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Meningitis Aguda Bacteriana

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Meningitis Aguda Bacteriana

  1. 1. Dr. Cristian Bottari Medico Infectologo HEEP
  2. 2. <ul><li>Emergencia Infectologica </li></ul><ul><li>Infección más común del sistema nervioso central </li></ul><ul><li>Altos índices de morbilidad y mortalidad </li></ul><ul><li>El medico </li></ul>Realizar una correcta evaluación Identificación del paciente Intervención Oportuna y eficaz Conocer los lineamientos diagnósticos y terapéuticos
  3. 3. Inflamación de las leptomeninges (Aracnoides, Piamadre y el espacio subaracnoideo) secundaria a la colonización bacteriana
  4. 4. <ul><li>Tasa anual global de MB </li></ul><ul><ul><li>3,0 casos por c / 100000 habitantes </li></ul></ul><ul><ul><li>1987 </li></ul></ul><ul><ul><li>Patogenos mas frecuentes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HIB – NM – SN </li></ul></ul></ul><ul><li>Tasa anual global de MB </li></ul><ul><ul><li>0,36 casos por c / 100000 habitantes </li></ul></ul><ul><ul><li>2005 </li></ul></ul>
  5. 5. <ul><li>Haemophilus Influenzae tipo b </li></ul><ul><ul><li>Responsable del 60 al 70 % de los casos de meningitis pediátrica antes de la introducción de la vacuna </li></ul></ul><ul><ul><li>El 80 % de los casos de meningitis se presentaba en < 18 años , actualmente solo el 50 % afectan este grupo etario </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidencia de meningitis por Hib disminuyo un 97 % para 1997 </li></ul></ul>
  6. 6. Bacterial meningitis in the Unid State in 1995 - NEJ M- 1997;337 % de casos totales Microorganismos EEUU 1978 – 1981 EEUU 1986 EEUU 1995 HIB 48 45 7 Neisseria Meningitidis 20 14 25 Streptococo Neumoniae 13 18 47 Streptococo Agalactiae 3 6 12 Listeria M. 2 3 8 Otros 8 14 - Desconocido 6 - -
  7. 8. Microorganismos mas frecuentes Streptoccocus pneumoniae 50 % Neisseria meningitidis 25 % Estreptococos del grupo B 10 % Lysteria monocytogenes 10 % Haemophilus influenzae < 10 % Etiología y Epidemiologia
  8. 9. Fuente: Veitía J: Avances en el manejo de la meningitis bacteriana - 2000. Arch Ven Puer Ped 2000; 63(3):100-11 (6) Agentes etiológicos en la Meningitis según grupo de edad Grupos de edad Bacterias Grupos de edad Recién nacidos (0 - 28 días) E. coli - Klebsiella - Citrobacter Enterobacter - Serratia - Enterococo - Streptococo “B” (S. agalactiae) H. influenza Listeria monocytogenes Estafilococo (aureus epiidermis) 1 - 3 meses Cualquiera de los anteriores S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae Mayor de 3 meses S. pneumoniae N. meningitidis H. inluenzae Mayor de 50 años S. pneumoniae N. meningitidis H. inluenzae Listeria monocytogenes BG (-)
  9. 10. Etiología en Situaciones Especiales Situaciones Especiales Bacterias Compromiso estado inmunológico S. pneumoniae ,N. meningitidis, L. Monocytogenes. B G (-), Fractura de Cráneo S. Pneumoniae, H. Influenzae, Streptococo BHGA Traumatismo Cráneo Post-neuroquirurgico S. Aureus, Staphylococus Epidermidis, BG(-) incluyendo Pseudomona Derivación de LCR S. Aureus, Staphylococus Epidermidis, BG(-) incluyendo Pseudomona, Propionibacterium acnes
  10. 11. <ul><li>Haemophilus Influenzae </li></ul><ul><ul><li>Cocobacilo G(-) </li></ul></ul><ul><ul><li>Humano único huésped natural </li></ul></ul><ul><ul><li>6 serotipos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hi tipo b produce > cantidad de casos de meningitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>< 6 años , pico 6 y 18 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad 5 % países industrializados y 30 % países en vías de desarrollo. </li></ul></ul>
  11. 12. <ul><li>Neisseria Meningitidis </li></ul><ul><ul><li>Diplococo G (-) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trasmisión persona a persona por secreciones respiratorias contaminadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Niños y adultos jóvenes </li></ul></ul><ul><ul><li>Tasa mortalidad 3 al 13 % aun con tratamiento adecuado </li></ul></ul><ul><ul><li>Secuelas 10 – 15 % hipoacusia, retraso mental </li></ul></ul><ul><ul><li>+ frec comunidades cerradas </li></ul></ul><ul><ul><li>FDR </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit de complemento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hacinamiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit de lactancia materna </li></ul></ul></ul>Serogrupo A / B / C / W135
  12. 16. <ul><li>Streptococcus Pneumoniae </li></ul><ul><ul><li>Diplococo G (+) </li></ul></ul><ul><ul><li>+ 90 serotipos </li></ul></ul><ul><ul><li>Causa mas frec de MB </li></ul></ul><ul><ul><li>Tasa Mortalidad 19 – 26 % </li></ul></ul><ul><ul><li>FDR Inf. Graves </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esplenectomizados; Mieloma Múltiple; Alcoholismo; Desnutrición; DBT; Enfermedad Hepática o Renal </li></ul></ul></ul><ul><li>Problema </li></ul>Aumento de la Resistencia
  13. 18. <ul><li>Triada Clasica </li></ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Rigidez de Nuca </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea </li></ul></ul><ul><li>Alteración sensorio desde letargo hasta el coma 80 % </li></ul><ul><li>Meningismo sutil 85 % </li></ul><ul><li>Nauseas - Vómitos 35 % </li></ul>2/3 pacientes Por separado presente 90 %
  14. 19. <ul><li>Meningismo pronunciado </li></ul><ul><ul><li>Signo de Kernig </li></ul></ul><ul><ul><li>Signo de Brudzinski </li></ul></ul>50%
  15. 20. <ul><li>Parálisis de nervios craneanos 20 % </li></ul><ul><ul><li>III – IV – VI – VII </li></ul></ul><ul><li>Déficit focales 10 % </li></ul><ul><li>convulsiones 20 % </li></ul><ul><li>Fotofobia </li></ul><ul><li>Edema de papila < 1 % </li></ul><ul><li>Erupción cutanea </li></ul><ul><ul><li>Localizada principalmente en Extremidades </li></ul></ul>Eritematosa Macular Petequial Purpura Presente 50 % meningococemia
  16. 21. <ul><li>Neonato y Niño menor </li></ul><ul><ul><li>Síntomas indiferenciables de la sepsis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipo actividad, irritabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensorio fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li>Rechazo o intolerancia </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisis de apnea </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisis de cianosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Convulsiones 45 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre 50 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Fontanela anterior (llena) pero no abombada hallazgo tardío y denota la presencia de hidrocefalia </li></ul></ul>
  17. 22. <ul><li>Lactante </li></ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Irritabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Llanto incontrolable </li></ul></ul><ul><ul><li>Rechazo alimentario </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensorio fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de contacto visual </li></ul></ul><ul><ul><li>Estupor, obnubilación, coma </li></ul></ul><ul><ul><li>Convulsiones 25 % antes del ingreso, 25 % desarrolla posteriormente </li></ul></ul><ul><ul><li>Meningismo presente o ausente </li></ul></ul>This 5-year-old girl with meningococcemia was admitted to the ICU
  18. 23. Sospecha Clínica Confirmación Aislamiento PL Cultivos Pruebas diagnosticas rápidas PCR Reactantes fase aguda Imagenología
  19. 25. <ul><li>Recomendación de realizar TAC Previa PL </li></ul><ul><ul><li>1. Compromiso importante de la conciencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Lesión o masa intracraneal. </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Paciente inmunocomprometido severo. </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Signos de focalización al examen neurológico. </li></ul></ul><ul><ul><li>5. Compromiso de algún par craneano. </li></ul></ul><ul><ul><li>6. Edema de papila. </li></ul></ul><ul><ul><li>7. Sospecha de Hipertensión Endocraneana. </li></ul></ul>
  20. 26. Parámetros del LCR en MB Hallasgos tipicos Presión de Apertura > 18 cm agua Recuento Globulos Blancos 1000 – 5000 (100 – 10000) Porcentaje de neutrofilos > 80 % Proteínas 100 – 500 mg / dl Glucosa < 40 mg / dl Gram Positivo 60 – 90 % Especificidad cercana 100 % Cultivo Positivo 70 – 85 %
  21. 28. <ul><li>Recomendaciones para repetir la PL </li></ul><ul><ul><li>1.- Todos los neonatos </li></ul></ul><ul><ul><li>2.- Meningitis causada por S pneumoniae resistente </li></ul></ul><ul><ul><li>3.- Meningitis causada por bacilos Gram negativos entéricos </li></ul></ul><ul><ul><li>4.- Meningitis recurrente </li></ul></ul><ul><ul><li>5.- Paciente inmunosuprimido </li></ul></ul>
  22. 29. Valoración del Gram Cocos gram (+) racimo Estafilococo Cocos gram (+) cadena Estreptococo Cocos gram (+) Neumococo Bacilos o cocobacilos gram (+) Listeria Cocos Gram (-) Meningococo Bacilos Gram (-) Enterobacterias Cocobacilos Gram (-) Haemophilus
  23. 30. <ul><li>Diagnostico definitivo </li></ul><ul><li>Los cultivos de LCR realizados previos a cualquier terapia antimicrobiana pueden presentar una positividad en el 70 a 85% de los casos. </li></ul><ul><li>Hemocultivos podrían ser positivos entre un 40 a 90% </li></ul><ul><li>De acuerdo a la Normativa de NCCLS 2003 (National Committee for Clinical Laboratory Standards), las pruebas de susceptibilidad para aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemop hilus influenzae y Neisseria meningitidis, deben ser realizadas por el método cuantitativo de CIM </li></ul>
  24. 31. Desse J. Meningitis Bacteriana: Avances en Diagnóstico y Tratamiento. Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología. Buenos Aires Sensibilidad Gérmenes Latex (Phadebact ) 81% - 100% 50% - 69% 30% - 70% H.influenzae tipo b S. pneumoniae N. meningitidis Coaglutinacion 71% - 83% 0% -90% 17% - 100% H.influenzae tipo b S. pneumoniae N. meningitidis CIE 67% - 85% 50% - 100% 50% - 90% H.influenzae tipo b S. pneumoniae N. meningitidis
  25. 32. <ul><li>La antibiótico terapia empírica inicial no debe demorarse a fin de obtener muestras. </li></ul><ul><li>Orientada al grupo etario y epidemiologia del lugar </li></ul>
  26. 33. <ul><li>Emergencia de resistencia en S. pneumoniae. </li></ul><ul><li>Cepas de N. meningitidis con sensibilidad disminuída a la penicilina. </li></ul><ul><li>H. influenzae b productores de beta-lactamasas. </li></ul><ul><li>¿Cambio en el tratamiento empírico? </li></ul><ul><li>¿Uso de dexametasona? </li></ul><ul><li>Prevención de la infección. </li></ul>
  27. 35. Edad Patógenos Probables Primera Elección Segunda Elección Neonato Escherichia coli Otras enterobacterias Streptococcus agalactiae (SßGB) (#) Listeria monocytogenes Enterococos Ampicilina + Cefotaxima Ampicilina + Aminoglucósidos 1 – 3 Meses Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Neisseria meningitidis Gérmenes del período neonatal (Menor frecuencia) Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona Ampicilina + Cloramfenicol 3 meses – 18 años Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Neisseria meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona Ampicilina + Cloramfenicol o Cefepima > 50 años S. pneumoniae N. meningitidis H. inluenzae Listeria monocytogenes BG (-) Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona Vanconicina + TMS o Meropenem + Vancomicina
  28. 38. (*) Algunos autores consideran prudente el uso de Vancomicina asociado a las cefalosporinas III G (#) Algunos autores consideran prudente el uso de Rifampicina asociado a la terapia ($) No se ha demostrado superioridad de las cefalosporinas III G sobre la penicilina (+) Considerar Cefalosporinas IV G o Carbapenems en caso de E. coli o K. pneumoniae productoras de ß-lactamasas de espectro extendido. (=) Se puede asociar en estos casos aminoglucósidos
  29. 39. Streptococo Pneumoniae Vancomicina 500 mg c / 6 hs + Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 14 días (suspender vanco luego CIM) Neisseria Meningitidis Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs por 7 días Haemophilus Influenzae Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 7 días Listeria Monocytogenes Ampicilina 2 gr c / 4 hs o Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs (2 a 4 semanas en inmunocompetente y de 6 a 8 inmunocomprometidos, Gentamicina se da hasta que el paciente mejore 7 a 14 días o hasta el final de tratamiento con respuesta lenta) Streptococo agalactiae Penicilina G sódica 4 millones unidades c / 4 hs por 2 a 3 semanas Enterobacterias Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs por 3 semanas
  30. 40. Fuente: Infectious Disease Clinics of North America 1999;13(3):620-35. (*) - Pobre actividad + Valor similar a CBM ++ Supera CBM 1-10 veces +++ Supera CBM > 10 veces? Desconocido (#) + < 5% valor sérico ++ 5% - 20% valor sérico +++ > 20% valor sérico (&) Muchas cepas resistentes a penicilina también son resistentes a cloramfenicol. Incluso en cepas susceptibles se ha observado fallos clínicos a causa de ausencia de efecto bactericida en este agente antibacteriano .
  31. 41. Su finalidad es romperla cadena de trasmisión de la cepa virulenta a la población susceptible desde los portadores sanos e intenta impedir la adquisición de la bacteria e infección en sujetos en contacto directo con un caso Se debe iniciar tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de las primeras 24 horas del diagnóstico del caso índice y en todo caso dentro de la primera semana.
  32. 42. <ul><li>A quien indicarla? </li></ul><ul><ul><li>Personas que viven en el domicilio del caso índice. </li></ul></ul><ul><ul><li>Personas que hallan pernoctado en la misma habitación del caso índice los 10 días precedentes a su hospitalización. </li></ul></ul><ul><ul><li>Personas que no viven en el mismo domicilio que el caso índice pero que han tenido contactos próximos y repetidos en los últimos 10 días, durante más de cuatro horas consecutivas al día. </li></ul></ul><ul><ul><li>En guarderías y centros de preescolar (hasta 5 años de edad). Un caso en un aula: todos los niños y el personal del aula (valorar otros posibles contactos). Dos casos en aulas distintas: todos los alumnos en ambas aulas (valorar otros posibles contactos). Tres o mas casos en el plazo de un mes en al menos dos aulas: todos los alumnos y personal del centro. </li></ul></ul><ul><ul><li>El personal médico que ha tenido una exposición íntima, como la que ocurre en la reanimación boca a boca, intubación o la aspiración sin protección, antes de iniciada la antibioticoterapia en el caso índice. </li></ul></ul>
  33. 43. <ul><li>A quien indicarla? </li></ul><ul><li>Contactos intra familiares: Se definen no sólo al que habita en la misma casa, sino también a aquel que pasa 4 o más horas con el paciente índice al menos 5 de los siete días previos a la hospitalización de dicho caso. </li></ul><ul><li>Se indica a los contactos susceptibles : </li></ul><ul><ul><li>a) al menos un niño < de 48 meses sin inmunizar o con vacunación incompleta </li></ul></ul><ul><ul><li>b) uno < de 12 meses que sólo le falte el refuerzo y </li></ul></ul><ul><ul><li>c) niño con esquema completo pero inmunocomprometido. </li></ul></ul><ul><li>Guarderías Al personal de la guardería y los asistentes : </li></ul><ul><ul><li>Donde acudan niños no vacunados o con esquema incompleto, si aparecen dos casos en 60días. La administración, cuando es un sólo caso es controversial; se sugiere si los niños sin vacuna son < de dos años y permanecen más de 25 horas a la semana, no así si son mayores de dicha edad, independiente del estado de vacunación </li></ul></ul><ul><li>• Caso índice. Deberá recibir profilaxis si se trató con </li></ul><ul><ul><li>Ampicilina o Cloramfenicol </li></ul></ul>
  34. 44. Neisseria Meningitidis Haemophilus Influenzae tipo b Medicamento Dosis y Duración Rifampicina Adultos 600 mg c / 12 hs 2 días Niños 20 mg / k / c/ 12 hs 2 días < 1 mes 10 mg / kg / dia Ceftriaxona 125 mg < 12 años ; 250 mg > 12 años Única dosis Ciprofloxacina 500 mg vía oral Única dosis Medicamento Dosis y Duración Rifampicina Adultos: 600 mg dia por 4 dias Niños 20 mg / kg / dia por 4 dias Ceftriaxona En la mujer embarazada
  35. 45. No se ha definido el riesgo de casos secundarios por lo que no se recomienda profilaxis a los contactos.
  36. 46. <ul><li>Monitoreo continuo y estricto </li></ul><ul><li>Corrección de los déficit de volumen </li></ul><ul><ul><li>Sol. Fisiológica o Ringer Lactato </li></ul></ul><ul><li>Inestabilidad Hemodinámica </li></ul><ul><ul><li>Cristaloides </li></ul></ul><ul><ul><li>Dopamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Dobutamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Adrenalina </li></ul></ul><ul><li>SIHA </li></ul><ul><ul><li>Restricción de líquidos si fuera necesario </li></ul></ul><ul><li>Hipertensión Endocraneana </li></ul><ul><ul><li>Cabecera 45 ° </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperventilación </li></ul></ul><ul><ul><li>Manitol </li></ul></ul><ul><ul><li>Furozemida </li></ul></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><ul><li>Diazepam </li></ul></ul><ul><ul><li>Loracepam </li></ul></ul><ul><ul><li>Difenilhidantoina </li></ul></ul><ul><li>TTO respuesta Inflamatoria </li></ul><ul><ul><li>Corticoides </li></ul></ul>
  37. 47. <ul><li>Dexametasona es el único probado </li></ul><ul><li>La primera dosis debe ser administrada 15 a 20minutos antes o simultáneamente con la primera dosis de antibióticos en casos de meningitis bacteriana por Hib y neumococo. No se recomienda usarla después de una hora de haberse iniciado el tratamiento específico </li></ul><ul><li>La dosis actualmente recomendada es de 0,8 mg/Kg/día cada 12 horas por 2 días. Sin embargo, se han utilizado otros esquemas, con similar eficacia: 0,6 mg/kg/día cada 6 horas por 4 días. </li></ul><ul><li>El uso debe reservarse para pacientes mayores de 6 semanas de edad, ya que en niños de menor edad, la seguridad no está establecida </li></ul><ul><li>A demostrado disminución de las secuelas por Hib y Neumococo </li></ul>
  38. 48. Gracias

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