicida)?
  40. 40. conducta suicida auto-administración  solo seleccione si conductas son discretas (EJEMPLO: si escribir nota suicida es parte de intento actual, no dar puntuación separada de conducta preparatoria) (SOLO MARQUE INTENTO SUICIDA)  cuando ideación es parte de conducta, solo seleccione conducta  cada evento potencial debería describirse Combinada SI o NO 6) Alguna vez hizo algo, comenzó a hacer algo, o se preparó para hacer algo para terminar con su vida? Ejemplos: juntar pastillas, comprar un revólver, regalar las posesiones, escribir una nota suicida, sostener un arma pero desistir o ser arrebatada, intento de colgarse, etc.) SI? entonces preguntar: hace cuanto hizo esto? □ Mas de un año? □ entre 3 meses y un año? □ en los últimos 3 meses?
  41. 41. Daño Letalidad/Medica Actual: 1) No daño físico o muy menor (ej. raspones superficiales). 2) daño físico Menor (ej. habla letárgica; quemadura 1° grado; sangrado leve; distensión). 3) daño físico Moderado; necesidad atención medica (ej. Consciente pero somnoliento, responde con dificultad; quemadura 2° grado; sangrado vaso importante). 4) daño físico Moderadamente severo; hospitalización y probable UTI (ej. comatoso con reflejos intactos; quemadura 3° grado< 20% superficie corporal; pérdida masiva sangre pero puede recuperar; fractura mayor). 5) Daño físico Severo; hospitalización en UTI (ej. Comatoso sin reflejos; quemadura 3ergrado > 20% corporal; perdida sangre con signos vitales inestables; daño área vital). 6) MUERTE Letalidad X QUE letalidad Potencial? Probable letalidad del intento aún sin daño médico (Ej: de la importancia de este concepto en casos donde no hay daño médico pero potencial de lesiones severas como tirado en las vías cuando viene el tren pero rescatado antes de ser arrollado, o poner el arma en la boca y tirar del gatillo pero no sale la bala

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