Alergia alimentaria 2011

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Alergia alimentaria en Pediatria

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Alergia alimentaria 2011

  1. 1. ALERGIA ALIMENTARIA Diagnóstico Desafíos en el tratamiento nutricional Dra Bastianelli Cinthia. Gastroenteróloga Pediatra.
  2. 2. Alergia Alimentaria <ul><li>Alergia : Es una reacción adversa dirigida al componente proteico del alimento e implica una reacción inmunológica. </li></ul><ul><li>Intolerancia : Es una reacción adversa a un alimento no relacionada a mecanismos inmunológicos. </li></ul><ul><li>Alimentos con sustancias tóxicas o farmacológicas, contaminantes, por enf. metabólicas o por deficiencias enzimáticas. </li></ul>
  3. 3. ALERGIA ≠ INTOLERANCIA <ul><li>Alergia : Proteína </li></ul><ul><li>Intolerancia : Hidrato de carbono: Lactosa </li></ul><ul><li>Atopía : Es la predisposición genética para el desarrollo de alergia con presencia de anticuerpos específicos (IgE) en la sangre. </li></ul>
  4. 4. Alergia Alimentaria <ul><li>4-5% población pediátrica </li></ul><ul><li>2-3% población adulta </li></ul><ul><li>10% pueden probar el diagnóstico </li></ul>
  5. 5. Incidencia en aumento .Posibles razones. <ul><li>Mas frecuente en el mundo desarrollado </li></ul><ul><li>• Alteración de la colonización bacteriana intestinal </li></ul><ul><li>• Nacimientos en hospitales, cesáreas, nurserys, etc. </li></ul><ul><li>• Mayor higiene </li></ul><ul><li>• En nuestro medio: introducción de leches fluídas precozmente, postgastroenteritis. </li></ul>
  6. 6. Respuesta Inmune <ul><li>Hiporespuesta Inmune </li></ul><ul><li>Tolerancia Oral </li></ul><ul><li>Mecanismos de barrera inespecíficos </li></ul><ul><li>Sistemas Inmunológicos específicos </li></ul>
  7. 7. Ecosistema Intestinal un sistema con interacciones múltiples PARED INTESTINAL ENTEROCITOS SISTEMA INMUNE FLORA MICROBIANA LCPUFA /PROBIOTICOS SECRECIONES DIGESTIVAS PERISTALSIS ANTIGENOS Proteinas Microrganismos Benignos Nocivos
  8. 8. Flora intestinal Microorganismos que colonizan el intestino. La temprana exposición microbiana en la vida posnatal, determina el desarrollo y funcionamiento de la respuesta inmune mucosal Fergus Shanahan. June 2004
  9. 9. Leche Materna y TO <ul><li>Protección pasiva: Efecto bifidogénico </li></ul><ul><li>IgA secretoria </li></ul><ul><li>Linfocitos </li></ul><ul><li>Protección activa: Factores tróficos </li></ul><ul><li>Citokinas </li></ul><ul><li>Factores crecimiento </li></ul><ul><li>Inducción a TO. Síntesis IgAs. </li></ul><ul><li>Modificación respuesta inmune. </li></ul>
  10. 10. Alergia y falta de TO <ul><li>Edad de comienzo </li></ul><ul><li>Introducción del alergeno </li></ul><ul><li>Maduración GALT y MHC clase II </li></ul><ul><li>Maduración de APC. Cel T reguladoras Th1 </li></ul><ul><li>Desarrollo microflora intestinal </li></ul><ul><li>Desarrollo barrera intestinal </li></ul>
  11. 11. Permeabilidad intestinal <ul><li>Atg absorbido dependerá: </li></ul><ul><li>Factores Genéticos </li></ul><ul><li>Variables de Ingesta </li></ul><ul><li>Madurez Procesos digestivos </li></ul><ul><li>Anormalidades de estructura intestinal </li></ul>
  12. 12. Permeabilidad intestinal <ul><li>Inmadurez en el 1er año </li></ul><ul><li>Daño intestinal después </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Trastorno perfusión </li></ul><ul><li>Inflamación extraintestinal </li></ul><ul><li>Malnutrición </li></ul>
  13. 13. Genetica marca umbral para tolerancia diferencia bajorespondedores / altorespondedores Holt et al
  14. 14. Factores de riesgo genético <ul><li>HISTORIA FAMILIAR RIESGO </li></ul><ul><li>SIN ANTECEDENTES 25-35% </li></ul><ul><li>CON UN PADRE ATOPICO 20-40% </li></ul><ul><li>CON LOS DOS PADRES ATOPICOS 40-60% </li></ul>
  15. 15. TOLERANCIA ALERGIA ALIMENTARIA Hiporespuesta inmune Función intestinal normal Inflamación Alteración función intestinal Holt et al
  16. 16. Sensibilización Fase efectora Udo Herz. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47: S54-S57
  17. 17. Importancia de los mastocitos en la respuesta inmune
  18. 18. TIPOS DE ALERGIAS ALIMENTARIAS.
  19. 19. Principales alergenos alimentarios NIÑOS ADULTOS Leche de vaca Mariscos Huevos Nuez Soja Maní Trigo Pescado Maní Kurowski K et al. Am Fam Physician 2008;77:1687-1688
  20. 20. Alergia Alimentaria <ul><li>Reacciones cruzadas: 2 o 3 alimentos </li></ul><ul><li>Leche de vaca y Leche cabra y oveja </li></ul><ul><li>Crustáceos entre sí </li></ul><ul><li>Latex y kiwi y banana </li></ul>
  21. 21. CURSO DE LAS ENFERMEDADES ALERGICAS EN LA INFANCIA Dermatitis atópica Rinitis alérgica Asma alérgico Alergia alimentaria Edad (años) Prevalencia de síntomas Graß and Wahn 1991
  22. 22. <ul><li>APLV: 85% curados a los 5 años </li></ul><ul><li>Huevo: 70% curados a los 5 años </li></ul><ul><li>40 a 60% asma </li></ul><ul><li>30 a 55% rinitis alérgica </li></ul><ul><li>Maní: curación 20% </li></ul><ul><li>Adultos persistirán alérgicos </li></ul>Historia natural Kurowski K et al. Am Fam Physician 2008;77:1687-1688
  23. 23. Alergia Proteína Leche de Vaca
  24. 24. Síntomas de alergia. <ul><li>Nauseas </li></ul><ul><li>Vómitos </li></ul><ul><li>Diarrea </li></ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><li>Malabsorción (edema, déficit de nutrientes) </li></ul><ul><li>Deterioro ponderal </li></ul><ul><li>Sangre en las deposiciones </li></ul>
  25. 25. Proctitis – Proctocolitis hemorrágica – <ul><li>Lactantes sanos, amamantados (1er día – 6 meses) </li></ul><ul><li>Deposiciones con sangre </li></ul><ul><li>Diarrea mucosa leve </li></ul><ul><li>Irritabilidad- Dolor abdominal </li></ul><ul><li>Deposiciones normales o sangre oculta </li></ul><ul><li>Anemia ocasionalmente </li></ul><ul><li>Mala progresión ponderal (rara) </li></ul>
  26. 26. Proctitis. Visión endoscópica.
  27. 27. Diagnósticos diferenciales <ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Fisura anal </li></ul><ul><li>Enterocolitis necrotizante </li></ul><ul><li>Enfermedad de Hirschprung </li></ul><ul><li>Invaginación intestinal </li></ul><ul><li>Coagulopatía </li></ul><ul><li>Otras colitis </li></ul><ul><li>Evolución: se resuelve al año o 2 años </li></ul>
  28. 28. Enteropatías por proteínas de la dieta <ul><li>Aparece entre los 2 y 24 meses </li></ul><ul><li>Síndrome malabsorción </li></ul><ul><li>Diarrea prolongada (puede aparecer luego de una gastroenteritis viral) </li></ul><ul><li>Vómitos </li></ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><li>Retraso del crecimiento </li></ul><ul><li>Edemas, hipoproteinemia, enteropatía perdedora de proteínas </li></ul><ul><li>Anemia 30% </li></ul>
  29. 29. Diagnósticos diferenciales. <ul><li>Enfermedad celiaca </li></ul><ul><li>Infecciones (Giardiasis) </li></ul><ul><li>E. inflamatoria intestinal </li></ul><ul><li>Linfangiectasia </li></ul><ul><li>Inmunodeficiencia </li></ul><ul><li>Enteropatía autoinmune </li></ul><ul><li>Cáncer </li></ul>
  30. 30. Algoritmo Diagnóstico <ul><li>Historia Clínica </li></ul><ul><li>IgE específica </li></ul><ul><li>Test de provocación </li></ul><ul><li>Desaparición síntomas </li></ul><ul><li>y reaparición enfrentamiento </li></ul>
  31. 31. Métodos diagnósticos disponibles. <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>Laboratorio </li></ul><ul><li>IgE Total </li></ul><ul><li>IgE Específica </li></ul><ul><li>Pruebas in vivo </li></ul><ul><li>Testificación Cutánea </li></ul><ul><li>Test del Parche </li></ul><ul><li>Pruebas desencadenantes </li></ul><ul><li>Biopsia </li></ul>
  32. 32. Determinaciones IgE específ. <ul><li>Skin Prick Test : 85% sensibilidad </li></ul><ul><li>30-60% especificidad </li></ul><ul><li>RAST: IgE sangre: 85% sensibilidad </li></ul><ul><li>50% especificidad </li></ul><ul><li>Niños alergia huevo,PLV,maní y pescado 95% </li></ul><ul><li>Test Parches </li></ul>
  33. 33. ALGORITMO DIAGNOSTICO I <ul><li>Continuar con lactancia materna </li></ul><ul><li>Eliminar LV de dieta materna </li></ul><ul><li>Indicar Calcio a madre </li></ul>Guias Europeas Marzo 2008 NIÑOS ALIMENTADOS LECHE MATERNA Mejora No mejora Volver a dieta normal Enfrentamiento LV Sintomas Mantener dieta en madre 6m comidas sin LV Diaeta hasta 12m No sintomas Madre sigue con LV
  34. 34. ALGORITMO DIAGNOSTICO II Guias Europeas Marzo 2008 Mejora No mejora Formula AA ? Enfrentamiento LV bajo control medico Sintomas Dieta hasta 12m No sintomas con LV Sospecha clinica Historia familiar Suspender LV. Hidrolizado extensivo Skin test IgE especifica Otros diag No mejora Mejora Dieta hasta 12m Otros diag Enfrentamiento despues 12m NIÑOS ALIMENTADOS LECHE VACA
  35. 35. NO Enfrentamiento Signos alarma <ul><li>Desnutrición con diarrea crónica, vómitos o anorexia </li></ul><ul><li>Enteropatía o colitis severa con anemia severa por sangrado o hipoalbuminemia </li></ul><ul><li>Dermatitis atópica con desnutrición, anemia o hipoalbuminemia </li></ul><ul><li>Anafilaxia </li></ul><ul><li>Laringoedema </li></ul>
  36. 36. Tratamiento <ul><li>OBJETIVO: LOGRAR TOLERANCIA </li></ul><ul><li>SUPRESION ALERGENO </li></ul><ul><li>INDUCCION TOLERANCIA </li></ul><ul><li>No se recomienda el uso de medicación </li></ul>
  37. 37. Tipos de proteínas alergénicas.
  38. 38. Leche de Vaca Alergenicidad. Proteínas <ul><li>Caseínas (80 - 82% de la proteína total) </li></ul><ul><li>Caseína alfa s1 23 - 25.000 daltons </li></ul><ul><li>Caseína alfa s2 23 - 25.000 daltons </li></ul><ul><li>Caseína beta 24.000 daltons </li></ul><ul><li>Caseína kappa 19.000 daltons </li></ul><ul><li>Caseína gamma 11 - 20.000 daltons </li></ul><ul><li>Suero (18 - 20% de la proteína total) </li></ul><ul><li>Beta-lactoglobulina 36.000 daltons </li></ul><ul><li>Alfa-lactoalbúmina 14.000 daltons </li></ul><ul><li>Albúmina sérica 69.000 daltons </li></ul><ul><li>Inmunoglobulinas 150 - 900.000 daltons </li></ul><ul><li>Fracción peptona 4 - 20.000 daltons </li></ul>
  39. 39. Proteínas alergénicas <ul><li>Huevo Ovoalbúmina (Gald d I), ovomucoide (Gald d II), conalbúmina: Galdd III), lisozima (Gald d IV) </li></ul><ul><li>Pescado Parvalbúminas (Gad c I) (alergeno M) </li></ul><ul><li>Crustáceos Antígeno I y antígeno II, tropomiosina (Pen a I) </li></ul><ul><li>Leguminosas Mani (Ara h I, ara h II), soja (globulinas, sobre todo la fracción 2S, y la fracción sérica) </li></ul>
  40. 40. Proteínas alergénicas <ul><li>Cereales Gluteínas y gluteninas </li></ul><ul><li>Mostaza Alergeno mayor (Sin a I) </li></ul><ul><li>Durazno Proteína de la piel (Pru p I) </li></ul><ul><li>Frutos secos Nuez (Jug r 1,2 , 3, 4); anacardo (Ana 0 1); avellana (Cor a 1, 2, 8) </li></ul>
  41. 41. Cuáles son las características que debe reunir una fórmula para el tratamiento de la APLV? <ul><li>PROTEINA </li></ul><ul><li>HIDROLIZADA O PREDIGERIDA </li></ul>
  42. 42. HIDROLIZADOS DE PROTEINA ALERGENICIDAD PROTEINA INTACTA HIDROLIZADO PARCIAL DE PROTEINAS HIDROLIZADO EXTENSIVO DE PROTEINAS AMINOACIDOS
  43. 43. HIDROLIZADO PARCIAL DE PROTEINAS HIDROLIZADO EXTENSIVO DE PROTEINAS AMINOACIDOS PREVENCION DE ALERGIA A LA PROTEINA LV TRATAMIENTO DE ALERGIA A LA PROTEINA LV PROTEINA INTACTA PROHIBIDO
  44. 44. HIDROLIZADOS <ul><li>H idrolizados parciales (HP) oligopéptidos PM: < 5000 d. </li></ul><ul><li>Hidrolizados extensos (HE) oligopéptidos PM: < 3000 d. </li></ul><ul><li>Aminoácidos (AA) Fórmula libre de péptidos contiene mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales. </li></ul>
  45. 45. Tecnología para reducir la alergenicidad de la proteína Hidrólisis enzimática Someter a calor Ultrafiltración <ul><li>Cuanto más reducido es el largo de la cadena y más pequeño es el peso molecular, menor es la alergenicidad residual de la proteína. </li></ul>
  46. 46. Cuáles son las características que debe reunir una fórmula para el tratamiento de la APLV si hay enteropatía o daño intestinal? <ul><li>Grasas de fácil digestión y absorción </li></ul><ul><li>Hidratos de carbono utilizables por las enzimas remanentes en la mucosa intestinal dañada </li></ul>
  47. 47. Niños pecho exclusivo <ul><li>Suspender proteína leche de vaca a la madre </li></ul><ul><li>No introducir proteína leche de vaca en la alimentación al 6to mes </li></ul><ul><li>Cuadros severos: Anemia, sangrado, hipoalbuminemia. Suspender sólo por 5 a 7 días la lactancia. </li></ul><ul><li>Evaluar necesidad de suspender otros alergenos. </li></ul><ul><li>Aporte de calcio : 1gr de carbonato o citrato de calcio </li></ul>
  48. 48. FORMULAS <ul><li>Hidrolizado Parcial </li></ul><ul><li>Hidrolizado Extensivo </li></ul><ul><li>Aminoácidos </li></ul><ul><li>Leche de Soja </li></ul><ul><li>Leches de otros mamíferos </li></ul>
  49. 49. HIDROLIZADO PARCIAL 3000d <ul><li>Energía: 65 calorías/100ml </li></ul><ul><li>Proteína: Caseinato de Sodio </li></ul><ul><li>95% Hidrolizado. 2.2 g/100ml </li></ul><ul><li>Grasas: Aceite de Maíz: 53% </li></ul><ul><li>TCM: 47% </li></ul><ul><li>Hidratos de Carbono: Sin lactosa </li></ul><ul><li>Maltodextrinas 1-4 100% </li></ul>OSMOLARIDAD 180 mOsm/litro
  50. 50. HIDROLIZADO EXTENSIVO <ul><li>Energía: 67 calorías/100ml </li></ul><ul><li>Proteínas de suero o Caseinato de Sodio 1.8 g/100ml < 3000 d. </li></ul><ul><li>80-85% de péptidos de cadena corta </li></ul><ul><li>15-20% de aminoácidos libres </li></ul><ul><li>Grasas: Aceite vegetales: 50 % </li></ul><ul><li>TCM: 50 % </li></ul><ul><li>Hidratos de Carbono: Libre de lactosa </li></ul><ul><li>Jarabe de Glucosa 100% </li></ul>OSMOLARIDAD 180 mOsm/litro
  51. 51. COMPARACION DE FORMULAS. <ul><li>HIDROLIZADO PARCIAL </li></ul><ul><li>Energía: 65 calorías/100ml </li></ul><ul><li>Proteína: Caseinato de Sodio </li></ul><ul><li>95% Hidrolizado. 2.2 g/100ml </li></ul><ul><li>Grasas: Aceite de Maíz: 53% </li></ul><ul><li>TCM: 47% </li></ul><ul><li>Hidratos de Carbono: Sin lactosa </li></ul><ul><li>Maltodextrinas 1-4 100% </li></ul><ul><li>Osmolaridad : 180mosm-L </li></ul><ul><li>HIDROLIZADO EXTENSO </li></ul><ul><li>Energía: 67 calorías/100ml </li></ul><ul><li>Proteínas de suero o Caseinato de Sodio 1.8 g/100ml < 3000 d. </li></ul><ul><li>80-85% de péptidos de cadena corta </li></ul><ul><li>15-20% de aminoácidos libres </li></ul><ul><li>Grasas: Aceite vegetales: 50 % </li></ul><ul><li>TCM: 50 % </li></ul><ul><li>Hidratos de Carbono: Libre de lactosa </li></ul><ul><li>Jarabe de Glucosa 100% </li></ul>
  52. 52. FORMULA: AMINOACIDOS <ul><li>Energía: 71 calorías/100ml </li></ul><ul><li>Proteínas de suero:1.95 g/100ml </li></ul><ul><li>100 % de aminoácidos libres </li></ul><ul><li>Grasas: Aceite vegetales: 100 % </li></ul><ul><li>Hidratos de Carbono: Libre de lactosa </li></ul><ul><li>Polimeros de Glucosa 100% </li></ul>OSMOLARIDAD 360 mOsm/litro
  53. 53. Fórmula AA. Indicaciones <ul><li>Formas graves: Sangrado, hipoalbuminemia, anemia severa, severo eczema. </li></ul><ul><li>No respuesta clínica a HE. </li></ul><ul><li>Rechazo a HE. </li></ul>Guias Europeas Marzo 2008
  54. 54. LECHE DE SOJA <ul><li>Energía: 66 calorías/100ml </li></ul><ul><li>Proteína: 1.8 g/100ml </li></ul><ul><li>Proteína aislada de Soja al 100 % </li></ul><ul><li>Hidrato Carbono: Maltodextrina 100% </li></ul><ul><li>Grasas: Aceites: Palma, Canola, Girasol, Coco. </li></ul>OSMOLARIDAD 180 mOsm/litro
  55. 55. LECHE DE SOJA <ul><li>ANTIGENICIDAD DE LAS FORMULAS A BASE DE PROTEINAS DE SOJA </li></ul><ul><li>Debido a su alto peso molecular la proteína de soja es un potencial antígeno para el sistema inmunológico intestinal. </li></ul>
  56. 56. LECHE DE SOJA <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Niños con APLV mayores de 6 meses </li></ul><ul><li>Niños con APLV mediada por IgE </li></ul><ul><li>No se recomienda en niños con enteropatías no mediada por IgE. </li></ul><ul><li>Niños rechazan HE </li></ul><ul><li>Dificultades económicas </li></ul>Bhatia J, Greer F and the Committee on Nutrition AAP Pediatrics 2008;121;1062-1068 Vandenplas Y et al. Arch Dis Child 2007; 92:902-908 ESPGHAN J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42:352-361
  57. 57. Leche de otros mamíferos <ul><li>No se recomienda el uso de leches de otros animales (cabra, burra etc.) </li></ul><ul><li>por su alto poder alergénico igual a la proteína de leche de vaca. </li></ul><ul><li>Proteínas de mamíferos </li></ul><ul><li>Sensibilización: 20–100 % </li></ul><ul><li>Reactividad clínica: 4–92 % </li></ul><ul><li>Alta reactividad cruzada entre: Cabra, oveja y búfalo </li></ul><ul><li>Baja reactividad entre: yegua, burra, camello </li></ul>Jarvinen K et al Current Op All Clin Immunol 2009, 9:251–258
  58. 58. Alimentación complementaria <ul><ul><li>Suprimir alimentos que contengan leche y derivados de leche de vaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Lectura correcta de etiquetas: aromatizantes, caldo deshidratado,grasas animales, proteínas, casinatos( todos ), lactoalbumina, lactoglobulina, suero lácteo, lactosa, </li></ul></ul><ul><ul><li>Reconocer los alimentos que pueden tener leche “oculta” entre sus ingredientes </li></ul></ul>
  59. 59. Tratamiento y alta <ul><li>Tiempo de tratamiento? </li></ul><ul><li>Riesgos de prueba? </li></ul><ul><li>Ambulatoria o internación? </li></ul><ul><li>Metodología específica? </li></ul><ul><li>Con que fórmula? </li></ul><ul><li>Cuándo se da alta médica? </li></ul>
  60. 60. Tiempo de tratamiento? <ul><li>Durante 6 meses o hasta los 12 meses de edad </li></ul><ul><li>Si al enfrentarlo aparecen síntomas esperar 6 meses más </li></ul><ul><li>Bajo dosaje de IgE específica </li></ul>
  61. 61. Enfrentamiento para alta <ul><li>Ambulatorio Mediadas no IgE </li></ul><ul><li>Internación Mediada IgE (riesgo reacciones severas) </li></ul><ul><li>Enfrentamiento lento y progresivo </li></ul><ul><li>Fórmula sin lactosa </li></ul><ul><li>Alta al mes de iniciado. </li></ul>
  62. 62. Anafilaxia. <ul><li>Eliminación del alergeno </li></ul><ul><li>Solicitar ayuda Centro Médico </li></ul><ul><li>IM de epinefrina 1era línea (autoinyección) </li></ul><ul><li>Difenhidramina /Ranitidina /Prednisona </li></ul>
  63. 63. Inducción tolerancia: Inmunoterapia <ul><li>APLV/ otras proteínas, mediada por IgE </li></ul><ul><li>Administración oral del alimento </li></ul><ul><li>Dosis bajas </li></ul><ul><li>Incrementar progresivamente </li></ul><ul><li>INMUNOTERAPIA ORAL </li></ul><ul><li>LACTANCIA MATERNA </li></ul>
  64. 64. Recomendaciones Tratamiento Alergia Alimentaria <ul><li>Diagnóstico preciso/exacto </li></ul><ul><li>Control nutricional </li></ul><ul><li>Alergia Proteína Leche Vaca: </li></ul><ul><li>Leche materna </li></ul><ul><li>Hidrolizado Extensivo </li></ul><ul><li>Aminoácidos </li></ul>
  65. 65. Implicancias de un Diagnóstico Inadecuado <ul><li>Mala calidad de vida </li></ul><ul><li>Riesgo de desnutrición </li></ul><ul><li>Indicación innecesaria de medicación de rescate </li></ul><ul><li>Alteraciones de rutina </li></ul><ul><li>Personales </li></ul><ul><li>Familiares </li></ul><ul><li>Escuela / trabajo </li></ul>
  66. 66. BIBLIOGRAFIA <ul><li>World Allergy Organitation.Diagnosis and rationale for action against cows milk Guidelines </li></ul><ul><li>Pediat.Aller.Inm. 2010 </li></ul><ul><li>Propuesta de Guía para el manejo de los niños con APLV.Arch.Arch.P.2009,107 </li></ul><ul><li>Diagnosis and management of cow`milk protein allergy in infants. BMJ. 2009 </li></ul><ul><li>Guidelines for the use of infants to treat cows milk protein allergy:An Australian consensus panel opinion. MJA 2008 </li></ul><ul><li>Guidelines for the diagnosis and management of food Allergy in the Unites Satates: Expert panel. J.Al. CL. Inm. 2010 </li></ul><ul><li>Use of soy protein-based formulas in infant Feeding.Clinical Reort. American Academy of Pad. 2008 </li></ul><ul><li>Soy Proteína Infant formulae and follow formulae: comentary by the EPSGHAN Committee </li></ul><ul><li>on Nutrition JPGN 2006 </li></ul>
  67. 67. MUCHAS GRACIAS

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