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      Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos:
       Actualización de los lineamientos para el tratamiento
   antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo
            de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II)

            Carlos Bantar1, Daniel Curcio2, Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,
            Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,
                     Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y Fabio Varón14



                Updated acute community-acquired pneumonia in adults:                                                                 Hospital San Martín, Paraná,
                                                                                                                                  1


                                                                                                                                  Argentina; 2Sanatorio Itoiz, Buenos
   Guidelines for initial antimicrobial therapy based on local evidence from the South                                            Aires, Argentina; 3Hospital Boca-

                         American Working Group (ConsenSur II)                                                                    landro, Buenos Aires, Argentina;
                                                                                                                                  4
                                                                                                                                      Hospital Maciel, Montevideo,
                                                                                                                                  Uruguay; 5Fundación Cardioinfantil,
      Community-acquired pneumonia (CAP) in adults is probably one of the infections affecting ambulatory                         Bogotá, Colombia; 6Clinica Reñaca,
  patients for which the highest diversity of guidelines has been written worldwide. Most of them agree in that                   Viña del Mar, Chile; 7Hospital de

  antimicrobial therapy should be initially tailored according to either the severity of the infection or the presence            Clínicas, Buenos Aires, Argentina;
                                                                                                                                  8
                                                                                                                                      Escuela de Medicina, Universidad
  of comorbidities and the etiologic pathogen. Nevertheless, a great variability may be noted among the different
                                                                                                                                  Católica de Chile, Santiago, Chile;
  countries in the selection of the primary choice in the antimicrobial agents, even for the cases considered as at               9
                                                                                                                                      Fundación Centro de Estudios
  a low-risk class. This fact may be due to the many microbial causes of CAP and specialties involved, as well as                 Infectológicos, Buenos Aires, Argen-

  the different health-care systems effecting on the availability or cost of antibiotics. However, many countries                 tina; 10Clínica y Maternidad Suizo-
                                                                                                                                  Argentina, Buenos Aires, Argentina;
  or regions adopt some of the guidelines or design their own recommendations regardless of the local data,                       11
                                                                                                                                       Hospital Universitario del Valle,
  probably because of the scarcity of such data. This is the reason why we have developed a guideline for the                     Cali, Colombia; 12Hospital Héroes de
  initial treatment of CAP by 2002 upon the basis of several local evidences in South America (ConsenSur I).                      Malvinas, Merlo, Argentina;

  However, several issues deserve to be currently rediscussed as follows: certain clinical scores other than the                  13
                                                                                                                                       Universidad de Sao Pablo, Sao
                                                                                                                                  Pablo, Brasil; 14Fundación Neumo-
  Physiological Severity Index (PSI) have become more popular in clinical practice (i.e. CURB-65, CRB-65);
                                                                                                                                  nológica, Bogotá, Colombia.
  some pathogens have emerged in the region, such as community-acquired methicillin resistant Staphylococcus
  aureus (CA-MRSA) and Legionella spp; new evidences on the performance of the rapid test for the etiologic                       Correspondencia a:
                                                                                                                                  Carlos Bantar
  diagnosis in CAP have been reported (eg. urinary Legionella and pneumococcus antigens); new therapeutic                         cbantar@arnet.com.ar
  considerations needs to be approached (i.e. dosage reformulation, duration of treatment, emergence of novel
  antibiotics and clinical impact of combined therapy). Like in the first version of the ConsenSur (ConsenSur
  I), the various current guidelines have helped to organize and stratify the present proposal, ConsenSur II.
      Key words: Pneumonia, guidelines and respiratory infection.
      Palabras clave: Neumonía, guías, infección respiratoria.

Conflicto de intereses
El grupo ConsenSur II declara que el patrocinador no influenció sobre el contenido del documento.

Declaración de transparencia de los miembros del Consensur II
Los miembros del comité cumplieron los requerimientos del Director General y de los Coordinadores con respecto a la transparencia de la declaración personal
de intereses. A continuación se suministra un resumen de la declaración de intereses durante el funcionamiento del panel:
AA recibió honorarios por conferencias de Wyeth INC y respaldo por participar en conferencias de Bayer, Wyeth INC y AstraZeneca. HB recibió respaldo por
concurrir a confe-rencias de AstraZeneca, Sanofi-Pasteur, fondos para investigación de Laboratorio Roche. CB recibió fondos de investigación de Laboratorios
Bagó, honorarios por conferencias de Wyeth INC y respaldo por concurrir a conferencias de Wyeth INC. LB recibió respaldo por concurrir a conferencias de
Bayer, Wyeth INC, GlaxoSmithKline y Merck Sharp & Dohme. DC recibió honorarios por expositor de Wyeth INC y Laboratorios Bagó y respaldo por concurrir a
conferencias de Wyeth INC. PG recibió fondos de investigación de Wyeth INC y respaldo por concurrir a conferencias de Wyeth INC y Merck Sharp & Dohme.
GL recibió honorarios por expositor de Janssen-Cilag y Sanofi-Pasteur, y respaldo por concurrir a conferencias de Bristol Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Roche
y Janssen-Cilag. EM recibió fondos para investigación de Wyeth INC. LP es miembro del Comité Asesor de GlaxoSmithKline y recibió honorarios por expositor
de Boehringer-Ingelheim. FR recibió honorarios por expositor de Wyeth INC, Merck Sharp & Dohme, Bayer, Sanofi-Aventis y Pfizer. AF, AJ, ML, WP, CR y FV no
tuvieron contacto con alguna empresa de la industria farmacéutica.

Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38                                                                                                   www.sochinf.cl                   S9
Suplemento



                       Introducción                                                  prueba rápida para el diagnóstico etiológico de la NAC
                                                                                     (por ej. Legionella urinaria y antígenos de Streptococcus


                       L
                               a neumonía adquirida por adultos en la comunidad      pneumoniae); se deben abordar nuevas consideraciones
                               (NAC) permanece como una de las infecciones           terapéuticas (por ej. reformulación de la dosis, duración
                               más serias que afectan a los pacientes ambu-          del tratamiento, emergencia de antimicrobianos nuevos
                       latorios, representando una morbilidad y mortalidad           e impacto clínico del tratamiento combinado). Como
                       significativa1-2. En E.U.A. es la sexta causa principal de     en la primera versión del ConsenSur (ConsenSur I), los
                       muerte. De hecho, se estima que, aproximadamente, 5,6         diferentes lineamientos actuales ayudaron a organizar y a
                       millones de casos de NAC ocurren cada año en ese país         estratificar la presente propuesta, ConsenSur II. Tal como
                       y al menos un millón de ellos requieren hospitalización2-3.   se efectuó en el ConsenSur I, en el presente documento
                       Además, la NAC es, probablemente, una de las infeccio-        se evitará una discusión extensa sobre numerosos puntos
                       nes que afectan a los pacientes ambulatorios para la cual     involucrados en la NAC, como por ej.: epidemiología,
                       se escribieron la mayor diversidad de lineamientos en         factores de riesgo, co-morbilidades, pronóstico o lugar
                       todo el mundo4-10. Aunque la mayoría de los lineamientos      de asistencia y solamente se analizarán en el contexto de
                       concuerdan en que el tratamiento antimicrobiano se debe       la elección del tratamiento antimicrobiano inicial, dado
                       ajustar inicialmente a la gravedad de la infección o a la     que esos aspectos se discutieron en forma amplia en los
                       presencia de co-morbilidades y a la epidemiología, se         lineamientos previos4-10. Además, el análisis de la NAC
                       puede notar una gran variabilidad entre los diferentes        en el grupo de los pacientes inmunocomprometidos, como
                       países en cuanto a la selección de la opción primaria de      así también las recomendaciones sobre la neumonía aso-
                       los agentes antimicrobianos, aún para los casos conside-      ciada a la asistencia de la salud, tuberculosis o cualquier
                       rados como de bajo riesgo. Este hecho puede deberse a         infección fúngica respiratoria, se excluirán del presente
                       las múltiples etiologías de la NAC y a las especialidades     documento. Aunque estas situaciones podrían merecer la
                       médicas involucradas en la preparación de las guías,          consideración en el diagnóstico etiológico diferencial en
                       como así también a los diferentes sistemas de asistencia      ciertos casos, los lectores pueden consultar la información
                       de salud que afectan la disponibilidad o el costo de los      específica en otro lugar cuando se sospechan tales casos.
                       antimicrobianos11.                                            De hecho, el presente documento intenta ser de utilidad
                           A pesar de que los diferentes grupos de lineamientos      para los médicos que tienen un papel en la práctica clínica
                       pueden ser de utilidad para abordar el manejo adecuado        habitual que involucra a los pacientes con NAC, tal como
                       de la NAC, cada uno de ellos tiene sus propias fortalezas     médicos clínicos de emergencias, medicina interna y mé-
                       y debilidades y la mayoría de las recomendaciones se          dicos de cuidados intensivos y especialistas neumólogos,
                       basan en la evidencia local. Aun así, muchos países o         infectólogos y microbiólogos.
                       regiones adoptan algunos de estos lineamientos o diseñan
                       sus propias recomendaciones, en forma independiente
                       de los datos locales, probablemente debido a la escasez       Métodos
                       de dichos datos4,12,13. Sin embargo, la epidemiología
                       de la NAC, como así también las disponibilidades de              Se convocó a un comité compuesto por especialistas
                       asistencia de la salud, pueden variar entre las diferentes    sudamericanos en enfermedades infecciosas, neumolo-
                       regiones, especialmente en los países en desarrollo.          gía y microbiología con un fuerte interés y reconocida
                       Por ejemplo, la selección antimicrobiana recomendada          experiencia en NAC, para establecer un grupo de trabajo
                       por la mayoría de los lineamientos norteamericanos o          (ConsenSur II) a fin de diseñar una actualización de la
                       europeos está fuertemente influenciada por la probabi-         práctica local basada en la evidencia, para el manejo ini-
                       lidad de implicación de las especies de Legionella. No        cial de la NAC. Se siguieron los procedimientos estándar
                       obstante, en Sudamérica los casos de NAC atribuibles a        recomendados por Kish18. En resumen, esta actualización
                       estos microorganismos fueron infrecuentes14-16. Por este      se efectuó mediante una búsqueda sistemática de biblio-
                       motivo desarrollamos lineamientos para el tratamiento         grafía tanto en español como en inglés, publicada en las
                       inicial de la NAC en el año 2002 sobre la base de varias      bases de datos Medline y en Literatura Latinoamericana
                       evidencias locales en Sudamérica17. Sin embargo, varios       y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS). La única
                       temas merecen discutirse nuevamente en la actualidad, a       palabra clave introducida fue el término “neumonía ad-
                       saber: ciertos puntajes clínicos además del PSI se hicieron   quirida en la comunidad”, pero se hizo hincapié especial
                       más populares en la práctica clínica (por ej. CURB-65,        en los temas establecidos en la introducción. Además, se
                       CRB-65) algunos patógenos emergieron en la región,            incluyeron los resúmenes relacionados con la NAC de
                       tal como Staphylococcus aureus resistente a meticilina        los Congresos Internacionales más relevantes, incluyendo
                       adquirido en la comunidad (SAMR-AC) y Legionella spp;         aquellos realizados en América Latina. Tres miembros
                       se reportaron nuevas evidencias sobre el desempeño de la      (CB, DC y CR) seleccionaron y clasificaron las evidencias

S10   www.sochinf.cl                                                                                                Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
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y las suministraron al resto del grupo a través de un sitio en             Cuadro 1. Fuerza de la evidencia científica que respaldan las
internet creado al efecto, que estuvo disponible dos meses           recomendaciones de ConsenSur II (año 2009). Modificadas de Gross y cols*
antes de la reunión de consenso de tres días efectuada en
                                                                  Grado de evidencia         Definición
Argentina del 21 al 23 de agosto del año 2008. Cuando fue
posible, se efectuó una evaluación sistemática de la fuerza                                  Datos de al menos un estudio adecuadamente con asignación al azar
de la evidencia para respaldar estar recomendaciones. Con                     I              y controlado
el propósito de la simplicidad, se adoptó una modificación                                    Resultados claros de al menos un estudio bien diseñado (incluyendo
de los criterios sugeridos por Gross y cols19 (Cuadro 1).                    II              estudios de cohorte o caso control)
A través de estos lineamientos, la calificación aparece                                       Evidencias de opiniones de expertos, series de casos o estudios des-
como números romanos entre paréntesis después de la                          III             criptivos
recomendación correspondiente.
                                                                  * Gross PA, Barret TL, Dellinger P, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr, et al. Purpose of quality
    Después de la reunión de consenso, dos miembros (CB,
                                                                  standards for infectious diseases. Clin Infect Dis 1994; 18: 421-7.
DC) procedieron a desarrollar un borrador, que circuló
entre los miembros para su revisión. Este procedimiento
se repitió varias veces hasta que todos los participantes del
ConsenSur II aprobaron la versión final. Es de notar que
las recomendaciones definitivas surgieron del consenso            a una clase de riesgo bajo-moderado, como se observó en
general. Finalmente, el manuscrito original (ConsenSur           un estudio clínico multicéntrico efectuado en Argentina15.
I) se remitió al Instituto Argentino de Medicina Basada          En dicho estudio, la fiebre, tos productiva y dolor torácico
en Evidencia para ser sometido a una revisión crítica            estuvieron presentes en el enrolamiento en 89; 58 y 73%
por dos expertos independientes sobre realización de             de 84 pacientes con NAC, respectivamente. Entre los
lineamientos, Roberto Lede y Pablo Copertari.                    pacientes con éxito clínico, 96% estuvieron afebriles
                                                                 dentro de los 3 días de tratamiento y la mayoría de ellos
Diagnóstico clínico                                              resolvió la tos productiva entre el 7º y el 10º día después
                                                                 de iniciado el tratamiento. En contraste, dos tercios de los
   Comentario general. Las infecciones del tracto                pacientes que se quejaban de dolor torácico pleurítico al
respiratorio son, probablemente, una de las situaciones          enrolamiento, continuaron refiriendo este síntoma al día
más frecuentes que llevan al abuso en la prescripción            3 a 5 del tratamiento. Estos hallazgos son similares a los
de antimicrobianos. Tanto el diagnóstico erróneo como            informados por Metlay y cols24.
la administración de tratamiento a pesar de la falta de              El diagnóstico diferencial de los síntomas respiratorios
infección bacteriana, se informaron como causas princi-          inferiores es extenso e incluye causas infecciosas y no
pales para el tratamiento antimicrobiano inadecuado en           infecciosas, y la mayoría de las infecciosas son de origen
los países desarrollados20,21. En los países en desarrollo,      viral y no requieren tratamiento antimicrobiano. Sin em-
incluyendo América Latina, el abuso en la prescripción           bargo, como se señaló anteriormente, en líneas generales,
antimicrobianos se asoció con infecciones respiratorias22.       estas situaciones son una amplia fuente de abuso en la
De hecho, el reconocimiento adecuado de la NAC, entre            prescripción de antimicrobianos25,26. El examen físico para
otras infecciones respiratorias (es decir, aquellas asociadas    la detección de las crepitaciones no es lo suficientemente
con la etiología viral), ya que la NAC bacteriana es una         sensible ni específico para asegurar el diagnóstico de
infección que siempre requiere el inicio de tratamiento          NAC27. Así, aún en un escenario de recursos limitados,
antimicrobiano.                                                  la radiografía de tórax se debe considerar obligatoria en
                                                                 pacientes con sospecha de NAC. Además, la radiografía
    Recomendación. Los pacientes con tos productiva de           puede ser ocasionalmente útil para sugerir ciertos diag-
esputo, falta de aire, crepitaciones en la auscultación, con     nósticos alternativos o condiciones subyacentes, como
o sin evidencia de fiebre o dolor torácico, deben efectuar        así también para identificar marcadores de un curso
una radiografía (II). Si se evidencian nuevos infiltrados en      más complicado de la enfermedad (es decir, neumonía
la radiografía de tórax, estos pacientes deben considerarse      multilobar o efusión pleural).
como afectados por una NAC (I).
                                                                    Observación. A pesar de que no se efectuaron estudios
    Fundamento. Fiebre, tos nueva con producción de              específicamente diseñados para examinar la confiabilidad
esputo y dolor de tórax están presentes con frecuencia en        de los signos físicos en pacientes con NAC, este tema se
los pacientes que muestran alteraciones respiratorias fo-        debe tener en cuenta dado que se describió un alto grado
cales al examen físico15,23,24. Además, estas características    de variabilidad entre los diferentes observadores y se
pueden ser de utilidad para evaluar la respuesta precoz al       observó que menos de 40% de los médicos es capaz de
tratamiento inicial en pacientes con NAC pertenecientes          diagnosticar una neumonía sobre la base de un examen

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                       físico solamente28. Sin embargo, algunas declaraciones         hallazgos clínicos y radiológicos graves, serán necesarios
                       sobre la radiografía de tórax han resultado dudosas de-        para evaluar la gravedad de la enfermedad. Este paso
                       bido a la escasez de estudios que evalúan su sensibilidad      puede ser inevitable para decidir el lugar de asistencia
                       para detectar infiltrados pulmonares en pacientes con           y el tratamiento antimicrobiano inicial y para estimar el
                       NAC29,30. De hecho, hasta donde sabemos, solamente             pronóstico, como sugiere la mayoría de los lineamientos
                       un estudio examinó la capacidad de la radiografía de           publicados4-10. El segundo se basa en la sugerencia de que
                       tórax para detectar infiltrados en pacientes con NAC,           ciertos hallazgos de laboratorio son pronósticos de un mal
                       comparada con la TAC de alta resolución. La radiografía        resultado en pacientes que presentan NAC. Ciertamente,
                       de tórax fue capaz de detectar alteraciones pulmonares         Fine y cols31, establecieron que valores de glicemia ≥ 250
                       en solamente 18 de 47 pacientes (38%)30. Aún así, el           mg/dL, sodio < 130 meq/L, nitrógeno ureico en sangre
                       ConsenSur recomienda enfáticamente la radiografía de           ≥ 30 mg/dL y pH arterial < 7,35 se deben tomar en cuenta
                       tórax, debido a las razones declaradas en el fundamento        para un aumento del riesgo de mortalidad en estos paci-
                       y en los comentarios generales.                                entes. En resumen, el ConsenSur considera que a pesar
                                                                                      de que las pruebas de laboratorio de rutina podrían ser de
                                                                                      relativa importancia para los pacientes con NAC tratados
                       Pruebas de laboratorio rutinarias                              en forma ambulatoria, son obligatorias en los pacientes
                                                                                      a hospitalizar o en aquellos en quienes se sospecha un
                           Comentario general. La realización inicial de pruebas      resultado incierto.
                       de laboratorio de rutina en pacientes con sospecha de NAC
                       puede depender del estado clínico de los individuos, la           Observación. Hasta donde sabemos, no se informaron
                       presencia de evidencia epidemiológica específica o la           estudios abordando específicamente la utilidad de las
                       necesidad de efectuar ciertos diagnósticos diferenciales.      pruebas de laboratorio de rutina en pacientes con NAC que
                       Además, las variaciones entre los diferentes sistemas de       pertenecen a una clase de bajo riesgo. Un estudio clínico
                       asistencia de la salud en las diferentes regiones también      efectuado en Argentina incluyó únicamente esta clase de
                       pueden influenciar la relación costo/beneficio de las            pacientes para ser tratados en forma ambulatoria15. En
                       evaluaciones de rutina del laboratorio en pacientes con        este estudio se efectuaron pruebas de laboratorio durante
                       NAC de bajo riesgo para tratamiento ambulatorio. En            el enrolamiento y a los 10-17 días después del trata-
                       cualquier caso, como se señala a continuación, muchos          miento. Aunque estos análisis no probaron el valor para
                       casos de NAC pueden merecer algunas pruebas de labo-           el manejo de la NAC en caso alguno, 3 de 84 pacientes
                       ratorio de rutina para obtener una aproximación clínica        (3,6%) presentaron diabetes mellitus, un potencial factor
                       requerida para estratificar a los pacientes antes de elegir     predisponente para la enfermedad del legionario32 y dos
                       el tratamiento antimicrobiano y el lugar de asistencia.        de ellos desconocían su enfermedad subyacente hasta que
                                                                                      ingresaron al estudio. Este hecho debe tenerse en cuenta
                           Recomendación. Las pruebas de laboratorio de rutina        para la recomendación de las pruebas de laboratorio de
                       pueden ser innecesarias para pacientes bajo 50 años de         rutina, aun si los pacientes pertenecen a una clase de bajo
                       edad, con sospecha de padecer una NAC, sin antecedentes        riesgo. Sin embargo, debido al grado limitado de esta
                       de enfermedades neoplásicas, cerebrovasculares, renales        situación en esta clase de pacientes, el panel confirma la
                       ni hepáticas, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes       recomendación de no efectuar pruebas de laboratorio de
                       mellitus y ausencia de las siguientes características:         rutina en individuos que se tratarán en forma ambulatoria.
                       alteración del estado mental, pulso ≥ 125/ lpm, frecuen-
                       cia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min, presión arterial
                       sistólica < 90 mm Hg y temperatura cutánea < 35 ºC o           Estudios microbiológicos
                       ≥ 40 ºC. De lo contrario, los pacientes deben efectuar
                       un hemograma completo, evaluación renal (incluyendo               Comentario general. A pesar de la ventaja aparente
                       concentración de electrolitos séricos) y hepática mínima,      de efectuar investigaciones microbiológicas en pacientes
                       glicemia y medición de saturación de O2 (II). Además,          con NAC, tal como la detección de microorganismos de
                       todo paciente con co-morbilidades que requieran hospi-         importancia epidemiológica o la evaluación de suscep-
                       talización, deben someterse a una prueba serológica para       tibilidad en especies con sensibilidad impredecible a los
                       VIH (recomendación del panel).                                 antimicrobianos (por ej. S. pneumoniae o Haemophilus
                                                                                      influenzae), el costo/efectividad de efectuar los estudios
                          Fundamento. Existen, como mínimo, dos motivos para          en estos pacientes, tal como cultivo de esputo y de sangre
                       efectuar ciertas pruebas de laboratorio de rutina en el gru-   o detección de antígenos y anticuerpos, permanece como
                       po de pacientes anteriormente seleccionado. El primero         controversial. De hecho, la realización de investigaciones
                       es que algunos de esos resultados, conjuntamente con           microbiológicas parece ser más evidente en pacientes

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para internar, especialmente en la Unidad de Cuidados          de pacientes con NAC atribuible a Legionella spp en la
Intensivos (UCI). Aunque el grado de utilidad de tales         región44-46, nos llevó a sugerir estas pruebas en pacientes
investigaciones para guiar la terapia en estos pacientes       con NAC que ingresen en la UCI.
es desconocida4-10 las siguientes evidencias recientes             Por otro lado, la detección de microorganismos de
podrían hacer conveniente la prueba de antígeno urinario       importancia epidemiológica (es decir C. psittaci, Legio-
para Legionella y S. pneumoniae: ciertos antimicrobianos       nella spp, hantavirus, Leptospira spp o Mycobacterium
(levofloxacina) probaron ser particularmente eficaces en la      tuberculosis) o la realización de pruebas de suscepti-
NAC por Legionella spp33,34; algunos informes sugieren         bilidad en especies con sucseptibilidad impredecible a
que el resultado clínico de los pacientes con bacteriemia      antimicrobianos (es decir S. pneumoniae o H. influenzae)
neumocóccica pueden mejorar si se aplica un tratamiento        puede ser un tema mayor a considerar. Además, otra
combinado35.                                                   ventaja de determinar el agente etiológico de la NAC es
                                                               la recolección de datos microbiológicos confiables para
    Recomendación. No se recomiendan los estudios mi-          sentar las bases para ajustar el tratamiento antimicrobiano
crobiológicos en los pacientes con sospecha de NAC que         inicial y diseñar lineamientos adecuados5-10, especial-
se tratarán en forma ambulatoria (II). Todos los pacientes     mente en aquellas regiones donde los datos locales son
a ser internados en una sala de clínica general o en una       escasos. Así, en vista de que Sudamérica parece ser el
institución asistencial deben efectuar cultivo de sangre       caso5,12,13,210; el panel considera que se debe efectuar un
(dos frascos) y análisis de esputo (tinción de Gram y Ziehl-   esfuerzo para llegar a un diagnóstico etiológico, al menos
Neelsen y cultivo). En pacientes que ingresen a UCI, se        en los pacientes a internar o en aquellos que fracasan en
deben efectuar pruebas de muestras séricas pareadas para       la respuesta al tratamiento inicial, como así también en
Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y              pacientes en quienes se sospecha un resultado incierto.
antígeno urinario para Legionella spp y S. pneumoniae          Además, se deben programar estudios a gran escala espe-
(III). En caso de sospecha epidemiológica o clínica,           cíficamente diseñados para determinar la etiología de la
como así también en pacientes con mal resultado inex-          NAC en aquellas regiones donde faltan datos confiables
plicable, se pueden investigar los siguientes organismos       (es decir, países en desarrollo), incluyendo la búsqueda de
(II): Coxiella burnetii, hantavirus, “virus respiratorios”     patógenos virales emergentes, tal como metapneumovirus
(virus influenza, virus respiratorio sincicial, adenovirus,     humano, bocavirus humano y nuevos coronavirus.
virus parainfluenza), Chlamydia psittaci y Pneumocystis
jiroveci (ex P. carinii).                                         Observación. Se ha debatido largamente, la relación
                                                               costo/beneficio de efectuar investigaciones microbio-
    Fundamento. Aunque la relación costo/beneficio de           lógicas en pacientes con NAC, probablemente debido,
efectuar estudios microbiológicos no se aseguró en forma       en parte, al bajo rendimiento en la detección de los
exhaustiva, están bien descritas las evidencias del bajo       diferentes patógenos asociados con esta infección4-10.
impacto del conocimiento del patógeno sobre el resultado       La posibilidad de recuperar un potencial patógeno de
clínico36. Ciertamente, se demostró que es el acierto en la    NAC del cultivo del esputo, habitualmente no supera el
elección de los antimicrobianos activos contra los agentes     50%47-49. Además, el hallazgo de un posible patógeno en
causales habituales de NAC y no la identificación del           los cultivos de sangre promedia el 11%50. Sin embargo,
patógeno lo que demostró un efecto benéfico sobre el            se debe observar que la bacteriemia neumocóccica podría
resultado37. Además, la corrección del tratamiento antimi-     no estar necesariamente relacionada con la gravedad
crobiano inicial inadecuado de acuerdo con el patógeno         de la enfermedad. Ciertamente, en un estudio de NAC
identificado posteriormente, no parece afectar el resultado     en Sudamérica, 51% de 93 pacientes con bacteriemia
de pacientes con NAC grave ingresados en la UCI38. Estos       neumocóccica pertenecían a una clase de bajo riesgo (A.
hallazgos se pueden explicar por el hecho que la demora        Jasovich y cols, comunicación personal). Levy y cols51,
en instaurar el tratamiento adecuado demostró ser crucial      publicaron un trabajo correlacionando los hallazgos
para el aumento de la mortalidad en los pacientes inter-       bacteriológicos con los patrones radiográficos en 119
nados con NAC grave39 y los resultados microbiológicos         adultos inmunocomprometidos con NAC. El rendimiento
raramente están disponibles para respaldar la elección         de los cultivos de esputo y sangre fue solamente de 44
inicial. Además, la identificación del agente causal puede      y 12% respectivamente, por lo que los autores proponen
llevar a un cambio del antimicrobiano inicial en < 10%         una estrategia pragmática para el manejo inicial de la
de los casos40. Sin embargo, los crecientes informes           NAC. Un estudio prospectivo que incluyó 90 pacientes
sobre el desempeño del antígeno urinario rápido para           ambulatorios de Argentina evaluó el valor del cultivo
Legionella spp y S. pneumoniae41-43, conjuntamente con         del esputo para el diagnóstico etiológico de infecciones
la implicancia terapéutica mencionada anteriormente en         del tracto respiratorio inferior. Considerando cualquier
los comentarios generales y el aumento de los informes         crecimiento, la sensibilidad y especificidad fueron de 57

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                       y 55%, respectivamente. Cuando se adoptó un criterio de          gold65 hace más de una década. Este autor estableció que
                       “crecimiento preponderante”, la especificidad se elevó a          siempre se debe asumir una microbiota autóctona mixta
                       80%, pero la sensibilidad disminuyó a 22%52. En este país        como etiología en pacientes ambulatorios y demostró
                       se efectuaron dos estudios más recientes y se reconoció          que los anaerobios estrictos (por ej.: Prevotella, Por-
                       un potencial patógeno (incluyendo virus y “microorga-            phyromonas, Bacteroides, Fusobacterium y especies de
                       nismos atípicos”) en 51 y 25% de los casos entre 45 y 84         Peptostreptococcus), Streptococcus del grupo viridans y
                       pacientes con NAC de bajo riesgo, respectivamente14,15.          microaerófilos, M. catarrhalis y Eikenella corrodens son
                       Este último fue un estudio clínico prospectivo, en el que        los microorganismos involucrados con mayor frecuencia
                       se observó el fracaso del tratamiento en dos pacientes.          en estos casos. Sin embargo, la opinión actual de algunas
                       El agente causal se recuperó después del tratamiento en          autoridades es que estos hallazgos están limitados sola-
                       ambos casos (S. pneumoniae en uno y H. influenzae en              mente a cierto subgrupo de pacientes (véase a continua-
                       otro)15. En los 19 pacientes restantes en quienes se efectuó     ción: neumonía aspirativa).
                       un diagnóstico etiológico, el conocimiento del resultado            Finalmente, ciertos pacientes pueden presentar una
                       microbiológico no afectó el manejo del paciente. Aunque          NAC grave por Pseudomonas aeruginosa (fibrosis
                       el panel considera que los estudios microbiológicos no           quística, bronquiectasias), bacterias aeróbicas gramne-
                       se deben efectuar en la práctica clínica en pacientes con        gativas (grandes consumidores de alcohol o individuos
                       NAC con tratamiento ambulatorio, se debe efectuar un             provenientes de instituciones de asistencia prolongada)
                       esfuerzo para llegar a la etiología en aquellos casos que        y S. aureus (mujeres embarazadas o pacientes > 70 años
                       fracasan en la respuesta al tratamiento inicial. Asimismo,       de edad con antecedentes recientes de influenza, indivi-
                       no se evaluó en forma extensiva el costo/efectividad de          duos que padecieron traumas o consumidores de drogas
                       efectuar la prueba de antígenos urinarios. En un estudio, la     inyectables)4-10. La frecuencia de los diferentes patógenos
                       realización del antígeno neumocóccico se asoció con una          informados en varios estudios, se muestra en la Tabla 1.
                       reducción del espectro del tratamiento en 60% de 92 pa-
                       cientes internados con NAC en una sala de emergencias53.
                                                                                        Resistencia bacteriana

                       Etiología                                                            Streptococcus pneumoniae. La emergencia en todo el
                                                                                        mundo de cepas de S. pneumoniae con una susceptibilidad
                           En la mayoría de la regiones, S. pneumoniae corres-          disminuida a penicilina, es probablemente uno de los
                       ponde aproximadamente a los dos tercios de los casos de          eventos que indujo los más significativos cambios en el
                       NAC en los cuales se efectúa un diagnóstico del agente           campo de las enfermedades infecciosas en las últimas
                       etiológico5-10,15,16,52,54-58,210. Además, H. influenzae y, en    dos décadas66-67. Los índices actuales de aislados de S.
                       menor grado, Moraxella catarrhalis, como así también             pneumoniae que muestran una reducción de la suscepti-
                       bacterias atípicas, están apareciendo como frecuentes            bilidad a penicilina (S. pneumoniae resistente a penicilina
                       agentes causales en varios pacientes de ciertas regio-           - SPRP) obtenidos por los estudios de vigilancia de los
                       nes1,9,14,15,52,60,210 y pueden observarse eventuales diferen-   laboratorios de varias regiones diferentes (incluyendo
                       cias en la incidencia de M. pneumoniae relacionada con la        América Latina) pueden variar entre menos de 10% y
                       presencia o ausencia de epidemia al momento del estudio9.        más de 50%. Además, se puede presentar una resistencia
                       Probablemente, una de las evidencias más ilustrativas de         asociada a otros antimicrobianos en varios aislados de
                       la relativa frecuencia de patógenos asociados en la NAC,         SPRP11,54,68-80. Sin embargo, se debe notar que rara vez
                       en un meta análisis publicado por Fine y cols61. Este es-        se tuvo en cuenta la discriminación por edad, muestra
                       tudio analizó 7.079 pacientes adultos que padecían NAC           clínica y tipo de infección respiratoria (es decir, niños
                       de etiología conocida en E.U.A. y Europa. En general,            versus adultos, esputo versus sangre o efusión pleural y
                       S. pneumoniae fue el patógeno identificado con mayor              exacerbaciones de bronquitis crónica versus NAC, respec-
                       frecuencia en la mayoría de los estudios (65%), seguido          tivamente), en la mayoría de estos estudios. Ciertamente,
                       por H. influenzae (12%), bacterias “atípicas” (12%) y M.          los aislados de SPRP se observan con mayor frecuencia
                       catarrhalis (2%). Aunque estos datos son similares a los         en niños que en adultos y la diseminación de SPRP desde
                       encontrados en América Latina15-16,52,60,62-64, se observó       la primera población a la última parece poco probable81.
                       una mayor frecuencia de aislados de H. influenzae (20             Asimismo, las cepas de SPRP son menos prevalentes entre
                       a 24%) y M. catarrhalis (4 a 6%) en algunos países de            los cultivos de sangre en comparación con las muestras
                       Sudamérica14-15,43. Raramente se encontró Legionella spp         respiratorias, probablemente debido a la inclusión de
                       en América del Sur, pero los informes aumentaron desde           pacientes con exacerbaciones agudas de bronquitis cró-
                       el año 2001 hasta la fecha14-16,44-46,60-63.                     nica en estas últimas muestras clínicas69. Además, para
                           La neumonía aspirativa fue bien examinada por Fine-          estimar el índice de SPRP, todos los informes anteriores

S14   www.sochinf.cl                                                                                                   Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
Suplemento




         Tabla 1. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes adultos de diferentes
                                                  regiones geográficas

                                                                             Frecuencia (%)a:
 Región (ref)                        Streptococcus   Haemophilus         Moraxella        M. pneumoniae/           Legionella         Otrasb
                                      pneumoniae      influenzae          catarrhalis      C. pneumoniae             especies

 E.U.A.-Europa (60)                       65              12                  2                 7/1                    3               10
 Reino Unido (9)                          70              10                  0                 2,5/0                  3,8             13,7

 Europa, Asia, Sudáfrica,
                                          67              21,5                NS                5,5/1,7                0,3             13,5
 América Latina (62)

 Argentina (15)                           62              24                  4,5               9,5/0                  NI              0
 Argentina (51)                           68              20                  6                 NI                     NI              6
 Uruguay (59)                             96               4                  0                 15/7                   NI              0
 Uruguay (61)                             77              10                  3,5               10/9                   NI              20

 º
  La frecuencia se indica en los casos de NAC en los cuales se efectuó un diagnóstico etiológico del agente. NS, no mostrado; NI, no investigado.
 b
   Otros incluye virus, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas.




adoptaron el antiguo “punto de corte microbiológico”                       Así, en el escenario de las evidencias actuales, como
(es decir, CIM de penicilina > 0,06 µg/ml) en lugar del                    otros82,90-92, el panel considera que el impacto clínico de
actualmente recomendado “punto de corte respiratorio”                      SPRP sobre el manejo de la NAC, al menos en adultos,
(es decir CIM de penicilina > 2 µg/ml)82. De hecho, la                     parece ser un “fantasma” más que la anterior creencia de
interpretación del actual Instituto de Estándares Clínicos                 un problema preocupante. Sin embargo, se debe tener
y de Laboratorio (Clinical and Laboratory Standards                        precaución con la bacteriemia neumocóccica en aquellos
Institute - CLSI)83 para el punto de corte “respiratorio”                  pacientes infectados por VIH, dado que un estudio de
de CIM para penicilina es ≤ 2,0 µg/ml (susceptible), 4,0                   Sudáfrica describió un aumento de la frecuencia de SPRP
µg/ml (intermedio) y ≥ 8,0 µg/ml (resistente). Además,                     durante el curso de una década (desde 1986 hasta 1997)
a pesar de que se informó una mayor frecuencia global                      entre estos individuos, en comparación con pacien-tes
de cepas de SPRP en todo el mundo, no se encontraron                       seronegativos para el VIH en quienes no se observó
cepas que muestren un alto nivel de resistencia a penicilina               ninguna modificación93.
(es decir CIM > 2µg/ml) en los estudios de vigilancia
microbiológica antes mencionados, ni en grandes estudios                       La disminución de la susceptibilidad de S. pneumoniae
clínicos prospectivos efectuados en pacientes adultos                      a las cefalosporinas utilizadas con más frecuencia en
con NAC15,44,84-88. En Argentina se efectuó un estudio                     pacientes con NAC (es decir cefuroxima, cefotaxima o
específicamente diseñado para comparar la frecuencia de                     ceftriaxona y en menor grado cefpodoxima, o cefpro-
SPRP entre 121 adultos con NAC pertenecientes a varios                     zil) depende frecuentemente del nivel de resistencia a
estudios clínicos conducidos en este país entre 1999 y                     penicilina. Así, las principales consideraciones para estos
2000, con el obtenido por dos informes de vigilancia de                    fármacos son similares a las establecidas para las peni-
laboratorios. Solamente dos cepas de S. pneumoniae con                     cilinas. Sin embargo, se debe hacer una distinción entre
disminución de la susceptibilidad a penicilina (CIM 0,25                   cefotaxima o ceftriaxona y cefuroxima o cefpodoxima
- 1 µg/ml) se encontraron entre 45 aislados recuperados                    y cefprozil, dado que las cepas que muestran un bajo
de pacientes enrolados en los estudios clínicos, mientras                  nivel de resistencia a penicilina (es decir, CIM ≤ 2 µg/
que ambos estudios de vigilancia informaron un índice de                   ml) parecerían permanecer susceptibles a cefotaxima y
SPRP de 25% en el mismo país89. Este estudio se extendió                   ceftriaxona, pero probablemente muestren resistencia
a otras provincias de Argentina, como así también a Chile                  clínica relevante a cefuroxima y cefpodoxima o cefprozil.
y Uruguay. Se recolectaron datos de 101 NAC bacteriémi-                    Por cierto, mientras que los índices de resistencia a cefo-
cas por S. pneumoniae y solamente se demostró una cepa                     taxima permanecen por debajo de 4% en la mayoría de
con disminución de susceptibilidad a penicilina (CIM                       las regiones, las respectivas frecuencias para cefuroxima
1 µg/ml) (A. Jasovich y cols, comunicación personal).                      o cefpodoxima varían entre 10 y 30%69,74.

Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38                                                                                                             www.sochinf.cl   S15
Suplemento



                           La resistencia de S. pneumoniae a macrólidos y                  Las “quinolonas respiratorias”: gatifloxacina, gemi-
                       azálidos, una opción mayor ofrecida por la mayoría de           floxacina, grepafloxacina, levofloxacina, moxifloxacina,
                       los lineamientos4-10,94, está ampliamente diseminada por        sparfloxacina y trovafloxacina, se convirtieron en una
                       el mundo, con índices que varían entre 10 y 39%69,95-97.        opción adecuada para el tratamiento de la NAC, dado que
                       La mayoría de los estudios de vigilancia de laboratorio         son igualmente activas contra S. pneumoniae resistente
                       de América Latina encuentran resistencia a macrólidos en        y susceptible a penicilina. Varias de estas quinolonas no
                       hasta 15% de las cepas54,70-75,98. Un estudio de Argentina      se comercializan más. Estos fármacos son mencionados
                       que incluyó 262 pacientes adultos con NAC mostró una            en todos los lineamientos en diferente grado y los ín-
                       resistencia a estos fármacos que aumentó de 9% en los           dices de resistencia de S. pneumoniae permanecen por
                       años 1997-1998 a 16% en los años 2000-2002, princi-             debajo de 1% en todo el mundo (incluyendo América
                       palmente atribuible al mecanismo de eflujo (presencia            Latina)68-75,94,100. Sin embargo, varios autores están
                       del gen mef-E) (13 de 19 aislados)99. Otro estudio en el        informando un preocupante aumento en las CIM de
                       mismo país, examinó 138 cepas susceptibles a penicilina         las fluoroquinolonas contra S. pneumoniae de diferen-
                       y 45 cepas no susceptibles. Los respectivos índices de          tes regiones106-109. Un estudio de Argentina encontró
                       resistencia a claritromicina entre estos aislados fueron        3% de resistencia para estas tres “fluoroquinolonas
                       de 4,6 y 35%100. Asimismo, la prevalencia de resistencia        respiratorias” disponibles en América Latina (es decir
                       a macrólidos en aislados brasileños fue de 2,2 y 12,5%          gatifloxacina, levofloxacina y moxifloxacina)99. Ho y
                       entre 277 cepas susceptibles a penicilina y 82 cepas no         cols110, demostraron en un estudio de caso control que
                       susceptibles75. En el Reino Unido, la resistencia de S.         el tratamiento previo con levofloxacina fue un factor de
                       pneumoniae a macrólidos aumentó de 3% en 1989 a 12%             riesgo independiente (Índice de probabilidad 10,7) para
                       en 1998, mientras que la resistencia a penicilina y tetracic-   la colonización o infección por S. pneumoniae resis-
                       lina permaneció sin cambios a través del mismo período9.        tente a fluoroquinolonas. Además, se informó un brote
                       Además, está bien demostrada una estrecha correlación           hospitalario de infección del tracto respiratorio inferior
                       entre la frecuencia de cepas de S. pneumoniae resistente        causado por una cepa de S. pneumoniae resistente a
                       a macrólidos y el amplio uso de estos fármacos101-102. Un       las nuevas fluoroquinolonas en Canadá111. El microor-
                       estudio de caso control en cuatro hospitales de E.U.A. y        ganismo se recuperó sucesivamente de 16 pacientes y
                       España demostró el significado clínico de la resistencia a       los primeros pacientes habían recibido ciprofloxacina
                       macrólidos entre las diferentes infecciones causadas por        (una quinolona con actividad marginal contra S. pneu-
                       S. pneumoniae, incluyendo 155 pacientes con NAC. Los            moniae68,69,82,100), como tratamiento inicial. Por lo tanto,
                       autores encontraron que el fracaso del tratamiento con          se debe enfatizar el potencial de resistencia selectiva
                       macrólidos, evidenciado por el desarrollo de un brote de        de estos fármacos y se debe evitar el uso de quinolonas
                       bacteriemia, fue más frecuente en pacientes infectados          antiguas (es decir ciprofloxacina u ofloxacina) como
                       con cepas resistentes o con resistencia intermedia a eritro-    tratamiento inicial de la NAC4-10. El Grupo de Trabajo
                       micina, que en aquellos en quienes se recuperaron cepas         Terapéutico de Streptococcus pneumoniae Resistente a
                       totalmente susceptibles (22 versus 0%, respectivamente).        Fármacos señaló la necesidad del uso cauteloso de las
                       De 19 pacientes que presentaron fracaso, 6 habían sido          nuevas quinolonas para limitar la emergencia de aislados
                       tratados con azitromicina, 6 con claritromicina, 5 con          resistentes. Los expertos sugieren que estas fluoroqui-
                       eritromicina y 2 con josamicina. Estos fracasos fueron          nolonas se limiten solamente a los adultos para quienes
                       independientes del tipo de resistencia involucrado (es          uno de los regímenes primarios ya fracasó, a sujetos
                       decir, mecanismo de eflujo o metilasa)103. Así, parece           alérgicos a los agentes alternativos o a pacientes que
                       que este fenómeno está apareciendo como un problema             presenten infección documentada con S. pneumoniae
                       preocupante104-105.                                             altamente resistente a penicilina82. En general, el Co-
                                                                                       senSur II concuerda con estas declaraciones.
                          Doxiciclina es otra opción primaria propuesta por
                       algunos lineamientos4,5,8,12,94. Sin embargo, se informaron        Haemophilus influenzae. Esta especie es la tercera
                       índices de resistencia considerables (12 a 40%) a tetraci-      causa más común de NAC que requiere hospitalización
                       clinas para S. pneumoniae, aun en regiones a las cuales         y se describió más frecuentemente en pacientes con en-
                       se dirigían estos lineamientos69. En América Latina, la         fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave o
                       mayoría de las vigilancias de laboratorios informan de          fumadores. La resistencia adquirida más relevante en esta
                       índices de resistencia a tetraciclina mayores a 20%69-71.       especie es a aminopenicilina mediada por β-lactamasas,
                       En el estudio de Argentina descrito anteriormente, la re-       que se puede evitar por el agregado de clavulanato o
                       sistencia a tetraciclina en S. pneumoniae fue de 21 y 31%       sulbactam y no afecta la actividad de las cefalosporinas
                       para las cepas susceptibles y no susceptibles a penicilina,     de segunda y tercera generación68-69,75,100. En E.U.A., la
                       respectivamente99.                                              prevalencia de este fenómeno aumentó sostenidamente

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de 16% en 1986112 a 36% en 1995113 y a 41,6% en 199768.          de los índices de susceptibilidad in vitro, el Consensur II
Entre 1997 y 1999, el programa SENTRY recolectó                  considera que los macrólidos y azálidos no se deben uti-
6.242 aislados del tracto respiratorio de H. influenzae           lizar cuando se sospecha que H. influenzae es la etiología
del hemisferio occidental (incluyendo América Latina),           en pacientes con NAC.
Europa y la región Asia-Pacífico. Los índices de resis-
tencia a amoxicilina variaron entre 11,8% (Europa) y                La resistencia del H. influenzae a tetraciclinas se
31,5% (E.U.A.), siendo de 12,5% entre 526 cepas de               demostró por debajo de 3% en la mayoría de las regiones
América Latina69. Aunque algunos autores establecieron           (incluyendo América Latina)69. Sin embargo, aún debe
la necesidad de una distinción entre los adultos y los           establecerse el rol de cualquier miembro de este grupo
niños para analizar la resistencia a aminopenicilina de          de fármacos para los pacientes en tratamiento por NAC
H. influenzae113, otros no encontraron ninguna diferencia         causada por H. influenzae4-10. Al igual que los macrólidos
en los índices de resistencia cuando los estratificaron por       y azálidos, el panel considera que las tetraciclinas no se
edad68. Sin embargo, a diferencia de S. pneumoniae, las          deben utilizar cuando se sospecha esta especie como
diferencias entre los índices de resistencia clínicamente        etiología.
relevantes a amoxicilina informados por los estudios de
vigilancia de laboratorio y aquellos encontrados en los             Las fluoroquinolonas, tanto las nuevas como cipro-
estudios clínicos de NAC, pueden ser poco notorios en            floxacina, son uniformemente activas contra H. influenzae
H. influenzae. Por ejemplo, mientras que la prevalencia           en todo el mundo y son igualmente activas contra las cepas
de H. influenzae resistente a amoxicilina promedió el 20%         productoras y no productoras de β-lactamasas68-69,75,100.
en un estudio de vigilancia de un laboratorio multinacio-        Por lo tanto, estos fármacos parecen ser una opción ade-
nal69, el índice de resistencia de un estudio clínico que        cuada para los pacientes tratados por NAC en quienes se
incluyó 337 pacientes con NAC de las mismas regiones             sospecha de H. influenzae como un patógeno potencial.
se encontró en 10%60. En América del Sur, los estudios
de vigilancia demostraron aumento de los índices de                 Moraxella catarrhalis. Prácticamente todas las cepas
resistencia de H. influenzae a amoxicilina, hasta 25% en          de esta especie producen una β-lactamasa que les con-
algunos países72,114, mientras que se encontraron niveles        fiere un bajo nivel de resistencia a aminopenicilinas. Al
de resistencia tan altos como 41% entre 346 pacientes            igual que con H. influenzae, este fenómeno puede ser
adultos con NAC en la misma región14. Los datos actuales         superado por el agregado de clavulanato o sulbactam
son coincidentes con estos informes previos77-78. Por lo         y no se afectan las cefalosporinas de segunda o tercera
tanto, el panel recomienda considerar la resistencia de H.       generación. Además, M. catarrhalis permanece uniforme-
influenzae a aminopenicilina mediada por β-lactamasas,            mente susceptible a macrólidos y azálidos, tetraciclinas
para la selección del tratamiento inicial en pacientes con       y fluoroquinolonas (incluyendo ciprofloxacina)68-69,75,100.
NAC en quienes se sospecha esta especie como etiología.

    De las cinco principales causas bacterianas de NAC,          Categorización clínica de los pacientes
H. influenzae es la menos susceptible a macrólidos y
azálidos. De acuerdo con los puntos de corte del CLSI,               Comentario general. Este paso debe ser el primer
claritromicina se debe considerar como de actividad              objetivo para el manejo de los pacientes con NAC, dado
intermedia contra esta especie, mientras que azitromicina        que tanto el fundamento de los estudios adicionales como
demuestra la mejor actividad83. Sin embargo, Jacobs              la definición del tipo y el lugar de asistencia, como así
y cols68, señalaron las diferencias observadas cuando            también la elección del tratamiento antimicrobiano inicial,
los resultados de las CIM de macrólidos y azálidos se            están fuertemente influenciados por el estado clínico
interpretan por parámetros in vitro y farmacodinámicos.          inicial y el pronóstico del paciente4-10,94,115-117. Ciertamente,
Por ejemplo, cuando se presumió la susceptibilidad a cla-        se probaron varios sistemas de clasificación para estimar
ritromicina y azitromicina de H. influenzae sobre la base         el riesgo de muerte en la NAC grave, tal como el am-
de un criterio in vitro, los índices de susceptibilidad fueron   pliamente aceptado índice de puntuación de evaluación
de 76,6 y 99,7%, respectivamente. Sin embargo, cuando            de asistencia sanitaria aguda fisiológica y crónica (Acute
se aplicó un criterio farmacodinámico, la susceptibilidad        Physiological and Chronic Health Care Evaluation -
se convirtió en 0% para ambos fármacos. Además, hasta            APACHE II) para pacientes en cuidados intensivos, como
donde sabemos, hasta la fecha no se informaron estudios          así también otros dos pronosticadores limitados, el puntaje
clínicos que evalúen específicamente el resultado clínico         fisiológico agudo (Acute Physiological Score - APS) y
de pacientes con NAC por H. influenzae tratados con               la calificación fisiológica aguda simplificada (Simplified
diferentes agentes pertenecientes a las familias de los          Acute Physiological Score- SAPS). Aunque estos últi-
macrólidos y azálidos. Por lo tanto, independientemente          mos sistemas pueden ser de utilidad para comparar la

Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38                                                                                              www.sochinf.cl   S17
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                                  gravedad de la enfermedad y el resultado del tratamiento         sobre-estime. En cualquier caso, la estratificación clínica
                                  entre diferentes cohortes de pacientes, carecen de poder         inicial de los pacientes efectuada por normas validadas de
                                  predictor para el manejo de los pacientes individuales118.       predicción parece ser un paso inevitable para el manejo
                                  Por lo tanto, se desarrollaron estrategias más recientes         adecuado de la NAC4-10,94,115-117. Sin embargo, este tema
                                  para estratificar el riesgo de los pacientes con NAC              merece una nueva evaluación, dado que nuevas clasifi-
                                  sobre la base de la posibilidad de muerte. El primero fue        caciones clínicas -además de las pautas CURB y PSI- se
                                  efectuado por el Comité de investigación de la Sociedad          hicieron más populares en la práctica clínica (por ejemplo
                                  Británica de Tórax - British Thorax Society-BTS)119              la clasificación CURB modificada, CURB-65, CRB-65,
                                  para identificar pacientes que no solamente requieren             apéndice)120,122. Además, recientemente se describieron
                                  internación, sino también merecen la admisión en UCI,            estrategias para predecir qué pacientes requerirán apoyo
                                  mediante la evaluación del estado confusional, uremia,           respiratorio intensivo o vasopresor (es decir la clasifica-
                                  frecuencia respiratoria y presión arterial (actualmente          ción SMART-COP, apéndice)123. Sobre la base del cono-
                                  conocido como la clasificación CURB). Esta clasifica-              cimiento actual sobre la categorización clínica primaria
                                  ción fue luego expandida por el agregado de la edad              de pacientes con NAC, el panel ConsenSur II modificó su
                                  en los pacientes sobre 65 años de edad (CURB-65)120.             parecer con respecto a la recomendación anterior indicada
                                  El Equipo de Investigación de Resultados en Pacientes            en la versión del ConsenSur I.
                                  con Neumonía (Pneumonia Patient Outcomes Research
                                  Team - PORT) desarrolló otra clasificación (PSI)121. De              Recomendación. Cada paciente con presunción de
                                  hecho, ambos sistemas son complementarios; mientras              NAC se debe estratificar según la clase de riesgo. El panel
                                  que las pautas de la BTS están dirigidas a identificar a          considera que la clasificación CRB-65 es un sistema de
                                  los pacientes de alto riesgo para que la gravedad de la          clasificación primaria adecuado. Luego de que el paciente
                                  enfermedad no se subestime, los pronosticadores PORT             es asignado a una categoría, se debe decidir el lugar de
                                  están enfocados en el reconocimiento de los pacientes de         asistencia de acuerdo con ello, como se sugiere en la
                                  bajo riesgo para que la gravedad de la enfermedad no se          Figura 1 (II).




                                                                                             Paciente con NAC*




                                                                                      CRB-65 + saturación de O2



                                                                                                                 CRB-65 = 0 con saturación arterial
                                                           CRB-65 = 0 y sat. O2 ≥ 90%
                                                                                                                   de O2 < 90% o CRB-65 = 1-4
Figura 1. Estratificación
clínica de pacientes con neu-
monía adquirida en la comu-
nidad. *Neumonía adquirida                                                                                                 Hospitalización
                                                        - Imposibilidad de medicación oral
en la comunidad.
                                                        - Falta de soporte familiar
  Confusión, frecuencia res-
                                                        - Efusión pleural
piratoria, presión arterial, 65
años de edad y mayores (para
detalles véase el Apéndice).                                                                                      SMART-COP¥ ≥ 3 o criterio ATS-mod¶
¥
  Presión arterial sistólica,                                                                                          (1 mayor o 3 menores)
compromiso multilobar en                          NO                                SÍ
radiografía de tórax, nivel de
albúmina, frecuencia respira-
toria, taquicardia, confusión,                                                                                       NO                            SÍ
oxigenación y pH arterial (para
                                             Tratamiento
detalles véase el Apéndice).
¶                                            ambulatorio
  Criterios modificados de la
American Thoracic Society                                                                                        Sala general            Terapia intensiva
(para detalles véase el Apén-
dice).


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    Fundamento. La estratificación clínica de pacientes        ejemplo, aunque los expertos extrapolan la necesidad de
con NAC está principalmente dirigida a definir el lugar        internación a partir de este sistema de calificación, las
de asistencia mediante la identificación del riesgo de         pautas realmente se diseñaron para predecir mortalidad y
muerte del paciente. De hecho, la decisión de internar a      no se efectuó ningún intento de utilizar la estratificación
un paciente depende de muchas variables, incluyendo la        de riesgo con el propósito de definir la necesidad de
gravedad de la enfermedad, enfermedades asociadas y           internación en la UCI. Además, estas pautas incluyen
otros factores pronósticos61. También se deben tener en       principalmente pacientes en una sala de emergencias de
cuenta la aptitud del apoyo domiciliario y la probabilidad    hospital y toma en cuenta pocos pacientes ambulatorios
de cumplimiento124. Fine y cols, (PSI)125-126 desarrollaron   evaluados en el consultorio del médico que se enviaron
un sistema de puntuación para predecir el riesgo de muerte    a su domicilio125-126. Rosón y cols132, publicaron un
de pacientes con NAC en base a la edad, co-morbilidades       ilustrativo estudio que evaluó 533 pacientes con NAC
y ciertos hallazgos clínicos y de laboratorio. Anterior-      y comparó los criterios de internación convencional con
mente, nosotros adoptamos tales pautas de predicción          el sistema de calificación PSI. En general, 40% de los
clínica en el ConsenSur I, debido a que fueron derivadas      pacientes hospitalizados por los criterios convencionales
de datos sobre 14.199 pacientes, se validaron con datos       se asignaron a la categoría de bajo riesgo por el índice PSI.
de 38.039 individuos con NAC y probaron ser de utilidad       Sin embargo, 60% de esos pacientes requirieron oxígeno
para identificar un paciente a internar125-126 o dar de alta   suplementario o tuvieron complicaciones pleurales. Por
del hospital en forma segura125-126. Este índice también      ende, puede requerirse una evaluación juiciosa del pacien-
abordó el desarrollo de normas críticas para el manejo        te y la decisión final se debe adoptar independientemente
de la NAC en ambientes institucionales127. Además, el         del sistema de calificación, tal como lo sugiere la Sociedad
uso rutinario del PSI se asoció con una mayor proporción      Americana de Tórax8.
de pacientes con bajo riesgo de NAC que se trataron en
forma ambulatoria128, con los consiguientes beneficios
atribuibles al tratamiento ambulatorio en este tipo de        Tratamiento antimicrobiano
pacientes129. Ciertamente, el índice PSI es aún el sistema
de clasificación más ampliamente utilizado en estudios            Comentario general. El conocimiento de los potencia-
clínicos de eficacia. Por ejemplo, en un estudio clínico       les patógenos regionales y de los índices de resistencia
prospectivo efectuado en Argentina, la clasificación PSI       bacteriana, como así también la probada seguridad y
fue utilizada con éxito para seleccionar pacientes con        eficacia de los fármacos, son un tema mayor a tener en
NAC con bajo riesgo, para ser tratados en forma oral y        cuenta para seleccionar el tratamiento antimicrobiano
ambulatoria durante 7 días15. Aun así, se debe notar que      empírico inicial para administrar a los pacientes que
además de los pacientes pertenecientes a la clase de riesgo   presentan NAC. Además, el estado clínico inicial de
más baja del PSI (es decir PORT I, PSI < 70), la asignación   los pacientes, la presencia de co-morbilidades, el riesgo
de sujetos con NAC a las restantes clases de riesgo del       de muerte y el lugar de la asistencia también se deben
PSI requerirían varios análisis de laboratorio125-126. Por    considerar en la decisión final4-10. Las sugerencias del
esta razón, el panel revisó la recomendación del sistema      ConsenSur están destinadas principalmente a suministrar
de clasificación PSI, dado que la mayoría de los pacientes     una recomendación práctica para el tratamiento antimicro-
con NAC concurrirán a la sala de emergencias donde un         biano inicial de los pacientes con NAC, con la esperanza
sistema de clasificación clínica más simple sería de mayor     de procurar una herramienta adecuada para ser utilizada
utilidad. Sobre esta base, tanto el sistema de clasificación   por los diferentes profesionales de la salud involucrados
CURB-65 como el CRB-65 demostraron ser comparables            en el manejo de esta infección en América del Sur o en
con el PSI130. El panel prefiere el CRB-65, dado que no        cualquier otro país donde las consideraciones principales
se requieren análisis de laboratorio para este sistema, que   de la NAC sean comparables con aquellas de nuestra
presta una aproximación clínica apta para ser utilizada en    región. Con este propósito, los pacientes se clasificarán
una sala de emergencias. En cambio, el panel considera        en grupos de acuerdo con el lugar de asistencia y con la
que se debe efectuar el esfuerzo de estimar la saturación     presencia de ciertas condiciones de co-morbilidad. Sin
arterial de oxígeno mediante un oxímetro de pulso en este     embargo, debido a la evidencia descrita en Etiología,
primer paso en la sala de emergencias131. Por lo tanto, el    el panel, como la mayoría de los lineamientos, cree que
panel recomienda el algoritmo expuesto en la Figura 1         S. pneumoniae siempre debe ser cubierto por cualquier
para la estrategia inicial de evaluación de pacientes que     tratamiento inicial, independientemente de cualquier
se presentan con NAC.                                         otra consideración en pacientes con NAC. De cualquier
                                                              forma, se suministrará un fundamento y una declaración
   Observación. Se debe notar que las normas de pre-          de precaución para respaldar la recomendación de las
dicción para la neumonía tienen algunas debilidades. Por      diferentes elecciones en cada grupo de pacientes.

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                                   Categorización de pacientes para el                                      • Grupo 1b: Se recomienda amoxicilina asociada con
                                   tratamiento antimicrobiano inicial                                         un inhibidor de β-lactamasa (es decir clavulanato [I]
                                                                                                              o sulbactam [II]) administrados por vía oral como
                                       Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios). Este                       opción primaria. Las fluoroquinolonas “respiratorias”
                                   grupo incluye pacientes a ser tratados en forma completa-                  disponibles en América del Sur (levofloxacina y
                                   mente ambulatoria o después de una breve internación (es                   moxifloxacina), se proponen como alternativa en estos
                                   decir < 4 días). Los pacientes no deben presentar alguna                   pacientes (I), como así también en aquellos alérgicos a
                                   de las siguientes características: origen en instituciones                 penicilina y pertenecientes a este grupo. Tanto la dosis
                                   asistenciales de largo plazo, evidencia de efusión pleural,                como el esquema de administración para el Grupo 1
                                   saturación arterial de oxígeno < 90%, sospecha de neu-                     completo se muestran en la Tabla 2.
                                   monía aspirativa, cualquier evidencia que sugiera falta
                                   de cumplimiento con un tratamiento oral programado o                         Cualquier paciente que presente persistencia de fiebre
                                   falta de adaptación del apoyo domiciliario. Este grupo se                o que muestre signos o síntomas de deterioro después del
                                   dividió en dos subgrupos de pacientes:                                   tercer día de tratamiento, debe ser re-evaluado en forma
                                   • Grupo 1a. Pacientes con menos de 60 años de edad, sin                  clínica. Si no se encuentra una evidencia causal del fra-
                                       evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica                 caso del tratamiento, se debe considerar un cambio en el
                                       (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o                    tratamiento (III), especialmente en aquellos pacientes que
                                       diabetes mellitus.                                                   reciben la opción primaria (β-lactámicos), dado que las
                                   • Grupo 1b. Pacientes de 60 años de edad o mayores, o                    bacterias “atípicas” no están cubiertas por este esquema.
                                       que presentan cualquiera de los factores predisponentes
                                       mencionados anteriormente.                                               Fundamento. Las penicilinas son los antimicrobia-
                                                                                                            nos más extensamente utilizados y económicos para
                                     Recomendación                                                          tratar pacientes con NAC y su seguridad y eficacia están
                                   • Grupo 1a: El panel recomienda amoxicilina a admi-                      ampliamente documentadas en esta infección. Cierta-
                                     nistrar en forma oral como opción primaria en estos                    mente, continúan siendo la opción preferida en pacientes
                                     pacientes (I). Los macrólidos (es decir claritromicina                 manejados en la comunidad en Europa7,9-11,133. Como se
                                     [eritromicina en mujeres embarazadas]) pueden ser                      señaló en el comentario general, S. pneumoniae es el
                                     una opción alternativa y deben ser la elección en                      patógeno principal a considerar en la NAC y aún cuando
                                     individuos con alergia conocida a penicilina o si se                   las bacterias “atípicas” puedan ser la etiología, no se
                                     sospecha que presentan microorganismos “atípicos”                      espera que ocurran casos fatales en este grupo de pacien-
                                     (I). Si el paciente debe ser internado debido a la falta               tes125-126,134, por lo que sería posible una modificación del
                                     de cumplimiento con un tratamiento oral programado,                    tratamiento en los pocos casos en que no se observe una
                                     penicilina intravenosa puede ser una opción alternativa                respuesta clínica precoz y se sospeche la presencia de
                                     (II).                                                                  esos microorganismos. Amoxicilina fue el comparador




      Tabla 2. Tratamiento antimicrobiano inicial en pacientes con neumonía leve adquirida en la comunidad, con y sin co-morbilidades,
                                     a manejar en forma ambulatoria, grupos 1b y 1a, respectivamente

                                                                    Medicación, dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos*
Opción de tratamiento
                                                                        Grupo 1a                                                           Grupo 1b
 Primaria                                      Amoxicilina, 500 mg dos veces por día po                          Amoxicilina/clavulanato, 875 mg/125 mg dos veces por día po
                                               Amoxicilina, 875 mg - 1.000 mg dos veces por día po 5-7 días      Amoxicilina/sulbactam, 875 mg/125 mg dos veces por día po
                                                                                                                 5-7 días

 Alternativa (incluye alérgicos a penicilina   Claritromicina, 500 mg dos veces por día po 5-7 días              Levofloxacina, 750 mg diariamente po
 o sospecha de bacterias “atípicas”)**                                                                           Moxifloxacina, 400 mg diariamente po 5-7 días
 Mujeres embarazadas, alérgicos a                                                                                Eritromicina, 500 mg cuatro veces por día po 5-7 días
 penicilina

 *Véase el texto para mayores detalles. po: oral. bid, tid y qid: dos, tres y cuatro veces por día. **Los pacientes que presentan fracaso con β-lactámicos se deben tratar con la
 opción alternativa. Si se sospecha Legionella, la duración del tratamiento debe ser de 21 días.



S20           www.sochinf.cl                                                                                                                      Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
Suplemento



en varios estudios clínicos que evaluaron la eficacia de       del tracto respiratorio inferior con ambas combinaciones
varias fluoroquinolonas nuevas. Todos estos estudios           aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasas146-148. Debido
fueron asignados al azar y con doble ciego y la eficacia       a la baja actividad de los macrólidos contra H. influenzae,
de amoxicilina fue similar a la de quinolonas en todos        el panel recomienda evitar estos fármacos en pacientes
ellos, aún en un escenario de “SPRP fantasma”135-137.         del grupo 1b. En cambio, las nuevas fluoroquinolonas
Esto no sorprende, dado que como se mencionó en Re-           pueden ser una opción alternativa en individuos pertene-
sistencia, la mayoría de las cepas anteriormente llamadas     cientes a este grupo, ya que se publicaron varios estudios
SPRP son actualmente asumidas como clínicamente               clínicos controlados para las “quinolonas respiratorias”
susceptibles a amoxicilina (punto de corte CIM 8 µg/ml)       disponibles en América del Sur (levofloxacina y moxi-
cuando causan una infección respiratoria82-83 y las cepas     floxacina)144,149-150.
realmente resistentes parecen ser infrecuentes en todo
el mundo (incluyendo América Latina)69,138-139. Sobre la          Observación. Se deben efectuar algunas conside-
base de estas evidencias y debido a su bajo costo, el panel   raciones para el fundamento anterior: se describieron
considera que amoxicilina continúa siendo una opción          varios fracasos clínicos y microbiológicos en pacientes
primaria adecuada en pacientes pertenecientes al Grupo        con bacteriemia neumocóccica y NAC de bajo riesgo
1a. Una opción alternativa pueden ser los macrólidos,         tratados con azitromicina y, en forma infrecuente, con
incluyendo aquellos pacientes alérgicos a penicilina. En      claritromicina105,151-152. Debido al hecho de que pueden
opinión del panel, se debe seleccionar la claritromicina      observarse un significativo número de pacientes con
dado que existen varios estudios clínicos controlados,        bacteriemia neumocóccica en individuos con NAC con
asignados al azar, doble ciego que demuestran la eficacia      bajo riesgo15,90, el panel considera que los macrólidos y
de claritromicina oral140-145. Eritromicina (excepto en la    azálidos orales deben ser considerados una alternativa
mujeres embarazadas alérgicas a penicilina) y azitromi-       pero no como opción primaria en estos pacientes; la
cina no se recomiendan debido a las razones señaladas a       adecuada eficacia de eritromicina fue demostrada en
continuación en el punto de observación.                      estudios clínico controlados, asignados al azar, doble
    El Grupo 1b incluye pacientes con ciertas co-morbili-     ciego153 y es un atractivo macrólido debido a su bajo costo.
dades o factores predisponentes. Aunque no se reportaron      Estas sean probablemente las razones por las cuales este
estudios controlados diseñados para demostrar el aumento      antimicrobiano permanece como el macrólido preferido
de la posibilidad de H. influenzae, M. catarrhalis y en        entre algunos expertos9. Sin embargo, debido a la baja
menor grado, bacterias gramnegativas en estos individuos,     tolerabilidad de eritromicina, el panel recomienda limitar
actualmente se asume este concepto en la mayoría de los       este medicamento a las mujeres embarazadas que son
lineamientos4-10. En un estudio clínico abierto que incluyó   alérgicas a penicilina.
84 pacientes de Argentina, perteneciente a la clase de
riesgo I a III de PSI, 46, 14 y 12% de los pacientes eran
grandes fumadores, alcohólicos o tenían EPOC, respec-            Grupo 2 (CRB-65: 1-3, pacientes hospitalizados en
tivamente. En este estudio, la frecuencia de H. influenzae     sala general, SMART-COP < 3, ausencia de criterios
y M. catarrhalis entre los pacientes en quienes se efectuó    ATS modificados para la admisión en UCI). Este grupo
un diagnóstico etiológico, fue de 24 y 5%, respectivamen-     de pacientes con NAC con clase de riesgo moderado se
te15. Dado que estos microorganismos pueden producir          dividirá en dos subgrupos:
β-lactamasas en un grado significativo, la recomendación       • Grupo 2a, pacientes a ser manejados en la sala general
de utilizar una combinación de amoxicilina más un inhi-          o en sala de enfermería del hospital.
bidor de β-lactamasas parece ser razonable. Al menos dos      • Grupo 2b, pacientes a ser manejados en el domicilio
de tales combinaciones están disponibles en América del          (tratamiento domiciliario).
Sur. Amoxicilina/clavulanato administrada en forma oral
demostró ser eficaz en varios estudios clínicos, aun con un       Recomendación
esquema de dos tomas diarias60. Amoxicilina/sulbactam,           Grupo 2a. El panel recomienda una aminopenicilina
una combinación que se comercializa en Argentina desde        asociada con un inhibidor de β-lactamasas administrados
1998 y está actualmente disponible en 29 países, demostró     en forma oral o intravenosa (iv) (es decir, amoxicilina/
ser eficaz cuando se administra en forma oral dos veces        clavulanato [I], amoxicilina/sulbactam [III]) o ampicilina/
por día para el tratamiento de pacientes con NAC con          sulbactam (solamente iv, II). Ceftriaxona o “fluoroquino-
bajo riesgo. Aunque este estudio fue no controlado, se        lonas respiratorias” están propuestas como alternativas (I).
observaron claros resultados de eficacia (97,6 %, intervalo       Grupo 2b. El panel ofrece ceftriaxona como opción
de confianza 95% [CI95], 94,3% - 100%)15. Además, las          primaria (III), aunque la combinación de aminopenicilina/
evidencias farmacodinámicas respaldan la aptitud de una       inhibidor de β-lactamasas o las nuevas fluoroquinolonas se
esquema de dos veces por día para tratar las infecciones      consideran una alternativa adecuada para estos pacientes

Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38                                                                                      www.sochinf.cl   S21
Suplemento




                 Tabla 3. Tratamiento antimicrobiano inicial para pacientes con neumonía moderada adquirida en la comunidad
                 a ser manejada en una sala general del hospital y para ser manejada en el domicilio (tratamiento domiciliario),
                                                        Grupos 2a y 2b, respectivamente

                                                                  Medicación, dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos*
Opción de tratamiento
                                                                      Grupo 2a                                                       Grupo 2b
 Primario**                                 Amoxicilina/clavulanato, 875 mg/125 mg tres veces por día po    Ceftriaxona, 1g diario im 5-7 días
                                            Amoxicilina/sulbactam, 875 mg/125 mg tres veces por día po
                                            Ampicilina/sulbactam 1,5g tres veces por día iv 5-7 días
 Alternativa**                              Ceftriaxona, 1g diario im o iv                                  Amoxicilina/clavulanato, 875 mg/125 mg tres veces por día po
                                            Levofloxacina, 750 mg diarios po                                 Amoxicilina/sulbactam, 875 mg/125 mg tres veces por día po
                                            Moxifloxacina, 400 mg diarios po 5-7 días                        Levofloxacina, 750 mg diarios po
                                                                                                            Moxifloxacina, 400 mg diarios po 5-7 días

* Véase el texto para mayores detalles. po: oral. iv: intravenoso. im: intramuscular. tid: tres veces por día. **Se debe agregar un macrólido en pacientes tratados con un
β-lactámico y sospecha o confirmación de NAC por “bacterias atípicas”. Si se sospecha Legionella la duración del tratamiento debe ser de 21 días.




                               (III). Los esquemas de administración para el Grupo 2 se                estudios que evalúan la eficacia y seguridad de ampicilina/
                               muestran en la Tabla 3.                                                 sulbactam parenteral son escasos e incluyen un número
                                                                                                       limitado de pacientes164. Sin embargo, ampicilina/sulbac-
                                  Fundamento. Varios estudios demostraron que los                      tam se está utilizando en cierto grado en E.U.A. (es decir
                               patógenos más comunes recuperados de pacientes que                      28% de 67 pacientes con NAC internados en un hospital
                               pertenecen a este grupo son S. pneumoniae (más de la                    escuela en Michigan durante un período de 6 meses)165 y
                               mitad de los casos), H. influenzae y, en menor grado, S.                 amoxicilina/sulbactam se comercializa y utiliza en forma
                               aureus y Enterobacteriaceae154-156. Por ello, la elección del           amplia para el tratamiento de la NAC en América Latina
                               antimicrobiano debe cubrir principalmente estos microor-                desde 1988 hasta la fecha147. Por ende, debido al hecho de
                               ganismos. La eficacia y seguridad, tanto de ceftriaxona154               que la disponibilidad de cualquiera de las combinaciones
                               como de amoxicilina/clavulanato156, fueron evaluadas en                 de aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasas puede de-
                               estudios clínicos con asignación al azar que enrolaron                  pender de las diferentes disponibilidades en la asistencia
                               esta clase de pacientes. Además, un estudio que incluyó                 de salud, el panel considera que ambas combinaciones
                               378 pacientes comparó la eficacia clínica de estos dos                   mencionadas de aminopenicilina/sulbactam pueden ser
                               fármacos en la “era de SPRP” y no encontró ninguna di-                  utilizadas si no se obtiene amoxicilina/clavulanato. Las
                               ferencia entre las dos ramas del estudio (aproximadamente               nuevas fluoroquinolonas también se proponen como una
                               90% de éxito clínico para ambos antimicrobianos)157. Sin                alternativa adecuada para el Grupo 2a, dado que existen
                               embargo, para el grupo 2a, el panel de consenso prefiere la              varios estudios clínicos con asignación al azar que de-
                               combinación de aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasa                 muestran su eficacia en este grupo de pacientes85,144,167.
                               como la opción primaria a ceftriaxona, debido a la poten-               Sin embargo, como lo señalamos nosotros (véase la
                               cial variedad y contagio de bacterias gramnegativas con                 sección Resistencia) y otros82, se debe tener en cuenta
                               múltiple resistencia a este último fármaco en el ambiente               la potencial variedad de la resistencia bacteriana a estos
                               hospitalario158. De hecho, la prevalencia de estos micro-               agentes. Por ende, el panel prefiere posicionar a las
                               organismos, especialmente aquellos que producen un                      fluoroquinolonas como una opción alternativa en lugar
                               amplio espectro de β-lactamasas, es extremadamente alto                 de la opción primaria.
                               en América Latina57,159-162. En un hospital de Argentina,                  Para el Grupo 2b, las opciones propuestas son similares
                               el uso de amoxicilina/sulbactam o ampicilina/sulbactam                  a las indicadas anteriormente, por lo que el fundamento
                               para el tratamiento de pacientes con NAC internados en                  para el grupo 2a puede ser aplicable al Grupo 2b. No
                               sala general, aumentó de 21% en 1999 a 78% en al año                    obstante, debido a los diferentes grupos de pacientes, es
                               2001, mientras que el uso de oximino-cefalosporinas de                  necesario establecer una consideración mayor. En opinión
                               uso parenteral disminuyó de 47 a 6%. Durante este perío-                del panel, ceftriaxona debe ser la opción primaria en
                               do, los índices de resistencia de Klebsiella pneumoniae                 pacientes a ser manejados en el domicilio o en hogares
                               al espectro extendido de las cefalosporinas disminuyó                   de ancianos debido a que su favorable farmacocinética
                               significativamente desde 62 a 42%163. Es de notar que los                permite una inyección en bolo una vez por día con un

S22       www.sochinf.cl                                                                                                                    Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
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  • 1. Suplemento Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II) Carlos Bantar1, Daniel Curcio2, Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6, Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11, Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y Fabio Varón14 Updated acute community-acquired pneumonia in adults: Hospital San Martín, Paraná, 1 Argentina; 2Sanatorio Itoiz, Buenos Guidelines for initial antimicrobial therapy based on local evidence from the South Aires, Argentina; 3Hospital Boca- American Working Group (ConsenSur II) landro, Buenos Aires, Argentina; 4 Hospital Maciel, Montevideo, Uruguay; 5Fundación Cardioinfantil, Community-acquired pneumonia (CAP) in adults is probably one of the infections affecting ambulatory Bogotá, Colombia; 6Clinica Reñaca, patients for which the highest diversity of guidelines has been written worldwide. Most of them agree in that Viña del Mar, Chile; 7Hospital de antimicrobial therapy should be initially tailored according to either the severity of the infection or the presence Clínicas, Buenos Aires, Argentina; 8 Escuela de Medicina, Universidad of comorbidities and the etiologic pathogen. Nevertheless, a great variability may be noted among the different Católica de Chile, Santiago, Chile; countries in the selection of the primary choice in the antimicrobial agents, even for the cases considered as at 9 Fundación Centro de Estudios a low-risk class. This fact may be due to the many microbial causes of CAP and specialties involved, as well as Infectológicos, Buenos Aires, Argen- the different health-care systems effecting on the availability or cost of antibiotics. However, many countries tina; 10Clínica y Maternidad Suizo- Argentina, Buenos Aires, Argentina; or regions adopt some of the guidelines or design their own recommendations regardless of the local data, 11 Hospital Universitario del Valle, probably because of the scarcity of such data. This is the reason why we have developed a guideline for the Cali, Colombia; 12Hospital Héroes de initial treatment of CAP by 2002 upon the basis of several local evidences in South America (ConsenSur I). Malvinas, Merlo, Argentina; However, several issues deserve to be currently rediscussed as follows: certain clinical scores other than the 13 Universidad de Sao Pablo, Sao Pablo, Brasil; 14Fundación Neumo- Physiological Severity Index (PSI) have become more popular in clinical practice (i.e. CURB-65, CRB-65); nológica, Bogotá, Colombia. some pathogens have emerged in the region, such as community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) and Legionella spp; new evidences on the performance of the rapid test for the etiologic Correspondencia a: Carlos Bantar diagnosis in CAP have been reported (eg. urinary Legionella and pneumococcus antigens); new therapeutic cbantar@arnet.com.ar considerations needs to be approached (i.e. dosage reformulation, duration of treatment, emergence of novel antibiotics and clinical impact of combined therapy). Like in the first version of the ConsenSur (ConsenSur I), the various current guidelines have helped to organize and stratify the present proposal, ConsenSur II. Key words: Pneumonia, guidelines and respiratory infection. Palabras clave: Neumonía, guías, infección respiratoria. Conflicto de intereses El grupo ConsenSur II declara que el patrocinador no influenció sobre el contenido del documento. Declaración de transparencia de los miembros del Consensur II Los miembros del comité cumplieron los requerimientos del Director General y de los Coordinadores con respecto a la transparencia de la declaración personal de intereses. A continuación se suministra un resumen de la declaración de intereses durante el funcionamiento del panel: AA recibió honorarios por conferencias de Wyeth INC y respaldo por participar en conferencias de Bayer, Wyeth INC y AstraZeneca. HB recibió respaldo por concurrir a confe-rencias de AstraZeneca, Sanofi-Pasteur, fondos para investigación de Laboratorio Roche. CB recibió fondos de investigación de Laboratorios Bagó, honorarios por conferencias de Wyeth INC y respaldo por concurrir a conferencias de Wyeth INC. LB recibió respaldo por concurrir a conferencias de Bayer, Wyeth INC, GlaxoSmithKline y Merck Sharp & Dohme. DC recibió honorarios por expositor de Wyeth INC y Laboratorios Bagó y respaldo por concurrir a conferencias de Wyeth INC. PG recibió fondos de investigación de Wyeth INC y respaldo por concurrir a conferencias de Wyeth INC y Merck Sharp & Dohme. GL recibió honorarios por expositor de Janssen-Cilag y Sanofi-Pasteur, y respaldo por concurrir a conferencias de Bristol Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Roche y Janssen-Cilag. EM recibió fondos para investigación de Wyeth INC. LP es miembro del Comité Asesor de GlaxoSmithKline y recibió honorarios por expositor de Boehringer-Ingelheim. FR recibió honorarios por expositor de Wyeth INC, Merck Sharp & Dohme, Bayer, Sanofi-Aventis y Pfizer. AF, AJ, ML, WP, CR y FV no tuvieron contacto con alguna empresa de la industria farmacéutica. Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 www.sochinf.cl S9
  • 2. Suplemento Introducción prueba rápida para el diagnóstico etiológico de la NAC (por ej. Legionella urinaria y antígenos de Streptococcus L a neumonía adquirida por adultos en la comunidad pneumoniae); se deben abordar nuevas consideraciones (NAC) permanece como una de las infecciones terapéuticas (por ej. reformulación de la dosis, duración más serias que afectan a los pacientes ambu- del tratamiento, emergencia de antimicrobianos nuevos latorios, representando una morbilidad y mortalidad e impacto clínico del tratamiento combinado). Como significativa1-2. En E.U.A. es la sexta causa principal de en la primera versión del ConsenSur (ConsenSur I), los muerte. De hecho, se estima que, aproximadamente, 5,6 diferentes lineamientos actuales ayudaron a organizar y a millones de casos de NAC ocurren cada año en ese país estratificar la presente propuesta, ConsenSur II. Tal como y al menos un millón de ellos requieren hospitalización2-3. se efectuó en el ConsenSur I, en el presente documento Además, la NAC es, probablemente, una de las infeccio- se evitará una discusión extensa sobre numerosos puntos nes que afectan a los pacientes ambulatorios para la cual involucrados en la NAC, como por ej.: epidemiología, se escribieron la mayor diversidad de lineamientos en factores de riesgo, co-morbilidades, pronóstico o lugar todo el mundo4-10. Aunque la mayoría de los lineamientos de asistencia y solamente se analizarán en el contexto de concuerdan en que el tratamiento antimicrobiano se debe la elección del tratamiento antimicrobiano inicial, dado ajustar inicialmente a la gravedad de la infección o a la que esos aspectos se discutieron en forma amplia en los presencia de co-morbilidades y a la epidemiología, se lineamientos previos4-10. Además, el análisis de la NAC puede notar una gran variabilidad entre los diferentes en el grupo de los pacientes inmunocomprometidos, como países en cuanto a la selección de la opción primaria de así también las recomendaciones sobre la neumonía aso- los agentes antimicrobianos, aún para los casos conside- ciada a la asistencia de la salud, tuberculosis o cualquier rados como de bajo riesgo. Este hecho puede deberse a infección fúngica respiratoria, se excluirán del presente las múltiples etiologías de la NAC y a las especialidades documento. Aunque estas situaciones podrían merecer la médicas involucradas en la preparación de las guías, consideración en el diagnóstico etiológico diferencial en como así también a los diferentes sistemas de asistencia ciertos casos, los lectores pueden consultar la información de salud que afectan la disponibilidad o el costo de los específica en otro lugar cuando se sospechan tales casos. antimicrobianos11. De hecho, el presente documento intenta ser de utilidad A pesar de que los diferentes grupos de lineamientos para los médicos que tienen un papel en la práctica clínica pueden ser de utilidad para abordar el manejo adecuado habitual que involucra a los pacientes con NAC, tal como de la NAC, cada uno de ellos tiene sus propias fortalezas médicos clínicos de emergencias, medicina interna y mé- y debilidades y la mayoría de las recomendaciones se dicos de cuidados intensivos y especialistas neumólogos, basan en la evidencia local. Aun así, muchos países o infectólogos y microbiólogos. regiones adoptan algunos de estos lineamientos o diseñan sus propias recomendaciones, en forma independiente de los datos locales, probablemente debido a la escasez Métodos de dichos datos4,12,13. Sin embargo, la epidemiología de la NAC, como así también las disponibilidades de Se convocó a un comité compuesto por especialistas asistencia de la salud, pueden variar entre las diferentes sudamericanos en enfermedades infecciosas, neumolo- regiones, especialmente en los países en desarrollo. gía y microbiología con un fuerte interés y reconocida Por ejemplo, la selección antimicrobiana recomendada experiencia en NAC, para establecer un grupo de trabajo por la mayoría de los lineamientos norteamericanos o (ConsenSur II) a fin de diseñar una actualización de la europeos está fuertemente influenciada por la probabi- práctica local basada en la evidencia, para el manejo ini- lidad de implicación de las especies de Legionella. No cial de la NAC. Se siguieron los procedimientos estándar obstante, en Sudamérica los casos de NAC atribuibles a recomendados por Kish18. En resumen, esta actualización estos microorganismos fueron infrecuentes14-16. Por este se efectuó mediante una búsqueda sistemática de biblio- motivo desarrollamos lineamientos para el tratamiento grafía tanto en español como en inglés, publicada en las inicial de la NAC en el año 2002 sobre la base de varias bases de datos Medline y en Literatura Latinoamericana evidencias locales en Sudamérica17. Sin embargo, varios y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS). La única temas merecen discutirse nuevamente en la actualidad, a palabra clave introducida fue el término “neumonía ad- saber: ciertos puntajes clínicos además del PSI se hicieron quirida en la comunidad”, pero se hizo hincapié especial más populares en la práctica clínica (por ej. CURB-65, en los temas establecidos en la introducción. Además, se CRB-65) algunos patógenos emergieron en la región, incluyeron los resúmenes relacionados con la NAC de tal como Staphylococcus aureus resistente a meticilina los Congresos Internacionales más relevantes, incluyendo adquirido en la comunidad (SAMR-AC) y Legionella spp; aquellos realizados en América Latina. Tres miembros se reportaron nuevas evidencias sobre el desempeño de la (CB, DC y CR) seleccionaron y clasificaron las evidencias S10 www.sochinf.cl Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
  • 3. Suplemento y las suministraron al resto del grupo a través de un sitio en Cuadro 1. Fuerza de la evidencia científica que respaldan las internet creado al efecto, que estuvo disponible dos meses recomendaciones de ConsenSur II (año 2009). Modificadas de Gross y cols* antes de la reunión de consenso de tres días efectuada en Grado de evidencia Definición Argentina del 21 al 23 de agosto del año 2008. Cuando fue posible, se efectuó una evaluación sistemática de la fuerza Datos de al menos un estudio adecuadamente con asignación al azar de la evidencia para respaldar estar recomendaciones. Con I y controlado el propósito de la simplicidad, se adoptó una modificación Resultados claros de al menos un estudio bien diseñado (incluyendo de los criterios sugeridos por Gross y cols19 (Cuadro 1). II estudios de cohorte o caso control) A través de estos lineamientos, la calificación aparece Evidencias de opiniones de expertos, series de casos o estudios des- como números romanos entre paréntesis después de la III criptivos recomendación correspondiente. * Gross PA, Barret TL, Dellinger P, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr, et al. Purpose of quality Después de la reunión de consenso, dos miembros (CB, standards for infectious diseases. Clin Infect Dis 1994; 18: 421-7. DC) procedieron a desarrollar un borrador, que circuló entre los miembros para su revisión. Este procedimiento se repitió varias veces hasta que todos los participantes del ConsenSur II aprobaron la versión final. Es de notar que las recomendaciones definitivas surgieron del consenso a una clase de riesgo bajo-moderado, como se observó en general. Finalmente, el manuscrito original (ConsenSur un estudio clínico multicéntrico efectuado en Argentina15. I) se remitió al Instituto Argentino de Medicina Basada En dicho estudio, la fiebre, tos productiva y dolor torácico en Evidencia para ser sometido a una revisión crítica estuvieron presentes en el enrolamiento en 89; 58 y 73% por dos expertos independientes sobre realización de de 84 pacientes con NAC, respectivamente. Entre los lineamientos, Roberto Lede y Pablo Copertari. pacientes con éxito clínico, 96% estuvieron afebriles dentro de los 3 días de tratamiento y la mayoría de ellos Diagnóstico clínico resolvió la tos productiva entre el 7º y el 10º día después de iniciado el tratamiento. En contraste, dos tercios de los Comentario general. Las infecciones del tracto pacientes que se quejaban de dolor torácico pleurítico al respiratorio son, probablemente, una de las situaciones enrolamiento, continuaron refiriendo este síntoma al día más frecuentes que llevan al abuso en la prescripción 3 a 5 del tratamiento. Estos hallazgos son similares a los de antimicrobianos. Tanto el diagnóstico erróneo como informados por Metlay y cols24. la administración de tratamiento a pesar de la falta de El diagnóstico diferencial de los síntomas respiratorios infección bacteriana, se informaron como causas princi- inferiores es extenso e incluye causas infecciosas y no pales para el tratamiento antimicrobiano inadecuado en infecciosas, y la mayoría de las infecciosas son de origen los países desarrollados20,21. En los países en desarrollo, viral y no requieren tratamiento antimicrobiano. Sin em- incluyendo América Latina, el abuso en la prescripción bargo, como se señaló anteriormente, en líneas generales, antimicrobianos se asoció con infecciones respiratorias22. estas situaciones son una amplia fuente de abuso en la De hecho, el reconocimiento adecuado de la NAC, entre prescripción de antimicrobianos25,26. El examen físico para otras infecciones respiratorias (es decir, aquellas asociadas la detección de las crepitaciones no es lo suficientemente con la etiología viral), ya que la NAC bacteriana es una sensible ni específico para asegurar el diagnóstico de infección que siempre requiere el inicio de tratamiento NAC27. Así, aún en un escenario de recursos limitados, antimicrobiano. la radiografía de tórax se debe considerar obligatoria en pacientes con sospecha de NAC. Además, la radiografía Recomendación. Los pacientes con tos productiva de puede ser ocasionalmente útil para sugerir ciertos diag- esputo, falta de aire, crepitaciones en la auscultación, con nósticos alternativos o condiciones subyacentes, como o sin evidencia de fiebre o dolor torácico, deben efectuar así también para identificar marcadores de un curso una radiografía (II). Si se evidencian nuevos infiltrados en más complicado de la enfermedad (es decir, neumonía la radiografía de tórax, estos pacientes deben considerarse multilobar o efusión pleural). como afectados por una NAC (I). Observación. A pesar de que no se efectuaron estudios Fundamento. Fiebre, tos nueva con producción de específicamente diseñados para examinar la confiabilidad esputo y dolor de tórax están presentes con frecuencia en de los signos físicos en pacientes con NAC, este tema se los pacientes que muestran alteraciones respiratorias fo- debe tener en cuenta dado que se describió un alto grado cales al examen físico15,23,24. Además, estas características de variabilidad entre los diferentes observadores y se pueden ser de utilidad para evaluar la respuesta precoz al observó que menos de 40% de los médicos es capaz de tratamiento inicial en pacientes con NAC pertenecientes diagnosticar una neumonía sobre la base de un examen Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 www.sochinf.cl S11
  • 4. Suplemento físico solamente28. Sin embargo, algunas declaraciones hallazgos clínicos y radiológicos graves, serán necesarios sobre la radiografía de tórax han resultado dudosas de- para evaluar la gravedad de la enfermedad. Este paso bido a la escasez de estudios que evalúan su sensibilidad puede ser inevitable para decidir el lugar de asistencia para detectar infiltrados pulmonares en pacientes con y el tratamiento antimicrobiano inicial y para estimar el NAC29,30. De hecho, hasta donde sabemos, solamente pronóstico, como sugiere la mayoría de los lineamientos un estudio examinó la capacidad de la radiografía de publicados4-10. El segundo se basa en la sugerencia de que tórax para detectar infiltrados en pacientes con NAC, ciertos hallazgos de laboratorio son pronósticos de un mal comparada con la TAC de alta resolución. La radiografía resultado en pacientes que presentan NAC. Ciertamente, de tórax fue capaz de detectar alteraciones pulmonares Fine y cols31, establecieron que valores de glicemia ≥ 250 en solamente 18 de 47 pacientes (38%)30. Aún así, el mg/dL, sodio < 130 meq/L, nitrógeno ureico en sangre ConsenSur recomienda enfáticamente la radiografía de ≥ 30 mg/dL y pH arterial < 7,35 se deben tomar en cuenta tórax, debido a las razones declaradas en el fundamento para un aumento del riesgo de mortalidad en estos paci- y en los comentarios generales. entes. En resumen, el ConsenSur considera que a pesar de que las pruebas de laboratorio de rutina podrían ser de relativa importancia para los pacientes con NAC tratados Pruebas de laboratorio rutinarias en forma ambulatoria, son obligatorias en los pacientes a hospitalizar o en aquellos en quienes se sospecha un Comentario general. La realización inicial de pruebas resultado incierto. de laboratorio de rutina en pacientes con sospecha de NAC puede depender del estado clínico de los individuos, la Observación. Hasta donde sabemos, no se informaron presencia de evidencia epidemiológica específica o la estudios abordando específicamente la utilidad de las necesidad de efectuar ciertos diagnósticos diferenciales. pruebas de laboratorio de rutina en pacientes con NAC que Además, las variaciones entre los diferentes sistemas de pertenecen a una clase de bajo riesgo. Un estudio clínico asistencia de la salud en las diferentes regiones también efectuado en Argentina incluyó únicamente esta clase de pueden influenciar la relación costo/beneficio de las pacientes para ser tratados en forma ambulatoria15. En evaluaciones de rutina del laboratorio en pacientes con este estudio se efectuaron pruebas de laboratorio durante NAC de bajo riesgo para tratamiento ambulatorio. En el enrolamiento y a los 10-17 días después del trata- cualquier caso, como se señala a continuación, muchos miento. Aunque estos análisis no probaron el valor para casos de NAC pueden merecer algunas pruebas de labo- el manejo de la NAC en caso alguno, 3 de 84 pacientes ratorio de rutina para obtener una aproximación clínica (3,6%) presentaron diabetes mellitus, un potencial factor requerida para estratificar a los pacientes antes de elegir predisponente para la enfermedad del legionario32 y dos el tratamiento antimicrobiano y el lugar de asistencia. de ellos desconocían su enfermedad subyacente hasta que ingresaron al estudio. Este hecho debe tenerse en cuenta Recomendación. Las pruebas de laboratorio de rutina para la recomendación de las pruebas de laboratorio de pueden ser innecesarias para pacientes bajo 50 años de rutina, aun si los pacientes pertenecen a una clase de bajo edad, con sospecha de padecer una NAC, sin antecedentes riesgo. Sin embargo, debido al grado limitado de esta de enfermedades neoplásicas, cerebrovasculares, renales situación en esta clase de pacientes, el panel confirma la ni hepáticas, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes recomendación de no efectuar pruebas de laboratorio de mellitus y ausencia de las siguientes características: rutina en individuos que se tratarán en forma ambulatoria. alteración del estado mental, pulso ≥ 125/ lpm, frecuen- cia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min, presión arterial sistólica < 90 mm Hg y temperatura cutánea < 35 ºC o Estudios microbiológicos ≥ 40 ºC. De lo contrario, los pacientes deben efectuar un hemograma completo, evaluación renal (incluyendo Comentario general. A pesar de la ventaja aparente concentración de electrolitos séricos) y hepática mínima, de efectuar investigaciones microbiológicas en pacientes glicemia y medición de saturación de O2 (II). Además, con NAC, tal como la detección de microorganismos de todo paciente con co-morbilidades que requieran hospi- importancia epidemiológica o la evaluación de suscep- talización, deben someterse a una prueba serológica para tibilidad en especies con sensibilidad impredecible a los VIH (recomendación del panel). antimicrobianos (por ej. S. pneumoniae o Haemophilus influenzae), el costo/efectividad de efectuar los estudios Fundamento. Existen, como mínimo, dos motivos para en estos pacientes, tal como cultivo de esputo y de sangre efectuar ciertas pruebas de laboratorio de rutina en el gru- o detección de antígenos y anticuerpos, permanece como po de pacientes anteriormente seleccionado. El primero controversial. De hecho, la realización de investigaciones es que algunos de esos resultados, conjuntamente con microbiológicas parece ser más evidente en pacientes S12 www.sochinf.cl Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
  • 5. Suplemento para internar, especialmente en la Unidad de Cuidados de pacientes con NAC atribuible a Legionella spp en la Intensivos (UCI). Aunque el grado de utilidad de tales región44-46, nos llevó a sugerir estas pruebas en pacientes investigaciones para guiar la terapia en estos pacientes con NAC que ingresen en la UCI. es desconocida4-10 las siguientes evidencias recientes Por otro lado, la detección de microorganismos de podrían hacer conveniente la prueba de antígeno urinario importancia epidemiológica (es decir C. psittaci, Legio- para Legionella y S. pneumoniae: ciertos antimicrobianos nella spp, hantavirus, Leptospira spp o Mycobacterium (levofloxacina) probaron ser particularmente eficaces en la tuberculosis) o la realización de pruebas de suscepti- NAC por Legionella spp33,34; algunos informes sugieren bilidad en especies con sucseptibilidad impredecible a que el resultado clínico de los pacientes con bacteriemia antimicrobianos (es decir S. pneumoniae o H. influenzae) neumocóccica pueden mejorar si se aplica un tratamiento puede ser un tema mayor a considerar. Además, otra combinado35. ventaja de determinar el agente etiológico de la NAC es la recolección de datos microbiológicos confiables para Recomendación. No se recomiendan los estudios mi- sentar las bases para ajustar el tratamiento antimicrobiano crobiológicos en los pacientes con sospecha de NAC que inicial y diseñar lineamientos adecuados5-10, especial- se tratarán en forma ambulatoria (II). Todos los pacientes mente en aquellas regiones donde los datos locales son a ser internados en una sala de clínica general o en una escasos. Así, en vista de que Sudamérica parece ser el institución asistencial deben efectuar cultivo de sangre caso5,12,13,210; el panel considera que se debe efectuar un (dos frascos) y análisis de esputo (tinción de Gram y Ziehl- esfuerzo para llegar a un diagnóstico etiológico, al menos Neelsen y cultivo). En pacientes que ingresen a UCI, se en los pacientes a internar o en aquellos que fracasan en deben efectuar pruebas de muestras séricas pareadas para la respuesta al tratamiento inicial, como así también en Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y pacientes en quienes se sospecha un resultado incierto. antígeno urinario para Legionella spp y S. pneumoniae Además, se deben programar estudios a gran escala espe- (III). En caso de sospecha epidemiológica o clínica, cíficamente diseñados para determinar la etiología de la como así también en pacientes con mal resultado inex- NAC en aquellas regiones donde faltan datos confiables plicable, se pueden investigar los siguientes organismos (es decir, países en desarrollo), incluyendo la búsqueda de (II): Coxiella burnetii, hantavirus, “virus respiratorios” patógenos virales emergentes, tal como metapneumovirus (virus influenza, virus respiratorio sincicial, adenovirus, humano, bocavirus humano y nuevos coronavirus. virus parainfluenza), Chlamydia psittaci y Pneumocystis jiroveci (ex P. carinii). Observación. Se ha debatido largamente, la relación costo/beneficio de efectuar investigaciones microbio- Fundamento. Aunque la relación costo/beneficio de lógicas en pacientes con NAC, probablemente debido, efectuar estudios microbiológicos no se aseguró en forma en parte, al bajo rendimiento en la detección de los exhaustiva, están bien descritas las evidencias del bajo diferentes patógenos asociados con esta infección4-10. impacto del conocimiento del patógeno sobre el resultado La posibilidad de recuperar un potencial patógeno de clínico36. Ciertamente, se demostró que es el acierto en la NAC del cultivo del esputo, habitualmente no supera el elección de los antimicrobianos activos contra los agentes 50%47-49. Además, el hallazgo de un posible patógeno en causales habituales de NAC y no la identificación del los cultivos de sangre promedia el 11%50. Sin embargo, patógeno lo que demostró un efecto benéfico sobre el se debe observar que la bacteriemia neumocóccica podría resultado37. Además, la corrección del tratamiento antimi- no estar necesariamente relacionada con la gravedad crobiano inicial inadecuado de acuerdo con el patógeno de la enfermedad. Ciertamente, en un estudio de NAC identificado posteriormente, no parece afectar el resultado en Sudamérica, 51% de 93 pacientes con bacteriemia de pacientes con NAC grave ingresados en la UCI38. Estos neumocóccica pertenecían a una clase de bajo riesgo (A. hallazgos se pueden explicar por el hecho que la demora Jasovich y cols, comunicación personal). Levy y cols51, en instaurar el tratamiento adecuado demostró ser crucial publicaron un trabajo correlacionando los hallazgos para el aumento de la mortalidad en los pacientes inter- bacteriológicos con los patrones radiográficos en 119 nados con NAC grave39 y los resultados microbiológicos adultos inmunocomprometidos con NAC. El rendimiento raramente están disponibles para respaldar la elección de los cultivos de esputo y sangre fue solamente de 44 inicial. Además, la identificación del agente causal puede y 12% respectivamente, por lo que los autores proponen llevar a un cambio del antimicrobiano inicial en < 10% una estrategia pragmática para el manejo inicial de la de los casos40. Sin embargo, los crecientes informes NAC. Un estudio prospectivo que incluyó 90 pacientes sobre el desempeño del antígeno urinario rápido para ambulatorios de Argentina evaluó el valor del cultivo Legionella spp y S. pneumoniae41-43, conjuntamente con del esputo para el diagnóstico etiológico de infecciones la implicancia terapéutica mencionada anteriormente en del tracto respiratorio inferior. Considerando cualquier los comentarios generales y el aumento de los informes crecimiento, la sensibilidad y especificidad fueron de 57 Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 www.sochinf.cl S13
  • 6. Suplemento y 55%, respectivamente. Cuando se adoptó un criterio de gold65 hace más de una década. Este autor estableció que “crecimiento preponderante”, la especificidad se elevó a siempre se debe asumir una microbiota autóctona mixta 80%, pero la sensibilidad disminuyó a 22%52. En este país como etiología en pacientes ambulatorios y demostró se efectuaron dos estudios más recientes y se reconoció que los anaerobios estrictos (por ej.: Prevotella, Por- un potencial patógeno (incluyendo virus y “microorga- phyromonas, Bacteroides, Fusobacterium y especies de nismos atípicos”) en 51 y 25% de los casos entre 45 y 84 Peptostreptococcus), Streptococcus del grupo viridans y pacientes con NAC de bajo riesgo, respectivamente14,15. microaerófilos, M. catarrhalis y Eikenella corrodens son Este último fue un estudio clínico prospectivo, en el que los microorganismos involucrados con mayor frecuencia se observó el fracaso del tratamiento en dos pacientes. en estos casos. Sin embargo, la opinión actual de algunas El agente causal se recuperó después del tratamiento en autoridades es que estos hallazgos están limitados sola- ambos casos (S. pneumoniae en uno y H. influenzae en mente a cierto subgrupo de pacientes (véase a continua- otro)15. En los 19 pacientes restantes en quienes se efectuó ción: neumonía aspirativa). un diagnóstico etiológico, el conocimiento del resultado Finalmente, ciertos pacientes pueden presentar una microbiológico no afectó el manejo del paciente. Aunque NAC grave por Pseudomonas aeruginosa (fibrosis el panel considera que los estudios microbiológicos no quística, bronquiectasias), bacterias aeróbicas gramne- se deben efectuar en la práctica clínica en pacientes con gativas (grandes consumidores de alcohol o individuos NAC con tratamiento ambulatorio, se debe efectuar un provenientes de instituciones de asistencia prolongada) esfuerzo para llegar a la etiología en aquellos casos que y S. aureus (mujeres embarazadas o pacientes > 70 años fracasan en la respuesta al tratamiento inicial. Asimismo, de edad con antecedentes recientes de influenza, indivi- no se evaluó en forma extensiva el costo/efectividad de duos que padecieron traumas o consumidores de drogas efectuar la prueba de antígenos urinarios. En un estudio, la inyectables)4-10. La frecuencia de los diferentes patógenos realización del antígeno neumocóccico se asoció con una informados en varios estudios, se muestra en la Tabla 1. reducción del espectro del tratamiento en 60% de 92 pa- cientes internados con NAC en una sala de emergencias53. Resistencia bacteriana Etiología Streptococcus pneumoniae. La emergencia en todo el mundo de cepas de S. pneumoniae con una susceptibilidad En la mayoría de la regiones, S. pneumoniae corres- disminuida a penicilina, es probablemente uno de los ponde aproximadamente a los dos tercios de los casos de eventos que indujo los más significativos cambios en el NAC en los cuales se efectúa un diagnóstico del agente campo de las enfermedades infecciosas en las últimas etiológico5-10,15,16,52,54-58,210. Además, H. influenzae y, en dos décadas66-67. Los índices actuales de aislados de S. menor grado, Moraxella catarrhalis, como así también pneumoniae que muestran una reducción de la suscepti- bacterias atípicas, están apareciendo como frecuentes bilidad a penicilina (S. pneumoniae resistente a penicilina agentes causales en varios pacientes de ciertas regio- - SPRP) obtenidos por los estudios de vigilancia de los nes1,9,14,15,52,60,210 y pueden observarse eventuales diferen- laboratorios de varias regiones diferentes (incluyendo cias en la incidencia de M. pneumoniae relacionada con la América Latina) pueden variar entre menos de 10% y presencia o ausencia de epidemia al momento del estudio9. más de 50%. Además, se puede presentar una resistencia Probablemente, una de las evidencias más ilustrativas de asociada a otros antimicrobianos en varios aislados de la relativa frecuencia de patógenos asociados en la NAC, SPRP11,54,68-80. Sin embargo, se debe notar que rara vez en un meta análisis publicado por Fine y cols61. Este es- se tuvo en cuenta la discriminación por edad, muestra tudio analizó 7.079 pacientes adultos que padecían NAC clínica y tipo de infección respiratoria (es decir, niños de etiología conocida en E.U.A. y Europa. En general, versus adultos, esputo versus sangre o efusión pleural y S. pneumoniae fue el patógeno identificado con mayor exacerbaciones de bronquitis crónica versus NAC, respec- frecuencia en la mayoría de los estudios (65%), seguido tivamente), en la mayoría de estos estudios. Ciertamente, por H. influenzae (12%), bacterias “atípicas” (12%) y M. los aislados de SPRP se observan con mayor frecuencia catarrhalis (2%). Aunque estos datos son similares a los en niños que en adultos y la diseminación de SPRP desde encontrados en América Latina15-16,52,60,62-64, se observó la primera población a la última parece poco probable81. una mayor frecuencia de aislados de H. influenzae (20 Asimismo, las cepas de SPRP son menos prevalentes entre a 24%) y M. catarrhalis (4 a 6%) en algunos países de los cultivos de sangre en comparación con las muestras Sudamérica14-15,43. Raramente se encontró Legionella spp respiratorias, probablemente debido a la inclusión de en América del Sur, pero los informes aumentaron desde pacientes con exacerbaciones agudas de bronquitis cró- el año 2001 hasta la fecha14-16,44-46,60-63. nica en estas últimas muestras clínicas69. Además, para La neumonía aspirativa fue bien examinada por Fine- estimar el índice de SPRP, todos los informes anteriores S14 www.sochinf.cl Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
  • 7. Suplemento Tabla 1. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes adultos de diferentes regiones geográficas Frecuencia (%)a: Región (ref) Streptococcus Haemophilus Moraxella M. pneumoniae/ Legionella Otrasb pneumoniae influenzae catarrhalis C. pneumoniae especies E.U.A.-Europa (60) 65 12 2 7/1 3 10 Reino Unido (9) 70 10 0 2,5/0 3,8 13,7 Europa, Asia, Sudáfrica, 67 21,5 NS 5,5/1,7 0,3 13,5 América Latina (62) Argentina (15) 62 24 4,5 9,5/0 NI 0 Argentina (51) 68 20 6 NI NI 6 Uruguay (59) 96 4 0 15/7 NI 0 Uruguay (61) 77 10 3,5 10/9 NI 20 º La frecuencia se indica en los casos de NAC en los cuales se efectuó un diagnóstico etiológico del agente. NS, no mostrado; NI, no investigado. b Otros incluye virus, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas. adoptaron el antiguo “punto de corte microbiológico” Así, en el escenario de las evidencias actuales, como (es decir, CIM de penicilina > 0,06 µg/ml) en lugar del otros82,90-92, el panel considera que el impacto clínico de actualmente recomendado “punto de corte respiratorio” SPRP sobre el manejo de la NAC, al menos en adultos, (es decir CIM de penicilina > 2 µg/ml)82. De hecho, la parece ser un “fantasma” más que la anterior creencia de interpretación del actual Instituto de Estándares Clínicos un problema preocupante. Sin embargo, se debe tener y de Laboratorio (Clinical and Laboratory Standards precaución con la bacteriemia neumocóccica en aquellos Institute - CLSI)83 para el punto de corte “respiratorio” pacientes infectados por VIH, dado que un estudio de de CIM para penicilina es ≤ 2,0 µg/ml (susceptible), 4,0 Sudáfrica describió un aumento de la frecuencia de SPRP µg/ml (intermedio) y ≥ 8,0 µg/ml (resistente). Además, durante el curso de una década (desde 1986 hasta 1997) a pesar de que se informó una mayor frecuencia global entre estos individuos, en comparación con pacien-tes de cepas de SPRP en todo el mundo, no se encontraron seronegativos para el VIH en quienes no se observó cepas que muestren un alto nivel de resistencia a penicilina ninguna modificación93. (es decir CIM > 2µg/ml) en los estudios de vigilancia microbiológica antes mencionados, ni en grandes estudios La disminución de la susceptibilidad de S. pneumoniae clínicos prospectivos efectuados en pacientes adultos a las cefalosporinas utilizadas con más frecuencia en con NAC15,44,84-88. En Argentina se efectuó un estudio pacientes con NAC (es decir cefuroxima, cefotaxima o específicamente diseñado para comparar la frecuencia de ceftriaxona y en menor grado cefpodoxima, o cefpro- SPRP entre 121 adultos con NAC pertenecientes a varios zil) depende frecuentemente del nivel de resistencia a estudios clínicos conducidos en este país entre 1999 y penicilina. Así, las principales consideraciones para estos 2000, con el obtenido por dos informes de vigilancia de fármacos son similares a las establecidas para las peni- laboratorios. Solamente dos cepas de S. pneumoniae con cilinas. Sin embargo, se debe hacer una distinción entre disminución de la susceptibilidad a penicilina (CIM 0,25 cefotaxima o ceftriaxona y cefuroxima o cefpodoxima - 1 µg/ml) se encontraron entre 45 aislados recuperados y cefprozil, dado que las cepas que muestran un bajo de pacientes enrolados en los estudios clínicos, mientras nivel de resistencia a penicilina (es decir, CIM ≤ 2 µg/ que ambos estudios de vigilancia informaron un índice de ml) parecerían permanecer susceptibles a cefotaxima y SPRP de 25% en el mismo país89. Este estudio se extendió ceftriaxona, pero probablemente muestren resistencia a otras provincias de Argentina, como así también a Chile clínica relevante a cefuroxima y cefpodoxima o cefprozil. y Uruguay. Se recolectaron datos de 101 NAC bacteriémi- Por cierto, mientras que los índices de resistencia a cefo- cas por S. pneumoniae y solamente se demostró una cepa taxima permanecen por debajo de 4% en la mayoría de con disminución de susceptibilidad a penicilina (CIM las regiones, las respectivas frecuencias para cefuroxima 1 µg/ml) (A. Jasovich y cols, comunicación personal). o cefpodoxima varían entre 10 y 30%69,74. Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 www.sochinf.cl S15
  • 8. Suplemento La resistencia de S. pneumoniae a macrólidos y Las “quinolonas respiratorias”: gatifloxacina, gemi- azálidos, una opción mayor ofrecida por la mayoría de floxacina, grepafloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, los lineamientos4-10,94, está ampliamente diseminada por sparfloxacina y trovafloxacina, se convirtieron en una el mundo, con índices que varían entre 10 y 39%69,95-97. opción adecuada para el tratamiento de la NAC, dado que La mayoría de los estudios de vigilancia de laboratorio son igualmente activas contra S. pneumoniae resistente de América Latina encuentran resistencia a macrólidos en y susceptible a penicilina. Varias de estas quinolonas no hasta 15% de las cepas54,70-75,98. Un estudio de Argentina se comercializan más. Estos fármacos son mencionados que incluyó 262 pacientes adultos con NAC mostró una en todos los lineamientos en diferente grado y los ín- resistencia a estos fármacos que aumentó de 9% en los dices de resistencia de S. pneumoniae permanecen por años 1997-1998 a 16% en los años 2000-2002, princi- debajo de 1% en todo el mundo (incluyendo América palmente atribuible al mecanismo de eflujo (presencia Latina)68-75,94,100. Sin embargo, varios autores están del gen mef-E) (13 de 19 aislados)99. Otro estudio en el informando un preocupante aumento en las CIM de mismo país, examinó 138 cepas susceptibles a penicilina las fluoroquinolonas contra S. pneumoniae de diferen- y 45 cepas no susceptibles. Los respectivos índices de tes regiones106-109. Un estudio de Argentina encontró resistencia a claritromicina entre estos aislados fueron 3% de resistencia para estas tres “fluoroquinolonas de 4,6 y 35%100. Asimismo, la prevalencia de resistencia respiratorias” disponibles en América Latina (es decir a macrólidos en aislados brasileños fue de 2,2 y 12,5% gatifloxacina, levofloxacina y moxifloxacina)99. Ho y entre 277 cepas susceptibles a penicilina y 82 cepas no cols110, demostraron en un estudio de caso control que susceptibles75. En el Reino Unido, la resistencia de S. el tratamiento previo con levofloxacina fue un factor de pneumoniae a macrólidos aumentó de 3% en 1989 a 12% riesgo independiente (Índice de probabilidad 10,7) para en 1998, mientras que la resistencia a penicilina y tetracic- la colonización o infección por S. pneumoniae resis- lina permaneció sin cambios a través del mismo período9. tente a fluoroquinolonas. Además, se informó un brote Además, está bien demostrada una estrecha correlación hospitalario de infección del tracto respiratorio inferior entre la frecuencia de cepas de S. pneumoniae resistente causado por una cepa de S. pneumoniae resistente a a macrólidos y el amplio uso de estos fármacos101-102. Un las nuevas fluoroquinolonas en Canadá111. El microor- estudio de caso control en cuatro hospitales de E.U.A. y ganismo se recuperó sucesivamente de 16 pacientes y España demostró el significado clínico de la resistencia a los primeros pacientes habían recibido ciprofloxacina macrólidos entre las diferentes infecciones causadas por (una quinolona con actividad marginal contra S. pneu- S. pneumoniae, incluyendo 155 pacientes con NAC. Los moniae68,69,82,100), como tratamiento inicial. Por lo tanto, autores encontraron que el fracaso del tratamiento con se debe enfatizar el potencial de resistencia selectiva macrólidos, evidenciado por el desarrollo de un brote de de estos fármacos y se debe evitar el uso de quinolonas bacteriemia, fue más frecuente en pacientes infectados antiguas (es decir ciprofloxacina u ofloxacina) como con cepas resistentes o con resistencia intermedia a eritro- tratamiento inicial de la NAC4-10. El Grupo de Trabajo micina, que en aquellos en quienes se recuperaron cepas Terapéutico de Streptococcus pneumoniae Resistente a totalmente susceptibles (22 versus 0%, respectivamente). Fármacos señaló la necesidad del uso cauteloso de las De 19 pacientes que presentaron fracaso, 6 habían sido nuevas quinolonas para limitar la emergencia de aislados tratados con azitromicina, 6 con claritromicina, 5 con resistentes. Los expertos sugieren que estas fluoroqui- eritromicina y 2 con josamicina. Estos fracasos fueron nolonas se limiten solamente a los adultos para quienes independientes del tipo de resistencia involucrado (es uno de los regímenes primarios ya fracasó, a sujetos decir, mecanismo de eflujo o metilasa)103. Así, parece alérgicos a los agentes alternativos o a pacientes que que este fenómeno está apareciendo como un problema presenten infección documentada con S. pneumoniae preocupante104-105. altamente resistente a penicilina82. En general, el Co- senSur II concuerda con estas declaraciones. Doxiciclina es otra opción primaria propuesta por algunos lineamientos4,5,8,12,94. Sin embargo, se informaron Haemophilus influenzae. Esta especie es la tercera índices de resistencia considerables (12 a 40%) a tetraci- causa más común de NAC que requiere hospitalización clinas para S. pneumoniae, aun en regiones a las cuales y se describió más frecuentemente en pacientes con en- se dirigían estos lineamientos69. En América Latina, la fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave o mayoría de las vigilancias de laboratorios informan de fumadores. La resistencia adquirida más relevante en esta índices de resistencia a tetraciclina mayores a 20%69-71. especie es a aminopenicilina mediada por β-lactamasas, En el estudio de Argentina descrito anteriormente, la re- que se puede evitar por el agregado de clavulanato o sistencia a tetraciclina en S. pneumoniae fue de 21 y 31% sulbactam y no afecta la actividad de las cefalosporinas para las cepas susceptibles y no susceptibles a penicilina, de segunda y tercera generación68-69,75,100. En E.U.A., la respectivamente99. prevalencia de este fenómeno aumentó sostenidamente S16 www.sochinf.cl Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
  • 9. Suplemento de 16% en 1986112 a 36% en 1995113 y a 41,6% en 199768. de los índices de susceptibilidad in vitro, el Consensur II Entre 1997 y 1999, el programa SENTRY recolectó considera que los macrólidos y azálidos no se deben uti- 6.242 aislados del tracto respiratorio de H. influenzae lizar cuando se sospecha que H. influenzae es la etiología del hemisferio occidental (incluyendo América Latina), en pacientes con NAC. Europa y la región Asia-Pacífico. Los índices de resis- tencia a amoxicilina variaron entre 11,8% (Europa) y La resistencia del H. influenzae a tetraciclinas se 31,5% (E.U.A.), siendo de 12,5% entre 526 cepas de demostró por debajo de 3% en la mayoría de las regiones América Latina69. Aunque algunos autores establecieron (incluyendo América Latina)69. Sin embargo, aún debe la necesidad de una distinción entre los adultos y los establecerse el rol de cualquier miembro de este grupo niños para analizar la resistencia a aminopenicilina de de fármacos para los pacientes en tratamiento por NAC H. influenzae113, otros no encontraron ninguna diferencia causada por H. influenzae4-10. Al igual que los macrólidos en los índices de resistencia cuando los estratificaron por y azálidos, el panel considera que las tetraciclinas no se edad68. Sin embargo, a diferencia de S. pneumoniae, las deben utilizar cuando se sospecha esta especie como diferencias entre los índices de resistencia clínicamente etiología. relevantes a amoxicilina informados por los estudios de vigilancia de laboratorio y aquellos encontrados en los Las fluoroquinolonas, tanto las nuevas como cipro- estudios clínicos de NAC, pueden ser poco notorios en floxacina, son uniformemente activas contra H. influenzae H. influenzae. Por ejemplo, mientras que la prevalencia en todo el mundo y son igualmente activas contra las cepas de H. influenzae resistente a amoxicilina promedió el 20% productoras y no productoras de β-lactamasas68-69,75,100. en un estudio de vigilancia de un laboratorio multinacio- Por lo tanto, estos fármacos parecen ser una opción ade- nal69, el índice de resistencia de un estudio clínico que cuada para los pacientes tratados por NAC en quienes se incluyó 337 pacientes con NAC de las mismas regiones sospecha de H. influenzae como un patógeno potencial. se encontró en 10%60. En América del Sur, los estudios de vigilancia demostraron aumento de los índices de Moraxella catarrhalis. Prácticamente todas las cepas resistencia de H. influenzae a amoxicilina, hasta 25% en de esta especie producen una β-lactamasa que les con- algunos países72,114, mientras que se encontraron niveles fiere un bajo nivel de resistencia a aminopenicilinas. Al de resistencia tan altos como 41% entre 346 pacientes igual que con H. influenzae, este fenómeno puede ser adultos con NAC en la misma región14. Los datos actuales superado por el agregado de clavulanato o sulbactam son coincidentes con estos informes previos77-78. Por lo y no se afectan las cefalosporinas de segunda o tercera tanto, el panel recomienda considerar la resistencia de H. generación. Además, M. catarrhalis permanece uniforme- influenzae a aminopenicilina mediada por β-lactamasas, mente susceptible a macrólidos y azálidos, tetraciclinas para la selección del tratamiento inicial en pacientes con y fluoroquinolonas (incluyendo ciprofloxacina)68-69,75,100. NAC en quienes se sospecha esta especie como etiología. De las cinco principales causas bacterianas de NAC, Categorización clínica de los pacientes H. influenzae es la menos susceptible a macrólidos y azálidos. De acuerdo con los puntos de corte del CLSI, Comentario general. Este paso debe ser el primer claritromicina se debe considerar como de actividad objetivo para el manejo de los pacientes con NAC, dado intermedia contra esta especie, mientras que azitromicina que tanto el fundamento de los estudios adicionales como demuestra la mejor actividad83. Sin embargo, Jacobs la definición del tipo y el lugar de asistencia, como así y cols68, señalaron las diferencias observadas cuando también la elección del tratamiento antimicrobiano inicial, los resultados de las CIM de macrólidos y azálidos se están fuertemente influenciados por el estado clínico interpretan por parámetros in vitro y farmacodinámicos. inicial y el pronóstico del paciente4-10,94,115-117. Ciertamente, Por ejemplo, cuando se presumió la susceptibilidad a cla- se probaron varios sistemas de clasificación para estimar ritromicina y azitromicina de H. influenzae sobre la base el riesgo de muerte en la NAC grave, tal como el am- de un criterio in vitro, los índices de susceptibilidad fueron pliamente aceptado índice de puntuación de evaluación de 76,6 y 99,7%, respectivamente. Sin embargo, cuando de asistencia sanitaria aguda fisiológica y crónica (Acute se aplicó un criterio farmacodinámico, la susceptibilidad Physiological and Chronic Health Care Evaluation - se convirtió en 0% para ambos fármacos. Además, hasta APACHE II) para pacientes en cuidados intensivos, como donde sabemos, hasta la fecha no se informaron estudios así también otros dos pronosticadores limitados, el puntaje clínicos que evalúen específicamente el resultado clínico fisiológico agudo (Acute Physiological Score - APS) y de pacientes con NAC por H. influenzae tratados con la calificación fisiológica aguda simplificada (Simplified diferentes agentes pertenecientes a las familias de los Acute Physiological Score- SAPS). Aunque estos últi- macrólidos y azálidos. Por lo tanto, independientemente mos sistemas pueden ser de utilidad para comparar la Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 www.sochinf.cl S17
  • 10. Suplemento gravedad de la enfermedad y el resultado del tratamiento sobre-estime. En cualquier caso, la estratificación clínica entre diferentes cohortes de pacientes, carecen de poder inicial de los pacientes efectuada por normas validadas de predictor para el manejo de los pacientes individuales118. predicción parece ser un paso inevitable para el manejo Por lo tanto, se desarrollaron estrategias más recientes adecuado de la NAC4-10,94,115-117. Sin embargo, este tema para estratificar el riesgo de los pacientes con NAC merece una nueva evaluación, dado que nuevas clasifi- sobre la base de la posibilidad de muerte. El primero fue caciones clínicas -además de las pautas CURB y PSI- se efectuado por el Comité de investigación de la Sociedad hicieron más populares en la práctica clínica (por ejemplo Británica de Tórax - British Thorax Society-BTS)119 la clasificación CURB modificada, CURB-65, CRB-65, para identificar pacientes que no solamente requieren apéndice)120,122. Además, recientemente se describieron internación, sino también merecen la admisión en UCI, estrategias para predecir qué pacientes requerirán apoyo mediante la evaluación del estado confusional, uremia, respiratorio intensivo o vasopresor (es decir la clasifica- frecuencia respiratoria y presión arterial (actualmente ción SMART-COP, apéndice)123. Sobre la base del cono- conocido como la clasificación CURB). Esta clasifica- cimiento actual sobre la categorización clínica primaria ción fue luego expandida por el agregado de la edad de pacientes con NAC, el panel ConsenSur II modificó su en los pacientes sobre 65 años de edad (CURB-65)120. parecer con respecto a la recomendación anterior indicada El Equipo de Investigación de Resultados en Pacientes en la versión del ConsenSur I. con Neumonía (Pneumonia Patient Outcomes Research Team - PORT) desarrolló otra clasificación (PSI)121. De Recomendación. Cada paciente con presunción de hecho, ambos sistemas son complementarios; mientras NAC se debe estratificar según la clase de riesgo. El panel que las pautas de la BTS están dirigidas a identificar a considera que la clasificación CRB-65 es un sistema de los pacientes de alto riesgo para que la gravedad de la clasificación primaria adecuado. Luego de que el paciente enfermedad no se subestime, los pronosticadores PORT es asignado a una categoría, se debe decidir el lugar de están enfocados en el reconocimiento de los pacientes de asistencia de acuerdo con ello, como se sugiere en la bajo riesgo para que la gravedad de la enfermedad no se Figura 1 (II). Paciente con NAC* CRB-65 + saturación de O2 CRB-65 = 0 con saturación arterial CRB-65 = 0 y sat. O2 ≥ 90% de O2 < 90% o CRB-65 = 1-4 Figura 1. Estratificación clínica de pacientes con neu- monía adquirida en la comu- nidad. *Neumonía adquirida Hospitalización - Imposibilidad de medicación oral en la comunidad. - Falta de soporte familiar Confusión, frecuencia res- - Efusión pleural piratoria, presión arterial, 65 años de edad y mayores (para detalles véase el Apéndice). SMART-COP¥ ≥ 3 o criterio ATS-mod¶ ¥ Presión arterial sistólica, (1 mayor o 3 menores) compromiso multilobar en NO SÍ radiografía de tórax, nivel de albúmina, frecuencia respira- toria, taquicardia, confusión, NO SÍ oxigenación y pH arterial (para Tratamiento detalles véase el Apéndice). ¶ ambulatorio Criterios modificados de la American Thoracic Society Sala general Terapia intensiva (para detalles véase el Apén- dice). S18 www.sochinf.cl Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
  • 11. Suplemento Fundamento. La estratificación clínica de pacientes ejemplo, aunque los expertos extrapolan la necesidad de con NAC está principalmente dirigida a definir el lugar internación a partir de este sistema de calificación, las de asistencia mediante la identificación del riesgo de pautas realmente se diseñaron para predecir mortalidad y muerte del paciente. De hecho, la decisión de internar a no se efectuó ningún intento de utilizar la estratificación un paciente depende de muchas variables, incluyendo la de riesgo con el propósito de definir la necesidad de gravedad de la enfermedad, enfermedades asociadas y internación en la UCI. Además, estas pautas incluyen otros factores pronósticos61. También se deben tener en principalmente pacientes en una sala de emergencias de cuenta la aptitud del apoyo domiciliario y la probabilidad hospital y toma en cuenta pocos pacientes ambulatorios de cumplimiento124. Fine y cols, (PSI)125-126 desarrollaron evaluados en el consultorio del médico que se enviaron un sistema de puntuación para predecir el riesgo de muerte a su domicilio125-126. Rosón y cols132, publicaron un de pacientes con NAC en base a la edad, co-morbilidades ilustrativo estudio que evaluó 533 pacientes con NAC y ciertos hallazgos clínicos y de laboratorio. Anterior- y comparó los criterios de internación convencional con mente, nosotros adoptamos tales pautas de predicción el sistema de calificación PSI. En general, 40% de los clínica en el ConsenSur I, debido a que fueron derivadas pacientes hospitalizados por los criterios convencionales de datos sobre 14.199 pacientes, se validaron con datos se asignaron a la categoría de bajo riesgo por el índice PSI. de 38.039 individuos con NAC y probaron ser de utilidad Sin embargo, 60% de esos pacientes requirieron oxígeno para identificar un paciente a internar125-126 o dar de alta suplementario o tuvieron complicaciones pleurales. Por del hospital en forma segura125-126. Este índice también ende, puede requerirse una evaluación juiciosa del pacien- abordó el desarrollo de normas críticas para el manejo te y la decisión final se debe adoptar independientemente de la NAC en ambientes institucionales127. Además, el del sistema de calificación, tal como lo sugiere la Sociedad uso rutinario del PSI se asoció con una mayor proporción Americana de Tórax8. de pacientes con bajo riesgo de NAC que se trataron en forma ambulatoria128, con los consiguientes beneficios atribuibles al tratamiento ambulatorio en este tipo de Tratamiento antimicrobiano pacientes129. Ciertamente, el índice PSI es aún el sistema de clasificación más ampliamente utilizado en estudios Comentario general. El conocimiento de los potencia- clínicos de eficacia. Por ejemplo, en un estudio clínico les patógenos regionales y de los índices de resistencia prospectivo efectuado en Argentina, la clasificación PSI bacteriana, como así también la probada seguridad y fue utilizada con éxito para seleccionar pacientes con eficacia de los fármacos, son un tema mayor a tener en NAC con bajo riesgo, para ser tratados en forma oral y cuenta para seleccionar el tratamiento antimicrobiano ambulatoria durante 7 días15. Aun así, se debe notar que empírico inicial para administrar a los pacientes que además de los pacientes pertenecientes a la clase de riesgo presentan NAC. Además, el estado clínico inicial de más baja del PSI (es decir PORT I, PSI < 70), la asignación los pacientes, la presencia de co-morbilidades, el riesgo de sujetos con NAC a las restantes clases de riesgo del de muerte y el lugar de la asistencia también se deben PSI requerirían varios análisis de laboratorio125-126. Por considerar en la decisión final4-10. Las sugerencias del esta razón, el panel revisó la recomendación del sistema ConsenSur están destinadas principalmente a suministrar de clasificación PSI, dado que la mayoría de los pacientes una recomendación práctica para el tratamiento antimicro- con NAC concurrirán a la sala de emergencias donde un biano inicial de los pacientes con NAC, con la esperanza sistema de clasificación clínica más simple sería de mayor de procurar una herramienta adecuada para ser utilizada utilidad. Sobre esta base, tanto el sistema de clasificación por los diferentes profesionales de la salud involucrados CURB-65 como el CRB-65 demostraron ser comparables en el manejo de esta infección en América del Sur o en con el PSI130. El panel prefiere el CRB-65, dado que no cualquier otro país donde las consideraciones principales se requieren análisis de laboratorio para este sistema, que de la NAC sean comparables con aquellas de nuestra presta una aproximación clínica apta para ser utilizada en región. Con este propósito, los pacientes se clasificarán una sala de emergencias. En cambio, el panel considera en grupos de acuerdo con el lugar de asistencia y con la que se debe efectuar el esfuerzo de estimar la saturación presencia de ciertas condiciones de co-morbilidad. Sin arterial de oxígeno mediante un oxímetro de pulso en este embargo, debido a la evidencia descrita en Etiología, primer paso en la sala de emergencias131. Por lo tanto, el el panel, como la mayoría de los lineamientos, cree que panel recomienda el algoritmo expuesto en la Figura 1 S. pneumoniae siempre debe ser cubierto por cualquier para la estrategia inicial de evaluación de pacientes que tratamiento inicial, independientemente de cualquier se presentan con NAC. otra consideración en pacientes con NAC. De cualquier forma, se suministrará un fundamento y una declaración Observación. Se debe notar que las normas de pre- de precaución para respaldar la recomendación de las dicción para la neumonía tienen algunas debilidades. Por diferentes elecciones en cada grupo de pacientes. Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 www.sochinf.cl S19
  • 12. Suplemento Categorización de pacientes para el • Grupo 1b: Se recomienda amoxicilina asociada con tratamiento antimicrobiano inicial un inhibidor de β-lactamasa (es decir clavulanato [I] o sulbactam [II]) administrados por vía oral como Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios). Este opción primaria. Las fluoroquinolonas “respiratorias” grupo incluye pacientes a ser tratados en forma completa- disponibles en América del Sur (levofloxacina y mente ambulatoria o después de una breve internación (es moxifloxacina), se proponen como alternativa en estos decir < 4 días). Los pacientes no deben presentar alguna pacientes (I), como así también en aquellos alérgicos a de las siguientes características: origen en instituciones penicilina y pertenecientes a este grupo. Tanto la dosis asistenciales de largo plazo, evidencia de efusión pleural, como el esquema de administración para el Grupo 1 saturación arterial de oxígeno < 90%, sospecha de neu- completo se muestran en la Tabla 2. monía aspirativa, cualquier evidencia que sugiera falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado o Cualquier paciente que presente persistencia de fiebre falta de adaptación del apoyo domiciliario. Este grupo se o que muestre signos o síntomas de deterioro después del dividió en dos subgrupos de pacientes: tercer día de tratamiento, debe ser re-evaluado en forma • Grupo 1a. Pacientes con menos de 60 años de edad, sin clínica. Si no se encuentra una evidencia causal del fra- evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica caso del tratamiento, se debe considerar un cambio en el (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o tratamiento (III), especialmente en aquellos pacientes que diabetes mellitus. reciben la opción primaria (β-lactámicos), dado que las • Grupo 1b. Pacientes de 60 años de edad o mayores, o bacterias “atípicas” no están cubiertas por este esquema. que presentan cualquiera de los factores predisponentes mencionados anteriormente. Fundamento. Las penicilinas son los antimicrobia- nos más extensamente utilizados y económicos para Recomendación tratar pacientes con NAC y su seguridad y eficacia están • Grupo 1a: El panel recomienda amoxicilina a admi- ampliamente documentadas en esta infección. Cierta- nistrar en forma oral como opción primaria en estos mente, continúan siendo la opción preferida en pacientes pacientes (I). Los macrólidos (es decir claritromicina manejados en la comunidad en Europa7,9-11,133. Como se [eritromicina en mujeres embarazadas]) pueden ser señaló en el comentario general, S. pneumoniae es el una opción alternativa y deben ser la elección en patógeno principal a considerar en la NAC y aún cuando individuos con alergia conocida a penicilina o si se las bacterias “atípicas” puedan ser la etiología, no se sospecha que presentan microorganismos “atípicos” espera que ocurran casos fatales en este grupo de pacien- (I). Si el paciente debe ser internado debido a la falta tes125-126,134, por lo que sería posible una modificación del de cumplimiento con un tratamiento oral programado, tratamiento en los pocos casos en que no se observe una penicilina intravenosa puede ser una opción alternativa respuesta clínica precoz y se sospeche la presencia de (II). esos microorganismos. Amoxicilina fue el comparador Tabla 2. Tratamiento antimicrobiano inicial en pacientes con neumonía leve adquirida en la comunidad, con y sin co-morbilidades, a manejar en forma ambulatoria, grupos 1b y 1a, respectivamente Medicación, dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos* Opción de tratamiento Grupo 1a Grupo 1b Primaria Amoxicilina, 500 mg dos veces por día po Amoxicilina/clavulanato, 875 mg/125 mg dos veces por día po Amoxicilina, 875 mg - 1.000 mg dos veces por día po 5-7 días Amoxicilina/sulbactam, 875 mg/125 mg dos veces por día po 5-7 días Alternativa (incluye alérgicos a penicilina Claritromicina, 500 mg dos veces por día po 5-7 días Levofloxacina, 750 mg diariamente po o sospecha de bacterias “atípicas”)** Moxifloxacina, 400 mg diariamente po 5-7 días Mujeres embarazadas, alérgicos a Eritromicina, 500 mg cuatro veces por día po 5-7 días penicilina *Véase el texto para mayores detalles. po: oral. bid, tid y qid: dos, tres y cuatro veces por día. **Los pacientes que presentan fracaso con β-lactámicos se deben tratar con la opción alternativa. Si se sospecha Legionella, la duración del tratamiento debe ser de 21 días. S20 www.sochinf.cl Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
  • 13. Suplemento en varios estudios clínicos que evaluaron la eficacia de del tracto respiratorio inferior con ambas combinaciones varias fluoroquinolonas nuevas. Todos estos estudios aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasas146-148. Debido fueron asignados al azar y con doble ciego y la eficacia a la baja actividad de los macrólidos contra H. influenzae, de amoxicilina fue similar a la de quinolonas en todos el panel recomienda evitar estos fármacos en pacientes ellos, aún en un escenario de “SPRP fantasma”135-137. del grupo 1b. En cambio, las nuevas fluoroquinolonas Esto no sorprende, dado que como se mencionó en Re- pueden ser una opción alternativa en individuos pertene- sistencia, la mayoría de las cepas anteriormente llamadas cientes a este grupo, ya que se publicaron varios estudios SPRP son actualmente asumidas como clínicamente clínicos controlados para las “quinolonas respiratorias” susceptibles a amoxicilina (punto de corte CIM 8 µg/ml) disponibles en América del Sur (levofloxacina y moxi- cuando causan una infección respiratoria82-83 y las cepas floxacina)144,149-150. realmente resistentes parecen ser infrecuentes en todo el mundo (incluyendo América Latina)69,138-139. Sobre la Observación. Se deben efectuar algunas conside- base de estas evidencias y debido a su bajo costo, el panel raciones para el fundamento anterior: se describieron considera que amoxicilina continúa siendo una opción varios fracasos clínicos y microbiológicos en pacientes primaria adecuada en pacientes pertenecientes al Grupo con bacteriemia neumocóccica y NAC de bajo riesgo 1a. Una opción alternativa pueden ser los macrólidos, tratados con azitromicina y, en forma infrecuente, con incluyendo aquellos pacientes alérgicos a penicilina. En claritromicina105,151-152. Debido al hecho de que pueden opinión del panel, se debe seleccionar la claritromicina observarse un significativo número de pacientes con dado que existen varios estudios clínicos controlados, bacteriemia neumocóccica en individuos con NAC con asignados al azar, doble ciego que demuestran la eficacia bajo riesgo15,90, el panel considera que los macrólidos y de claritromicina oral140-145. Eritromicina (excepto en la azálidos orales deben ser considerados una alternativa mujeres embarazadas alérgicas a penicilina) y azitromi- pero no como opción primaria en estos pacientes; la cina no se recomiendan debido a las razones señaladas a adecuada eficacia de eritromicina fue demostrada en continuación en el punto de observación. estudios clínico controlados, asignados al azar, doble El Grupo 1b incluye pacientes con ciertas co-morbili- ciego153 y es un atractivo macrólido debido a su bajo costo. dades o factores predisponentes. Aunque no se reportaron Estas sean probablemente las razones por las cuales este estudios controlados diseñados para demostrar el aumento antimicrobiano permanece como el macrólido preferido de la posibilidad de H. influenzae, M. catarrhalis y en entre algunos expertos9. Sin embargo, debido a la baja menor grado, bacterias gramnegativas en estos individuos, tolerabilidad de eritromicina, el panel recomienda limitar actualmente se asume este concepto en la mayoría de los este medicamento a las mujeres embarazadas que son lineamientos4-10. En un estudio clínico abierto que incluyó alérgicas a penicilina. 84 pacientes de Argentina, perteneciente a la clase de riesgo I a III de PSI, 46, 14 y 12% de los pacientes eran grandes fumadores, alcohólicos o tenían EPOC, respec- Grupo 2 (CRB-65: 1-3, pacientes hospitalizados en tivamente. En este estudio, la frecuencia de H. influenzae sala general, SMART-COP < 3, ausencia de criterios y M. catarrhalis entre los pacientes en quienes se efectuó ATS modificados para la admisión en UCI). Este grupo un diagnóstico etiológico, fue de 24 y 5%, respectivamen- de pacientes con NAC con clase de riesgo moderado se te15. Dado que estos microorganismos pueden producir dividirá en dos subgrupos: β-lactamasas en un grado significativo, la recomendación • Grupo 2a, pacientes a ser manejados en la sala general de utilizar una combinación de amoxicilina más un inhi- o en sala de enfermería del hospital. bidor de β-lactamasas parece ser razonable. Al menos dos • Grupo 2b, pacientes a ser manejados en el domicilio de tales combinaciones están disponibles en América del (tratamiento domiciliario). Sur. Amoxicilina/clavulanato administrada en forma oral demostró ser eficaz en varios estudios clínicos, aun con un Recomendación esquema de dos tomas diarias60. Amoxicilina/sulbactam, Grupo 2a. El panel recomienda una aminopenicilina una combinación que se comercializa en Argentina desde asociada con un inhibidor de β-lactamasas administrados 1998 y está actualmente disponible en 29 países, demostró en forma oral o intravenosa (iv) (es decir, amoxicilina/ ser eficaz cuando se administra en forma oral dos veces clavulanato [I], amoxicilina/sulbactam [III]) o ampicilina/ por día para el tratamiento de pacientes con NAC con sulbactam (solamente iv, II). Ceftriaxona o “fluoroquino- bajo riesgo. Aunque este estudio fue no controlado, se lonas respiratorias” están propuestas como alternativas (I). observaron claros resultados de eficacia (97,6 %, intervalo Grupo 2b. El panel ofrece ceftriaxona como opción de confianza 95% [CI95], 94,3% - 100%)15. Además, las primaria (III), aunque la combinación de aminopenicilina/ evidencias farmacodinámicas respaldan la aptitud de una inhibidor de β-lactamasas o las nuevas fluoroquinolonas se esquema de dos veces por día para tratar las infecciones consideran una alternativa adecuada para estos pacientes Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 www.sochinf.cl S21
  • 14. Suplemento Tabla 3. Tratamiento antimicrobiano inicial para pacientes con neumonía moderada adquirida en la comunidad a ser manejada en una sala general del hospital y para ser manejada en el domicilio (tratamiento domiciliario), Grupos 2a y 2b, respectivamente Medicación, dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos* Opción de tratamiento Grupo 2a Grupo 2b Primario** Amoxicilina/clavulanato, 875 mg/125 mg tres veces por día po Ceftriaxona, 1g diario im 5-7 días Amoxicilina/sulbactam, 875 mg/125 mg tres veces por día po Ampicilina/sulbactam 1,5g tres veces por día iv 5-7 días Alternativa** Ceftriaxona, 1g diario im o iv Amoxicilina/clavulanato, 875 mg/125 mg tres veces por día po Levofloxacina, 750 mg diarios po Amoxicilina/sulbactam, 875 mg/125 mg tres veces por día po Moxifloxacina, 400 mg diarios po 5-7 días Levofloxacina, 750 mg diarios po Moxifloxacina, 400 mg diarios po 5-7 días * Véase el texto para mayores detalles. po: oral. iv: intravenoso. im: intramuscular. tid: tres veces por día. **Se debe agregar un macrólido en pacientes tratados con un β-lactámico y sospecha o confirmación de NAC por “bacterias atípicas”. Si se sospecha Legionella la duración del tratamiento debe ser de 21 días. (III). Los esquemas de administración para el Grupo 2 se estudios que evalúan la eficacia y seguridad de ampicilina/ muestran en la Tabla 3. sulbactam parenteral son escasos e incluyen un número limitado de pacientes164. Sin embargo, ampicilina/sulbac- Fundamento. Varios estudios demostraron que los tam se está utilizando en cierto grado en E.U.A. (es decir patógenos más comunes recuperados de pacientes que 28% de 67 pacientes con NAC internados en un hospital pertenecen a este grupo son S. pneumoniae (más de la escuela en Michigan durante un período de 6 meses)165 y mitad de los casos), H. influenzae y, en menor grado, S. amoxicilina/sulbactam se comercializa y utiliza en forma aureus y Enterobacteriaceae154-156. Por ello, la elección del amplia para el tratamiento de la NAC en América Latina antimicrobiano debe cubrir principalmente estos microor- desde 1988 hasta la fecha147. Por ende, debido al hecho de ganismos. La eficacia y seguridad, tanto de ceftriaxona154 que la disponibilidad de cualquiera de las combinaciones como de amoxicilina/clavulanato156, fueron evaluadas en de aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasas puede de- estudios clínicos con asignación al azar que enrolaron pender de las diferentes disponibilidades en la asistencia esta clase de pacientes. Además, un estudio que incluyó de salud, el panel considera que ambas combinaciones 378 pacientes comparó la eficacia clínica de estos dos mencionadas de aminopenicilina/sulbactam pueden ser fármacos en la “era de SPRP” y no encontró ninguna di- utilizadas si no se obtiene amoxicilina/clavulanato. Las ferencia entre las dos ramas del estudio (aproximadamente nuevas fluoroquinolonas también se proponen como una 90% de éxito clínico para ambos antimicrobianos)157. Sin alternativa adecuada para el Grupo 2a, dado que existen embargo, para el grupo 2a, el panel de consenso prefiere la varios estudios clínicos con asignación al azar que de- combinación de aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasa muestran su eficacia en este grupo de pacientes85,144,167. como la opción primaria a ceftriaxona, debido a la poten- Sin embargo, como lo señalamos nosotros (véase la cial variedad y contagio de bacterias gramnegativas con sección Resistencia) y otros82, se debe tener en cuenta múltiple resistencia a este último fármaco en el ambiente la potencial variedad de la resistencia bacteriana a estos hospitalario158. De hecho, la prevalencia de estos micro- agentes. Por ende, el panel prefiere posicionar a las organismos, especialmente aquellos que producen un fluoroquinolonas como una opción alternativa en lugar amplio espectro de β-lactamasas, es extremadamente alto de la opción primaria. en América Latina57,159-162. En un hospital de Argentina, Para el Grupo 2b, las opciones propuestas son similares el uso de amoxicilina/sulbactam o ampicilina/sulbactam a las indicadas anteriormente, por lo que el fundamento para el tratamiento de pacientes con NAC internados en para el grupo 2a puede ser aplicable al Grupo 2b. No sala general, aumentó de 21% en 1999 a 78% en al año obstante, debido a los diferentes grupos de pacientes, es 2001, mientras que el uso de oximino-cefalosporinas de necesario establecer una consideración mayor. En opinión uso parenteral disminuyó de 47 a 6%. Durante este perío- del panel, ceftriaxona debe ser la opción primaria en do, los índices de resistencia de Klebsiella pneumoniae pacientes a ser manejados en el domicilio o en hogares al espectro extendido de las cefalosporinas disminuyó de ancianos debido a que su favorable farmacocinética significativamente desde 62 a 42%163. Es de notar que los permite una inyección en bolo una vez por día con un S22 www.sochinf.cl Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38