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Como é o procedimento de fertilização in vitro (ICSI)

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  1. 1. Fertilização in vitro Biologia 1
  2. 2. Índice Índice............................................................................................................................................. 2 Introdução .................................................................................................................................... 3 Fertilização in vitro – Breve História ........................................................................................... 4 Causas da infertilidade que levam à opção pela FIV................................................................... 5 Tratamento hormonal.................................................................................................................. 7 Inibição da segregação de LH ...................................................................................................... 8 Fecundação ................................................................................................................................ 11 Transferência do Embrião .......................................................................................................... 16 Crioconservação ......................................................................................................................... 18 Vantagens e Desvantagens ....................................................................................................... 21 Conclusão ................................................................................................................................... 22 Bibliografia.................................................................................................................................. 23 2
  3. 3. Introdução Reprodução assistida consiste na utilização das várias técnicas que possibilitam a um casal infértil ter filhos. Estes problemas de infertilidade têm sido ultrapassados, graças a uma evolução da terapêutica e da intervenção médica. A fertilização in vitro (FIV) é uma técnica de reprodução medicamente assistida que consiste na colocação, em ambiente laboratorial, in vitro, de um número significativo de espermatozóides juntamente com alguns oócitos II, com o objectivo de obter pré-embriões de boa qualidade que serão transferidos, posteriormente, para a cavidade uterina. Para a execução desta técnica exige-se uma prévia estimulação ovárica e acompanhamento médico regular. Há uma posterior captação dos oócitos que depois são encaminhados ao laboratório de embriologia onde serão classificados e ambientados num meio de cultura especial. Após a fecundação, os oócitos são transferidos para o útero. Com a chegada revolucionária da fertilização in vitro nos anos 80, a inseminação artificial foi abandonada e considerada ultrapassada, sendo retomada apenas recentemente e iniciou-se uma verdadeira revolução na área da reprodução assistida. Em 1978 nasceu a primeira criança cujo embrião foi concebido fora do corpo materno, através da fertilização in vitro. A partir desse ano, e graças a essa técnica, tem sido possível fazer nascer muitos milhares de seres humanos que, de outro modo, nunca existiriam. 3
  4. 4. Fertilização in vitro – Breve História O nascimento de Louise Brown no dia 25 de Julho de 1978, na Grã-Bretanha, marcou o início de uma era de extraordinário progresso no entendimento e tratamento dos problemas relacionados com a fertilidade humana. Após anos de investigação, dois britânicos, o fisiologista Robert Edwards do King`s College de Cambridge e o ginecologista Patrick Steptoe conseguiram realizar o sonho de Lesley Brown. Lesley Brown, tentara durante nove anos engravidar, mas uma malformação na trompa de Falópio impedia-a de procriar. Loise Brown tornou-se assim o primeiro “bebé proveta do mundo”. Originalmente a fertilização in vitro seguida de transferência de embriões (FIV-TE) foi proposta para o tratamento dos casos de infertilidade tubária, ou seja, para aquelas pacientes em que as trompas estavam ausentes ou irreparavelmente obstruídas. O aprimoramento das técnicas de FIV ampliou as suas indicações e permitiu o seu uso para o tratamento da infertilidade de outras etiologias. Fig. 1: Leslie Brown. Fig. 2 : Patrick Steptoe e Robert Edwards, respectivamente. 4
  5. 5. Causas da infertilidade que levam à opção pela FIV Considera-se infertilidade incapacidade temporária permanente de procriar, a ou que constitui para muitos indivíduos uma importante e prolongada crise de vida. A infertilidade atinge um em cada seis casais e pode ter origem masculina ou feminina. Cerca de 30% Fig. 3 - Infertilidade feminina com origem no homem e 60% com origem na mulher. Em 10% dos casos as causas da infertilidade são idiopáticas. Uma vez que a mulher é estéril/ infértil, hoje em dia recorre-se à fertilização “in vitro” dado que este processo permite a manipulação da fertilidade dos casais, podendo assim alcançarse a gravidez. Algumas das causas de infertilidade da mulher que levam à opção por este método são:  Ovulação pouco frequente.  Obstrução das trompas: deve-se geralmente a uma infecção genital, que é assintomática. Estando as trompas obstruídas, estas não conseguirão conduzir o oócito do ovário até ao útero, impedindo a fecundação e a gravidez. Por vezes, a infecção das trompas causa uma inflamação aguda (salpingite) seguida de dilatação das trompas (hidrosalpinge) que obriga à sua remoção cirúrgica (salpingectomia). Estas infecções evitam-se com a monogamia (existência de um único parceiro sexual durante toda a vida de um indivíduo) ou com a utilização de preservativo. Noutros casos, deve-se à laqueação das trompas, processo que consiste em cauterizar ou atar uma secção das trompas de Falópio de forma a impedir o transporte dos oócitos ao longo das trompas, não permitindo o seu contacto com os espermatozóides. 5
  6. 6.  Secreções vaginais hostis: a cavidade uterina encontra-se protegida pelo muco que reveste o colo uterino. Este muco cervical é também responsável pela limpeza e selecção dos espermatozóides. Se o muco cervical não for competente, ou seja, se estas secreções vaginais forem muito ácidas ou alcalinas, os espermatozóides não conseguem penetrar na cavidade uterina.  Endometriose: doença congénita em que o tecido endometrial cresce na cavidade pélvica em torno do útero, trompas e ovários, causando fibrose na cavidade pélvica, que encerra os ovários não permitindo a libertação do oócito. Há uma disfunção ovulatória, que impede o desenvolvimento do ovário.  Causa idiopática: significa que não foram detectados, nos testes feitos, nenhuns desvios da normalidade. Se a duração da infertilidade é longa, a FIV é uma solução e, neste caso, além de se tentar conseguir uma gravidez, serve também para avaliar a capacidade dos gâmetas de ambos os indivíduos. 6
  7. 7. Tratamento hormonal A estimulação ovarina é necessária para aumentar a probabilidade de êxito da fertilização in vitro já que, em condições normais, a mulher desenvolve apenas um folículo, e portanto um oócito II, por ciclo ovárico. Efectua-se então um tratamento que dura cerca de 12 a 20 dias, dependendo do indivíduo. Este tratamento consiste em medicações hormonais que se iniciam a partir do terceiro ou quinto dia do ciclo sexual. Nos ovários, os oócitos amadurecem no interior de folículos onde existem células foliculares com a função de nutrir e proteger a célula da linha germinativa que envolvem. Os folículos são, então, alvos de atenção neste tratamento. Utiliza-se um derivado sintético, próximo da hormona foliculoestimulina activar folículos, a (FSH), maturação pois proveniente naturalmente, é da esta que de vai vários hormona hipófise que, provoca o desenvolvimento folicular. Uma dose maior de FSH provoca então o desenvolvimento de mais folículos ou Fig. 4 - Ecografia de um ovário onde são observáveis folículos desenvolvidos. garante que pelo menos um atinge o estado maduro. Se há desenvolvimento de um maior número de folículos, são obtidos mais oócitos II. Para verificar que o desenvolvimento folicular decorre como o tratamento prevê, por volta do 10º dia, os folículos são observados através de ecografias. Para o mesmo fim, realizam-se também análises ao sangue, pois, já que os folículos segregam quantidades crescentes de estrogénio, num tratamento como este em que o número de folículos é maior, é possível identificar maiores concentrações de estrogénio no sangue. Os resultados são considerados bons quando 3 a 8 folículos por ovário atingem 17 mm. Quando o desenvolvimento folicular é, então, considerado suficiente, inicia-se uma nova fase, através da injecção de uma hormona sintética idêntica à hormona luteoestimulina (LH), que provoca ovulação. Um pouco antes de esta ocorrer procede-se à aspiração dos oócitos II. Como nem todos os folículos estão desenvolvidos é possível que alguns oócitos ainda não se encontrem em metáfase II. 7
  8. 8. Inibição da segregação de LH Num ciclo normal, sob estímulo da hormona GnRH (gonadotropic releasing hormone) proveniente do hipotálamo, a hipófise liberta a hormona (FSH) que vai estimular o crescimento dos folículos. Como o folículo produz estrogénio, a concentração desta hormona no sangue aumenta. Quando o estrogénio atinge uma determinada concentração na corrente sanguínea, esta variação é detectada pela hipófise, que, graças ao feedback negativo, diminui a secreção de FSH. Nesta altura segrega LH que actua no folículo maduro, estimulando a ovulação e a transformação do folículo em corpo amarelo. É portanto a hipófise que controla o ciclo ovárico. Mas é importante perceber o que acontece numa fertilização in vitro em que a hipófise não seja controlada. Como existem vários folículos em desenvolvimento, concentração a de estrogénio no sangue aumenta mais rapidamente do que em Fig. 5 - Gráficos da variação das taxas de estrogénio, progesterona, FSH e LH. circunstâncias normais. A hipófise ao detectar o aumento na concentração de estrogénio, inibe a secreção de FSH e estimula a secreção precoce de LH. Mas nas condições da fertilização in vitro os folículos ainda não estão suficientemente maduros para ocorrer a ovulação. Para evitar este problema, aquando uma fertilização in vitro, os médicos inibem a libertação de LH pela hipófise. 8
  9. 9. Recolha de Gâmetas O processo de recolha dos oócitos é realizado sob o efeito de anestesia local, de modo a ser o mais indolor possível para a paciente. Durante esta recolha, designada punção folicular, uma agulha é passada através da vagina para retirar o conteúdo folicular com uma sucção suave, sob controlo ecográfico (ecografia transvaginal). O processo é repetido para cada folículo em ambos os ovários. Com o auxílio de um estereomicroscópio sob fluxo laminar (onde flui ar estéril de dentro para fora, evitando a contaminação do material), o Fig. 6 - Punção Folicular conteúdo líquido destes folículos obtidos no centro cirúrgico, é transferido para uma placa de meio de cultura e examinado à procura do oócito. Todo o procedimento é realizado de forma a que o oócito não sofra variações importantes de temperatura, em ambiente extremamente limpo, com uma série de cuidados em relação à pureza do ar, e com controlo também da luminosidade do laboratório, pois são sensíveis a estas variações Uma vez identificado o oócito este é transferido para outra placa contendo apenas meio de cultura, e será classificado quanto á sua maturidade. Podem ser classificados como imaturos ou maduros, encontrando-se em metáfase II. Apenas os oócitos em Fig. 7 - Oócito II maturo e 2º Glóbulo polar metáfase II apresentam estado de maturação suficiente para serem fertilizados. O processo de maturação oocitária consiste numa complexa sequência de eventos nucleares e citoplasmáticos. Este processo é composto por inúmeras modificações estruturais e moleculares no citoplasma (maturação citoplasmática), em que há síntese de componentes citoplasmáticos, e que culminam com a configuração cromossómica em metáfase II (maturação nuclear). O meio de cultura deverá conter os nutrientes necessários para o metabolismo do oócito, que lhe serão proporcionados na forma de soro, uma solução de unidades monoméricas de todos os nutrientes. Além das substâncias adicionadas ao meio na solução de soro, os oócitos em cultivo também são afectados por condições fisiológicas específicas, tais como: osmolaridade, composição iónica, 9
  10. 10. temperatura, pH, CO2 e concentração de oxigénio. Estes factores devem ser manipulados de forma a imitar ao máximo o ambiente das trompas de Falópio. A maturação dos oócitos in vitro permite assim que os oócitos que ainda não atingiram a maturidade atinjam a metáfase II in vitro e adquiram a competência para serem fecundados. A placa de vidro em que os oócitos são colocados, é transferida para uma incubadora a 37°C, sob condições de temperatura e pressão constantes. Depois de 2 a 4 horas de ambientação na incubadora, os oócitos estarão prontos para a fertilização Paralelamente à punção folicular ocorre a recolha da amostra de esperma, de maneira natural (masturbação) ou através da punção testicular ou do epidídimo (no caso da ocorrência de azoospermia, isto é, ausência de espermatozóides no líquido ejaculado). espermatozóides serão Após esta recolha, os preparados através da Fig. 8 - Amostra de esperma recolhida lavagem com meio de cultura de células e centrifugação, fazendo com que haja uma separação do plasma seminal, resultando em espermatozóides com maior mobilidade e capacidade para fertilização. Este processo é importante porque remove substâncias químicas e bactérias que podem causar reacções adversas ou contracções uterinas intensas. 10
  11. 11. Fecundação A fertilização in vitro, como o próprio nome indica, caracteriza-se por a fecundação se realizar fora do corpo da mulher, em laboratório, sendo o oócito fecundado pelo espermatozóide num pequeno recipiente de vidro (numa caixa de Petri, numa proveta, num tubo de ensaio…). Fig. 9 - Espermatozóides e oócito Fig. 10: Recipiente de vidro onde vai ocorrer a fecundação. Fecundação (Revisão) A fecundação, como já estudámos, é resultado de um conjunto complexo de processos, que tem início com o encontro entre o oócito II e os espermatozóides, que são atraídos por uma substância libertada pelas células foliculares que rodeiam o oócito II. Os espermatozóides que que penetram entre as células foliculares ligam-se à zona pelúcida por receptores específicos, desencadeando a reação acrossómica, com a exocitose de enzimas do acrossoma que digerem a zona pelúcida. Assim dá-se a penetração do espermatozóide até à membrana do oócito II ocorrendo a fusão da membrana dos dois gâmetas. Assim, e como resultado, há uma alteração da zona pelúcida impedindo a penetração de outros espermatozóides e há uma incorporação espermatozóide no progressiva oócito. Ocorre do a finalização da divisão II da meiose do oócito II com a formação do pronúcleo feminino e do segundo glóbulo polar, e também do pronúcleo Fig. 11 - Penetração do espermatozóide na membrana do oócito. 11
  12. 12. masculino a partir da descondensação do núcleo do espermatozóide. Os dois pronúcleos vão migrar para o centro do oócito II, terminando com a fusão dos dois pronúcleos (cariogamia) num só núcleo diploide com cromossomas maternos e paternos (ocorre emparelhamento dos pares de homólogos). O ovo formado é assim uma célula única do ponto de vista genético, que vai evoluir para um indivíduo também único. Fertilização in vitro - Fecundação Existem dois tipos de fertilização in vitro, de acordo com a quantidade ou qualidade de espermatozóides disponíveis para a fecundação: a clássica, conhecida como a do “bebé proveta”, realizada pela primeira vez em 1978, ou a ICSI (sigla em inglês para injeção intracitoplasmática de espermatozóide), criada em 1992, utilizada quando há problemas graves com a quantidade ou qualidade dos espermatozóides, e o número é insuficiente para a fertilização in vitro convencional. Fig. 12 - Fertilização in vitro clássica, em que muitos espermatozóides são postos em contacto com o oócito. Fig. 13 - ICSI, técnica de fertilização in vitro que se efectua com um número muito reduzido de espermatozóides. Na FIV clássica, para que ocorra a fecundação, colocam-se, num meio de cultura apropriado e com ambiente controlado, alguns oócitos II maduros e prontos a ser fertilizados, previamente removidos e mantidos em cultura durante algumas horas (2 a 4 horas), juntamente com uma elevada concentração de espermatozóides, na ordem dos milhares de espermatozóides móveis para cada oócito. Os espermatozóides mais resistentes e mais capacitados em termos de mobilidade, já seleccionados anteriormente, fertilizam os oócitos, sendo que apenas um espermatozóide penetra em cada oócito, e que este processo ocorre naturalmente. Na FIV, ao contrário do que acontece na ICSI, o oócito é 12
  13. 13. colocado no meio de cultura nas mesmas condições com que o este atinge as Trompas de Falópio. Este está envolvido pela zona pelúcida e esta pelas células foliculares, conjunto celular a que se dá o nome de corona radiata, e é previamente submetido a um processo de maturação para que se encontre bloqueado em metáfase II (apenas estes oócitos são viáveis e utilizados na fecundação). A zona pelúcida e algumas células são digeridas por enzimas do espermatozóide, e as células remanescentes serão posteriormente removidas do meio de cultura. O meio de cultura onde ocorre a fecundação e onde as células permanecem ao longo das sucessivas divisões mitóticas que vão sofrer é o mesmo meio onde os oócitos foram mantidos anteriormente e é essencial para assegurar o metabolismo das células. Fig. 14 - Espermatozóides resistentes e capacitados, prontos para fertilizar o oócito. É assim constituído por água ultrapurificada, uma concentração de iões muito próxima das encontradas no sangue e é enriquecido com fluidos biológicos, especialmente o soro humano (solução de unidades monoméricas preparado a partir do sangue da paciente), ficando assim o meio de cultura rico em aminoácidos, vitaminas e colesterol. Este vai ser colocado numa incubadora a 37ºC, com 5% CO2 e uma atmosfera humidificada, reconstituindo as condições do oviduto e do útero. Durante os dias seguintes, os oócitos fecundados irão dividir-se e tornar-se-ão embriões. Quinze a dezanove horas após a inseminação as células são examinadas ao microscópio pelo embriologista para averiguar se houve fertilização normal (presença dos pronúcleos masculino e feminino). Fertilização normal 2 Pro-núcleos Fertilização Anormal 1 Pro-núcleo Fertilização Anormal 3 Pro-núcleo 13
  14. 14. Os zigotos com um ou mais de dois pronúcleos são rejeitados já que resultam em embriões geneticamente alterados. Após a fecundação (fertilização) forma-se o zigoto. A partir desse momento inicia-se a multiplicação celular em que ocorrem sucessivas divisões mitóticas, para a formação do denominado pré-embrião. Vinte e quatro horas após a inseminação observa-se a presença de pré-embriões, divididos em duas células, após 48 horas (2 dias) estará dividido em 4 células, após 72 horas (3 dias) 8 células e assim sucessivamente. A transferência dos pré-embriões normalmente realiza-se no segundo terceiro e/ou quinto dia após a inseminação, com pré- embriões com quatro, oito ou mais células. Isto será definido de acordo com o desenvolvimento Fig. 15 - Pré embriões divididos em duas, quatro e seis células, algumas horas após a fecundação. embrionário específico de cada caso. Antes desta transferência os pré-embriões são classificados morfologicamente. Algumas horas após a inseminação, os pré-embriões serão observados para identificar os que se dividiram precocemente. Embriões com divisão precoce têm maior potencial para a implantação, já que estes apresentam um maior número de divisões celulares e assim uma maior probabilidade de se encontrar já em fase de blastocisto, fase em que o embrião se encontra dividido em dois grupos celulares, a massa celular interna, que vai dar origem ao novo ser) e o trofoblasto. A existência do trofoblasto é de extrema importância, já que este grupo de células é responsável pela aderência do embrião à zona superficial do endométrio, dando origem ao processo de implantação do embrião, a que se dá o nome de nidação. Se este processo não ocorrer, não se verifica gravidez. Assim, embriões com divisão precoce deverão estar entre os escolhidos para a transferência. Para o mesmo efeito, podem também ser alteradas determinadas variantes do meio de cultura e do ambiente envolvente que influenciem a divisão celular. 14
  15. 15. A figura representa os estágios do desenvolvimento embrionário:  O estágio A mostra o oócito II antes de ser fecundando pelo espermatozóide;  O estágio B representa o oócito II que acabou de ser fertilizado.  No estágio C percebe-se o início do desenvolvimento do embrião;  O estágio D representa um embrião 24 horas após a fertilização (estágio de 2 células);  Os estágios E e F representam o embrião 48 horas após a fertilização (estágio de 4 células);  O estágio G representa o embrião 72 horas após a fertilização (estágio de 8 células);  A figura H representa o embrião já compactado, no estado chamado de mórula;  O estágio I representa o embrião no quinto dia de desenvolvimento (blastocisto). 15
  16. 16. Transferência do Embrião A colocação dos pré-embriões no interior da cavidade uterina é feita cerca de 4872h, às vezes até 120h, após a captação dos oócitos e fertilização dos mesmos. O dia em que se colocam os pré-embriões no útero materno é definido de acordo com o desenvolvimento específico de cada caso. A transferência embrionária deve ser feita com a paciente em posição ginecológica, numa sala próxima do laboratório onde se encontram os pré-embriões. Antes de iniciar a transferência, o médico coloca o espéculo (instrumento que facilita ao médico a observação e examinação da vagina) e lava a vagina com soro fisiológico ou meio de cultura. Os pré-embriões selecionados para transferência são “aspirados” para um tubo de plástico fino, chamado catéter, procedimento realizado pelo(a) biólogo(a) dentro do laboratório de FIV. Ao mesmo tempo, o médico que vai transferir os embriões faz um exame de ultrasom pélvico. Para que este exame seja realizado a mulher tem de ter a bexiga cheia, pois isto retifica o útero das mulheres, dado que muitas mulheres têm o útero com curvatura anterior, e facilita o controlo ecográfico da transferência dos embriões. Este exame é de extrema importância Fig. 16 - Representação do processo de transferência embrionária. pois permite determinar e visualizar a entrada do catéter dentro da cavidade uterina e ter a certeza de que os préembriões estão a ser colocados no local adequado do útero. O cateter passa através do orifício cervical externo e interno e os pré-embriões são libertados 1 cm abaixo do fundo uterino, à saída das trompas. Após a transferência, o catéter é avaliado no laboratório para confirmar que os pré-embriões foram todos depositados na cavidade uterina. 16
  17. 17. É um processo simples, indolor, que demora cerca de 5 minutos, não sendo necessária sedação nem anestesia. Normalmente transferem-se 2 a 3 pré-embriões para a cavidade uterina. Contudo, o número de pré-embriões transferidos depende da idade da mulher e da qualidade dos pré-embriões. Nos casos em que não se consegue introduzir o catéter no colo uterino e nos casos em que os pré-embriões não implantam por anomalia molecular dos receptores do endométrio, pode efectuar-se a introdução dos pré-embriões directamente no endométrio (transferência trans-endometrial). Neste caso, a taxa de gravidez é menor devido à reacção inflamatória da picada. Trata-se de um procedimento indolor e sem complicações, efectuando-se sob controlo ecográfico. No tratamento, a transferência de pré-embriões é o passo mais crítico em relação às taxas de gravidez, logo a seguir à qualidade e ao número dos pré-embriões transferidos. A transferência dos pré-embriões não corresponde à sua implantação no endométrio. A nidação é um processo natural que ocorre ao 8º dia do desenvolvimento embrionário. Ou seja, se a mulher efectuar a transferência embrionária ao 3º dia, os pré-embriões permanecem na cavidade uterina, desenvolvendo-se até ao 8º dia, altura em que, adquirem a capacidade de nidarem. Após a transferência embrionária a paciente deverá ficar aproximadamente 30 minutos em repouso. A mulher não necessita de permanecer deitada nem de ficar em casa em repouso durante os dias que se seguem à transferência. Apesar de estarem na cavidade uterina, os embriões não “caiem” para o exterior porque a cavidade uterina é virtual, ou seja, as paredes tocam-se e não deixam sair os embriões. No entanto, como se trata de um tratamento, numa situação de dificuldade em conceber, os cuidados são geralmente aumentados, aconselhando-se repouso em casa durante 1 semana. A futura mãe deve aumentar as horas de repouso diárias, sentada ou deitada; fazer uma alimentação equilibrada de 3/3 horas, com 1,5L água/dia; abster-se de viagens prolongadas, de desportos basculantes (hipismo, motociclismo, ciclismo, saltos), de relações sexuais e de trabalho de pé prolongado. O ideal é não programar viagens para o mesmo dia da transferência. Pelo que se estudou até agora, o repouso não tem qualquer significado sobre as taxas de gestação. A transferência de embriões é um processo emocionalmente desgastante devido à carga emocional que esta fase implica, para além de poder implicar dores nos seios e em todo o abdómen. Atualmente transferem-se cada vez menos embriões, principalmente em mulheres jovens e com embriões com alto potencial de implantação, para diminuir as gestações múltiplas. 17
  18. 18. Crioconservação A crioconservação é uma técnica usada para a conservação de células ou tecidos a temperaturas inferiores a 196ºC negativos, temperatura na qual a água é inexistente, podendo ser o período de armazenamento extremamente longo. Desde a década de 50, é realizada a crioconservação de espermatozóides. Já nos anos 80, relata-se o nascimento do primeiro bebe nascido de embrião humano congelado. O constrangimento resultante da necessidade de colheita do esperma por masturbação e a ansiedade podem ter como consequência uma dificuldade adicional e, por vezes, até a impossibilidade da colheita do esperma. Deste modo, para evitar a situação angustiante de não ter espermatozóides para a respectiva tentativa de fecundação dos oócitos obtidos, os doentes são esclarecidos da possibilidade de crioconservação dos espermatozóides em azoto líquido, antes do início do ciclo. Permite assim a preservação dos espermatozóides por um tempo prolongado, se necessário, mantendo as suas propriedades biológicas depois de descongelados. A técnica de crioconservação de espermatozóides é também muito útil quando um homem tem no início do processo de FIV, baixa concentração espermática, baixa mobilidade dos espermatozóides ou até mesmo azooespermia (ausência total de espermatozóides no líquido ejaculado). Para evitar os danos celulares causados pelo processo de crioconservação e descongelamento, que são a desidratação (alterações osmóticas) e a formação dos cristais de gelo intracelulares, é necessária a Fig. 17 - Botija de azoto para crioconservação de espermatozóides utilização de meios crioprotectores de alta osmolaridade para que penetrem na célula durante o congelamento e saiam da mesma durante o descongelamento, sem causar dano celular que impeça a capacidade fertilizante do espermatozóide. Depois de colocados na solução de crioprotector os espermatozóides são crioconservados em botijas de azoto líquido onde a temperatura é de 196°C negativos. As amostras de esperma, nas referidas condições, podem ser guardadas durante 50 anos, ou talvez mais sem alteração de qualidade em relação à análise pósdescongelamento inicial. Estatisticamente a taxa de sucesso utilizando-se na técnica de FIV esperma crioconservado não difere das taxas de sucesso da Fig. 18 - Crioconservação de embriões: colocação na botija de azoto população de casais com infertilidade em geral. 18
  19. 19. No início de um tratamento de Fertilização in vitro outra questão bastante importante para ser discutida com os casais diz respeito ao número de oócitos que, potencialmente, serão produzidos durante o ciclo. Este número está directamente relacionado ao número de embriões que serão obtidos. Um número maior de embriões produzidos permite a escolha daqueles que, potencialmente, têm melhores condições para implantação, aumentando as hipóteses de sucesso. Entretanto frequentemente sobram embriões de boa qualidade, que podem ser congelados, por um processo semelhante ao dos espermatozóides. A crioconservação de embriões é, no entanto, mais complexa, pois obriga a uma passagem dos embriões por diversas concentrações de crioprotectores podendo ser efectuada com base na descida automaticamente programada da temperatura em aparelho especial (crioconservação lenta). Actualmente, existem protocolos de congelamento de embriões com hipóteses reais de gestação após descongelamento (70%), embora as taxas de sobrevivência sejam inferiores às de embriões frescos. Segundo o Conselho Federal de Medicina, actualmente os embriões excedentes aos ciclos de Fertilização in vitro podem ter três destinos: congelamento, doação a outro casal ou doação para pesquisa com células estaminais. A maioria dos casais opta pelo congelamento. Quanto ao tempo que os embriões podem ficar congelados é muito discutido. Já existem relatos de gestações com nascimento de bebés saudáveis com mais de 10 anos de congelamento. Por fim, a preservação dos gâmetas femininos configurou-se como um dos grandes desafios da reprodução assistida ao longo dos anos. O oócito trata-se de uma célula relativamente grande, com maior volume de água intracelular e uma membrana muito resistente. Tem ainda a particularidade de, quando maturo, encontrar-se na metáfase da fase equacional da meiose, em que o fuso Fig. 19 - Oócitos Pré-Vitrificação acromático, muito sensível a temperaturas extremas, se encontra formado para conduzir os cromatídeos irmãos a cada um dos polos da célula. Deste modo, ao contrário da célula reprodutora masculina, que se adaptou logo à preservação a Fig. 20 - Oócitos Pós-Vitrificação baixíssimas temperaturas, o oócito oferece alguma resistência a esta técnica. Como o oócito, por ser muito sensível ao frio não responde de maneira positiva ao congelamento demorado, desenvolveu-se uma alternativa ao congelamento convencional, a vitrificação. Esta consiste numa técnica muito semelhante à crioconservação habitual, mas com a diferença que é de congelamento rápido, minimizando a injúria causada pelo frio ao oócito, pois evita a formação de cristais de gelo. A técnica de vitrificação de oócitos e a sua subsequente desvitrificação (descongelamento) tem conduzido a resultados semelhantes aos que se obtêm quanto se utilizam oócitos recolhidos na ocasião de um procedimento de Fertilização In Vitro (FIV). Os passos desta 19
  20. 20. técnica são os mesmos de um ciclo de FIV: estimulação do ovário com hormonas, aspiração dos óvulos, e em vez de os inseminar e fecundar, realiza-se a vitrificação, ficando armazenados posteriormente em azoto líquido. 20
  21. 21. Vantagens e Desvantagens Vantagens A “fertilização in vitro” é uma técnica medicamente assistida que se tem vindo a aperfeiçoar. Embora tenha uma taxa de sucesso relativamente baixa, esta técnica apresenta muitas vantagens das quais se destacam as seguintes:  Mulheres que fizeram laqueação de trompas podem recorrer a esta técnica para terem filhos;  Mulheres inférteis podem ter filhos através desta técnica;  Pode ser realizada uma avaliação nos oócitos, e a fertilização e o desenvolvimento dos pré-embriões podem ser acompanhados em laboratório;  Os embriões e os gâmetas podem ser criopreservados e utilizados, posteriormente, pelo casal. Desvantagens Apesar da fertilização “in vitro” ser vantajosa para alguns casais, possui também inúmeras desvantagens das quais se destacam:  Risco de nascimentos múltiplos, uma vez que são transferidos para o útero materno múltiplos embriões;  No caso de ocorrer nascimentos múltiplos existe a possibilidade de perda de gravidez, complicações obstétricas, parto prematuro e mortalidade neonatal;  Risco de o bebé possuir malformações congénitas;  Risco de complicações com a saúde materna;  Desapontamento por parte do casal, no caso de ineficácia dos tratamentos;  Poderão ocorrer complicações no local da punção transvaginal durante a aspiração folicular, ainda que de baixa frequência, sangramento por lesão da parede vaginal, abscesso tubário e lesões de estruturas vizinhas tais como intestino, bexiga, uretra e grandes vasos.  Técnica dispendiosa. Taxas de sucesso: Num tratamento de fertilização “in vitro”, as probabilidades de gravidez por transferência embrionária são, em média, cerca de 27% a 33%. Um quarto das gravidezes termina com um aborto espontâneo ou uma gravidez ectópica. 21
  22. 22. Conclusão A fertilização in vitro, utilizada desde 1978, é uma das várias técnicas de reprodução medicamente assistida utilizada para superar os problemas sentidos pelos casais que sofrem de infertilidade, perante o desejo de ter filhos. Numa primeira etapa é feita estimulação ovarina através de medicações hormonais, aumentando o número de oócitos II produzidos no ciclo e consequentemente a probabilidade de êxito. Os oócitos, bem como os espermatozóides que são paralelamente recolhidos, são preparados em laboratório, e maturados, se necessário. Quando maturos são então colocados juntamente com uma elevada concentração de espermatozóides, e ocorre a fecundação fora do corpo da mulher, in vitro, sendo que este processo ocorre naturalmente. Os embriões assim formados são transferidos para o útero. A nidação, no entanto, é um processo que ocorre naturalmente. A transferência dos pré-embriões é o passo mais crítico em relação às taxas de gravidez, logo a seguir à qualidade e ao número dos pré-embriões transferidos. Para preservar os embriões de boa qualidade excedentes, ou espermatozóides e oócitos, desenvolveu-se uma técnica, denominada crioconservação. Na fertilização in vitro as probabilidadees de gravidez são, em média, de 27% a 33%. 22
  23. 23. Bibliografia  www.apfertilidade.org  www.min-saude.pt  www.abcdasaude.com.br  www.medicinareprodutiva.com.br  www.fertilidadeumaviagem.com 23

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