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Novedades en la Infección <br />por VIH<br />Prof. Adj. Dr.  Sergio Lupo. Facultad de Ciencias Médicas. UNR.<br />sergiolu...
Novedades en la Infección por VIH y Sida<br /><ul><li> Historia e impacto epidemiológico
 Eventos no sida
 Cambios en la terapia antirretroviral
 Falla al TAR
 Nuevas estrategias de prevención
 ¿Es posible erradicar al VIH?</li></li></ul><li>Novedades en la Infección por VIH y Sida<br /><ul><li>Historia e impacto ...
 Eventos no sida
 Cambios en la terapia antirretroviral
 Falla al TAR
Nuevas estrategias de prevención
 ¿Es posible erradicar al VIH?</li></li></ul><li>
HIV discoverers in the park of the Institut Pasteur in 1987. From left to right: Jonas Salk, Jean- Claude Gluckman, Jean-C...
Infección por VIH<br /> Zoonosis<br />Mangabey<br />Chinpance comun<br />
Infección por VIH: Epidemiología 2009<br />
Infección por VIH: Epidemiología 2009<br /><ul><li>En el último año se registraron 2,7 millones de nuevos casos de infecci...
Se contagian con el VIH 7.500 personas por día.
 Desde 1981 murieron mas de 25 M de personas</li></li></ul><li>Infección por VIH: curva de prevalencia mundial <br />
Personas estimadas viviendo con VIH/SIDA en Argentina<br />134.000<br />70.000<br />Conocen su <br />condición<br /> serol...
Novedades en la Infección por VIH y Sida<br /><ul><li>Historia e impacto epidemiológico
 Eventos no sida
 Cambios en la terapia antirretroviral
 Falla al TAR
Nuevas estrategias de prevención
 ¿Es posible erradicar al VIH?</li></li></ul><li>SIDA<br />Etapa <br />Asintomática<br />Inf. <br />Aguda<br />3-6 Sem.<br...
SIDA<br />¿Etapa <br />Asintomática?<br />Inf. <br />Aguda<br />3-6 Sem.<br /> Años (5-10)<br />Infección por HIV (histori...
SMART Study Design<br />CD4+ cell count >350 cells/mm3<br />N= 5,472<br />ART Experienced: 95.4%<br />CD4: 597 cells/mm3<b...
Main SMART Findings: Jan 2006	<br />Hazard Ratio (DC/VS) (95% CI)<br />No. of Patients with  Events<br />Rate*<br />Endpoi...
Hazard Ratios (DC/VS) for OD/DeathPre and Post Study Modification<br />HR (DC/VS), unadjusted<br />Pre-modification<br />1...
Marcadores inflamatorios<br />
EVENTOS SERIOS NO DEFINIDORES DE SIDA<br /><ul><li>Renales
CV
Hepáticos
Neoplasias no relacionadas</li></li></ul><li>EVENTOS SERIOS NO DEFINIDORES DE SIDA<br /><ul><li>ESTUDIO OBSERVACIONAL DESC...
REVISIÓN DE 203 HISTORIAS CLÍNICAS
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: INFECCIÓN POR VIH (+) Y SEGUIMIENTO CLÍNICO DE AL MENOS UN AÑO</li></ul>Sattler M; Lupo S; SAISIDA...
EVENTOS SERIOS NO DEFINIDORES DE SIDA<br />Sattler M; Lupo S; SAISIDA 2009<br />
EVENTOS SERIOS NO DEFINIDORES DE SIDA<br />Sattler M; Lupo S; SAISIDA 2009<br />
Distribución de los ESNDS según el recuento de  CD4<br />Sattler M; Lupo S; SAISIDA 2009<br />
Novedades en la Infección por VIH y Sida<br /><ul><li>Historia e impacto epidemiológico
 Eventos no sida
 Cambios en la terapia antirretroviral
Falla al TAR
Nuevas estrategias de prevención
 ¿Es posible erradicar al VIH?</li></li></ul><li>TAR<br />Etapa <br />Asintomática<br />Inf. <br />Aguda<br />3-6 Sem<br /...
35<br />100<br />muerte<br />30<br />80<br />25<br />60<br />20<br />Incidence (per 100 PYFU)<br />15<br />40<br />10<br /...
Ciclo de vida del VIH<br />I de P<br />I de fusión<br />I R5<br />INTR<br />INNTR<br />I Integrasa<br />
DROGAS ANTIRRETROVIRALES<br />Año 2009<br />
Potenciación de IP con Ritonavir<br />
DROGAS ANTIRRETROVIRALES<br />Año 2009<br />
4<br />3<br />Standardisedmortality ratio<br />2<br />1<br />0<br />0<br />1<br />2<br />3<br />4<br />5<br />6<br />7<br ...
Life Expectancy and Mortality in HIV-Infected Patients<br />ART-CC: Depending on when ARV therapy is started, life expecta...
¿Cuando comenzar TAR?<br />
Riesgos de comenzar tratamiento temprano o diferirlo<br />Balance entre:<br />Desarrollo de efectos adversos y toxicidades...
100<br />HIV/AIDS<br />Cancer<br />Heart<br />Liver<br />Relative risk<br />10<br />1<br /><50<br />50–99<br />100–199<br ...
CASCADE: Risk of AIDS and Death by CD4+ Cell Count Strata at Start of ART<br />Effect of Tx Initiation on AIDS and Death<b...
CASCADE: Absolute Risk Difference and Number Needed to Treat 3 Yrs From BL<br />Funk, MJ, et al. AIDS 2010. Abstract THLBB...
IAS-USA Guías 2010: cuando comenzar?<br />*Unless patient is elite controller or has stable CD4+ cell count and low HIV-1 ...
¿Cuando comenzar?: otras situaciones<br />Infección primaria<br /><ul><li>Beneficios teóricos de temprana intervención
Estudios en animales favorecerían esta intervención
Estudio SPARTAC (2004-2010): </li></ul>371 pacientes con infección primaria en tres ramas: <br />TAR por 48 semanas <br />...
¿Cuando comenzar?: otras situaciones<br />Infecciones oportunistas <br /><ul><li>TAR temprano: evitar nuevas complicacione...
TAR tardío: evitar IRIS; evitar toxicidad; nuevas complicaciones oportunistas
ACTG 5164: menor progresión y mortalidad</li></li></ul><li>
CAMELIA: ART Initiation at Wk 2 vs Wk 8 of TB Therapy in HIV-Coinfected Patients<br />WHO 2010 guidelines recommend to[1]<...
CAMELIA: Survival With Early vs Late Therapy in TB-Coinfected Patients<br />Factors Independently Associated With Mortalit...
Estudio START<br />Pacientes vih positivos con cd4 >500 cel<br />TAR diferido<br />TAR temprano<br />n:2000<br />n: 2000<b...
¿Con que drogas comenzar?<br />
IAS-USA Guías 2010: Agentes recomendados<br />*Based on extensive clinical experience.<br />†Based on data that indicate t...
IAS-USA Guías 2010: Agentes alternativos<br />Thompson MA, et al. JAMA. 2010;304;321-333.<br />
Simplificación del TAR<br />
Futuros Antirretrovirales<br />Ihnibidores de Entrada <br />(anti-gp120, CCR5)<br />GS-9137<br />Inhibidores deMaduracion<...
Novedades en la Infección por VIH y Sida<br /><ul><li>Historia e impacto epidemiologico
 Eventos no sida
 Cambios en la terapia antirretroviral
 Falla al TAR
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  1. 1. Novedades en la Infección <br />por VIH<br />Prof. Adj. Dr. Sergio Lupo. Facultad de Ciencias Médicas. UNR.<br />sergiolupo@gmail.com<br />
  2. 2. Novedades en la Infección por VIH y Sida<br /><ul><li> Historia e impacto epidemiológico
  3. 3. Eventos no sida
  4. 4. Cambios en la terapia antirretroviral
  5. 5. Falla al TAR
  6. 6. Nuevas estrategias de prevención
  7. 7. ¿Es posible erradicar al VIH?</li></li></ul><li>Novedades en la Infección por VIH y Sida<br /><ul><li>Historia e impacto epidemiológico
  8. 8. Eventos no sida
  9. 9. Cambios en la terapia antirretroviral
  10. 10. Falla al TAR
  11. 11. Nuevas estrategias de prevención
  12. 12. ¿Es posible erradicar al VIH?</li></li></ul><li>
  13. 13. HIV discoverers in the park of the Institut Pasteur in 1987. From left to right: Jonas Salk, Jean- Claude Gluckman, Jean-Claude Chermann, Luc Montagnier, Robert Gallo, Françoise Barré-Sinoussi, Willy Rozenbaum, Charles Mérieux. <br />
  14. 14.
  15. 15.
  16. 16. Infección por VIH<br /> Zoonosis<br />Mangabey<br />Chinpance comun<br />
  17. 17. Infección por VIH: Epidemiología 2009<br />
  18. 18. Infección por VIH: Epidemiología 2009<br /><ul><li>En el último año se registraron 2,7 millones de nuevos casos de infección por el VIH y 2 millones de fallecimientos relacionados con el sida.
  19. 19. Se contagian con el VIH 7.500 personas por día.
  20. 20. Desde 1981 murieron mas de 25 M de personas</li></li></ul><li>Infección por VIH: curva de prevalencia mundial <br />
  21. 21. Personas estimadas viviendo con VIH/SIDA en Argentina<br />134.000<br />70.000<br />Conocen su <br />condición<br /> serológica<br />36.430<br />Bajo tratamiento <br />TAR<br />Fuente: PNS MSN<br />
  22. 22. Novedades en la Infección por VIH y Sida<br /><ul><li>Historia e impacto epidemiológico
  23. 23. Eventos no sida
  24. 24. Cambios en la terapia antirretroviral
  25. 25. Falla al TAR
  26. 26. Nuevas estrategias de prevención
  27. 27. ¿Es posible erradicar al VIH?</li></li></ul><li>SIDA<br />Etapa <br />Asintomática<br />Inf. <br />Aguda<br />3-6 Sem.<br /> Años (5-10)<br />Infección por HIV (historia natural)<br />Meses - Años<br />
  28. 28. SIDA<br />¿Etapa <br />Asintomática?<br />Inf. <br />Aguda<br />3-6 Sem.<br /> Años (5-10)<br />Infección por HIV (historia natural)<br />Meses - Años<br />
  29. 29. SMART Study Design<br />CD4+ cell count >350 cells/mm3<br />N= 5,472<br />ART Experienced: 95.4%<br />CD4: 597 cells/mm3<br />HIV RNA <400 copies/mL:72%<br />n = 2,720<br />n = 2,752<br />Drug Conservation <br />(DC) Strategy<br />[Defer use of ART until CD4+ < 250; then episodic ART based on CD4+ cell count to increase counts to > 350]<br />Virologic Suppression <br />(VS) Strategy<br />[Continuous use of ART to maintain viral load as low as possible]<br />Findings as of 11 Jan 06 <br />172 primary endpoints (Opportunistic disease/death)<br />16 months average follow-up<br />1.7% lost to follow-up<br />
  30. 30. Main SMART Findings: Jan 2006 <br />Hazard Ratio (DC/VS) (95% CI)<br />No. of Patients with Events<br />Rate*<br />Endpoints<br />DC<br />VS<br />Opportunistic <br />disease or death 172 3.4 1.4<br /> (primary endpoint)<br />2.5<br />1.8<br />Death from any cause 85 1.5 0.8<br />1.7<br />CVD, renal, or hepatic 104 1.8 1.1disease<br />Favors VS ►<br />Favors DC<br />►<br />* Per 100 person-years<br />
  31. 31. Hazard Ratios (DC/VS) for OD/DeathPre and Post Study Modification<br />HR (DC/VS), unadjusted<br />Pre-modification<br />1.4<br />Post-modification<br />Adjusted for latest CD4+ count<br />Pre-modification<br />1.0<br />Post-modification<br />Adjusted for latest HIV RNA level<br />Pre-modification<br />1.0<br />Post-modification<br />Adjusted for both<br />Pre-modification<br />0.9<br />Post-modification<br /> 2 <br />4<br />0.5<br />◄ Favors DC<br />Favors VS <br />
  32. 32. Marcadores inflamatorios<br />
  33. 33. EVENTOS SERIOS NO DEFINIDORES DE SIDA<br /><ul><li>Renales
  34. 34. CV
  35. 35. Hepáticos
  36. 36. Neoplasias no relacionadas</li></li></ul><li>EVENTOS SERIOS NO DEFINIDORES DE SIDA<br /><ul><li>ESTUDIO OBSERVACIONAL DESCRIPTIVO
  37. 37. REVISIÓN DE 203 HISTORIAS CLÍNICAS
  38. 38. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: INFECCIÓN POR VIH (+) Y SEGUIMIENTO CLÍNICO DE AL MENOS UN AÑO</li></ul>Sattler M; Lupo S; SAISIDA 2009<br />
  39. 39. EVENTOS SERIOS NO DEFINIDORES DE SIDA<br />Sattler M; Lupo S; SAISIDA 2009<br />
  40. 40. EVENTOS SERIOS NO DEFINIDORES DE SIDA<br />Sattler M; Lupo S; SAISIDA 2009<br />
  41. 41. Distribución de los ESNDS según el recuento de CD4<br />Sattler M; Lupo S; SAISIDA 2009<br />
  42. 42. Novedades en la Infección por VIH y Sida<br /><ul><li>Historia e impacto epidemiológico
  43. 43. Eventos no sida
  44. 44. Cambios en la terapia antirretroviral
  45. 45. Falla al TAR
  46. 46. Nuevas estrategias de prevención
  47. 47. ¿Es posible erradicar al VIH?</li></li></ul><li>TAR<br />Etapa <br />Asintomática<br />Inf. <br />Aguda<br />3-6 Sem<br /> Años<br />Carga Viral<br />CD4<br />
  48. 48. 35<br />100<br />muerte<br />30<br />80<br />25<br />60<br />20<br />Incidence (per 100 PYFU)<br />15<br />40<br />10<br />20<br />5<br />0<br />0<br />9/94-<br />3/95-<br />9/95-<br />3/96-<br />9/96-<br />3/97-<br />9/97-<br />3/98-<br />9/98-<br />3/99-<br />>9/99<br />3/95<br />9/95<br />3/96<br />9/96<br />3/97<br />9/97<br />3/98<br />9/98<br />3/99<br />9/99<br />Efectos del TAAE: Incidencia de Sida y muerte <br />1994-2000<br />Sida<br />% en TAAE<br />EuroSIDA, November 2000.<br />
  49. 49. Ciclo de vida del VIH<br />I de P<br />I de fusión<br />I R5<br />INTR<br />INNTR<br />I Integrasa<br />
  50. 50. DROGAS ANTIRRETROVIRALES<br />Año 2009<br />
  51. 51. Potenciación de IP con Ritonavir<br />
  52. 52. DROGAS ANTIRRETROVIRALES<br />Año 2009<br />
  53. 53. 4<br />3<br />Standardisedmortality ratio<br />2<br />1<br />0<br />0<br />1<br />2<br />3<br />4<br />5<br />6<br />7<br />Years with CD4+ count >500 cells/mm3<br />Survival of Patients with CD4 Counts ≥500 cells/mm3 for >5 Years is Similar to the General Population<br />APROCO and AQUITAINE cohorts<br />Standardized mortality ratio = mortality in HIV-infected patients / mortality in general population<br />Lewden C et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;46:72–77<br />
  54. 54. Life Expectancy and Mortality in HIV-Infected Patients<br />ART-CC: Depending on when ARV therapy is started, life expectancy is 10-30 yrs less than that in uninfected pts<br />Life expectancy for pts at age 20 was 32 yrs for pts with CD4+ < 100 cells/mm3 and 50 yrs for pts for CD4+ > 200 cells/mm3[1]<br />AQUITAINE cohort: Pts with CD4+ ≥ 500 for 6 yrs after combination ARV therapy attained mortality similar to general population[2]<br />COHERE cohort: HIV-infected men, but not women, reached mortality rates similar to uninfected population after 3 yrs of CD4+ ≥ 500 cells/mm3[3]<br />ATHENA cohort: For asymptomatic HIV-infected pts diagnosed from 1998-2007 who remained ARV naive and without AIDS at Wk 24 after diagnosis, modeled life expectancy similar to age- and sex-matched uninfected controls in Netherlands[4]<br />52.7 vs 53.1 yrs, respectively<br />1. Antiretroviral Cohort Collaboration. Lancet. 2008;372:293-299. 2. Lewden C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46:72-77. 3. Lewden C, et al. CROI 2010. Abstract 527. 4. Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526. <br />
  55. 55. ¿Cuando comenzar TAR?<br />
  56. 56. Riesgos de comenzar tratamiento temprano o diferirlo<br />Balance entre:<br />Desarrollo de efectos adversos y toxicidades<br />Prematuro uso de drogas potencialmente superables<br />Desarrollo de resistencia por incompleta supresión viral<br />VS<br />Mantener indemne/evitar deterioro de la inmunidad celular<br />Disminuir el riesgo de IO y de neoplasias asociadas al VIH<br />Disminuir el riesgo de eventos serios no oportunistas (CV, renales, hepáticas y neoplásicas)<br />Disminuir el riesgo de transmisión del VIH<br />
  57. 57. 100<br />HIV/AIDS<br />Cancer<br />Heart<br />Liver<br />Relative risk<br />10<br />1<br /><50<br />50–99<br />100–199<br />200–349<br />350–499<br />>500<br />CD4+ cells/mm3<br />CD4 on Therapy Predicts Risk of AIDS- and Non-AIDS–Related Morbidity (DAD)<br />Liver-related: chronic viral hepatitis, liver failure (other); malignancy-related: malignancy, non-AIDS;heart-related: MI, other CVD, other heart disease<br />Weber R et al. 12th CROI 2005; Abstract 595<br />
  58. 58. CASCADE: Risk of AIDS and Death by CD4+ Cell Count Strata at Start of ART<br />Effect of Tx Initiation on AIDS and Death<br />CASCADE collaboration: observational cohort of HIV seroconverters from 23 clinical cohorts in Europe, Australia, Canada similar to NA-ACCORD and ART-CC<br />Current analysis included 9455 patients ≥6 mos after estimated seroconversion in CD4+ cell count strata up to 799 cells/mm³ <br />Study period: January 1, 1996 - May 31, 2009 <br />Endpoints<br />AIDS or death<br />Death<br />Non-AIDS outcomes not included<br />Effect of Tx Initiation on Death<br />Funk MJ, et al. AIDS 2010. Abstract THLBB201.<br />
  59. 59. CASCADE: Absolute Risk Difference and Number Needed to Treat 3 Yrs From BL<br />Funk, MJ, et al. AIDS 2010. Abstract THLBB201. Tables used with permission.<br />
  60. 60. IAS-USA Guías 2010: cuando comenzar?<br />*Unless patient is elite controller or has stable CD4+ cell count and low HIV-1 RNA in absence of antiretroviral therapy.<br />Thompson MA, et al. JAMA. 2010;304;321-333. <br />
  61. 61. ¿Cuando comenzar?: otras situaciones<br />Infección primaria<br /><ul><li>Beneficios teóricos de temprana intervención
  62. 62. Estudios en animales favorecerían esta intervención
  63. 63. Estudio SPARTAC (2004-2010): </li></ul>371 pacientes con infección primaria en tres ramas: <br />TAR por 48 semanas <br />TAR por 12 semanas<br />Sin tratamiento<br />
  64. 64. ¿Cuando comenzar?: otras situaciones<br />Infecciones oportunistas <br /><ul><li>TAR temprano: evitar nuevas complicaciones oportunistas
  65. 65. TAR tardío: evitar IRIS; evitar toxicidad; nuevas complicaciones oportunistas
  66. 66. ACTG 5164: menor progresión y mortalidad</li></li></ul><li>
  67. 67.
  68. 68.
  69. 69. CAMELIA: ART Initiation at Wk 2 vs Wk 8 of TB Therapy in HIV-Coinfected Patients<br />WHO 2010 guidelines recommend to[1]<br />Initiate HAART in all HIV-infected patients with TB, regardless of CD4+ cell count<br />Initiate TB therapy before HAART, with HAART added as soon as possible and within 8 wks of TB therapy<br />CAMELIA: randomized, open-label trial of HIV-infected patients with newly-diagnosed AFB-positive TB and CD4+ cell count ≤ 200 cells/mm3 [2]<br />Compared HAART initiation (d4T + 3TC + EFV) at <br />Wk 2 (n = 332) vs <br />Wk 8 (n = 329) of TB therapy<br />All patients received standard TB therapy for 6 mos<br />1. WHO. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599764_eng.pdf. 2. Blanc FX, et al. AIDS 2010. Abstract THLBB106. <br />
  70. 70. CAMELIA: Survival With Early vs Late Therapy in TB-Coinfected Patients<br />Factors Independently Associated With Mortality<br />Survival Probability, Early vs Late Therapy<br />1.00<br />Early arm<br />Late arm<br />0.90<br />0.80<br />Probability of Survival<br />0.70<br />Log rank P = .0042<br />0.60<br />0<br />50<br />100<br />150<br />200<br />250<br />Wks From TB Treatment Initiation<br />Significantly higher incidence of IRIS with early vs late HAART<br />4.03 vs 1.44 per 100 person-mos, respectively (P < .0001)<br />Blanc FX, et al. AIDS 2010. Abstract THLBB206. Graphic used with permission.. <br />
  71. 71. Estudio START<br />Pacientes vih positivos con cd4 >500 cel<br />TAR diferido<br />TAR temprano<br />n:2000<br />n: 2000<br />Punto final: eventos sida/no-sida/muerte (requiere 375)<br />Enrolados al momento 700 pacientes<br />
  72. 72. ¿Con que drogas comenzar?<br />
  73. 73. IAS-USA Guías 2010: Agentes recomendados<br />*Based on extensive clinical experience.<br />†Based on data that indicate that this agent is comparable to key third agents but more limited experience in naive patients.<br />Thompson MA, et al. JAMA. 2010;304;321-333.<br />
  74. 74. IAS-USA Guías 2010: Agentes alternativos<br />Thompson MA, et al. JAMA. 2010;304;321-333.<br />
  75. 75. Simplificación del TAR<br />
  76. 76. Futuros Antirretrovirales<br />Ihnibidores de Entrada <br />(anti-gp120, CCR5)<br />GS-9137<br />Inhibidores deMaduracion<br />InhibidoresIntegrasa <br /> Vicriviroc<br />Elvitegravir<br /> TBR-652<br />Bevirimat<br />Rilpivirina<br />PIs<br />NNRTI<br />Apri-citabine<br />NRTI<br />
  77. 77. Novedades en la Infección por VIH y Sida<br /><ul><li>Historia e impacto epidemiologico
  78. 78. Eventos no sida
  79. 79. Cambios en la terapia antirretroviral
  80. 80. Falla al TAR
  81. 81. Nuevas estrategias de prevención
  82. 82. ¿Es posible erradicar al VIH?</li></li></ul><li>Selección de Mutantes durante el tratamiento<br />Inicio de Tratamiento<br />Cuasiespecie suceptible<br />Cuasiespecia resistente<br />Carga Viral<br />Tiempo<br />
  83. 83. Selección de Mutantes durante el tratamiento<br />Inicio de Tratamiento<br />Cuasiespecie suceptible<br />Cuasiespecia resistente<br />Selección de cuasiespecies resistentes<br />Carga Viral<br />Supresión incompleta<br /><ul><li> Potencia inadecuada
  84. 84. NIveles de droga inadecuados
  85. 85. Adherencia inadecuada
  86. 86. Resistencia preexistente </li></ul>Tiempo<br />
  87. 87. Falla al TAR. Definiciones<br /><ul><li>FallaVirológica : HIV RNA >400 copias/mL después de las 24 semanas, >50 despues de las 48 o >400 copias/mL después de la supresión viral
  88. 88. Falla inmunológica: Falta de mantenimiento o recuperación de los CD4
  89. 89. Progresión clínica: EDS después de tres meses de iniciado el TAR, excluyendo al SRI</li></li></ul><li>Test de resistencia genotípica y fenotipo virtual<br />Mutaciones para INTR: 39A; 41L; 74V; 184V; 203D; 210W; 211K; 214F; 215Y;386I<br />Mutaciones para INNTR: 106A135T;189wt/I;227L<br />Mutaciones para Proteasa: 16D; 35D<br />
  90. 90.
  91. 91. Falla virológica: conducta<br /><ul><li>Verificar historia previa de TAR
  92. 92. Solicitar test de resistencia
  93. 93. Evaluar test de resistencia previa</li></li></ul><li> Falla virológica: conducta<br /><ul><li>Objetivo: lograr supresión viral </li></ul> (CV < 50 copias)<br /><ul><li>Elegir en lo posible tres drogas activas (nunca menos de dos)
  94. 94. Analizar opciones futuras</li></li></ul><li>Novedades en la Infección por VIH y Sida<br /><ul><li>Historia e impacto epidemiologico
  95. 95. Eventos no sida
  96. 96. Cambios en la terapia antirretroviral
  97. 97. Falla al TAR
  98. 98. Nuevas estrategias de prevención
  99. 99. ¿Es posible erradicar al VIH?</li></li></ul><li>Nuevas estrategias en la prevención<br /><ul><li>Tratamiento como prevención (test and treat)
  100. 100. Circunsición
  101. 101. Profilaxis pre-exposición (microbicidas y TAR)
  102. 102. Vacunas</li></li></ul><li>Community Viral Load Mirrors Reduced Rate of New HIV Cases in San Francisco<br />Retrospective analysis of relationship between community viral load (mean of summed individual HIV-1 RNA results per yr) and new HIV diagnoses<br />P = .005 for association*<br />30,000<br />Mean CVL<br />1200<br />Newly diagnosed and reported HIV cases <br />25,000<br />1000<br />20,000<br />800<br />Mean Community Viral Load (copies/mL)<br />Number of Newly Diagnosed HIV Cases<br />798<br />15,000<br />600<br />642<br />523<br />518<br />10,000<br />400<br />434<br />5000<br />200<br />0<br />0<br />2004<br />2005<br />2006<br />2007<br />2008<br />El incremento de las opciones terapéuticas, la cobertura sanitaria de la población con VIH y el acceso a pruebas diagnósticas conllevaron una disminución de la CVC en San Francisco, que se asoció a reducciones sustanciales en el número de nuevos diagnósticos y la incidencia de la infección.<br />Yr<br />Das-Douglas M, et al. CROI 2010. Abstract 33. Reproduced with permission.<br />
  103. 103. Period of declining new HIV diagnoses in BC coincident with increased HIV testing rates, increased uptake of antiretroviral therapy, and decrease in community viral load (1996-2008)<br />Decline in new HIV diagnoses despite increases in syphilis, gonorrhea, chlamydia<br />≥ 50,000<br />3500-9999<br />500-3499<br />Reduction in New HIV Diagnoses in BC: Testing, HAART, and Community VL<br />12,000<br />1400<br />< 500<br />HIV-1 RNA, copies/mL<br />10,000<br />1200<br />8000<br />1000<br />New HIV+diagnoses (all)<br />800<br />New HIV+ Diagnoses (n)<br />6000<br />Patients (n)<br />600<br />10,000-49,999<br />4000<br />400<br />2000<br />200<br />0<br />0<br />1996<br />2009<br />2008<br />2007<br />2006<br />2005<br />2004<br />2003<br />2002<br />2001<br />2000<br />1999<br />1998<br />1997<br />Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB. Reproduced with permission.<br />
  104. 104. HIV Transmission Risk in Heterosexual Serodiscordant Couples Initiating ARV<br /><ul><li>92% lower HIV transmission risk in African serodiscordant couples with HIV-infected partner receiving ARV therapy vs couples with infected partner not receiving ARVs (n 3408)
  105. 105. 102 of 103 cases of confirmed HIV transmission occurred in couples with HIV-infected partner not receiving ARV therapy (2.23 Vs 0.39 de seroincidencia)
  106. 106. Unadjusted relative risk: 0.17 (95% CI: 0.004-0.94; P = .037)
  107. 107. Adjusted relative risk: 0.08 (95% CI: 0.002-0.57; P = .004)
  108. 108. Adjusted for visit and CD4+ cell count at initiation</li></ul>Donnell D, et al. CROI 2010. Abstract 136.<br />
  109. 109. Nuevas estrategias en la prevención<br /><ul><li>Tratamiento como prevención </li></ul>(test and treat)<br />Importante<br /><ul><li>Analizar la realidad de cada región
  110. 110. Balance entre riesgo individual y </li></ul> beneficio comunitario<br />
  111. 111. Nuevas estrategias en la prevención<br />Circuncisión <br />Tres estudios en África con 10000 pacientes (Uganda, Kenia y Sudáfrica).<br />Demostraron 60 a 70 % de reducción en la transmisión de la mujer al varón<br />
  112. 112. Nuevas estrategias en la prevención<br />Vacunas: RV 144<br />El régimen tipo inducción-refuerzo evaluado consistió en seis inyecciones de dos candidatas a vacuna a lo largo de un período de seis meses. Se administraron cuatro inyecciones de la primera vacuna (conocida como ALVAC HIV [vCP1521]), que utilizó como vector un virus aviar modificado, que no puede provocar enfermedad en humanos, para transportar fragmentos no infecciosos del VIH al organismo. La vacuna de refuerzo fue AIDSVAX B/E, que consistió en una versión modificada de una de las proteínas de superficie del VIH (gp120).<br />
  113. 113. Nuevas estrategias en la prevención<br />Vacunas: RV 144<br />La premisa del uso de una combinación tipo inducción-refuerzo era que podría estimular ambos brazos del sistema inmunitario: desencadenar una respuesta inmunitaria celular que pudiera eliminar las células infectadas por VIH y estimular la producción de anticuerpos.<br /> Se consideró que las respuestas inmunitarias celulares se iban a inducir, principalmente, por ALVAC, y la de anticuerpos por AIDSVAX. Sin embargo, ambas candidatas habían sido probadas con anterioridad y las respuestas inmunitarias inducidas no fueron tan sólidas.<br />
  114. 114. Nuevas estrategias en la prevención<br />Vacunas: RV 144<br /> A lo largo de los tres años del estudio, 74 de los 8.198 voluntarios que recibieron inyecciones de un placebo inactivo se infectaron por VIH debido a una exposición natural al virus. Al resto de voluntarios se les administró la combinación de las dos vacunas candidatas en un régimen tipo inducción-refuerzo y, de ellos, se infectaron 51. La diferencia de 23 infecciones entre los dos grupos alcanzó la significación estadística (disminución del riesgo en un 32%)<br />
  115. 115. Nuevas estrategias en la prevención<br />PPE: Microbicida<br />CAPRISA 004: Tenofovir Vaginal Gel Reduces HIV Incidence Among At-Risk Women by 39%<br />
  116. 116. Nuevas estrategias en la prevención<br />PPE: TAR<br />Tenofovir:<br /><ul><li>Activo contra VIH 1 y 2
  117. 117. Rápido inicio de acción
  118. 118. Acción prolongada
  119. 119. Buena barrera genética</li></ul>Tenofovir/emtricitabina<br />
  120. 120. Novedades en la Infección por VIH y Sida<br /><ul><li> Historia e impacto epidemiológico
  121. 121. Eventos no sida
  122. 122. Cambios en la terapia antirretroviral
  123. 123. Falla al TAR
  124. 124. Nuevas estrategias de prevención
  125. 125. ¿Es posible erradicar al VIH?</li></li></ul><li>
  126. 126. ¿Es posible la erradicación del VIH?<br />La segunda fase podría corresponder a pérdida de macrófagos infectados o virus atrapados en células dendríticas.<br />El reservorio corresponde a un depósito latente de CD4 + T de lenta replicación (hasta 44 meses de vida media).<br />Finzi D, Hermankova M, Pierson T, et al. Science. 1997;278:1295-1300.Wong JK, Hezareh M, Gunthard HF, et a Science. 1997;278:1291-1295.<br />
  127. 127. ¿Es posible la erradicación del VIH?<br />La tasa de la reserva latente es determinada por la velocidad de las células de abandonar el depósito, menos la tasa de nuevas células que entran. <br />El TAAE impide que penetren nuevas células, pero no logra favorecer el clearence de las mismas<br />
  128. 128. ¿Es posible la erradicación del VIH?<br />
  129. 129. ¿Es posible la erradicación del VIH?: estrategias<br />1) prevención de entrada de nuevas células al reservorio: se hizo con los antirretrovirales clásicos logrando disminuir la vida media de 31 a 10 meses. <br /> 2) Acelerar la activación del provirus latente facilitando su eliminación: se utilizado interleuquina 2, IL-6 , factor de necrosis tumoral-alfa e inhibidores de histona deacetilasa. Dos estudios combinando IL 2 con TAAE mostraron disminución del reservorio, pero hubo rebote con la suspensión. Se intentó combinar además con Ac anti CD3, pero hubo muchos efectos adversos. <br /> El reservorio latente disminuyó en una media de un 75% en 3 de 4 pacientes que recibieron ácido valproico durante 3 meses después de la intensificación del TAR con enfuvirtida.<br />Davey RT Jr, Bhat N, Yoder C Sci U S A. 1999;96:15109-15114.Stellbrink HJ, van Lunzen J, Westby M, AIDS. 2002;16:1479-1487.<br /> Lehrman G, Hogue JB, Palmer S, Lancet. 2005;366:549-55<br />
  130. 130. ¿Es posible la erradicación del VIH?: estrategias<br />.<br /><ul><li>Cuando el VIH integra su genoma en el de la célula infectada, sólo inserta la cantidad suficiente para poderse replicar, ya que las células tienen un mecanismo interno por el cual son capaces de detectar la irrupción de material genético ajeno en su genoma a partir de cierta cantidad, lo que desencadena un mecanismo de muerte celular programada conocido como apoptosis.
  131. 131. El fundamento de la investigación fue la inducción de la integración de una mayor cantidad de material genético viral capaz de desencadenar la apoptosis celular (in vitro).</li></ul>Levin A, Hayouka Z, Friedler A et al. Specific eradication of HIV-1 from infected cultured cells. AIDS Research and Therapy 7(1): 31. August 19, 2010<br />
  132. 132. ¿Es posible la erradicación del VIH?: estrategias<br /><ul><li>Para ello, los autores del estudio desarrollaron una serie de péptidos –conocidos como “mix”- que pueden penetrar en las células infectadas estimulando la integrasa del VIH. 
  133. 133. La estimulación de la integrasa resultó en un incremento en el número de moléculas del genoma viral en el núcleo de las células infectadas, desencadenando la apoptosis y la subsiguiente erradicación de la infección.</li></ul>Levin A, Hayouka Z, Friedler A et al. Specific eradication of HIV-1 from infected cultured cells. AIDS Research and Therapy 7(1): 31. August 19, 2010<br />
  134. 134. Gracias <br />

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