Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Skippen chong dong crrt-vn

667 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Skippen chong dong crrt-vn

  1. 1. 4/17/2013 Ch ng đông trong CRRT tr em Dr. Peter Skippen, PICU. BC Children’s Hospital, Vancouver. CANADA BS. Đ ng Thanh Tu n (d ch) dangthanhtuan65@gmail.com N i dung• Chu trình đông máu bình thư ng• Ch ng đông: Ch n l a – Heparin – Citrate – Khác• Conclusions dangthanhtuan65@gmail.com 1
  2. 2. 4/17/2013 Cơ ch đông máu c a màng l c Giai đoạn tiếp xúc đoạn tiế xúc Yếu tố mô tố XII hoạt hóa hoạt hóa TF:VIIa XI IX monocytes / Ca++ X tiểu cầu/ Đại tiể cầ Ca++ thực bào thự bào Ca++ Va Xa Ca++ Phospholipid Ca++ VIIIa bề mặt Ca++ Ca++ prothrombin Tiểu cầu Tiể THROMBINChất chống đông tựChấ chố tự HOẠT HÓA HOẠT HÓA FIBRINOLYSISnhiên (APC, ATIII) (APC, fibrinogen ỨC CHẾ FIBRINOLYSIS CHẾ Cục máu đông Cục máu dangthanhtuan65@gmail.comB nh lý đông máu trong tr b nh n ng • Tình tr ng viêm trư c đó – Nhi m trùng huy t – Ch n thương –S c • Tình tr ng tăng đông/xu t huy t do RL đông máu • Tình tr ng suy cơ quan – Gan / th n (b t thư ng đông máu th phát) – B nh lý ung thư TB máu/suy t y • Ph u thu t – Tu n hoàn ngoài cơ th • Thu c – nh hư ng đ n ti u c u – Thu c c ch mi n d ch/ch ng ung thư • Sinh huy t kh i/h y fibrin dangthanhtuan65@gmail.com 2
  3. 3. 4/17/2013 Các y u t nh hư ng đ i s ng màng l c • B nh lý đông máu có s n • Đ c đi m đi u tr – A-V ho c V-V – Ti p c n m ch máu – Khu ch tán so v i đ i lưu – Phân su t l c – Lưu lư ng máu – Đ c đi m màng – Báo đ ng dangthanhtuan65@gmail.com Nơi t o thành huy t kh i• B t kỳ b m t nào ti p xúc máu – Hemofilter – B y khí – Catheter – Vùng xoáy/kháng l c • T c đ bơm máu r t cao • Nơi n i 3 chia/các ch n i v i kim dangthanhtuan65@gmail.com 3
  4. 4. 4/17/2013 Ch ng đông: các ch n l a• Đ c tính k thu t • Heparin – Lo i cannula – Không phân đo n – Nơi đ t cannula – Heparin TLPT th p – Chu trình (b dây) • Citrate – Lưu lư ng máu • Khác – Phân su t l c – prostacyclin – Pha loãng trư c màng? – danaparoid• Không ch ng đông ? – hirudin• Saline flush ? – nafamostate mesylate• Hemodilution ? dangthanhtuan65@gmail.com Unfractionated Heparin (Heparin không phân đo n) dangthanhtuan65@gmail.com 4
  5. 5. 4/17/2013 Nơi tác đ ng c a Heparin Giai đoạn tiếp xúc đoạn tiế xúc Yếu tố mô tố XII hoạt hóa hoạt hóa TF:VIIa XI IX monocytes / Ca++ X tiểu cầu/ Đại tiể cầ Ca++ Va thực bào thự bào Ca++ VIIIa Xa Ca++ Ca++ Phospholipid Ca++ ATIII bề mặt Tiểu cầu Tiể Ca++ prothrombin UF HEPARIN THROMBINChất chống đông tựChấ chố tự HOẠT HÓA HOẠT HÓA FIBRINOLYSISnhiên (APC, ATIII) (APC, fibrinogen ỨC CHẾ FIBRINOLYSIS CHẾ Cục máu đông Cục máu dangthanhtuan65@gmail.com Các v n đ c a Heparin • Ch y máu • Không th c ch thrombin tác đ ng lên c c máu đông • Không th c ch Xa tác đ ng lên c c máu đông • T o thành thrombin đang di n ra • Tr c ti p ho t hóa ti u c u • Gi m ti u c u • Không nh hư ng đư ng đông máu ngo i sinh dangthanhtuan65@gmail.com 5
  6. 6. 4/17/2013 Không có Heparin Heparin hóa toàn thânNO surface - no heparin NO surface - heparinized dangthanhtuan65@gmail.com Compliments of Dr. Gail Annich, University of Michigan Heparin không phân đo n Hoffbauer R et al. Kidney Int. 1999;56:1578-1583. dangthanhtuan65@gmail.com 6
  7. 7. 4/17/2013Thu n l i v lý thuy t c a LMWH (heparin TLPT th p)• Gi m nguy cơ ch y máu• Ít nguy cơ HIT (gi m ti u c u do Heparin) dangthanhtuan65@gmail.com LMWH Hoffbauer R et al. Kidney Int. 1999;56:1578-1583. dangthanhtuan65@gmail.com 7
  8. 8. 4/17/2013 LMWH• Không khác bi t đ i s ng c a màng• Không khác bi t v nguy cơ ch y máu• Không có thu c đ i kháng nhanh• C n thi t theo dõi n ng đ thu c• Nguy cơ tích t – Thanh th i c a th n – Thanh th i c a màng l c• Tăng chi phí dangthanhtuan65@gmail.com Citrate dangthanhtuan65@gmail.com 8
  9. 9. 4/17/2013 Citrate: Cơ ch tác đ ng• G n v i các y u t đông máu liên quan đ n calcium (calcium– essential coagulation co-factor) Relationship of Prefilter [Citrate] to Prefilter iCa 1.2 1 0.8 Prefilter iCa 0.6 mmol/L 0.4 0.2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Prefilter [Citrate] mmol/L dangthanhtuan65@gmail.com Citrate: D li u lâm sàng Citrate / iCa++ 0.5 0.45 0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 0 2 4 6 8 Citrate (mmol/L) dangthanhtuan65@gmail.com 9
  10. 10. 4/17/2013 Cơ ch đông máu c a màng l c Giai đoạn tiếp xúc đoạn tiế xúc Yếu tố mô tố XII hoạt hóa hoạt hóa TF:VIIa XI IX monocytes / Ca++ Va X tiểu cầu/ Đại tiể cầ Ca++ VIIIa thực bào thự bào Ca++ Ca++ Xa Ca++ Phospholipid Ca++ Tiểu cầu Tiể bề mặt Ca++ prothrombin CITRATE THROMBINChất chống đông tựChấ chố tự HOẠT HÓA HOẠT HÓA FIBRINOLYSISnhiên (APC, ATIII) (APC, fibrinogen ỨC CHẾ FIBRINOLYSIS CHẾ Cục máu đông Cục máu dangthanhtuan65@gmail.com Citrate: các thu n l i • Không c n Heparin • Ít nguy cơ ch y máu • Theo dõi đơn gi n dangthanhtuan65@gmail.com 10
  11. 11. 4/17/2013 Citrate Hoffbauer R et al. Kidney Int. 1999;56:1578-1583. dangthanhtuan65@gmail.com Citrate: các xem xét k thu t• Đ m b o catheter thông• Lưu lư ng máu mong mu n• Truy n trư c màng – Lưu lư ng citrate ban đ u = x 2 (ml/h) BFR (ml/ph)• Truy n calcium h th ng• Ca++ ion hóa trư c màng < 0.4mmol/L• Đi u ch nh d ch th m phân dialysate khi c n – Ki m hóa máu• Đi u ch nh các đi n gi i thay th khi c n – Na+ / PO4-- / Ca++ / Mg++ dangthanhtuan65@gmail.com 11
  12. 12. 4/17/2013 Citrate: các v n đ• Ki m chuy n hóa – Chuy n hóa trong gan/cơ vân/các mô khác• R i lo n đi n gi i – hypernatremia – hypocalcemia – hypomagnesemia• Sugar load (ch đư ng)• “citrate lock” (khóa citrate)? – Suy gan• ? Ng đ c tim – Tim tr sơ sinh dangthanhtuan65@gmail.com Citrate: D ki n lâm sàng Patient Citrate 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 Patient Citrate (mmol/l) dangthanhtuan65@gmail.com 12
  13. 13. 4/17/2013 Citrate: C n th n ?• B nh chuy n hóa b m sinh ? – ? mitochondropathies• B nh gan n ng/suy gan• Nhu c u calcium quá m c• Truy n máu kh i lư ng l n dangthanhtuan65@gmail.com Hirudin• c ch thrombin đ c hi u và ch n l c cao• Thanh th i không qua th n t i thi u• Tác đ ng kéo dài• Không có thu c đ i kháng đ c hi u dangthanhtuan65@gmail.com 13
  14. 14. 4/17/2013 Nafamostate Mesylate • c ch protease h th ng – Ch t c ch thrombin, Xa, XIIa, TF-VIIa complex • Tr ng lư ng phân t th p ⇒ thanh th i cao • Theo dõi ACT • Không có thu c đ i kháng nhưng th i gian bán h y th p dangthanhtuan65@gmail.com K t lu n• Th c t r t nhi u lo i thu c• Heparin không phân đo n là lo i thu c đư c s d ng ch y u• Citrate có th đư c ch n trong m t s tình hu ng ? dangthanhtuan65@gmail.com 14

×