Este documento resume las causas más comunes de hemorragia digestiva baja, sus síntomas, diagnóstico y tratamiento. La hemorragia digestiva baja puede variar desde sangrado leve hasta hemorragia masiva y sus causas incluyen divertículos, angiodisplasias, colitis isquémica, hemorroides y úlceras. El diagnóstico incluye colonoscopia, cintigrafía, angiografía y angioTAC. El tratamiento depende de la gravedad e incluye reanimación, transfusión, endoscopia para coag

1. Hemorragia Digestiva Baja
Dr. Daniel Agüero
Becado Medicina Interna
Junio 2013

2. • La hemorragia digestiva baja (HDB) es la
pérdida de sangre por el ano y su origen va
desde el ángulo de Treitz hasta el ano
inclusive.
• Su magnitud varia desde el sangrado leve
hasta la hemorragia exsanguinante.
Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 13ª ed. España:
Editorial Harcourt Brace; 1996: 254 – 271.

3. RELACION ENTRE LOS SIGNOS CLINICOS Y LA MAGNITUD
DE LA HIPOVOLEMIA POR HEMORRAGIA
Hipovolemia Signos clínicos Pérdida volumen sanguíneo.
Nula Ninguno 10-15 % (500-750 ml)
Leve Taquicardia leve, hipoten-sión
ortostática, frialdad 15-25 % (750-1250 ml)
ligera de pies y manos
Moderada Taquicardia (100-120 ppm)
hipotensión (< 100 mm Hg)
disminución de la tensión del 25-35 % (1250-1750 ml)
pulso, inquietud, sudoración,
palidez y oliguria.
Grave Taquicardia > 120 ppm,
TAD < 60 mm Hg, 35-50 %(1750-2500 ml)
estupor, palidez extrema, pulso
tenue, extremidades frías y anuria.
Valenzuela J,Rodés J. Gastroenterologia y Hepatologia
Editorial Mediterraneo; 1996: 55-63

4. Epidemiología
• La incidencia anual de la HDB es de 20,5 a 27
casos/100.000 habitantes y su mortalidad
global inferior al 5 %.
• Predomina ligeramente en el hombre
• Se presenta habitualmente por encima de los
75 años, con comorbilidad.
Barnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol.
Hepatol. 6, 637–646 (2009)

5. CLÍNICA

6. Montoro, Garcia Manual de Emergencias en Gastroenterologia y Hepatologia , sociedad española
Gastroent. 2010, 71-76

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

9. Sangrado Diverticular
• 20% a 55%
• 65% mayores de 85 años.
• 3% a 15% experimentará
sangrado
• Traumatismos repetidos
en los vasos rectos
• Mayoría cesa
espontáneamente
• Aprox. 25% requerirán
intervención.
Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664

10. • Tasas de
recurrencia.
• Medidas
preventivas
empíricas.
Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664

11. Angiodisplasia
• Son ectasias
vasculares
gastrointestinales.
• Lesiones
degenerativas de las
vénulas submucosas
• Fuente poco común
de HDB
• Hemorragia rápida,
indolora e
intermitente.
• Recurrentes hasta
80% en no tratados. Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005)
643–664

13. Colitis isquémica
• Tercera causa de HDB.
• Factores de Riesgo:
- Enfermedad arterial
oclusiva,
- Edad avanzada,
- Consumo de cocaína
- Atletas de alto
rendimiento,
- Cirugía cardiovascular
(hipotensión)
- Terapia hormonal Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005)
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15. Sangrado Ano-Rectal
• Causas:
- Hemorroides
- Fisuras
anorrectales
- Úlceras
estercorácea
- Proctitis por
radiación
• Anoscopía
Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664

17. Inflamación de la Mucosa
• Hospitalización en
0,1% Colitis Ulcerosa
• Hospitalización en
1,2% de los
Enfermedad de
Crohn
• Recurrencia ocurre
en el 35%
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20. • Colitis infecciosa
- Escherichia coli 0157:H7
- Salmonella
- Clostridium difficile
- Campylobacter
- Yersinia
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21. • En pacientes con VIH:
- Citomegalovirus (25%)
- Linfoma (12%)
- Idiopáticas (12%)
• Mortalidad alrededor de 14%.
Barnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)

22. • AINE se asocia con
un mayor riesgo de
hemorragia
gastrointestinal .
• Lesiones
preexistentes son
factores de riesgo.
Barnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)

23. Neoplasia
• 2-9%.
• Erosiones y
ulceración superficie
del tumor con riesgo
sangrado.
• Carcinoma en el
colon izquierdo,
sangrado rectal
temprano.
• Colon derecho como
Anemia Barnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)

24. Montoro, Garcia Manual de
Emergencias en Gastroenterologia y
Hepatologia , sociedad española
Gastroent. 2010, 71-76

25. Colonoscopía
• Endoscopía flexible .
• Tasa de complicaciones
• En caso de
inestabilidad
hemodinámica, se
estabiliza primero
• Hemorragia masiva
primero EDA
• Determinar el origen y
el tipo de sangrado
• Hemostasia
endoscópica
Barnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009);

27. Cintigrafia
• Detección de hemorragia GI a velocidad de 0,1
ml / min.
• Indicaciones:
- Cuadros Agudos.
- Estudios anteriores negativos
• Con G.Rojos o con Coloides
Medicina Nuclear, 2012. Estudios en Medicina Nuclear, Sistema Digestivo. Recuperado de
http://www.medicinanuclear.cl/spect_2-digestivo.htm

28. Glóbulos Rojos
• Uso Tc99m-GR
• Más utilizado
• Controles precoces y
tardíos
Medicina Nuclear, 2012. Estudios en Medicina Nuclear, Sistema Digestivo.
Recuperado de http://www.medicinanuclear.cl/spect_2-digestivo.htm

30. Coloide
• Uso de: Tc-99m Coloide
• Coloides son inyectados
• Control durante los primeros minutos
• Sangramiento activo
• Menor actividad circulante
Medicina Nuclear, 2012. Estudios en Medicina Nuclear, Sistema Digestivo.
Recuperado de http://www.medicinanuclear.cl/spect_2-digestivo.htm

31. Angiografía
• Detectar hemorragia activa 0,5-1 ml / min.
• Especificidad aprox. 100%, sensibilidad 30%-
50%
• Indicaciones:
- Hemorragia masiva
- Endoscopias fueron negativos
• Complicaciones del 9 %
Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664

34. AngioTAC
• Examen exclusivamente diagnóstico.
• Permite definir presencia de sangrado activo o
reciente con grado de certeza de 98%
• Identificación causa de sangrado 93%
Marti et al Acute Lower Gastrointestinal Bleeding Feasibility and Perfomance CT Angiography Radiology 2012;
262: 109-116

35. Ventajas
• No requiere preparación colonica
• Permite estudiar Intestino Delgado como
fuente de la Hemorragia.
• Supera arteriografía por ser menos cruenta y
más sensible.
• Supera al cintigrama en que ubica
perfectamente sitio de la extravasación

36. Limitaciones
• Solo identifica sangrado activo
• Sin capacidad terapéutica
• Utiliza medio contraste

37. Marti et al Acute Lower Gastrointestinal Bleeding Feasibility and Perfomance CT Angiography Radiology
2012; 262: 109-116

38. Enteroclisis

39. EnteroTAC
• Indicaciones:
- Sospecha de enfermedad inflamatoria
intestinal
- Neoplasias de intestino delgado
- Hemorragia digestiva con estudio endoscópico
negativo
- Obstrucción parcial intestinal

40. Entero RMN
• Indicaciones :
- Pacientes jóvenes para evitar radiación
- Alergia medio contraste
- Embarazo
- Obstrucción mecánica de bajo Grado

42. Enteroscopía Doble Balón
• Endoscopio especial largo y fino, dotado de un
sistema de avance especial.
Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double−balloon method.
Gastrointest Endosc 2001; 53: 216-220

43. • Indicaciones principales de esta técnica son:
- Hemorragia digestiva.
- Sospecha de enfermedades inflamatorias
- Polipos
- Diarrea crónica o malabsorción inexplicadas.
Rev. esp. enferm. dig. v.100 n.1 Madrid ene. 2008

44. Cápsula
• Método diagnóstico no invasivo para el
estudio del intestino delgado
• Indicaciones:
- Hemorragia digestiva
- Enfermedad de Crohn.
- Anemia ferropriva.
- Sd malabsortivos (Enfermedad celiaca).
- Sd polipósicos familiares.
- Tumores de intestino delgado

46. EDB v/s Cápsula
• Similar eficacia (60 vs 57%)
Pasha SF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;
6:671-6

47. Montoro, Garcia Manual de Emergencias en
Gastroenterologia y Hepatologia , sociedad
española Gastroent. 2010, 71-76

48. Endoscopía
1. - Coagulación térmica :
- No contacto
- Corriente alta frecuencia
- Se transfiere al tejido a
través de gas de argon
ionizado

50. Heater Probe: Termocoagulación
• Punta HP Punta de metal cubierta por teflón
calentado por un alambre controlado por
computador.
• Alcanza temperatura de 250 Cº
- Se comprime zona sobre la cual se desea
realizar hemostasia, usando el probe de 3,2 mm
- Mantener coagulación con 3-5 pulsos
consecutivos de 20-30 J (8seg)

52. Endoscopía
2. - Inyectoterapia:
• Epinefrina.
3. – Mecánicos:
• Clips
• QuickClip® que tiene la ventaja de que ser rotable,
pero sólo puede ser abierto una vez antes de aplicarse.
• Resolution Clip® no es rotable permite ser abierto y
cerrado antes de dispararlo.
• Triclip que es un clip con 3 palas.

54. Angiografía Intervencionista
• Dos tipos de terapéutica transcatéter :
- Infusión de vasopresina intraarterial
- Embolización

55. Vasopresina
• Vasocontricción por acción directa en la pared
vascular (especialmente en vasos pequeños y
capilares)
• Controla 70 a 80% de HDB
• Entre 20-30% recurrencias.
• Contraindicaciones: Enf. Coronaria-ICC-HTA
severa-EAO.
Ekruskall J Angiographic control of gastrointestinal Bleeding Uptodate
2009

56. Embolización
• Falla en tratamiento con Vasopresina o
contraindicación.
• Especialista entrenado por riesgo de isquemia.

58. Cirugía
• La mayoría de los pacientes con HDB no
requieren cirugía.(solo 10-25%)
• Indicaciones:
- Hemodinamia inestable post-reanimación.
- Deterioro Clínico significativo
- Requerimientos de Transfusión >6U GR
- Persistencia o recurrencia de Hemorragia.
Hoedema RE et al, The management of Lower Gastrointestinal Hemorraghe 2005 Dis Colon Rectum, 48
2010-2024

60. Farmacoterapia
• Octreotide
• Talidomida

61. Futuro…

62. Compact Photonic Explorer
• Tipo de Videocápsula Endoscopica.
• Terapia con Láser
• Reparación de tejidos lesionado
• Biopsias….
Sharma V Gastroenterology 2009;137:434-465

65. Conclusiones
• Aunque no es tan común y menos fatal que
hemorragia digestiva alta, HDB se produce cada vez
más en edad avanzada y se asocia con mayor
morbimortalidad
• Los avances especialmente en los enfoques de
intervención endoscópicos y angiográficos han
mejorado la terapia para HDB y, por lo mismo , el
pronóstico, aunque limitados por el aumento de la
edad de los pacientes y sus comorbilidades
• Las decisiones de tratamiento se basan, por lo general
en la experiencia personal y la preferencia del Equipo
tratante.

66. Gracias…

67. • A/ VALORACIÓN HEMODINÁMICA
• Intensidad del sangrado
• Gravedad de la hemorragia
• Proceso de reanimación
• B/ REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA
• C/ TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS