Servicio Cirugia

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Servicio Cirugia

  1. 1. SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO DR. J. M. MORENO RESINA
  2. 2. CANCER DE MAMA SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO UNIDAD DE PATOLOGIA MAMARIA COMPLEJO HOSPITALARIO DE ALBACETE
  3. 3. CANCER DE MAMA RESEÑA HISTORICA <ul><li>1ª ETAPA ANTIGÜEDAD EGIPTO MESOPOTAMIA. </li></ul><ul><li>Papiro de E. Smith . Papiro Ebers etc. </li></ul><ul><li>2ª ETAPA HELENISTA ( GRECO-ROMANA ). </li></ul><ul><li>Hipocrates. Celso, Galeno . </li></ul><ul><li>3ª ETAPA EDAD MEDIA. Estancamiento Cirugía </li></ul><ul><li>4ª ETAPA RENACIMIENTO- ILUSTRACION. </li></ul><ul><li>Vesalio, F. D’Acquapendente, Le Dran, Petit </li></ul><ul><li>5ª ETAPA SIGLO XIX Halsted: Mastectomía Teoria Mecanicista , Anestesia, Asepsia . </li></ul><ul><li>6ª ETAPA ULTIMO 1 / 3 DEL S. XX Inst. Tum.Milan </li></ul><ul><li>Fisher; Teoria del predeterminismo biológico </li></ul>
  4. 4. CANCER DE MAMA RESEÑA HISTORICA <ul><li>HALSTED : TEORIA MECANICISTA </li></ul><ul><li>-Influido por los escritos de VIRCHOW. </li></ul><ul><li>- El Ca. de mama era una enfermedad localmente </li></ul><ul><li>progresiva, que se diseminaba por los linfáticos y de </li></ul><ul><li>allí a otros órganos. </li></ul><ul><li>- Describe su técnica de MASTECTOMIA RADICAL , </li></ul><ul><li>- Presenta mejores resultados con la misma. </li></ul><ul><li>- Crea una escuela refinada y meticulosa. </li></ul>
  5. 5. CANCER DE MAMA RESEÑA HISTORICA <ul><li>FINAL S.XX : FISHER “ TEORIA DEL PREDETERMINISMO BIOLÓGICO” </li></ul><ul><li>- Concepto Inmunológico de relación tumor-huésped </li></ul><ul><li>- Los ganglios no son barrera contra la progresión del </li></ul><ul><li>tumor, si no un INDICADOR de su comportamiento bio- </li></ul><ul><li>lógico y de la interacción huésped-tumor. </li></ul><ul><li>- No hay patrón ordenado de diseminación. </li></ul><ul><li>- Las células llegan a los ganglios por embolización. </li></ul><ul><li>- La enfermedad es general desde su inicio. </li></ul>
  6. 6. CANCER DE MAMA INCIDENCIA ( por 100.000 mujeres )
  7. 7. CANCER DE MAMA INCIDENCIA ( por 100.000 mujeres )
  8. 8. CANCER DE MAMA RANGO DE MORTALIDAD ( por 100.000 mujeres)
  9. 9. CANCER DE MAMA RANGO DE MORTALIDAD (por 100.000 mujeres)
  10. 10. CANCER DE MAMA FACTORES EPIDEMIOLOGICOS AMBIENTALES, GEOGRAFICOS Y ETNICOS GENÉTICOS Y HEREDITARIOS DEPENDIENTES DE LA MUJER DEPENDIENTES DE LA MAMA AGRESIONES EXTERNAS P. QUIMICOS Y FARMACOS
  11. 11. CANCER DE MAMA FACTORES EPIDEMIOLOGICOS <ul><li>F. DE ALTO RIESGO: </li></ul><ul><li>1. ANTEC. HEREDITARIOS DE CA. DE MAMA </li></ul><ul><li>2. EDAD </li></ul><ul><li>3. ENFERMEDAD MAMARIA PREVIA </li></ul>
  12. 12. CANCER DE MAMA ANTECEDENTES HEREDITARIOS - 1 DE CADA 4 PACIENTES CON CA. ANTECED. H. - 5% DE LOS DESCENDIENTES, LO TENDRAN. -ALTA INCIDENCIA DE BILATERALIDAD. -IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACION DE LOS GENES BRCA 1 , BRCA 2 Y p53. -Sd MAMA-OVARIO, LI-FRAUMENI, MUIR-TORRE, COWDEN,ETC.
  13. 13. CANCER DE MAMA F. DE RIESGO EDAD <ul><li>MEDIA DE EDAD DE PRESENTACION 56a. </li></ul><ul><li>MAYOR RIESGO ENTRE 40 Y 60 a. (70 %) </li></ul><ul><li>MENORES DE 40 a. (10 %) </li></ul>
  14. 14. CANCER DE MAMA INCIDENCIA POR EDADES %
  15. 15. CANCER DE MAMA F. DE RIESGO ENFERMEDAD MAMARIA PREVIA <ul><li>20% ENFERM. MAMARIA PREVIA </li></ul><ul><li>16% ENFERM. BENIGNA (10% PREMALIGN.) </li></ul><ul><li>4 % ENFERMEDAD MALIGNA </li></ul>
  16. 16. CANCER DE MAMA F. DE RIESGO VENTANA ESTROGENICA <ul><li>MENARQUIA TEMPRANA </li></ul><ul><li>NULIPARIDAD </li></ul><ul><li>NO LACTANCIA </li></ul><ul><li>MENOPAUSIA TARDIA </li></ul>
  17. 17. CANCER DE MAMA VENTANA ESTROGENICA MENARQUIA TEMPRANA NULIPARIDAD NO LACTANCIA MATERNA MENOPAUSIA TARDIA MAYOR TIEMPO DE EXPOSICION ESTROGENICA AUMENTA EL RIESGO AL CANCER DE MAMA
  18. 18. CANCER DE MAMA DIAGNOSTICO DETECCION PRECOZ <ul><li>TODOS LOS ESFUERZOS DIRIGIDOS A LA DETECCION TEMPRANA. </li></ul><ul><li>LA VERDADERA DETECCION PRECOZ ES LA PRECLÍNICA </li></ul><ul><li>DEMOSTRADO QUE AUMENTA LA SUPERVIVENCIA. </li></ul>
  19. 19. CANCER DE MAMA DETECCION <ul><li>DETECCION EN MASA ( SCREENING ) </li></ul><ul><li>DETECCION PRECLÍNICA </li></ul><ul><li>DETECCION CLÍNICA </li></ul>
  20. 20. CANCER DE MAMA DETECCION 1. DETECCION EN MASA <ul><li>RESPONSABLE DE: a. AUMENTO DE INCIDENCIA b. AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA </li></ul><ul><li>POBLACION DIANA 40-65 a. </li></ul><ul><li>CONTROLES CADA 12- 18 m. </li></ul><ul><li>DIAGNOSTICO 3- 12 POR MIL. </li></ul><ul><li>CA.. DE INTERVALO 8 POR 10 MIL. </li></ul><ul><li>25 % DE LOS ENCONTRADOS , NO INVASORES </li></ul>
  21. 21. CANCER DE MAMA 2. DETECCION PRECLÍNICA <ul><li>A TRAVES DE ESTUDIOS MAMOGRAFICOS . </li></ul><ul><li>IMÁGENES PATOLOGICAS QUE SE DEBEN BIOPSIAR. </li></ul><ul><li>PAAF GUIADA POR ECOGRAFIA. </li></ul><ul><li>PUNCIÓN HISTOLOGICA BAJO CONTROL RX. </li></ul><ul><li>BIOPSIA RADIOQUIRURGICA </li></ul>
  22. 22. CANCER DE MAMA DIAGNOSTICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>MAMOGRAFIAS </li></ul><ul><li>ECOGRAFIA </li></ul><ul><li>NEUMOQUISTOGRAFIA </li></ul><ul><li>PAAF :Dirigida (ECOGRAFIA, ESTEROTAXIA ) </li></ul>
  23. 23. CANCER DE MAMA DETECCION CLINICA <ul><li>ANTECEDENTES </li></ul><ul><li>SINTOMATOLOGIA </li></ul><ul><li>EXAMEN FISICO </li></ul><ul><li>SIGNOS </li></ul>
  24. 24. CANCER DE MAMA SINTOMATOLOGIA MANIFESTACION INICIAL <ul><li>NODULO </li></ul><ul><li>DOLOR ( mastodinia ) </li></ul><ul><li>SECRECION ( Sanguinolenta, serosa, pus ) </li></ul><ul><li>SCREENING ( nódulo, microcalc. Distorsión par.) </li></ul>
  25. 25. CANCER DE MAMA DETECCION CLINICA EXAMEN FISICO <ul><li>INSPECCION ( MANIOBRA DE HAAGENSEN ) </li></ul><ul><li>PALPACION MAMAS ( SENTADA / ACOSTADA ) </li></ul><ul><li>EXAMEN PEZON, SECRECION. </li></ul><ul><li>EXPLORACION GRUPOS GANGLIONARES. </li></ul>
  26. 26. CANCER DE MAMA DETECCION CLINICA SIGNOS <ul><li>FRECUENTES : - TUMOR </li></ul><ul><li>- INDURACION - DERRAME POR EL PEZON </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD AVANZADA </li></ul><ul><li>- EZCEMA- ULCERA </li></ul><ul><li>- ERITEMA - EDEMA </li></ul><ul><li>- RETRACCION DEL PEZON Y PIEL </li></ul><ul><li>- NÓDULOS CUTANEOS </li></ul><ul><li>- ADENOPATIAS </li></ul>
  27. 27. CANCER DE MAMA DIAGNOSTICO BIOPSIAS <ul><li>BIOPSIA POR CONGELACION : </li></ul><ul><li>INCISIONAL ( poco utilizada ) </li></ul><ul><li>EXCISIONAL </li></ul><ul><li>BIOPSIA DIFERIDA </li></ul><ul><li>INCISIONAL (solo en E. Avanzados ) </li></ul><ul><li>EXCISIONAL ( márgenes suficientes ) </li></ul>
  28. 28. CANCER DE MAMA TRATAMIENTO <ul><li>QUIRURGICO </li></ul><ul><li>QUIMIOTERÁPIA </li></ul><ul><li>RADIOTERAPIA </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO HORMONAL </li></ul>
  29. 29. CANCER DE MAMA TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICO <ul><li>ESTADIOS INICIALES ( I y II ) </li></ul><ul><li>CARCINOMA “ in situ “ ( CLIS y CDIS ) </li></ul><ul><li>ESTADIOS AVANZADOS </li></ul>
  30. 30. CANCER DE MAMA TRATAMIENTO QUIR. ESTADIOS INICIALES <ul><li>TRATAMIENTO CONSERVADOR </li></ul><ul><li>1. LUMPECTOMIA + VACIAMIENTO AXILAR </li></ul><ul><li>2. CUADRANTECTOMIA + VACIAMIENTO AXILAR </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO RADICAL </li></ul><ul><li>1. MASTECTOMIA SIMPLE </li></ul><ul><li>2. MASTECTOMIA RADICAL ( HALSTED ) </li></ul><ul><li>3. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA ( MADDEN) </li></ul>
  31. 31. CANCER DE MAMA TRATAMIENTO QUIR. ESTADIOS INICIALES TRAT. CONSERVADOR <ul><li>Incluye de TUMORECTOMIA A CUADRANTECTOMIA </li></ul><ul><li>DESEO DE CONSERVACION DE LA MAMA </li></ul><ul><li>TUMORECTOMIA AMPLIA ( - 1/ 5 DE LA MAMA ) </li></ul><ul><li>NO EN TUMORES MULTICENTRICOS </li></ul><ul><li>MARGENES SUFICIENTES </li></ul>
  32. 32. CANCER DE MAMA TRATAMIENTO QUIR . CIRUGIA RADICAL - MASTECTOMIA RADICAL <ul><li>INDICACIONES: </li></ul><ul><li>RIESGO DE RECURRENCIAS </li></ul><ul><li>TUMORES MULTIPLES Y MULTICENTRICOS </li></ul><ul><li>IMPOSIBILIDAD DE RT. </li></ul><ul><li>EMBARAZO </li></ul><ul><li>TAMAÑO TUMORAL GRANDE </li></ul><ul><li>PREFERENCIA DE LA PACIENTE POR ESTA CIRUGIA </li></ul><ul><li>CA. DUCTAL “IN SITU” MAS ALLA DE UN CUADRANTE </li></ul>
  33. 33. CANCER DE MAMA TRATAMIENTO QUIR. CIRUGIA DEL CARCINOMA “IN SITU” <ul><li>CA. LOBULILLAR “IN SITU” </li></ul><ul><li>- NO SE CONSIDERA CANCER, MARCADOR DE RIESGO </li></ul><ul><li>CA. DUCTAL “IN SITU” </li></ul><ul><li>- NO COMEDO: PAPILAR- SÓLIDO- CRIBIFORME </li></ul><ul><li>- TIPO COMEDO </li></ul>
  34. 34. CANCER DE MAMA TRATAMIENTO QUIR. CIRUGIA DEL CARCINOMA “IN SITU” <ul><li>CA. LOBULILLAR “IN SITU” </li></ul><ul><li>- TUMORECTOMIA AMPLIA-NO AXILA- NO RT ni QT. </li></ul><ul><li>- SI RE+ , TAMOXIFENO. </li></ul><ul><li>CA. DUCTAL “IN SITU” </li></ul><ul><li>- NO COMEDO: </li></ul><ul><li>TUMOREC. AMPLIA-NO AXILA- RT SI RIESGO </li></ul><ul><li>- COMEDO: </li></ul><ul><li>POCO EXTENSO; TUMORECT+RT. NO AXILA </li></ul><ul><li>EXTENSO; MASTECTOMIA SIMPLE- NO AXILA-NO RT </li></ul>
  35. 35. CANCER DE MAMA TRATAMIENTO QUIR. CIRUGIA EN ESTADIOS AVANZADOS <ul><li>BIOPSIA: ESTUDIO HISTOLOGICO Y RE </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO NEOADYUVANTE CON QT Y RT </li></ul><ul><li>MASTECTOMIA SIMPLE O RADICAL MODIFIC. </li></ul>
  36. 36. CANCER DE MAMA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO <ul><li>CONCLUSIONES </li></ul><ul><li>¿ QUE HA CAMBIADO ? </li></ul>
  37. 37. CANCER DE MAMA CONCLUSIONES <ul><li>EN LAS DOS ULTIMAS DECADAS MAS ADELANTOS EN MATERIA DE CA. EN GENERAL Y DE CA. DE MAMA EN PARTICULAR QUE EN EL RESTO DEL S. XX. </li></ul><ul><li>NO SOLO POR LOS DESCUBRIMIENTOS CIENTIFICOS SINO TAMBIEN POR UN CAMBIO DE MENTALIDAD DE PROFESIONALES Y PACIENTES. </li></ul><ul><li>EL CA. DE MAMA ES EL MISMO, NOSOTROS Y LAS PACIENTES, NO. </li></ul>
  38. 38. CANCER DE MAMA CONCLUSIONES <ul><li>¿ QUE HA CAMBIADO ? </li></ul><ul><li>- SE HA AVANZADO POCO EN LA SUPERVIVENCIA CON INDEPENDENCIA DE LA AMPLITUD DE LA EXTIRPACION LOCAL. </li></ul><ul><li>- HEMOS APRENDIDO QUE LAS METASTASIS SUBCLINICAS ESTAN PRESENTES EN LAS PACIENTES, DESDE EL MOMENTO DE LA 1ª CONSULTA </li></ul>
  39. 39. CANCER DE MAMA CONCLUSIONES ¿ QUE HA CAMBIADO ? <ul><li>EL AVANCE MAS GRANDE EN LA SUPERVIVENCIA, LO HA APORTADO LA IMAGENOLOGIA ACTUAL. </li></ul><ul><li>LA MAMOGRAFIA NOS HA ENSEÑADO QUE PARA VIVIR MAS, HAY QUE TRATAR LOS TUMORES MAS PEQUEÑOS. </li></ul><ul><li>CUANDO SE PALPAN LOS TUMORES, YA HAN CUMPLIDO MAS DE LA MITAD DE SU VIDA. </li></ul><ul><li>UN TERCIO DE LAS MUERTES SE PODRIAN EVITAR SI SE HICIERA EL DIAGNOSTICO PRECLINICO. </li></ul>
  40. 40. CANCER DE MAMA CONCLUSIONES ¿ QUE HA CAMBIADO ? <ul><li>LA RELACION ENTRE CA. NO INVASORES E INVASORES PARA LESIONES NO PALPABLES ES PRUEBA EVIDENTE DE QUE LO ESTAMOS DESCUBRIENDO ANTES. </li></ul><ul><li>- DE QUE NOS ESTAMOS ADELANTANDO EN SU PROCESO BIOLOGICO. </li></ul><ul><li>- Y QUE MAS NOS ADELANTAMOS CUANDO SE EXTIRPAN HIPERPLASIAS ATIPICAS. </li></ul>
  41. 41. CANCER DE MAMA CONCLUSIONES <ul><li>EL TEMPRANO DE HOY SEGURAMENTE ES EL TARDE DE MAÑANA </li></ul><ul><li>POR ELLO NO PODEMOS ENCERRARNOS EN LAS DESCRIPCIONES CLASICAS DEL CA. DE MAMA PUES COMETERIAMOS UN DOBLE ERROR: </li></ul><ul><li>1º NO HABER CAMBIADO NOSOTROS Y </li></ul><ul><li>2º NO MOSTRARLES EL CAMBIO A USTEDES. </li></ul>
  42. 42. CANCER DE MAMA CONCLUSIONES <ul><li>LA PRESENCIA DEL CA. AVANZADO DE MAMA SEGUIRA SIENDO UNA REALIDAD Y HACER EL DIAGNOSTICO EN ESTA FASE POCO VA A APORTAR AL FUTURO DE LA PACIENTE. </li></ul><ul><li>CUANDO LA EXPLORACION FISICA O LA PACIENTE DESCUBREN EL CA. DE MAMA, TAL VEZ YA HEMOS PERDIDO LA OPORTUNIDAD DE CURACION, Y NOS DEBIERAMOS PREGUNTAR DE QUIEN ES LA CULPA DE NO HABER REALIZADO EL DIAGNOSTICO PRECLINICO. </li></ul><ul><li>ESA ES LA META DE EDUCADORES Y EDUCANDOS </li></ul>
  43. 43. CANCER DE MAMA CONCLUSIONES OBJETIVOS <ul><li>BUSCAR EL CANCER DE MAMA EN LA MUJER SANA </li></ul><ul><li>ES FUNDAMENTAL LA TOMA DE CONCIENCIA, DE LA IMPORTANCIA DE ESTE OBJETIVO POR PARTE DE : </li></ul><ul><li>- EL ESTADO , SUPERVISANDO LAS CAMPAÑAS DE DIFUSION. </li></ul><ul><li>- LOS PROFESIONALES , INFORMANDO DEL TRABAJO DIARIO </li></ul><ul><li>- LAS MUJERES COLABORANDO CON LAS NORMAS DE PREVENCION Y CONTROLES PERIODICOS. </li></ul><ul><li>JUNTOS SE PUEDE LLEGAR AL DIAGNOSTICO PRECOZ </li></ul>
  44. 44. CANCER DE MAMA CONCLUSIONES <ul><li>PASOS MAS POSITIVOS : </li></ul><ul><li>- LA ACEPTACION Y DIFUSION DE LA CIRUGIA CONSERVADORA SOBRE LA AMPUTACION, HA MEJORADO LA CALIDAD DE VIDA. </li></ul><ul><li>- LOS TRATAMIENTOS ADYUVANTES , RESUMEN EL PRIMER INTENTO BIOLOGICO DE DETENER LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD CA. DE MAMA. PARA ENTENDERLO HAY QUE VER A L CA. DE MAMA COMO UNA ENFERMEDAD GENERAL </li></ul>
  45. 45. CANCER DE MAMA CONCLUSIONES <ul><li>- RECONOCER LA ENFERMEDAD GENERAL PERMITE ENFOCAR EL PROBLEMA CON UNA VISION SISTEMICA Y NO ENCERRARNOS SOLO EN LAS MEDIDAS DEL TUMOR, SITUACION Y COMPROMISO AXILAR. </li></ul><ul><li>EL CA. DE MAMA LO PADECE LA ENFERMA , NO LA MAMA </li></ul>
  46. 46. CANCER DE MAMA CONCLUSIONES <ul><li>QUIMIOPREVENCION </li></ul><ul><li>LOS ULTIMOS AÑOS ABREN UNA ESPERANZA DE PREVENCION, SABEMOS QUE NO SERA ABSOLUTA, PERO AL MENOS AQUELLAS PACIENTES CON MUY ALTO RIESGO DE CA. DE MAMA - ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y PRESENCIA DE GENES BRCA 1, BRCA 2 PODRAN INTENTAR QUIMIOPREVENCION. </li></ul>
  47. 47. CANCER DE MAMA RESEÑA HISTORICA <ul><li>1ª EPOCA ANTIGUEDAD </li></ul><ul><li>- MEDICINA EGIPCIA Y MESOPOTAMICA: </li></ul><ul><li>PAPIRO DE E. SMITH 3OOO a AC </li></ul><ul><li>PAPIRO DE EBERS 1600 a AC </li></ul><ul><li>CODIGO DE HAMMURABI 1700 a AC </li></ul>
  48. 48. CANCER DE MAMA RESEÑA HISTORICA <ul><li>MEDICINA HELENISTA </li></ul><ul><li>- HIPOCRATES.600 a AC. Enf. Generalizada. Relación con la menopausia. No operar Ca. oculto. </li></ul><ul><li>- CELSO 100 a AC 1ª Descripción clínica. Operar si tumor menor de 1/2 de la mama . </li></ul><ul><li>- GALENO 1er S. AC :Enf. Generalizada, causada por exceso de bilis negra. Aconseja resección del tumor. Sangrado curativo. </li></ul><ul><li>PRINCIPIOS MANTENIDOS HASTA EL S. XVI </li></ul>
  49. 49. CANCER DE MAMA RESEÑA HISTORICA <ul><li>RENACIMIENTO - ILUSTRACION </li></ul><ul><li>Siglo XVI - VESALIO : Tratado de anatomía. </li></ul><ul><li>F. D’Acquapendente : Linfadenectomía </li></ul><ul><li>S. XVIII : LE DRAN : Diseminación linfática. </li></ul><ul><li>PETIT: Importancia de los linfáticos. </li></ul><ul><li>Extirpa mama, aponeur, músculo y linfáticos. </li></ul><ul><li>S. XIX : VIRCHOW : Teoría celular. Origen del Ca. </li></ul><ul><li>en células epiteliales- aponeurosis- Linfáticos. </li></ul><ul><li>MÜLLER : Cels. Malignas- sangre- distancia </li></ul>
  50. 50. CANCER DE MAMA DETECCION CLINICA ANTECEDENTES <ul><li>FAMILIARES EN PRIMER GRADO </li></ul><ul><li>ENFERMEDADES MAMARIAS PREVIAS </li></ul><ul><li>VENTANA ESTROGENICA </li></ul><ul><li>TSH ( TRAT. HORMONALES ) </li></ul><ul><li>DIETA GRASA </li></ul>
  51. 51. CANCER DE MAMA DIAGNOSTICO BIOPSIA <ul><li>TRUCUT ( PALPABLE ) </li></ul><ul><li>TRUCUT Dirigido ( ECOGRAFIA, ESTEROTAXIA ) </li></ul><ul><li>QUIRURGICA ( PALPABLE ) </li></ul><ul><li>QUIRURGICA Dirigida ( ESTEROTAXIA ) </li></ul>
  52. 52. CANCER DE MAMA DETECCION CLINICA SINTOMATOLOGIA <ul><li>ASINTOMATICO </li></ul><ul><li>DOLOR </li></ul><ul><li>MOLESTIA QUE LLEVA A LA AUTOPALPACION </li></ul><ul><li>DERRAME POR EL PEZON </li></ul>

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