Apuntes bacteriología medica i

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Apuntes bacteriología medica i

  1. 1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUÍMICO BIOLÓGICAS APUNTES DE BACTERIOLOGÍA MÉDICA I 6° SEMESTRE DE QBP ELABORO QBP AIDA BARRIOS CASARRUBIASNOMBRE DEL ALUMNO___________________________________________ CHILPANCINGO, GRO. ENERO DEL 2009
  2. 2. INDICE PÁGINASI. INTRODUCCIÓN 11.1 El papel del microbiólogo en el laboratorio de Microbiología Médica 11.2 Seguridad en el laboratorio 101.3 Organización de un laboratorio de Microbiología Médica 15II TAXONOMIA BACTERIANA 16III MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN DE BACTERIAS DE INTERÉSMÉDICO 183.1 Microscopia 183.2 Morfología macroscópica 213.3 Aislamiento de Bacterias 233.4 Métodos rápidos para la identificación bacteriana 253.5 Métodos inmunológicos 323.6 Tipificación con bacteriófagos 353.7 Métodos moleculares 353.8 Métodos de identificación semiautomatizados y automatizados 36IV PRINCIPALES GRUPOS BACTERIANOS DE INTERÉS MÉDICO 37Cocos Gram positivos 374.1 Micrococcus 374.2 Staphylococcus 404.3 Streptococcus 504.4 Enterococcus 59Cocos Gram negativos 604.5 Neisseria 60Bacilos Gram positivos 664.6 Corynebacterium 664.7 Lysteria 694.8 Bacillus 70Micobacterias 734.9 Mycobacterium 73Bacilos Gram negativos 804.10 Enterobacterias 804.11 Vibrio 1044.12 Aeromonas y Plesiomonas 1094.13 Bacilos Gram negativos no fermentadores 114
  3. 3. 4.14 Haemophilus 1174.15 Legionella 1194.16 Cocobacilos Gram negativos 1224.17 Campylobacter y Helicobacter 132Bacterias Anaerobias 1424.18 Clostridium 1444.19 Cocos anaerobios 1494.20 Anaerobios gramnegativos no esporulados 151Espiroquetas 1564.21 Leptospira 1564.22 Borrelia 1574.23 Treponema 159Micoplasmas y bacterias intracelulares obligadas 1624.24 Micoplasma y Ureaplasma 1624.25 Chlamydia 1634.26 Rickettsia y Coxiella 164BIBLIOGRAFÍA 166
  4. 4. BACTERIOLOGÍA MÉDICA II. INTRODUCCIÓN.1.1 EL PAPEL DEL MICROBIOLOGO EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA. Las funciones más importantes del microbiólogo son examinar y cultivarmuestras en busca de microorganismos, identificar con certeza las especiesinvolucradas en aislamientos importantes y llevar a cabo las pruebas desusceptibilidad a antibióticos en caso de ser indicadas. Esto ayudará a losmédicos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas. Losdatos del microbiólogo también son importantes para evaluar el curso de unaterapia con antibióticos y para proveer información epidemiológica que permitadefinir fuentes comunes de infección. En la actualidad existe una Comisión Conjunta sobre Acreditación de lasorganizaciones del Cuidado de la Salud de los Estados Unidos (JCAHO) y otrascomisiones locales, estatales y organizaciones de revisión en el grado deeficiencia de los estudios, la atención y el manejo de los pacientes, porque ahorase requiere que los hospitales y laboratorios tengan certificaciones de calidad yformen comités de utilización de laboratorio para mejorar la calidad de la atención,con la función de: a) Evaluar todos los aspectos de la atención de pacientes dentro de cada institución. b) Establecer criterios y convenciones de calidad. c) Institucionalizar controles para ensayar el grado de coincidencia con los estándares. d) Hacer recomendaciones para corregir cualquier práctica que se encuentre fuera de las reglas establecidas. La idea de establecer programas complejos de certificación de calidad queinvolucren a todo un hospital ha tomado la forma de monitoreos en áreaspequeñas para las cuales los problemas se han definido y la mejora es posible y elpersonal de laboratorio debe seguir teniendo un papel activo en la tarea deestablecer los criterios y estándares de atención médica en relación con lautilización del laboratorio. El ciclo de diagnóstico que se muestra en la figura 2-1 proporciona un modeloútil para entender el papel que juega el laboratorio de microbiología en lacertificación de calidad. El ciclo de diagnóstico comienza cuando el paciente consulta al médico acercade los signos y síntomas que sugieren una enfermedad infecciosa. Dependiendode lo que encuentre el médico al revisar la historia clínica y realizar el examenfísico del paciente, se pueden indicar cultivos de uno o más sitios anatómicos. 1
  5. 5. El recipiente con la muestra debe de estar rotulado en forma adecuada con elnombre del paciente, lugar, fecha, hora de toma y debe indicar el tipo de muestra. La orden de pedido debe incluir los hallazgos clínicos esenciales, undiagnóstico presuntivo y cualquier información que pueda necesitar el personal delaboratorio para aplicar procedimientos distintos de los de rutina para recuperarmicroorganismos poco comunes o particularmente difíciles. Los microbiólogos deben asumir la responsabilidad de ver que se respeten lasreglas y prácticas con las cuales se toman las muestras y se transportan allaboratorio y que se elaboren informes precisos para asegurar la calidad de laatención de los pacientes. Los directores de laboratorio y los supervisores deben prestar atención a laevolución de nuevas tecnologías que puedan proveer resultados más rápidos, conmayor certeza y a menor costo. Una línea abierta de comunicación en ambossentidos debe mantenerse entre los médicos y el personal de microbiología, asícomo también con su personal de apoyo en oficinas, clínicas y hospitales. 2
  6. 6. Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) son organismosque recomiendan que el procesamiento de las muestras sea más rápido. Elobjetivo es no sólo mejorar la calidad de la atención del paciente, sino tambiénestablecer el diagnóstico precoz de una enfermedad infecciosa, de modo quepueda reducirse la posibilidad de diseminación en la comunidad.1.1.1. CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. Toda infección implica la presencia de microorganismos en un huéspedvivo. En la práctica, se considera que está presente una infección cuandomicroorganismos invasores despiertan una respuesta observable del huésped. Unmicroorganismo capaz de causar infección es denominado patógeno, el grado oextensión (patogenicidad) hasta el cual un microorganismo puede causar daño aun huésped infectado es conocido como virulencia. Esta respuesta puede localizarse en el sitio de infección, o bien sergeneralizada o sistémica. La reacción local a la infección toma la forma de unainflamación que es la alteración anormal de tejidos u órganos, causada por el dañoo la destrucción de los tejidos. La respuesta de inflamación local causada poragentes infecciosos puede dividirse en infecciones agudas supurativas opurulentas, crónicas y granulomatosas. Una infección aguda supurativa despierta una respuesta inflamatoria en laque se forma pus, que es un material líquido que contiene grandes cantidades deneutrófilos segmentados que son los principales marcadores de una inflamaciónaguda. Celulitis es el término usado con frecuencia para describir la participaciónde tejidos subcutáneos laxos, en los cuales el exudado purulento se distribuyeentre las capas de tejidos involucrados. Absceso es el término que se emplea cuando los neutrófilos segmentadosse localizan en el área periférica de una inflamación supurativa. Necrosis hacereferencia a la muerte celular o a destrucción de tejidos en el sitio de formación depus. Una infección crónica es una infección de larga duración, en la que larespuesta inflamatoria celular incluye linfocitos, células plasmáticas y monocitos. La infección granulomatosa es un tipo de infección crónica en la que seforma un granuloma que puede ser definido como colecciones locales demacrófagos grandes activados o histiocitos, que tienen incrementada sucapacidad de fagocitosis y digestión de partículas extrañas. Estas células sonllamadas también “epitelioides” porque tienen cierto parecido con las célulasepiteliales escamosas. Algunos macrófagos se agregan con frecuencia para formar una célulagigante multinucleada. En ciertos granulomas, puede encontrarse en los tejidos untipo particular de necrosis llamada necrosis caseosa, en la cual el tejido tiene una 3
  7. 7. consistencia similar a la del queso. La presencia de células gigantesmultinucleadas con necrosis caseosa es característica de la tuberculosis perodichas células también pueden ser vistas en otras infecciones. Una infección oportunista es cuando un agente microbiano, quecomúnmente no causa enfermedad, provoca inflamación en un huéspedinmunocomprometido o debilitado. Otros términos usados para describir la interacción entre los microbios y elhuésped infectado son comensalismo, simbiosis y parasitismo. El comensalismo o colonización es la relación en la cual losmicroorganismos viven sobre un huésped o en su interior, de una forma en la queninguno de los dos se benefician ni se perjudican por ejemplo los Streptococcus α-hemolíticos que colonizan el tracto respiratorio superior y una variedad deespecies de Staphylococcus y levaduras que habitan en la piel. La simbiosis es una relación en la cual los microorganismos viven sobre odentro de un huésped de modo que ambos obtienen ventajas y se beneficianmutuamente, una bacteria simbiótica es Escherichia coli que coloniza el intestino yobtiene nutrientes y energía del huésped, y la bacteria sintetiza la vitamina K,necesaria para prevenir los trastornos de la coagulación. El parasitismo es la relación en la cual un microorganismo vive sobre odentro de un huésped y obtiene beneficios a expensas del huésped por ejemplo,Salmonella typhi, Corynebacterium diphtheriae, Bordetella pertussis son bacteriasparásitas que viven dentro de los tejidos del huésped, provocan fiebre tifoidea,difteria y tos convulsa respectivamente, en detrimento del huésped y en ocasioneshasta producen la muerte. Un saprófito es un microorganismo que vive de la materia orgánica muerta,en general no son patogénicos para los seres humanos, excepto en casos deinmunosupresión o enfermedades crónicas debilitantes. Los microorganismos pueden infectar al huésped por rutas exógenas(inhalación, ingestión, contacto directo o inoculación) o endógenas (sucesivasrupturas en las barreras naturales, cambios en la virulencia de la flora normal ocambios en los mecanismos de defensa del huésped. Signos y síntomas de infecciones generales. En la fase aguda de la infección, el paciente puede experimentar fiebre alta,temblores, sonrojamiento (vasodilatación) y aumento de la frecuencia del pulso.Los pacientes con infecciones subagudas o crónicas pueden presentar signosmínimos y vagos como temperatura baja intermitente, pérdida de peso y fatiga.Las reacciones tóxicas a productos bacterianos pueden producir reacciones depiel eccematosas (inflamación de la piel no contagiosa y pruriginosa) o 4
  8. 8. hemorrágicas, o una variedad de síntomas neuromusculares, cardiorrespiratorioso gastrointestinales. Los signos locales de infección se pueden observar por medio deenrojecimiento y calor localizados y la producción de una masa hinchada ytumoral, dolor(3). 1.1.2. TOMA DE MUESTRAS. En la mayoría de las instituciones y comunidades se cuenta con patólogos,microbiólogos y técnicos médicos para asistir a los médicos en la selección de lasmuestras apropiadas para cultivo, y en el pedido de pruebas para lograr la máximarecuperación o la detección de microorganismos. Los especimenes importantes dediversas zonas de infección se mencionan en la Fig. 13.2 La toma apropiada de una muestra para cultivo es posiblemente el pasomás importante en la confirmación final de que un microorganismo es responsablede un proceso de enfermedad infecciosa. Una muestra mal tomada no sólo puede resultar en la recolección fallida demicroorganismos importantes, sino también conducir a una terapia equivocada yaun dañina si el tratamiento es dirigido hacia un comensal o contaminante. Porejemplo que del esputo de un paciente con neumonía se ha recuperado Klebsiellapneumoniae, una causa válida de neumonía humana. Es sabido que Klebsiellapneumoniae coloniza también la nasofaringe. Si en este caso el esputo ha sidorecuperado inadecuadamente y consiste sobre todo en saliva, la recuperación deKlebsiella pneumoniae puede no reflejar la verdadera causa de la neumonía, sinosimplemente la colonización nasofaríngea. El tratamiento de Klebsiellapneumoniae puede ser inadecuado y resultar efectivo por casualidad, sólo si laespecie bacteriana causante de la neumonía tiene un patrón de susceptibilidadsimilar al de Klebsiella pneumoniae. Si el verdadero agente causal fueraPseudomonas aeruginosa, la terapia seleccionada podría haber sido errónea. ZONAS DE TOMA DE MUESTRA Y FLORA NORMALZonas del cuerpo que son normalmente estériles:Sangre, médula ósea, líquido cefalorraquídeo, líquidos de las serosas, tejidos,vías respiratorias inferiores y vejiga.Zonas del cuerpo con flora comensal normal: boca, nariz y vías respiratoriassuperiores, piel, tracto gastrointestinal, tracto genital femenino, uretra. CONCEPTOS BÁSICOS PARA LA RECOGIDA DE MUESTRASTomar las muestras apropiadas; p. ej., sangre y líquido cefalorraquídeo ante lasospecha de meningitis.Recoger la muestra en el momento adecuado, durante la fase aguda de la 5
  9. 9. enfermedad; p. ej., frotis de sangre en el paludismoSi fuera posible, obtener la muestra antes de que el enfermo recibaantimicrobianos.Obtener material suficiente y un número adecuado de muestras; p. ej.,sangre/suero suficiente para más de una pareja de hemocultivos.Evitar cualquier contaminación por: a) la flora normal; p. ej., en la orina de micción media b) equipo no estéril.Usar los recipientes correctos y los medios de transporte adecuados.Transportar las muestras al laboratorio rápidamente. 6
  10. 10. Recomendaciones fundamentales en la toma de muestra: a) La muestra debe ser material del sitio real de infección, y tiene que ser tomada con el mínimo de contaminación de los tejidos, órganos o secreciones adyacentes. Por ejemplo los hisopados de garganta en búsqueda de Streptococcus deben tomarse, evitando el contacto del hisopo con áreas de la orofaringe. La contaminación de esputo o de muestras del tracto respiratorio inferior con secreciones orofaríngeas también debe ser minimizada. b) Otro ejemplo en que los resultados del laboratorio pueden ser engañosos son: las fallas en el cultivo de la parte profunda de una herida o seno drenante sin tocar la piel adyacente, la limpieza inadecuada del tejido 7
  11. 11. periuretral y del perineo antes de tomar una muestra limpia de orina de una mujer, la contaminación de una muestra de endometrio con secreciones vaginales y el fracaso en llegar a la profundidad de los abscesos con agujas aspirantes o cánulas. Los hisopos no son recomendables para la recuperación de la mayoría de las muestras y debería ser fomentado el uso de agujas de aspiración y catéteres.c) Deben establecerse los momentos óptimos para la toma de muestra, a fin de contar con las mejores oportunidades de recuperación de microorganismos causantes de enfermedad por ejemplo en la fiebre tifoidea la evolución del proceso infeccioso en esta enfermedad es un ejemplo de la importancia del momento apropiado para la toma de la muestra, el microorganismo causante puede ser recogido de la sangre durante la primera semana de la enfermedad.d) El cultivo de materia fecal u orina suele ser positivo durante la segunda y tercera semana de la enfermedad. Los cultivos de rutina de garganta, esputo, orina y heridas deberían limitarse a uno cada 24 horas. Para confirmar el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, deben obtenerse a primera hora de la mañana, en tres días sucesivos, muestras de esputo de tos profunda.e) Una vez que este diagnóstico quede establecido, las tomas repetidas de esputo deben ser una vez por semana para controlar la eficacia de la terapia.f) Debe obtenerse una cantidad de muestra suficiente para llevar a cabo las técnicas de cultivo solicitadas. Para asegurar una óptima recolección de los microorganismos debe utilizarse una serie adecuada de dispositivos de recuperación, envases para muestra y medios de cultivo.g) Para la toma de muestras deben usarse recipientes estériles provistos de tapas herméticas para prevenir derrames o contaminaciones durante el transporte.h) Es común usar hisopos para la toma de muestra, sin embargo, por lo general son inferiores a otros métodos para la toma de muestra por lo que se debe evitar en lo posible su uso ya que los hisopos de algodón pueden contener ácidos grasos residuales, y el alginato de calcio puede emitir productos tóxicos que inhiban ciertas bacterias delicadas, por lo tanto, puede indicarse el uso de hisopos con puntas de dacrón o poliéster. No debe permitirse que las muestras permanezcan en contacto con los hisopos más de lo necesario. Excepto con hisopos de garganta, en los cuales el secado parece no afectarla recuperación de Streptococcus, los hisopos deben ser colocados en medio detransporte o en una cámara húmeda que prevenga el secado y la muerte de las 8
  12. 12. bacterias. Para la mayoría de las especies bacterianas ha sido demostrada buena recuperación de estos tubos hasta las 48 horas o más. El uso de tubos de cultivo con medios de transporte semisólidos Stuart o Amies son adecuados. La recuperación de microorganismos de los hisopos puede ser estimulada si se coloca el hisopo en 0.5 a 1.0 ml de solución salina estéril o caldo triptona se soya y se agita por 20 segundos antes de la inoculación. Para la recuperación de bacterias anaerobias se recomienda aspirar la muestra con aguja y jeringa, una vez tomada la muestra debe protegerse de la exposición del oxígeno ambiental y del secado hasta que pueda ser procesada en el laboratorio. Existen recipientes adecuados para el transporte de muestras anaeróbicas, los cuales están disponibles en el comercio como jeringas y agujas para aspiración, tubo con caldo tioglicolato, hisopo de cubierta plástica y bio- bolsa o bolsa de plástico. Otra recomendación importante es reducir al mínimo la demora entre la toma de muestra y la inoculación de los medios. Por ejemplo si se utilizan hisopados rectales para la recuperación de especies de Shigella de pacientes con disentería bacilar, el material tomado debe ser inoculado directamente sobre la superficie de medio MacConkey o en caldo de enriquecimiento para gram negativos, también las secreciones uretrales o cervicales para la recuperación de Neisseria gonorrhoeae deben ser inoculados directamente en un agar chocolate. La manipulación e interpretación de los resultados se basa en el conocimientode la flora normal figura 28.8 y de los posibles contaminantes. 9
  13. 13. 1.2 SEGURIDAD EN EL LABORATORIO. Si bien es responsabilidad legal del hospital y de los administradores delaboratorios brindar un ambiente de trabajo seguro, los empleados tambiéndeben asumir la responsabilidad de adherir a las normas de seguridaddelineadas en el Manual de Seguridad del Laboratorio, a fin de llamar laatención del supervisor acerca de cualquier riesgo o potenciales riesgosos que 10
  14. 14. se puedan encontrar durante las actividades laborales, y buscarinmediatamente atención médica en caso de cualquier daño relacionado con eltrabajo. Desde la aparición de la epidemia del síndrome de inmunodeficienciaadquirida (SIDA) se han realizado esfuerzos extraordinarios para prevenirinfecciones por VIH adquiridas en el laboratorio. Las prácticas y losprocedimientos siguen de cerca de aquellos que han sido establecidos paraprevenir la diseminación en el laboratorio del virus de la hepatitis B (VHB) Según datos publicados recientemente relacionados a los riesgos detransmisión del VIH y VHB, el riesgo de adquirir VIH luego de un pinchazo conuna aguja que se ha utilizado en un paciente es del 0,5%, en contraste, adquiriruna infección por VHB luego de un pinchazo con una aguja que ha sido usadaen un portador de VHB varía entre 6 y 30 %. Se estima que cada año un totalde 12,000 trabajadores de la salud se infectan accidentalmente con VHB, y 250de ellos mueren por complicaciones de la enfermedad, en tanto que de 700 a1200 se transforman en portadores.1.2.1 Precauciones Universales.1. La sangre y los fluidos corporales de todos los pacientes deben ser manipulados como material infeccioso. Se debería presumir que todos los pacientes están infectados con VIH u otros patógenos transmitidos por la sangre.2. Todas las muestras de sangre y de fluidos corporales deberían ser colocados en recipientes bien construidos, con tapas de seguridad, para prevenir el derrame de líquidos durante el transporte.3. Todas las personas que procesen muestras de sangre o de fluidos corporales (si manipulan el extremo superior de tubos de vacío) deberían usar guantes y una protección para el rostro (o una máscara con anteojos o antiparras) para protegerse de las salpicaduras.4. Los trabajadores deben cambiarse los guantes y lavarse las manos cuando terminen de procesar las muestras.5. Los trabajadores no deben pipetear nunca con la boca sino usar aparatos mecánicos.6. El empleo de agujas y jeringas debería estar limitado a las situaciones en las que no hay otra alternativa. 11
  15. 15. 7. Las superficies de trabajo de los laboratorios deben ser descontaminadas con un germicida químico adecuado luego de un derrame de sangre o de otros fluidos corporales y cuando se terminan las actividades laborales.8. Los materiales contaminados utilizados en las pruebas de laboratorio deben ser descontaminados antes de volver a procesar muestras, o ser colocados en bolsas y eliminados, de acuerdo con las políticas institucionales.9. Todas las personas deben lavarse las manos luego de terminar las actividades del laboratorio, y quitarse las prendas protectoras antes de salir del laboratorio.10. Una vez que ha ocurrido una exposición, se debe tomar una muestra de sangre al trabajador, con su consentimiento para evaluar la presencia de antígenos de superficie de hepatitis B (HbsAg) y anticuerpos de VIH. Cuando ha estado expuesto a un individuo con hepatitis, el trabajador que previamente no había estado expuesto deberá recibir las series de vacunas y una sola dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (HBIG) dentro de los siete días de exposición. Si el trabajador había estado expuesto previamente, debería estudiarse la presencia de anticuerpos a HbsAg y dársele una dosis de vacuna y una dosis de inmunoglobulina si el nivel de anticuerpos de la muestra de sangre del trabajador es inadecuada.11. Ante cualquier exposición a la sangre de un individuo con SIDA, o positivo para la infección por VIH, se asesorará al trabajador respecto del riesgo de infección y se evaluará clínica y serológicamente para la evidencia de infección por VIH tan pronto como sea posible. El trabajador debe informar y procurar una evaluación médica ante cualquier enfermedad febril (fiebre o erupción) que lo afecte dentro de las 12 semanas siguientes a la exposición. Se debe volver a estudiar a los trabajadores seronegativos a las 6 semanas, a las 12 semanas y a los 6 meses de la exposición, para determinar si ha habido transmisión. Durante el periodo de seguimiento los trabajadores deben evitar actividades que puedan tener como resultado la transmisión del virus (donación de sangre, relaciones sexuales sin protección. Otras infecciones adquiridas en el laboratorio puede ser brucelosis(Brucella), leptospirosis (Leptospira), tuberculosis (Mycobacterium) entre otras.Según reportes de investigaciones sobre las 10 infecciones más frecuentesadquiridas en el laboratorio fueron: brucelosis, fiebre Q, fiebre tifoidea,tularemia, tuberculosis, tifus, hepatitis infecciosa, encefalitis equinavenezolana, coccidioidomicosis y psitacosis. Se aconseja a los trabajadores de laboratorio no tomar riesgosinnecesarios. El descuido, la negligencia y las prácticas poco seguras puedencausar daños serios no sólo a los individuos, sino también a los colaboradoreso a los pacientes. 12
  16. 16. 1.2.2. NORMAS Y REGULACIONES GENERALES DE SEGURIDAD. Las siguientes consideraciones generales que pueden hacer menosriesgoso el trabajo en laboratorios de microbiología: 1. Cada empleado debe ser instruido acerca de la ubicación y la operación de cada uno de los equipos de seguridad y las instalaciones, tales como mantas ignífugas, extinguidores, duchas y lavaojos. Cada uno de éstos debe ser fácilmente accesible en el laboratorio. 2. El equipo de protección personal (guantes quirúrgicos, guardapolvos, etc.) debe utilizarse cuando sea indicado. Los guardapolvos deben usarse cerrados (abotonados) en todo momento, y es necesario quitárselos al abandonar el laboratorio. 3. Los hábitos y el arreglo personal deben tenerse muy en cuenta. El cabello largo debe estar atado, de modo que no interfiera en los reactivos o los equipos. Se prohíbe la aplicación de cosméticos dentro del área de trabajo. Las sandalias y los zapatos abiertos no brindan adecuada protección a los pies, y no son aceptables. Está prohibido fumar en el laboratorio. No deben llevarse a la boca los dedos, lápices y otros implementos. Hay que restringir las payasadas y las bromas pesadas. 4. Los lentes de contacto, especialmente los blandos, absorben ciertos solventes y pueden ser peligrosos ante derrames y salpicaduras. Se aconseja no usarlos en el laboratorio o usar anteojos de seguridad cuando se trabaja con material cáustico o infeccioso. 5. No está permitido comer o almacenar alimentos o bebidas en el laboratorio o en los refrigeradores del laboratorio. Se debe designar un refrigerador específico para almacenar la comida de los empleados. 6. El personal de laboratorio con enfermedades recientes de la piel, infecciones respiratorias agudas y otras enfermedades contagiosas debe evitar el contacto con los pacientes.1.2.3. PRECAUCIONES SISTEMATICAS DE SEGURIDAD.Centrifugación.1. Antes de centrifugar cualquier material, revisar los tubos por si están estrellados. Reemplazar periódicamente los colchones de goma en el fondo de los rotores, y retirar cualquier vidrio roto que pueda haber quedado. 13
  17. 17. 2. Asegurarse de que la centrífuga esté perfectamente balanceada antes de usarla. Controlar los anillos de los rotores y los portatubos, para asegurarse que los pesos coincidan.3. Esperar que la centrífuga se detenga completamente antes de abrir la tapa para retirar las muestras. Utilizar sólo el freno para detener la rotación en forma rápida y completa.4. Si se rompiera un tubo dentro de la centrifuga, primero desactivar el aparato, esperar por lo menos 20 minutos antes de quitar la tapa y después colocarse máscara y guantes, limpiar y desinfectar minuciosamente el interior de la centrífuga,5. Como parte del programa de mantenimiento sistemático, cada centrífuga debe ser limpiada minuciosamente con un desinfectante adecuado el día que sea usada. Se debe dar mantenimiento preventivo a todos los componentes del aparato, cuatrimestral o semestral, según sea apropiado.Agujas y material de vidrio.1. Desechar todo material de vidrio que esté quebrado o estrellado y colocarlos en recipientes adecuados.2. Recoger los vidrios rotos con escobillón y pala; no hacerlo con las manos.3. Los artículos de vidrio no deben ser arrojados a la pileta ni echarlos sueltos a un cesto de desperdicios en el que se arrojen artículos de papel. Pueden producir cortes de dedos y manos de quienes recogen la basura.4. Las agujas y lancetas usadas deben colocarse en recipientes apropiados para agujas usadas, que se eliminan de manera segura.5. Evitar, siempre que sea posible, quitar o intercambiar las agujas de las jeringas. La práctica de cambiar las agujas antes de descartar la sangre extraída de la vena dentro de las botellas de cultivo ha sido abandonada por la mayoría de los hospitales.Manejo de muestras y derrames.1. Las muestras se deben recolectar en recipientes sólidos, con cierres adecuados para evitar derrames y pérdidas. Todas las muestras deben considerarse potencialmente peligrosas.2. Los cortes en las manos deben ser protegidos adecuadamente con bandas adhesivas. Usar guantes desechables si la actividad implica contacto con sangre, suero, plasma u otras muestras.3. Si una muestra presenta evidencias de rotura, derrame o suciedad dentro del recipiente que la contiene, ponerse guantes y transportar lo más que sea posible de la muestra a un segundo recipiente estéril. Transcribir también toda la información pertinente del viejo al nuevo recipiente, 14
  18. 18. 4. Las muestras contaminadas con sangre deben ser rechazadas. Manipule sólo con guantes dichas muestras si es necesario procesarlas en forma urgente. Notifique al solicitante que dicho material contaminado representa un peligro para la salud. 5. Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón varias veces al día, en particular después de manipular muestras y antes de retirarse a comer o tomar un café. 6. Inunde con solución desinfectante cualquier área donde haya ocurrido un derrame de sangre o suero. Utilizando guantes, emplee toallas de papel o esponjas de gasa para absorber el líquido, y luego practique un lavado minucioso con agua y jabón. Guarde en bolsas todo el material contaminado, para eliminarlo como residuo infeccioso. Manipulación de desperdicios. 1. Para eliminar muestras de sangre u orina depositarlos en recipientes adecuados para su tratamiento y eliminación. 2. Es preciso utilizar bolsas de peligro biológico (que así deben de estar rotuladas) para eliminar todas las muestras potencialmente contaminadas: tubos con sangre, recipientes de muestras, pipetas, puntas, frascos de reacción, tapones, etc. Dejar suficiente espacio en la parte superior de la bolsa, para que ésta pueda ser cerrada fácilmente y asegurada con una banda elástica. 3. El material de vidrio o cortante debe ser eliminado en recipientes adecuados, de paredes sólidas. Una vez llenos, estos recipientes deben sellarse con cinta adhesiva y disponerse en cajas de desperdicios apropiadamente rotuladas, para su adecuada eliminación. 4. Las bolsas de peligro biológico llenas deben ser llevadas a las áreas de desecho con la frecuencia necesaria para evitar acumulaciones. 5. Sumerja el material de vidrio contaminado en solución desinfectante. Enjuague minuciosamente con agua y autoclave antes de utilizarlo otra vez. 1.3 Organización de un laboratorio de microbiología médica. Un laboratorio acreditado debe estar dirigido por un patólogo, un médico o unapersona con un grado doctoral en un área científica específica de laboratorio. Ellaboratorio debe contar en todo momento con un supervisor calificado, que tengaal menos 4 años de experiencia de laboratorio. El control de calidad sobre el personal requiere un programa educativo efectivoy continuo. El entrenamiento en servicio debe ser una actividad progresiva. Elpersonal debe ser alentado a participar en seminarios y talleres de nivel local,regional o nacional. Todos los laboratorios deberían participar en una o más de laspruebas de capacidad de servicio que estén disponibles, y éstas deberían serusadas como ejercicios de enseñanza. El personal de supervisión debería revisarlos resultados en relación con la precisión, la reproducibilidad y la concordanciacon los controles estándar de calidad. Las técnicas de laboratorio deberían ser 15
  19. 19. cuidadosamente evaluadas en función de la seguridad, para evitar tanto lasinfecciones adquiridas como la transmisión de agentes infecciosos por el personalde laboratorio a sus familiares en el ámbito doméstico. Espacio: Se recomienda un mínimo de 9.29 m 2 de espacio de trabajo portiempo completo de empleado; sin embargo, muchos laboratorios se quedancortos en este requerimiento mínimo. Una de las deficiencias más frecuentementecitadas por los inspectores de laboratorio es la falta de espacio suficiente parallevar a cabo adecuadamente las tareas necesarias en un trabajo de altacalidad.(3,4) II . TAXONOMÍA BACTERIANA. CUESTIONARIO:1. Define la Taxonomía.2. Menciona los tres dominios o imperios y la diferencia entre sí.3. En que se basan las clasificaciones.4. Que características son útiles en taxonomía.5. Que es la clasificación, nomenclatura e identificación.6. Menciona en orden ascendente los niveles o rangos utilizados con mayor frecuencia en la taxonomía bacteriana.7. Copiar y analizar la figura que se refiere a la estructuración jerárquica en taxonomía. En la taxonomía bacteriana, los niveles o rangos utilizados con mayor frecuencia en orden ascendente son los siguientes: 16
  20. 20. 8. ¿Cómo se caracterizan las especies bacterianas y como se definen?9. ¿Qué es una cepa?10. Que son las biovariedades, morfovariedades y las serovariedades dentro de una especie.11. En que se basa la clasificación fenética y la filogenético12. Cuales características se aplican en taxonomía y anota lo más importante de cada grupo de características.13. ¿Qué son los cronómetros moleculares?14. Defina árbol filogenético.15. Cual es la diferencia entre un árbol con raíz y un árbol sin raíz.16. ¿Qué son las secuencias de oligonucleótidos firma?17. ¿Por qué podría preferirse utilizar las secuencias de DNA o de proteínas en los estudios filogenéticos?18. Sobre la base de qué, tres criterios principales dividió Whittaker los organismos en 5 reinos.19. ¿Qué características se utilizan para colocar a las bacterias en las diferentes secciones del Manual Bergey?21¿Cuál es la principal diferencia entre las bacterias gram positivas y las bacteriasgram negativas?20. Señale algunas de las principales diferencias entre la primera y la segunda edición del Manual Bergey. 17
  21. 21. III. MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN DE BACTERIAS DE INTERÉS MÉDICO. El laboratorio de microbiología clínica puede proporcionar una identificaciónpreliminar o definitiva de los microorganismos basándose en. 1. El examen microscópico de las muestras. 2. El estudio del cultivo y características bioquímicas de los microorganismos aislados (cultivos puros). 3. Pruebas inmunológicas que detectan anticuerpos o antígenos microbianos. 4. Tipificación con bacteriófagos. 5. Métodos moleculares. 3.1 MICROSCOPÍA. Con el microscopio ordinario se pueden estudiar preparaciones en fresco,fijadas por calor. Y mejorar la visualización con contraste de fases o microscopíade campo oscuro. Esta última es de elección en la detección de espiroquetas enlesiones cutáneas asociadas a la sífilis temprana, o en el líquido cefalorraquídeo yorina de personas con leptospirosis temprana. Se puede emplear el microscopiode fluorescencia para identificar ciertos microorganismos como Mycobacteriumtuberculosis, después de teñirlos con fluorocromos. Para la clasificación eidentificación de las bacterias se emplean las características morfológicas,fisiológicas, metabólicas y ecológicas. Se han descrito muchas tinciones para examinar muestras buscandomicroorganismos específicos. Dos de las más empleadas son la tinción de Gram yla tinción para bacilos ácido- alcohol resistentes. Morfología microscópica de las bacterias. El examen con el microscopio óptico, objetivo de inmersión y sincubreobjeto de las preparaciones coloreadas con Gram, es la técnica que seemplea como rutina para determinar la forma de las bacterias que son cocos(esféricas), bacilos (semejantes a bastones) y formas espiraladas. La tinción de Gram también permite un control de la contaminación, alobservar homogeneidad en la coloración y la morfología. Se hace un extendidobacteriano fijado por calor en un portaobjeto de vidrio y se tiñen con la técnica deGram, permitiendo que las bacterias se puedan diferenciar en dos grupos, losmicroorganismos grampositivos se tiñen de azul y los que se tiñen de rojo orosado son gramnegativos. fig. 2 18
  22. 22. Fundamento de la técnica: Es probable que la diferencia entre las bacterias gram negativas y grampositivas se deba a la naturaleza física de sus paredes celulares. Si la pared celular se elimina en las bacterias grampositivas, éstas seconvierten en gramnegativas. El peptidoglucano no se tiñe por sí mismo; másbien, parece que actúa como barrera de permeabilidad para evitar la pérdida delcristal violeta. Durante el proceso, las bacterias se tiñen primero con cristal violeta,y luego se tratan con yoduro para favorecer la retención del colorante. Cuando se decolora, las bacterias grampositivas con etanol, se cree que elalcohol contrae los poros de la capa gruesa del peptidoglucano. En consecuencia,el complejo colorante-yoduro se retiene durante la fase corta de decoloración y lasbacterias adquieren un color azul violeta. Por el contrario, la capa depeptidoglucano de las bacterias gramnegativas es muy fina, sin tantos enlaces ycon poros de mayor tamaño. También es posible que el tratamiento con alcohol extraiga suficienteslípidos de la membrana en las células gram negativas, como para aumentarposteriormente su porosidad. Por estos motivos, el alcohol elimina mas fácilmenteel complejo cristal violeta-yoduro entre las bacterias gramnegativas. Una vez que comprobamos que tenemos un cultivo puro por la morfologíamacroscópica y microscópica se realizan pruebas bioquímicas para identificar lasbacterias . FIGURA 2 Tinción de Gram 19
  23. 23. Diagrama de flujo para la identificación de Bacterias gram positivas. Diagrama de flujo para la identificación de Bacterias gram negativas 20
  24. 24. 3.2 Morfología macroscópica: El desarrollo de colonias sobre superficies de agar permite identificar lasbacterias porque las especies forman colonias con una forma y aspectocaracterístico. Cuando se ha sembrado una población mixta adecuadamente, aveces es posible identificar la colonia deseada por su aspecto general y utilizarlapara obtener un cultivo puro. Las características macroscópicas de las coloniasayudan a la identificación, ya que las colonias varían en tamaño, forma, color, olor,textura, etc. Algunos de los términos que se utilizan para describir lascaracterísticas macroscópicas de las colonias son:Tamaño: diámetro en mm. 21
  25. 25. Forma: puntiforme, circular, filamentosa, irregular, rizoide, fusiforme (como dehuso)Elevación: plana, elevada, convexa, pulvinada, umbonada, umbilicada.Margen: entero, ondulado, lobulado, erosionado o lacerado, filamentoso, rizado oenrulado.Color: blanco, amarillo, negro, marrón, anaranjado y otros.Superficie: brillante, opaca, etc.Densidad: opaca, translúcida, transparente, etc.Consistencia: mantecosa, viscosa, butirosa, seca, membranosa, quebradiza, etc. FIGURA 1. Morfología de las colonias bacterianas Hemólisis en agar sangre:Alfa Hemólisis: Lisis parcial de los eritrocitos que rodean las colonias, queproduce un cambio de color gris verdoso del medio de cultivo.Beta Hemólisis: Lisis completa de los glóbulos rojos que rodean una colonia, queproduce la eliminación total de la sangre del medio de cultivo.Gamma Hemólisis: Ausencia de hemólisis y en consecuencia ninguna alteracióndel color del medio alrededor de la colonia. Los microorganismos que coproducenhemólisis se denominan “no hemolíticos” en lugar de γ-hemolíticos.Alfa prima: halo de lisis incompleta inmediatamente por fuera de las colonias, conuna segunda zona de hemólisis completa en la periferia. Producción de pigmentos en medios de agar.Pigmentos hidrosolubles que colorean el medio como pigmentos fluorescentesque se ven con una lámpara de luz ultravioleta. Pseudomonas aeruginosa,Pseudomonas fluorescens y Pseudomonas pútida producen pioverdina que es un 22
  26. 26. pigmento amarillo y solo una especie de Pseudomonas aeruginosa producenpiocianina que es de color azul turquesa, otras producen pigmento rojo llamadopiorrubina o piomelanina de color marrón. Pigmentos no difundibles limitados a lascolonias como en el caso de algunas cepas de Staphylococcus aureus suscolonias pueden ser pigmentadas de amarillo o naranja que puede tornarseevidente después de incubar a temperatura ambiente. 3.3 Aislamiento de bacterias. Habitualmente se han identificado las bacterias por sus cultivos ycaracterísticas bioquímicas. Muchos métodos diagnósticos requieren elaislamiento y cultivo de las bacterias para determinar la etiología correcta de laenfermedad infecciosa. Habitualmente se reconoce la presencia de crecimientobacteriano por el desarrollo de colonias sobre medio sólido o de turbidez en mediolíquido. El tiempo necesario para que se produzca crecimiento visible es unavariable importante en el laboratorio clínico. Por ejemplo, la mayoría de lasbacterias patógenas sólo necesitan algunas horas para producir crecimientovisible, mientras que las micobacterias pueden tardar semanas para que elcrecimiento sea evidente. La identidad inicial de un organismo bacteriano puede ser sugerida por: 1. La procedencia de la muestra de cultivo. 2. Su aspecto microscópico y la tinción de Gram. 3. Su patrón de crecimiento en medios selectivos, diferenciales, enriquecidos. 4. Sus propiedades hemolíticas, metabólicas y de fermentación en los diversos medios de cultivo Después de examinar las características microscópicas y de crecimiento de un cultivo bacteriano puro (características macroscópicas), se pueden realizar pruebas bioquímicas específicas para identificar bacterias aisladas. 23
  27. 27. Para identificar bacterias en las muestras se utilizan claves dicotómicasclásicas con las pruebas bioquímicas. En general son necesarias menos de 20pruebas para identificar las bacterias aisladas en la clínica hasta el nivel deespecie. 24
  28. 28. 3.4 Métodos rápidos de identificación. La microbiología clínica se ha beneficiado mucho de los progresostecnológicos en equipos, programas informáticos y bases de datos, biologíamolecular e inmunoquímica. En lo que respecta a los métodos de 25
  29. 29. identificación rápida para detección de microorganismos en muestras, sepueden dividir en tres categorías:1. Sistemas bioquímicos manuales.2. Sistemas mecanizados /automatizados.3. Sistemas inmunológicos. Uno de los sistemas bioquímicos manuales más populares deidentificación rápida de los miembros de la familia Enterobacteriaceae yotras bacterias gram negativas es el sistema API 20 E. Consiste en una tira de plástico con 20 microtubos que contienensustancias deshidratadas que pueden detectar ciertas característicasbioquímicas. Los sustratos de la prueba de los 20 microtubos se inoculancon un cultivo puro de bacterias suspendidas homogéneamente en soluciónsalina fisiológica estéril, incubar de 5-24 horas, los resultados de las 20pruebas se convierten en un perfil de 7 o 9 cifras, este numero se empleapara encontrar el nombre de la bacteria con la ayuda de un ordenador o unlibro denominado Indice de perfil API (figuras de galerias de API 20 E) . Otros sistemas multipruebas miniaturizados que se utilizan son elSistema API 20 STREP (Streptococcus), Sistema API 50 CH (Bacillus),Sistema API STAPH (Staphylococcus y Micrococcus) (3,6).- - - + - - + + - - - + - - - - - - - - 0 1 3 4 0 0 0 Proteus mirabilis+ - + + - - - - + - - + + - + + - + - + 5 1 4 4 5 5 2 Escherichia coli 26
  30. 30. + - + + + - - - - + + + + + + - + + + +5 3 0 7 7 6 3 Serratia marcescens PRUEBAS BIOQUÍMICAS AGAR TRIPLE AZUCAR (TSI) Alk/NC: Alcaligenes faecalis Alk/A : Shigella flexneri Alk/A, H2S: Salmonella typhimurium A/A: Escherichia coli A/A, H2S: Proteus vulgaris UC: Control sin inocular 27
  31. 31. LISINA DESCARBOXILASA TUBO 1) CONTROL SIN INOCULR TUBO 2) LISINA DESCARBOXILASA NEGATIVO TUBO 3) LISINA DESCARBOXILASA POSITIVO TUBO 4) LISINA DESAMINASA POSITIVO a)PRUEBA POSITIVA: púrpura (mas oscuro en el fondo del tubo) turbio a un púrpura amarillento apagado b)PRUEBA NEGATIVA: color amarillo claro y brillante (solamente fermentado por la glucosa) LISINA DESAMINASA POSITIVO: Pico de flauta rojo sobre fondo amarillo LISINA DESAMINASA NEGATIVO: Sin cambio en el tubo inoculado MEDIO SIM: PRUEBA DE INDOL PRODUCCIÓN DE H2S EN SIMINDOL POSITIVO: Escherichia coli (Reactivo de Kovacs)INDOL NEGATIVO: Enterobacter aerogenes H2S POSITIVO:Proteus vulgarisCONTROL TUBO SIN INOCULAR H2S NEGATIVO: Escherichia coli Tubo control sin inocular 28
  32. 32. PRUEBA DE MOTILIDAD O MOVILIDADMÓVILES: Desarrollo difuso hacia fuera dela línea de siembra GELATINA POSITIVA: Pseudomonas aeruginosaINMÓVILES: Crecen solamente a lo largo de GELATINA NEGATIVA: Alcaligenes faecalisla línea de siembra HIDRÓLISIS O LIQUEFACCIÓN DE LA GELATINA NUTRITIVA CALDO UREAUreasa positivo: Proteus vulgarisUreasa negativo: Escherichia coli VP NEGATIVO:Escherichia coliControl sin inocular VP POSITIVO: Enterobacter aerogenes α-Naftol al 5% 0.5 ml y KOH al 40% 0.2 ml CALDO MR/VP, PRUEBA DE VOGES-PROSKAUER 29
  33. 33. PRUEBA DE ROJO DE METILO ROJO DE METILO POSITIVO: Escherichia coli ROJO DE METILO NEGATIVO: Enterobacter aerogenes Control sin inocular UTILIZACIÓN DE CARBOHIDRATOS EN CALDO ROJO DE FENOL CON GLUCOSA I: Inerte Alcaligenes faecalis A: Acido Serratia marcescens AG: Acido y Gas Escherichia coli UC : Control sin inocularCALDO ROJO DE FENOL CON LACTOSA AG: Ácido y Gas Escherichia coli PRUEBA DE FENILALANINA DESAMINASA I: Inerte o Alcalino Alcaligenes faecalis POSITIVO : Proteus vulgaris UC: Control sin inocular NEGATIVO: Escherichia coli CALDO ROJO DE FENOL CON LACTOSA Control sin inocular (Agar fenilalanina inoculado, adicionar 2 a 3 gotas de cloruro férrico) 30
  34. 34. 1 2 3 4 1 2 3 41) Indol Positivo 1) Indol Negativo2) Rojo de Metilo Positivo 2) Rojo de Metilo Negativo3) Voges-Proskauer Negativo 3) Voges-Proskauer Positivo4) Citrato de Simmons Negativo 4) Citrato de Simmons Positivo 1 2 1 2 31) Prueba de Oxidasa Positiva 1) Caldo Nitrato Positivo2) Prueba de Oxidasa Negativa 2) Caldo Nitrato Negativo Gas + 3) Caldo Nitrato Testigo Acido Sulfanílico (3 gotas) + α-Naftilamina (2 gotas) 31
  35. 35. Un sistema mecanizado/automatizado popular es BIOLOG (figura 34.9).Este sistema identifica microorganismos basándose en su capacidad paracatabolizar 95 fuentes de carbono diferentes. El sistema puede identificar más de1100 bacterias gramnegativas y grampositivas, así como levaduras. Las pruebas bioquímicas que se realizan para los grupos bacterianos sebasan en la utilización se sustratos, formación de productos metabólicos yfermentación de azúcares. Alrededor de un 60% o más de los patógenos comunesse identifican por pruebas metabólicas. Prueba bioquímica se le llama a cualquierreacción que pone en evidencia la presencia o ausencia de una enzima, víametabólica o alguna otra propiedad característica de una especie. 3.5. Técnicas inmunológicas.Puede no ser posible cultivar ciertos virus, bacterias, hongos y protozoos demuestras clínicas por no estar desarrollada la metodología necesaria, por serpeligroso o por no ser factible, salvo para algunos pocos laboratorios demicrobiología clínica. Los cultivos pueden ser también negativos por untratamiento antimicrobiano previo o por el carácter crónico de la infección en elpaciente, En estas circunstancias, puede tener bastante valor diagnóstico ladetección de anticuerpos o de antígenos. Los sistemas inmunológicos de detección e identificación de patógenos enmuestras clínicas son fáciles de usar, las reacciones terminan con relativa rapidez,y son sensibles y específicos (dan un bajo porcentaje de falsos positivos ynegativos).La respuesta inmunológica de cada individuo a un microorganismo es bastantevariable. El resultado es que la interpretación de las pruebas inmunológicas es enocasiones difícil. Por ejemplo, un único título elevado de anticuerpos no suelediferenciar entre infecciones activas y pasadas. Además, la ausencia de un títulomensurable de anticuerpos puede reflejar tanto la ausencia de inmunogenicidad 32
  36. 36. de un microorganismo como que ha transcurrido un lapso de tiempo insuficientecomo para que se desarrolle una respuesta de anticuerpos desde el inicio de laenfermedad infecciosa. Además algunos pacientes pueden estarinmunodeprimidos a causa de otro proceso patológico o como consecuencia deltratamiento (por ejemplo, pacientes con cáncer y SIDA) y por ello no responden.Por estas razones, para una correcta interpretación de las pruebas inmunológicas,es esencial una adecuada selección del tipo de pruebas y el momento de la tomade muestra. Las técnicas inmunológicas más empleadas para detectar microorganismosen muestras clínicas son: la inmunofluorescencia directa, la fijación delcomplemento, neutralización, aglutinación, inmunoelectroforesis e inmunoanálisis. Una de las técnicas inmunológicas que más se emplea en el laboratorio demicrobiología clínica es la inmunotransferencia, la cual implica una electroforesisen gel de poliacrilamida de una muestra de proteínas seguida de la transferenciade las proteínas separadas a hojas de nitrocelulosa (fig. 15.5). Las bandas deproteínas se visualizan al tratar las hojas de nitrocelulosa con soluciones deanticuerpos marcados con colorantes. Este procedimiento demuestra la presenciade proteínas comunes y específicas en diferentes cepas de microorganismos. Otra nueva técnica inmunológica emplea liposomas, que son vesículasesféricas microscópicas formadas por una bicapa lipídica que encierra uncompartimiento acuoso que contiene un colorante. Después se sensibiliza elliposoma ligando a su superficie un anticuerpo específico. Se unen anticuerposespecíficos contra el patógeno deseado a una membrana (para una mejorvisualización esta membrana suele tener una determinada forma, como porejemplo un triángulo. Después se añade una muestra del paciente al pocillo de reacción (fig. 34.11a), y el antígeno se liga de forma instantánea a los anticuerpos de captura.Cuando se añaden los liposomas sensibilizados llenos de colorante (fig 34.11 b) yse ligan al antígeno inmovilizado (fig. 34.11.c), la formación de un triángulo (u otraforma) indica la positividad de la reacción (fig. 34.11 d). Si la muestra es negativa y no contiene el antígeno, no se produce unión enla zona de reacción cuando se añaden los liposomas, y aparece una zona enblanco. En la actualidad se dispone de pruebas de liposomas para losestreptococos del grupo A y el virus sincitial respiratorio. 33
  37. 37. 34
  38. 38. 3.6 Tipificación con bacteriófagos. Los bacteriófagos son virus que atacan a los miembros de una determinadaespecie bacteriana. La tipificación con bacteriófagos se basa en la especificidadde los receptores superficiales de los fagos para los receptores de la superficiecelular. Sólo aquellos bacteriófagos que se pueden unir a estos receptoressuperficiales pueden infectar la bacteria y causar lisis. Sobre un cultivo en placa depetri, los bacteriófagos líticos causan calvas sobre céspedes bacterianossensibles. En la tipificación con bacteriófagos, el microbiólogo clínico inocula la bacteriaobjeto de la prueba sobre una placa de petri. La superficie se inocula de formaabundante y uniforme con un hisopo de algodón estéril, de forma que la bacteriase multiplique formando una cubierta continua o césped de células. No se debendejar zonas sin inocular. Después se marcan cuadrados en la placa de 15 a 20mm de lado y cada cuadrado se inocula con una gota de suspensión de losdiferentes fagos disponibles para realizar la tipificación. Después de incubar laplaca durante 24 h, se observa la presencia de calvas. La tipificación con fagoscontinúa siendo una técnica de laboratorio de investigación y de referencia. 3.7 Métodos moleculares. Con la aplicación de la nueva tecnología molecular es posible en laactualidad analizar las características moleculares de los microorganismos en ellaboratorio clínico. Algunos de los enfoques más precisos de identificaciónmicrobiana son a través del análisis de proteínas y ácidos nucleicos. Otros tres 35
  39. 39. métodos moleculares que se usan ampliamente son las sondas de ácidosnucleicos, la cromatografía gas-líquido, y la <<huella digital>> de plásmidos. La técnica de análisis de huellas dactilares de plásmidos comprende cincopasos: 1. Se cultivan las cepas bacterianas en caldo o en placa de agar. 2. Se recolectan las células y se lisan con detergente. 3. El DNA de los plásmidos se separa del DNA cromosómico. 4. El DNA plasmídico se aplica a geles de agarosa y se separa por electroforesis. 5. El gel se tiñe con bromuro de etidio, que se liga al DNA, provocando fluorescencia con luz ultravioleta. Después se localizan las bandas de DNA plasmídico. Debido a que la tasa de migración del DNA de plásmidos en agarosa esinversamente proporcional al peso molecular, los plásmidos de diferente tamañose presentan como bandas diferenciadas en el gel teñido. El peso molecular decada especie de plásmido se puede determinar mediante una gráfica enfrentandola distancia de migración de cada especie con los pesos moleculares de plásmidosmarcadores de tamaño conocido sometidos simultáneamente a electroforesis en elmismo gel (6) . 3.8 Métodos de identificación semiautomatizados y automatizados. Los sistemas de identificación BBL Crystal no fermentadores/entéricoscontienen un taparrecipiente con 30 sustratos deshidratados en los extremos dedientes plásticos. Se prepara una suspensión para el ensayo y se agrega a todoslos pocillos en la base de la unidad. La tapa se alinea con la base y se cierra,mientras que el inóculo rehidrata las sustancias secas e inicia las reacciones delas pruebas. Luego de la incubación, los paneles se leen desde abajo utilizando eltransiluminador BBL Cristal. Los pocillos se examinan para el cambio de color, yse genera un perfil numérico de 10 dígitos que es introducido a una computadoraque tiene instalado el codificador BBL Crystal Electronic, a fin de obtener laidentificación. Tubos Enterotube 11 después de 18 a 24 horas de incubación a 35°C. Lasreacciones de color pueden ser interpretadas visualmente y convertirlas al númerobiotípico usando una hoja de trabajo similar a la del API 20 E. El Enterotube 11 seinocula fácilmente removiendo la tapa plástica de un extremo y tocando con lapunta del ansa que viene en dicha tapa la parte superior de una colonia aislada aidentificar. Atravesar la longitud total del tubo con el ansa, transfiriendo de estamanera colonias de la punta del ansa a cada uno de los compartimientos conmedio. Sistema Biolog GN Microplate, consistente en microplacas de 96 pocillosque contienen 95 sustratos de carbono y un colorante de tetrazolio como indicadorredox. Si un sustrato de carbono es utilizado por la bacteria inoculada, el colorante 36
  40. 40. incoloro se reduce en forma irreversible y da un color púrpura. Con el uso de unapantalla de computadora, los pocillos purpúreos se codifican como positivos y losincoloros como negativos. La computadora compara la “huella digital metabólica”del microorganismo inoculado con la que está almacenada en una base de datos,y genera la identificación más probable. Panel MicroScan gramnegativo. Los microtubos son inoculados con unasuspensión importante del microorganismo a ser identificado, y se incuban a 35°Cpor 15-18 horas. Los paneles pueden ser interpretados visualmente, los resultadosbioquímicos son convertidos en números biotípicos de siete u ocho dígitos, que sebuscan en un libro de códigos suministrado por el fabricante. También puedeutilizarse un lector automático de placas, combinado con un sistema deidentificación por computadora. Estos paneles también pueden ser usados con elsistema instrumental automatizado MicroScan Walkaway. Sistema Vitek, consiste de un módulo generador de vacío, lector-incubador,computadora-impresora y un monitor de computadora. Este sistema es usado contarjetas de ensayos Vitek para identificación bacteriana y pruebas desusceptibilidad a antibióticos totalmente automatizados.(3,6)IV PRINCIPALES GRUPOS BACTERIANOS DE INTERÉS MÉDICO. Cocos Grampositivos Con excepción de las Enterobacterias, las bacterias gram positivasespecialmente los cocos, son los microorganismos aislados con mayor frecuenciaa partir de muestras clínicas humanas en el laboratorio de microbiología. Laamplia distribución de las bacterias grampositivas en la naturaleza hace algo difícilla interpretación de su recuperación a partir de muestras clínicas humanas, amenos que haya manifestaciones clínicas clásicas de un proceso infeccioso. Loscocos gram positivos producen una variedad de enfermedades que incluyefoliculitis, furúnculos, carbunco, abscesos (estafilococos), faringitis, endocarditis,erisipela y celulitis (estreptococos) y neumonía y bacteriemia (neumococos). Por lotanto, su recuperación a partir de muestras clínicas siempre debe correlacionarsecon el cuadro clínico del paciente antes de que pueda establecerse su papel en laetiología de un proceso infeccioso. 4.1 Género Micrococcus. La familia Micrococcaceae incluye cuatro géneros: Planococcus,Micrococcus, Stomatococcus y Staphylococcus.. Los estafilococos muestranrelación genética con los estreptococos, los enterococos, los lactobacilos y elgénero Bacillus. Los miembros de la familia Micrococcacea pueden diferenciarsepor la prueba de la catalasa, de los miembros de la familia Streptococcaceae queson catalasa-negativos.Prueba de la catalasa: 37
  41. 41.  Objetivo: Separar la familia Micrococacceae (catalasa +) de los Géneros Streptococcus y Enterococcus (catalasa-). Fundamento: La enzima catalasa descompone el peróxido de hidrógeno (H2O2) en agua y oxígeno bajo la fórmula 2 H2O2----2 H2O + O2. De esta manera las bacterias se protegen del efecto tóxico del H 2O2, que es un producto final del metabolismo aerobio de los azúcares. PRUEBA DE LA CATALASA CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS MICROCOCCUS• Son comunes en el medio ambiente.• Son células esféricas de aproximadamente 8-12 Mm de diámetro, son Gram-positivas y se pueden encontrar solos, en pares o tétradas.• Son aerobios obligados.• Tienen pronunciada diferencia en la composición del ADN con los Staphylococcus.• Los micrococos parecen ser inofensivos, aunque son útiles indicadores de contaminación. 38
  42. 42. Los micrococos son oxidantes y producen ácido de la glucosa solamente enpresencia de oxígeno. No tienen importancia clínica. Micrococcus COLONIAS DE Micrococcus 39
  43. 43. 4.2 Género Staphylococcus. Se compone actualmente de 33 especies, 17 de las cuales pueden serencontradas en muestras clínicas humanas (cuadro 11-1). Los estafilococos seencuentran generalmente en la piel y las mucosas del hombre y otros animales.Por ejemplo, S. capitis se encuentra como integrante de la flora humana normal dela piel y las glándulas sebáceas del cuero cabelludo, la frente y el cuello, en tantoque S. auricularis se encuentra en el conducto auditivo externo. Entre losestafilococos la especie coagulasa- positiva S. aureus y dos especies coagulasanegativas S. epidermidis y S. saprophyticus, se encuentran con frecuencia eninfecciones humanas. Los estafilococos son células esféricas Gram positivas quesuelen estar distribuidas en grupos irregulares a manera de racimo de uvas,fermentan los carbohidratos y producen pigmentos que varían desde el colorblanco hasta el amarillo intenso. Algunos son miembros de la flora normal, otrosproducen supuración, formación de abscesos, diversas infecciones e inclusosepticemia mortal. Los estafilococos patógenos hemolizan la sangre, coagulan elplasma y producen diversas enzimas y toxinas extracelulares. Un tipo común deenvenenamiento alimentario es producido por una enterotoxina estafilocócicatermoestable. Los estafilococos desarrollan con rapidez resistencia a muchosagentes antimicrobianos y plantean problemas terapéuticos difíciles. Staphylococcus aureus es un microorganismo positivo a la coagulasa ypatógeno de gran importancia para el ser humano ya que causa muchasinfecciones graves, Se encuentra en el ambiente externo y en las narinasanteriores del 20 al 40 % de los adultos. Otros sitios de colonización son lospliegues cutáneos, las axilas y la vagina. Los estafilococos negativos a lacoagulasa constituyen parte de la flora humana normal: Staphylococcusepidermidis produce a veces infecciones de los dispositivos protésicos yStaphylococcus saprophyticus puede producir infecciones en vías urinarias enmujeres jóvenes. Los Staphylococcus son células esféricas de cerca de 1 µm de diámetrodistribuidas en grupos irregulares, en los cultivos líquidos se encuentran cocosaislados, en pares, en tétradas y en cadenas. Son microorganismos no móviles yno forman esporas, crecen con mayor rapidez a 37 °C, pero forman mejor elpigmento a la temperatura ambiente (20 a 25 °C), las colonias desarrolladas enmedios sólidos son redondas, lisas, elevadas y resplandecientes, S. aureus formacolonias de color gris a amarillo dorado intenso, las colonias de S. epidermidis sonde grises a blancas en el aislamiento primario, muchas colonias desarrollanpigmentos solo tras la incubación prolongada. 40
  44. 44. PRUEBA DE LA COAGULASA Los estafilococos producen catalasa (+), lo que los distingue de losestreptococos, fermentan con lentitud muchos carbohidratos y producen ácidoláctico pero no gas. Estos microorganismos son relativamente resistentes a ladesecación, el calor (soportan 50 °C durante 30 minutos) y el cloruro de sodio al9 %.Dentro del género Staphylococcus se localizan actualmente 6 especies, sonlas que poseen un mayor significado en el campo de la salud pública: S. aureus,S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticu,S. lugdunensis y S. schleiferi. Laprimera es la única coagulasa positiva y las restantes junto con las que no semencionan integran el grupo de los estafilococos coagulasa negativa. Las colonias estafilocóccícas de acuerdo a la composición de los medios,su diámetro fluctúa entre los 2 y 4 mm; son convexas, de bordes regulares y deconsistencia butirácea y su coloración varía desde el blanco hasta el dorado engelosa sangre y en las formulaciones que contienen teluritos, tales como el BairdParker y el Vogel Jonson, las colonias son circular de de 2 a 3 mm de color negro. El S. aureus en el agar sal y manitol, las colonias se rodean por halosamarillos, debido a que ocurre fermentación del manitol, por la producción de laenzima manitolasa y su indicador rojo de fenol adquiere esa coloración al disminuirel pH. En el agar 110, tras 24 horas de incubación a temperatura ambiente lascolonias manifiestan un color amarillo dorado, al producirse un pigmento nohidrosoluble constituido por derivados de xantina.(2,3) Staphylococcus aureus es el patógeno humano más importante entre losestafilococos. Aunque este microorganismo forma parte de la microflora humananormal, puede producir infecciones oportunistas importantes. Algunos factores quepueden predisponer a un individuo a infecciones graves por S. aureus son porejemplo: Diabetes mellitus, artritis reumatoide, lesiones cutáneas, presencia decuerpos extraños (catéteres intravenosos, prótesis, suturas), tumores malignos,alcoholismo. Se aísla con frecuencia de heridas quirúrgicas infectadas, las que 41
  45. 45. pueden funcionar como focos para el desarrollo de infecciones sistémicaspotencialmente fatales. S. aureus que es la única especie dentro del Género Staphylococcus queposee DNAsa de las otras especies.Prueba de la Desoxirribonucleasa:Fundamento: Determina la presencia de la enzima termoestable DNAsaque es capaz de romper los enlaces fosfodiester internos de la moléculade DNA. Se utiliza un medio sólido que contiene verde de metilo el cual secombina con DNA altamente polimerizado. Cuando la combinación no ocurre, poracción de la enzima DNAsa, se produce una decoloración del medio.Procedimiento: Se siembra una colonia de estafilococo en forma de moneda enuna placa de medio sólido que contiene DNA y verde de metilo.Se incuba 18 horas a 35º.Interpretación de resultados Para su identificación, utilizar API STAPH y Pruebas BioquímicasConvencionales (1,2,3,5). 42
  46. 46. IMÁGENES DE StaphylococcusStaphylococcus aureusCaracterísticas Cocos grampositivos, células en grupos (capacidad de dividirse en más de un plano), miden alrededor 0.8- 1µm de diámetro, algunas cepas producen cápsulas, no son sensibles, su respiración es aeróbica y anaeróbica.Identificación de laboratorio Colonias blancas o doradas en agar sangre, 2-4 mm., catalasa positivo, coagulasa positivo, la mayor parte de las cepas fermentan el manitol. Pruebas bioquímicas. API Staph, MicroScan. Etc.Enfermedades Forúnculos, sepsis cutánea, infección de herida postoperatoria, síndrome de la piel escaldada, infección asociada al catéter, infección transmitida por alimentos, septicemia, endocarditis, síndrome del shock tóxico, osteomielitis, neumonía. Las infecciones urinarias se adquieren con mayor frecuencia por vía exógena ascendente, es decir, a través de uretra, avanzando hacia vejiga y llegar a riñón, desde donde pueden invadir torrente circulatorio.Transmisión Hábitat normal: seres humanos (y animales asociados con ellos), piel, especialmente la nariz. La transmisión es por contacto y vía aérea. Sobrevive a la desecación, tolera sales y nitritos.Marcadores epidemiológicos Tipificación mediante bacteriofagos. 43
  47. 47. Patogenia Virulencia multifactorial ya que las cepas contienen factores como Mucopéptido y Coagulasa. Y algunas cepas contienen cápsula, proteína A, proteína ligadora de fibronectina, proteínas ligadoras de colágena, Producen productos extracelulares: enterotoxina, toxina del síndrome del Shock tóxico, toxinas que lesionan las membranas (hemolisinas), leucocidina, estafilocinasa.Tratamiento Los antibióticos de elección son las proteínas estables frente a beta-lactamasas (80% aislados de hospitales producen beta-lactamasas). La resistencia a meticilina es un problema local y en este caso se indica la vancomicina. La mupirocina puede utilizarse para tratamiento tópico. Prevención de la transmisión mediante aislamiento y tratamiento de los portadores en áreas de alto riesgo en el hospital. No se dispone de ninguna vacuna.Infecciones intrahospitalarias Durante la convalecencia, después de las intervenciones quirúrgicas o de quemaduras graves, uno de los principales riesgos de infección de los tejidos lesionados por microorganismos del ambiente hospitalario, que son virulentos y resistentes a los antimicrobianos. S aureus es uno de los más frecuentes aislados en estas infecciones. FACTORES DE PATOGENICIDAD:  Adhesina: Es una sustancia proteica que favorece al anclaje de las bacterias a la membrana citoplasmática de las células de los tejido.  Coagulasa: Esta enzima se correlaciona con el 97% de las cepas de S.aureus y se considera la prueba tipo para identificar esta especie, actua transformando el fibrinógeno en fibrina formando una capa sobre la bacteria que le protege de la fagocitocis.  Lipasas: Son varias enzimas que actúan sobre diferentes substratos (aceites, grasas, ceras, etc) que le permiten colonizar áreas de al piel con altas concentraciones de esas.  Hialuronidasa: Esta enzima actúa sobre el ácido hialurónico, presente en el pegamento de las células de los tejidos favoreciendo asi la difusión de la bacteria en los tejidos.  Estafiloquinasa: Es una fibrinolisina que activa el plasminógeno, lo transforma en plasmina y este actúa sobre la fibrina rompiendo enlaces peptídicos que lisan la fibrina. 44
  48. 48.  Nucleasa: Es una enzima que tiene propiedades endonucleotídicas y exonucleotídicas, puede actuar sobre el ADN y el ARN produciendo licuación del material, es un factor de difusión.  Toxina alfa o hemolisina alfa: Es una toxina con acción hemolítica sobre eritrocitos de diferentes especies, lesiona las plaquetas y es dermonecrótica.  Toxina beta o esfingomilinasa: Actúa sobre la esfingomielina de la membrana de los eritrocitos produciendo hemólisis en frío y en calor.  Toxina delta o hemolisina delta: Es hemolítica lesiona linfocitos, plaquetas y neutrófilos.  Toxina gamma o hemolisina gamma: Produce lisis de eritrocitos de diferentes especies.  Leucocidina: Produce lisis de polimorfonucleares y de macrófagos, pero no de otras poblaciones de leucocitos ni eritrocitos.  Enterotoxinas: Se han identificado a la fecha 7 diferentes toxinas que se denominan, A, B C1, C2, D, E y F, producen intoxicación o envenenamiento por la ingestión de alimentos contaminados por S. aeureus que la producen (aproximadamente el 30%)  Exfoliatina: Es una toxina que actúa específicamente a nivel de la piel produciendo separación del estrato granuloso de la epidermis, desprendiéndose la piel en colgajos.  Exotoxinas pirógenas: Se han identificado tres diferentes substancias pirógenas que se denominan A, B y C las tres producen fiebre de diferentes intensidades.  Capsula: Algunas cepas de S. aureus están encapsuladas lo que le confiere más virulencia, estas se pierden al ser cultivadas. Carecen de coagulasa.Staphylococcus epidermidis.Características Como las de Staphylococcus aureusIdentificación de Colonias blancas en agar sangre, catalasa positivo,laboratorio coagulasa negativo, no fermenta el manitol, se identifica igual que S. aureus.Enfermedades Agente patógeno oportunista asociado con sepsis relacionada con dispositivos (p. ej., sepsis relacionada con el catéter, endocarditis de válvula protésica, infección de articulaciones artificiales, infección de la vía urinaria, osteomielitis de la herida esternal.Transmisión Hábitat normal: piel. Transmisión por contacto consigo mismo o con otro paciente o el personal del hospital. Casi todas las infecciones se adquieren en el hospital, pero puede ser endógena. Sobrevive a la desecación y tolera la sal. 45
  49. 49. Marcadores Tipificación por bacteriófagoepidemiológicosPatogenia Se piensa que la producción de limo extracelular es un marcador de virulencia y puede ser responsable de su capacidad para colonizar implantes de plástico como catéteres y prótesis intravenosos.Tratamiento y Resistencia a antibióticos: multirresistente aPrevención penicilina y meticilina. Prevención de la infección: cuidado del catéter, no se dispone de vacuna.Staphylococcus saprophyticus.Características. Como para Staphylococcus aureusIdentificación de laboratorio Colonias blancas en agar sangre, catalasa positivo, coagulasa negativo, fermenta el manitol de forma variable. Resistencia a novobiocina. Con los mismos métodos que S. aureus.Enfermedades Infección del tracto urinario en mujeres previamente sanas (asociada con relación sexual)Transmisión Hábitat normal: piel y mucosa genitourinaria. Transmisión endógena al tracto urinario en la mujer colonizada.Marcadores Ninguno de uso habitual.epidemiológicosPatogenia Factores de virulencia desconocidos, pero el microorganismo tiene la capacidad de colonizar la piel periuretral y la mucosa.Tratamiento y prevención La micción tras la relación sexual ayuda a lavar los microorganismos fuera de la vejiga y evitar la infección. ( 1,3) Dentro de los Estafilococos coagulasa negativos la especie que seencuentra con mayor frecuencia en las infecciones clínicas es Staphylococcusepidermidis. En segundo término S. saprophyticus y S. haemolyticus (endocarditisde válvulas naturales, septicemia, peritonitis, contaminaciones de heridastraumáticas y en algunas afecciones del tracto urinario. S. lugdunensis(endocarditis de válvulas naturales y prostéticas, septicemia, abscesos cerebrales,osteomielitis y de otros tejidos cateterizados) y S. schleiferi ( en menor frecuencia,agente etiológico de empiema cerebral, infecciones de heridas, septicemias conosteítis de columna vertebral y de otras enfermedades asociadas a sondascraneales de desagüe y a catéteres de la vena yugular, son nuevas especies queaparecen como oportunistas que infectan los materiales de implantación, catéteresy sondas. 46
  50. 50. Otras especies de importancia menor como S. hominis, S. warneri, S.simulans, S. cohnii, S. saccharolyticus, S, capitis y S. xylosus, actualmenteaparecen con muy baja frecuencia en diversas infecciones humanas pero podríanadquirir mayor relevancia en un futuro cercano. S. warneri se ha reportado comoagente causal de osteomielitis vertebral e infecciones urinarias en ambos sexos. IMÁGENES DE Staphylococcus ENFERMEDADES POR Streptoccoccus y Staphylococcus 47
  51. 51. ENFERMEDADES POR Staphylococcus: a) Foliculitis superficial,b)Foliculitis profunda, c)Forúnculo, d)Antrax, e) Impétigo, f) Síndrome de lapiel escaldada Impétigo por Staphylococcus 48
  52. 52. 49
  53. 53. Colonias de Staphylococcus 4.3 Género Streptococcus Los estreptococos son cocos catalasa y oxidasa negativos, grampositivos,esfericos, ovoides o en forma de lanceta, observados a menudo en parejas ocadenas, debido a que se dividen en un plano, son anaerobios facultativos.Algunas cepas necesitan CO2 al inicio de su aislamiento, pero pueden perderestas necesidades en los subcultivos. Estas cepas CO2-dependientes se handenominado microaerofílicas. Se encuentran distribuidos ampliamente en elhombre y los animales, que forman parte de la flora normal, aunque algunasespecies son responsables de algunas infecciones importantes. Las célulasindividuales tienen de 0.5-1 µm de diámetro. Los estreptococos con importanciamédica se pueden dividir en función de su acción hemolítica en agar sangre. Los estreptococos pueden clasificarse ampliamente de acuerdo por lomenos con tres esquemas. Un esquema coloca los estreptococos en divisionesfisiológicas: piógeno, viridans, láctico y enterocócico. En otro se dividen según susreacciones hemolíticas, las cepas que hemolizan por completo los eritrocitos enagar sangre alrededor de sus colonias se denominan beta hemolíticas, las queproducen una hemólisis parcial son alfa hemolíticas y las que no hemolizan enabsoluto se llaman gama hemolíticas. En el tercer esquema se dividen de acuerdocon los carbohidratos serológicamente activos (sustancia C) en los grupos deLancefield (Tabla 17). La identificación de estreptococos del grupo A mediante laprueba del disco de bacitracina se realiza en forma óptima con un subcultivo puro 50
  54. 54. de colonias beta-hemolíticas, a pesar de que la aplicación directa del disco en laplaca con el cultivo primario puede proporcionar resultados fiables cuando existencolonias beta-hemolíticas en la proximidad del disco. El siguiente perfíl de características se usa en la mayoría de loslaboratorios: 1) Reacciones hemolíticas en agar sangre de carnero. 2) Susceptibilidad a la bacitracina disco Taxo A de 0,04 U ) 3) Hidrólisis del hipurato 4) Test de CAMP 5) Reacción bilis esculina 6) Tolerancia de crecimiento en 6.5% de cloruro de sodio. La solubilidad en bilis y la susceptibilidad a la optoquina son lascaracterísticas que habitualmente se emplean para identificar S. pneumoniae. El tipo de hemólisis producido en agar sangre es útil para la identificacióninicial de los estreptococos, existen variaciones en las reacciones hemolíticas quese pueden presentar según las especies de animal del cual se obtenga la sangre yel tipo de medio basal usado para la preparación del agar sangre. Estasvariaciones pueden ser evidentes con los estreptococos del grupo D. Por ejemplo,los estreptococos del grupo D y la mayoría de especies de Enterococcus que porlo general son no hemolíticos en agar sangre de carnero, pueden ser betahemolíticos cuando crecen en agar sangre humana, o alfa o no hemolíticos enagar sangre de caballo. En la actualidad, el medio más usado para el aislamientoprimario es agar soya tripticasa con 5% de sangre de carnero, este medio brindareacciones hemolíticas consistentes para la mayor parte de los estreptococos. Patrones de hemólisis 51
  55. 55. TABLA 52
  56. 56. La importancia clínica de los estreptococos en cadena. La faringoamigdalitis estreptococcica es probablemente la de mayorfrecuencia, su principal agente etiológico es S. pyogenes y se define como unaenfermedad supurativa caracterizada por la presencia de placas blancaspurulentas y dolor en la garganta, con escalofríos, fiebre y malestar general. Las enfermedades supurativas debidas a invasividad, las principales son:faringoamigdalitis, sinusitis, otitis media, oftalmias, impétigo, bronquitis, neumonía,septicemia, endocarditis, artritis, vaginitis.ESTREPTOCOCOS BETA-HEMOLÍTICOS. Sreptococcus pyogenes (Estreptococo del grupo A)Características Cocos grampositivos en cadenas, células menores de 1µm de diámetro, sin movilidad, no esporulados.Identificación de Crecen en agar sangre, actividad hemolítica pronunciada sepotencia enlaboratorio condicipotencia en condiciones anaeróbicas), catalasa negativo. Labacitracinabacitracinbacitracina (0,04 unidades) se utiliza como identificador,todas todas las cepas son sensibles.Grupos de Extracción ácida del antígeno de la pared celular queLancefield reacciona con antisueros específicos (conejo), en una reacción con precipitina o aglutinación con latex. Además de este polisacárido específico de grupo, pueden detectarse antígenos M y T específicos de tipo que se utilizan para la tipificación en estudios epidemiológicos.Enfermedades Infecciones de la vía respiratoria superior, de la piel y de los tejidos blandos, por ejemplo, faringitis, celulitis, erisipela, linfadenitis. Las manifestaciones tóxicas son entre otras la escarlatina. Secuelas no supurativas como glomerulonefritis aguda y fiebre reumática, son complicaciones importantes de las infecciones cutáneas y faríngeas.Transmisión Hábitat normal en la vía respiratoria superior y piel de humanos. Se transmite por gotitas aéreas y contacto. La supervivencia en el polvo puede ser importante. Tipificación epidemiológica de las cepas basada en proteínas M y T útiles en los brotes.Patogenia Elabora muchas enzimas y exotoxinas que pueden ser importantes para la infección: toxina eritrogénica (mediada por fago lisogénico); estreptolisinas, estreptocinasa A y B (aplicaciones terapéuticas). 53
  57. 57. Tratamiento y La penicilina es el fármaco de elección. No se dispone deprevención vacunas. La eritromicina es una alternativa para pacientes alérgicos a la penicilina, pero la resistencia a este fármaco esta aumentando.Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae(sensibilidad a bacitracina y vanco- (resistencia a bacitracina y optoquina;micina; resistencia a optoquina) sensibilidad a vancomicina) Streptococcus agalactiae (ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B).Características Cocos gram positivos en cadenaIdentificación de Beta-hemolítico en agar sangre, colonias mayores que laslaboratorio de Streptococcus pyogenes, con frecuencia pigmentadas en agar columbia al incubar en forma anaeróbica. Las pruebas bioquímicas incluyen la hidrólisis con hipurato (positivo), la hidrólisis con esculina (negativa), posee el antígeno capsular del grupo B de Lancefield.Enfermedades Meningitis neonatal y septicemia.Transmisión Hábitat normal: intestino y vagina. Los niños pequeños adquieren el microorganismo a partir de la madre colonizada en el nacimiento o por contacto transmitido entre niños en guarderías. 54
  58. 58. Patogenia No se han identificado claramente los factores de virulencia.Tratamiento y Sensible a la penicilina, pero menos que el S. pyogenes,prevención combinación de penicilina y gentamicina para infecciones graves. La detección selectiva en mujeres embarazadas no es fiable, pero se pueden administrar antibióticos a los niños, especialmente a los prematuros de portadoras. PRUEBA DE CAMP POSITIVA, Resistencia a Bacitracina, Optoquina y Trimetropin/Sulfametoxasol Otros estreptococos beta-hemolíticos con importancia médica: Los estreptococos de los grupos C y G pueden a veces causar faringitis, losestreptococos del grupo D ahora se reclasifican en el género Enterococcus. Streptococcus milleri: Un estreptococo microaerófilo que forma pequeñascolonias y posee los antígenos F o G del grupo de Lancefield. Tiene tendencia aformar abscesos, especialmente en el hígado y el encéfalo. 55
  59. 59. ESTREPTOCOCOS ALFA-HEMOLÍTICOS. Estreptococos orales: Existen otras especies de estreptococos alfahemolíticos que en el pasadose agruparon como estreptococos viridans. Estos y algunos de los estreptococosno hemolíticos se han vuelto a clasificar. La mayor parte de las especies soncomensales de la boca. Streptococcus mutans se asocia con la caries dental.Varias especies son capaces de causar endocarditis bacteriana. Todos sonsensibles a la penicilina. Es importante distinguirlos de Streptococcus pneumoniaeen cultivos procedentes de la vía respiratoria. (2,3,4) Streptococcus pneumoniaeCaracterísticas Cocos grampositivos que tienen un aspecto característico en parejas, células de alrededor de 1µm, a menudo capsuladas, necesitan sangre o suero para crecer, su respiración puede ser aeróbica o anaeróbica, el crecimiento puede potenciarse con CO2.Identificación de Colonias alfahemolíticas en agar sangre, catalasalaboratorio negativo, sensible a la bilis y a la optoquina (clorhidrato de etil hidrocupreína.Enfermedades Neumonía, septicemia y meningitis. Otitis e infecciones relacionadas en niños. El tipo capsular se asocia con frecuencia a neumonía.Transmisión El hábitat normal es la vía respiratoria humana, hasta el 4% de la población puede ser portadora. La transmisión es a través de gotitas respiratorias.Patogenia La cápsula protege al microorganismo de la fagocitosis. La neumolisina puede desempeñar un papel como factor de virulencia, pero hasta la fecha no se conocen exotoxinas. La infección vírica puede ser un precursor de la neumonía.Tratamiento y La penicilina sigue siendo el antibiótico de elección, peroprevención la resistencia está aumentando con rapidez en algunos países y deben realizarse pruebas de sensibilidad para guiar el tratamiento. 56
  60. 60. SENSIBILIDAD A LA OPTOQUINA de S. pneumoniae 57

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