Esteatohepatitis diagnostico y tratamiento - corto- final- fage 2009

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Esteatohepatitis diagnostico y tratamiento - corto- final- fage 2009

  1. 1. H ígado G raso N o A lcohólico (HGNA ) Fernando Bessone Universidad Nacional de Rosario Fernando Botero
  2. 2. Nuevo juguete de los hepatologos <ul><li>Década de los 70 Hepatitis B </li></ul><ul><li>Década de los 80 Vacuna contra hepatitis B </li></ul><ul><li>Década de los 90 Hepatitis C </li></ul><ul><li>Año 2000 HGNA y EHNA </li></ul>
  3. 3. Hígado graso no alcohólico (HGNA) Dimensión del problema HGNA ~20% de la población EHNA: ~3% 30 - 40% de las EHNA progresarán a fibrosis 5-10% cirrosis ? Muertes hepáticas
  4. 4. El sindrome metabólico es una enfermedad multisistémica y la esteatosis / NASH es su manifestación hepática
  5. 5. El HGNA es el componente hepático del sindrome metabólico Resistencia a la insulina Dislipidemia Diabetes Obesidad central HTA HGNA (80 %) Panel de tratamiento de adultos (ATP III) (Tres o más de los siguientes criterios) Trigliceridos > a 150 mg/dl Coleterol HDL < a 40 mg/dl hombre y < 50 mg/dl mujer Glicemia > a 110 mg dl Aumento del diametro abdominal = > riesgo cardiometabólico (RCM) Circunferencia abdominal > a 102 cm hombre y > 88 mujer Tensión arterial > a 130/85
  6. 6. Que hay de nuevo...viejo...!!
  7. 7. AVANCES CONSEGUIDOS <ul><li>Clarificación conceptual </li></ul><ul><li>Estudios de prevalencia </li></ul><ul><li>Hipótesis patogénicas </li></ul><ul><li>Criterios diagnósticos </li></ul><ul><li>Ensayos terapéuticos </li></ul>Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA )
  8. 8. AVANCES CONSEGUIDOS <ul><li>Clarificación conceptual </li></ul><ul><li>Estudios de prevalencia </li></ul><ul><li>Hipótesis patogénicas </li></ul><ul><li>Criterios diagnósticos </li></ul><ul><li>Ensayos terapéuticos </li></ul>Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA )
  9. 9. La primera sospecha puede ser clínica… Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA )
  10. 10. Como llega el paciente a la consulta? <ul><li>Hallazgo ecográfico ocasional </li></ul><ul><li>Hallazgo de hepatomegalia </li></ul><ul><li>Consulta por hepatomegalia dolorosa </li></ul><ul><li>Hallazgo de laboratorio hepático alterado </li></ul><ul><li>Derivado por el cirujano (hallazgo intraquirúrgico) </li></ul><ul><li>Derivado por el clínico (Esteatosis en el estudio </li></ul><ul><li>de una dislipemia) </li></ul>
  11. 11. CLINICA Descartado el alcohol… 45-100% Asintomático Fatiga Hepatomegalia Dolor en hipocondrio derecho Hipertransaminasemia ( ALT / AST ) Trastornos del sueño COMPLICACIONES 5-10%
  12. 12. LABORATORIO <ul><li>Hipertransaminasemia leve a moderada (ALT/AST) </li></ul><ul><li> Fosfatasa alcalina </li></ul><ul><li>  GT </li></ul><ul><li>Hipoalbuminemia </li></ul><ul><li>Prolongación del TP </li></ul><ul><li>Hiperbilirrubinemia </li></ul><ul><li> Ferritina (50%) </li></ul><ul><li> % saturación de transferrina (10%) </li></ul><ul><li>Gen HFE (C282Y heterozigota) ? </li></ul>Investigar HCV en todo cuadro de esteatosis
  13. 13. Frecuente asociación de insulino - resistencia y virus C Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA )
  14. 14. 1. Hui JM et al. Gastroenterology 2003;125:1695-1704. 2. Cesario K, et al. J Hepatol. 2005;42(suppl 2):201-202. 16 40 *BMI ≥ 30. RI en pacientes HCV+ [1] Pacientes con esteatosis (%) Sindrome metabólico, esteatosis y HCV P = .002 0 1 2 3 HCV+ (n = 121) Controles sanos (n = 137) Score RI- HOMA Esteatosis en pacientes HCV+ [2] P = .02 0 60 100 No-obesos (n = 91) Obesos* (n = 42) 80 40 20
  15. 15. Insulin Resistance and HCV: Effects on Response to Therapy n=43 n=45 n=25 % SVR in Genotype 1 HOMA: HO meostasis M odel of A ssessment: an index of insulin resistance calculated as fasting insulin (mIU/L) × fasting glucose (mmol/L) ÷ 22.5. 60.5 40 20 0 20 40 60 80 100 HOMA <2 HOMA 2–4 HOMA >4 PEG-IFN alfa-2b or alfa-2a + RBV 1000–1200 mg Romero-Gomez et al. Gastroenterology 2005;128:636-41.
  16. 16. Expresión histológica de esteatosis en el genotipo 3 y el patrón de respuesta al tratamiento (1a) Esteatosis hepática en paciente HCV G3 antes de la terapia con IFN (1b) durante la respuesta (1c) en la recidiva Rubbia -B randt et al. J Hepatol 2000
  17. 17. Romero-Gómez M, Diago M, Andrade RJ, et al Metformin with Peginterferon Alfa - 2a and Ribavirin in the Treatment of Naive Genotype 1 Chronic Hepatitis C Patients with Insulin Resistance ( TRIC - 1 ) : Final Results of a Prospective, Multicenter, Randomized and Double - Blinded placebo control Trial. AASLD , Hepatology 2008
  18. 18. Diagnóstico de EHNA OELF :edad, ac. hialurónico, propeptido colágeno tipo III Test simple: Edad, hiperglicemia, BMI, plaquetas albumina y AST/ALT Biopsia hepática Panel combinado de fibrosis Exámes séricos simples (ALT, AST, HOMA) Biomarcadores séricos de fibrosis (APRI, Fibrotest)) Técnincas genómicas y proteómicas (Expresión genética de biomarcadores y perfiles proteómicos) Exámenes radiológicos (Ecografía, TC, RMI, Fibroscan)
  19. 19. Diagnóstico de EHNA porque no hablamos de lo que tenemos? Biopsia hepática Exámes séricos simples (ALT, AST, HOMA) Exámenes radiológicos (Ecografía, TC, RMI, Fibroscan)
  20. 20. Los tests positivos para resistencia insulínica no son sinónimo de EHNA sino de sindrome metabólico Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA )
  21. 21. HOMA score = Insulinemia (  U/ml) x glicemia (mmol/l) 22.5 HOMA score = > 1,64 Resistencia insulínica Evaluación de la resistencia insulínica
  22. 22. Diagnóstico de EHNA porque no hablamos de lo que tenemos? No reemplazan a la histología pero pueden evaluar el grado de fibrosis y cuantificar la grasa hepática Biopsia hepática Exámes séricos simples (ALT, AST, HOMA) Exámenes radiológicos (Ecografía, TC, RMI, Fibroscan) Hasta donde los métodos por imágenes pueden ayudar a diagnosticar la enfermedad?
  23. 23. Prevalencia de esteatosis en estudios ecográficos de la población general 2005, Italia 2005 2005 Japón China
  24. 24. DIAGNOSTICO POR IMAGENES Ultrasonografía Sensibilidad 89% Especificidad 93% HIGADO RIÑON No es suficientemente sensible para detectar esteatosis leve (<33%) (33-66%) (>66%)
  25. 25. Higado normal Higado esteatósico Schwenzer N. J Hepatol 2009
  26. 26. DIAGNOSTICO POR IMAGENES Ultrasonografía Sensibilidad 89% Especificidad 93% HIGADO RIÑON Tomografía computada Sensibilidad 93% Especificidad 93% Con realce de contraste
  27. 27. Hígado hiperdenso con respecto a los vasos hepáticos Diferencia de atenuación con respecto al bazo Schwenzer N. J Hepatol 2009 Tomografía computada
  28. 28. Pulso mecánico de una onda elástica a través del higado FibroScan
  29. 29. Ventajas y desventajas de la elastografía <ul><li>No necesita ayuno </li></ul><ul><li>Duración del exámen : 5 minutos </li></ul><ul><li>Predice recurrencia postransplante </li></ul><ul><li>Se correlaciona con la HVPG, varices esogágicas </li></ul><ul><li>Aumenta con el MELD y el Child-Pugh score </li></ul><ul><li>Puede confundir si el paciente tiene: </li></ul><ul><li>- Marcada esteatosis </li></ul><ul><li>- Colestasis </li></ul><ul><li>- Adiposidad visceral </li></ul>Ideal para el diagnóstico de hígado sano o cirrótico No diferencia claramente los estadios intermedios
  30. 30. Los mejores candidatos al fibroscan… <ul><li>Contraindicación de técnicas invasivas </li></ul><ul><li>Enfermedad leve </li></ul><ul><li>Sospecha de cirrósis </li></ul><ul><li>Renuente a relizarse la biopsia </li></ul><ul><li>Renuente a realizar tratamiento </li></ul>
  31. 31. Unidades Centinelas Reticulaciones hiperintensas y nódulos hipointensos Magnetic resonance imaging of hepatic fibrosis: Emerging clinical aplications Talwalkar et al. Hepatology 2008 Resonancia magnética con contraste Elastografía por resonancia magnética Espectroscopía por resonancia
  32. 32. Talwalkar et al. Hepatology 2008 Elastografía por resonancia magnética Mide promedio de rigidez del tejido
  33. 33. Talwalkar et al. Hepatology 2008 Elastografía por resonancia magnética 11.3 2.8 kPa. 3.2 0.8 kPa.
  34. 34. Unidades Centinelas Reticulaciones hiperintensas y nódulos hipointensos Magnetic resonance imaging of hepatic fibrosis: Emerging clinical aplications Talwalkar et al. Hepatology 2008 Resonancia magnética con contraste Elastografía por resonancia magnética Espectroscopía por resonancia <ul><li>La espectroscopía por RMN analiza el contenido de triglicéridos en hígado y lo expresa en forma cuantitativa </li></ul><ul><li>HGNA en 31% de 2287 individuos en una población estudiada en Dallas </li></ul><ul><li>Browning et al, Hepatology 2004 </li></ul>
  35. 35. Schwenzer N. J Hepatol 2009 Proton espectroscopia por RMI
  36. 36. Schwenzer N. J Hepatol 2009 Proton espectroscopia por RMI
  37. 37. Diagnóstico de EHNA porque no hablamos de lo que tenemos? Biopsia hepática Exámes séricos simples (ALT, AST, HOMA) Exámenes radiológicos (Ecografía, TC, RMI, Fibroscan)
  38. 38. La histología es el “gold standard” del diagnóstico Además estadifica la enfermedad
  39. 39. Esteatosis simple (ES) Esteatohepatitis (EHNA) Cirrósis Estadios de la enfermedad H ígado G raso N o A lcohólico (HGNA ) La clasificación del higado graso no alcohólico es exclusivamente anatomopatológica
  40. 40. Clasificación del Hígado Graso No Alcohólico (de acuerdo a los hallazgos histológicos) <ul><li>Tipo 1: esteatosis </li></ul><ul><li>Tipo 2: esteatosis + inflamación lobular </li></ul><ul><li>Tipo 3: esteatosis + balonización </li></ul><ul><li>Tipo 4: esteatosis + balonización + hialina de Mallory o fibrosis perisinusoidal </li></ul>
  41. 41. Clasificación del Hígado Graso No Alcohólico (de acuerdo a los hallazgos histológicos) <ul><li>Tipo 1: esteatosis </li></ul><ul><li>Tipo 2: esteatosis + inflamación lobular </li></ul><ul><li>Tipo 3: esteatosis + balonización </li></ul><ul><li>Tipo 4: esteatosis + balonización + hialina de Mallory o fibrosis perisinusoidal </li></ul>
  42. 42. Clasificación del Hígado Graso No Alcohólico (de acuerdo a los hallazgos histológicos) <ul><li>Tipo 1: esteatosis </li></ul><ul><li>Tipo 2: esteatosis + inflamación lobular </li></ul><ul><li>Tipo 3: esteatosis + balonización </li></ul><ul><li>Tipo 4: esteatosis + balonización + hialina de Mallory o fibrosis perisinusoidal </li></ul>
  43. 43. Clasificación del Hígado Graso No Alcohólico (de acuerdo a los hallazgos histológicos) <ul><li>Tipo 1: esteatosis </li></ul><ul><li>Tipo 2: esteatosis + inflamación lobular </li></ul><ul><li>Tipo 3: esteatosis + balonización </li></ul><ul><li>Tipo 4: esteatosis + balonización + hialina de Mallory o fibrosis perisinusoidal </li></ul>
  44. 44. HGNA BIOPSIA HEPÁTICA EN LA ENFERMEDAD POR HÍGADO GRASO: ¿SI O NO? <ul><li>Argumentos a favor: </li></ul><ul><li>Distinción entre ES y EHNA </li></ul><ul><li>Gradación y estadificación </li></ul><ul><li>Reconocer otras causas de hígado graso </li></ul><ul><li>Argumentos en contra: </li></ul><ul><li>Frecuente Error de muestreo </li></ul><ul><li>Riesgos y costo </li></ul><ul><li>Igual tratamiento en las ES y EHNA de causa metabólica </li></ul>
  45. 45. Bedossa P, et al. Hepatology. 2003;38:1449-1457 Potencial error de muestreo de la biopsia hepática
  46. 47. Primer biopsia Segunda biopsia
  47. 48. Manejo de la esteatosis hepática Cuando realizamos la biopsia hepática?
  48. 49. Sospecha clínica o radiológica de HGNA Enzimas hepáticas Normales Elevación persistente Enzimas normales -> control Repetir AST/ALT en 6 m Factores de riesgo (obesidad, DBT) No Biopsia hepática Si Tratar alteraciones MTB y reevaluar enzimas Enzimas ↑ Siempre tenemos que respetar este algorritmo?
  49. 50. AVANCES CONSEGUIDOS <ul><li>Clarificación conceptual </li></ul><ul><li>Estudios de prevalencia </li></ul><ul><li>Hipótesis patogénicas </li></ul><ul><li>Criterios diagnósticos </li></ul><ul><li>Ensayos terapéuticos </li></ul>Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA )
  50. 51. Consideraciones en la elección del tratamiento de la EHNA <ul><li>Sólo un subgrupo de pacientes requerirá una terapia farmacológica </li></ul><ul><li>Donde basar la indicación terapeutica? </li></ul><ul><li>Eficacia probada </li></ul><ul><li>Seguridad </li></ul>
  51. 52. A quienes debemos tratar ?
  52. 53. <ul><li>1- Enfermedad subyacente: Sindrome metabólico </li></ul><ul><li>2- Terapias hepáticas especificas: Prevenir la </li></ul><ul><li>progresión de la esteatohepatitis </li></ul><ul><li>3- Enfermedad hepática avanzada: Sreening de </li></ul><ul><li>complicaciones tratables </li></ul>Grupos de pacientes a los cuales debemos dirigir la indicación de tratamiento
  53. 54. Cambios en el estilo de vida Composición calórica Actividad física Terapia farmacológica Cirugía Pasos a seguir en el enfoque terapéutico La estrategia debe ser confeccionada individulamente
  54. 55. El tratamiento debe ser considerado de acuerdo al mecanismo de acción implicado en la injuria Mejorando la resistencia insulínica Disminuyendo los lípidos plasmáticos Antioxidantes y hepatoprotectores Mejorando la obesidad Agentes misceláneos

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