Doppler general

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  • El cuadro es en la oveja
  • El avance logrado en la ultrasonografía en general y en las técnicas Doppler en particular ha abierto una nueva era en el estudio de la circulación fetal donde los hallazgos fisiológicos en fetos humanos van reemplazando progresivamente a los que previamente habían sido efectuados en animales. Este avance tiene una importancia que va mas allá de lo que pueda pensarse a priori ya que si bien muchos de los mecanismos circulatorios a los que habitualmente nos referimos en el feto humano han sido descritos en animales y han mostrado operar también en fetos humanos, la forma en que se conducen en estos últimos suele presentar algunas modificaciones.
  • El cuadro es en la oveja
  • De esta manera el hígado se convierte en el órgano mas privilegiado de todos los de la economía fetal dado que recibe sangre muy bien oxigenada y rica en nutrientes directamente desde la placenta. Además la posición anatómica del hígado determina que este órgano tenga un rol importante en el control de la distribución de nutrientes a otros órganos fetales siendo además un órgano productor y metabolizador de proteínas, lípidos e hidratos de carbono. [i] , [ ii ] Adicionalmente el hígado produce factores de crecimiento insulino miméticos, proteínas de unión con los mismos y otros factores de crecimiento que pueden influenciar la proliferación celular en otros órganos [iii ] , [ iv ] [
  • Es importante resaltar, finalmente, que la vena porta izquierda a la que también denominamos rama izquierda de la vena porta y que se sitúa entre el tronco portal principal y el ductus venoso (Fig 1) representa un sitio de interés clave en la circulación hepática. En esta porción del árbol circulatorio, la sangre normalmente se dirige hacia la rama derecha de la vena porta llevando sangre con elevado tenor de oxígeno hacia el lóbulo derecho del hígado. En condiciones anormales ese sentido de flujo puede interrumpirse o tornarse reverso determinando el ingreso de sangre proveniente del territorio esplácnico con menor saturación de oxígeno que se mezclará con la sangre del ductus venoso.
  • Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
  • Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
  • Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
  • Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
  • Definitivamente la disminución de la cantidad de sangre que se deriva a través del ductus venoso o en las últimas etapas del embarazo genera un aumento en la proporción de sangre que se dirige al hígado. Esta situación seguramente obedece a una demanda creciente de flujo vinculada con el aumento del metabolismo hepático en relación con el crecimiento y la maduración fetal. [i] Por otra parte permite al manejar escasas cantidades de derivación en situaciones de normalidad y disponer de una amplia capacidad de reserva para situaciones de stress. i] Tchirikov M, Schroder HJ, Hecher K. Ductus venosus shunting in the fetal venous circulation: regulatory mechanisms, diagnostic methods and medical importance. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:452-61.
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  • El istmo se localiza entre el origen de la subclavia izquierda y el extremo aórtico del DA y establece comunicación entre dos circulaciones que perfunden en paralelo la porción superior e inferior del cuerpo fetal
  • El istmo se localiza entre el origen de la subclavia izquierda y el extremo aórtico del DA y establece comunicación entre dos circulaciones que perfunden en paralelo la porción superior e inferior del cuerpo fetal
  • Peripheral vascular impedance Since the fetal aortic isthmus is the sole link between the two arterial systems organized in parallel fashion, any change of flow or resistance affecting one of these arterial networks should influence flow patterns within the isthmus. The cephalic circulation In the upper body, cerebral arteriovenous (AV) fistulae represent typical examples of an abnormal decline in vascular impedance associated with a tremendous increase in flow. Doppler investigations of fetuses with cerebral AV fistula have demonstrated the presence of reverse diastolic flow in their aortic isthmus[ 9 ] (Figure 6 ). A unique circulatory dynamic is then established: the lower to upper body isthmic shunt joins LV output to perfuse the fistula while the markedly increased venous return comes back to the RV through the superior vena cava. This pattern explains the marked increase of flow through the pulmonary arch in prenatal life and the right ventricular hypertrophy classically observed in the postnatal electrocardiograms. It is worth mentioning that, as in critical left ventricular dysfunction, normal forward diastolic flow is still recorded in the aortic isthmus of fetuses with cerebral AV fistulae since their placental vascular impedance is normal. The same pattern of flow has been found in aorto-atrial fistulae (Sven-Erik Sonesson, pers. comm.). It can be speculated that the association of leaks created by both the fistula and the normal diastolic isthmic shunt towards the placenta should cause a marked fall in systemic diastolic pressure. This low diastolic perfusion pressure could have, among other consequences, deleterious effects on placental blood flow and function. The subdiaphragmatic circulation In the lower body, intrauterine growth restriction (IUGR) due to placental circulatory insufficiency is one of the most frequent conditions where alteration of peripheral vascular impedance causes major changes in the isthmic shunt. In this condition, placental resistance, which is normally the lowest in the whole fetal circulation, increases. This alone could be responsible for at least a decrease in forward diastolic flow or in more severe cases a reversal of this flow through the isthmus. Another major element in the hemodynamic picture of IUGR fetuses is the reduction in O2 delivery. Both experimental[ 10 ][ 11 ] and clinical[ 12-14 ] investigations have demonstrated that placental circulatory insufficiency causes fetal hypoxemia by reducing umbilical blood flow. The hypoxemia, by eliciting cerebral vasodilatation, potentiates the reversal effect of elevated placental resistance on the direction of the isthmic flow. The arterial hypoxemia is also responsible for vasoconstriction of the mesenteric, renal and musculoskeletal arteries, further increasing vascular impedance in the lower body. It is now well established that, depending on the degree of severity of the increase in placental vascular resistance, Doppler flow velocity waveforms of the umbilical artery will show decreased, absent or reverse diastolic velocities[ 15 ][ 16 ]. The same changes in diastolic velocities described in the umbilical artery also occur in the isthmus[ 17 ][ 18 ] (Figure 3 ). More interestingly, quantitative assessment of isthmic flow during a stepwise increase in resistance to placental flow in fetal lambs demonstrated a strong positive correlation between actual umbilical blood flow and the amount of blood shunted through the isthmus[ 19 ] (Figure 7 ). In IUGR, therefore, the amount of flow going through the fetal aortic isthmus can be considered to be a good indicator of placental flow. Because O2 delivery to the fetus is closely related to placental flow, one can extrapolate and consider that fetal O2 delivery is also closely related to aortic isthmus blood flow.
  • Monitoring the flow pattern through the isthmus in IUGR fetuses could potentially play a major role in the prevention of postnatal sequelae of prenatal hypoxic brain injury. It is known that, despite the hypoxemia, the IUGR fetus can still maintain adequate cerebral oxygenation because of many adaptative mechanisms[ 20 ]. The defense system against cerebral hypoxia can, however, be overwhelmed. In clinical practice, IUGR fetuses suffering from placental circulatory insufficiency are being delivered on the basis of signs reflecting decompensation of their defense mechanisms[ 21 ]. The fetuses are then in metabolic acidemia and at significant risk of cerebral hypoxia[ 22 ][ 23 ]. Ideally, to prevent postnatal sequelae of cerebral hypoxia, the decision to deliver should be made just before decompensation. There are presently no signs that could help the attending physician to identify the fetus whose defense mechanisms against hypoxemia are about to fail. Experimentally, a stepwise increase in resistance to placental flow causes a fall in oxygen delivered to the brain only when predominant reverse diastolic flow is observed through the aortic isthmus[ 10 ]. IUGR fetuses with predominant reverse flow through their aortic isthmus also present signs of non-optimal postnatal neurodevelopmental outcome[ 24 ] as well as impairment of their venous Doppler[ 25 ], a late sign of fetal compromise. Finally, a good negative correlation has been found between the fetal IFI and postnatal neurodevelopmental outcome in the same group of IUGR fetuses (author's personal data). All these observations can be explained by the unique position of the isthmus. When reverse flows occurs in the aortic isthmus, blood coming from the MPA and DAo is being diverted from its normal destination, mainly the placenta. Because of the placental circulatory insufficiency, this preplacental blood has a lower O2 content than normal. The brain is then partly perfused by blood deprived of substrates, placental and maternal, essential for fetal development and, at the same time, by red cells very poorly saturated in oxygen. Since the IFI is an indicator of the amount and direction of the shunt through the fetal isthmus, it could be used as a clinical marker for the identification of IUGR fetuses who need to be delivered before evidence of cerebral hypoxia. The greater the reverse isthmic flow, the lower is the IFI and the higher should be the risk of prenatal cerebral damage. Our ongoing clinical investigation aims presently at establishing the IFI level corresponding to impending decompensation; at this level, delivery of an IUGR fetus would be rationally indicated before the appearance of signs of central nervous system impairment.
  • 1 Fase sistolica: refleja la contractilidad cardiaca 2 Notch: cierre de la valvula aortica 3 Fase diastolica: refleja la resistencia periférica El notch se hace mas frecuente con el avance de la eg. Se deberia a un aumento en la contractilidad miocardica
  • Baschat AA. Doppler application in the delivery timing of the preterm growth-restricted fetus: another step in the right direction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Feb;23(2):111-8.
  • Doppler general

    1. 1. DOPPLER FetalDR. MIGUEL ANGEL HUESPE Jefe de Departamento Materno Infantil - Hospital Santojanni Docente Autorizado de la Facultad de Medicina - UBA Prof. Titular de Obstetricia - Facultad de Ciencias de la Salud - UCES
    2. 2. Valor Predictivo del Doppler  Una de las MAYORES PREOCUPACIONES en la práctica obstétrica es la EVALUACIÓN DE LA SALUD FETAL. (Nelson Ellenberg, 1986)  Estudios sobre factores de riesgo en parálisis cerebral avalan un rol menos importante para los fenómenos agudos de hipoxia ocurridos durante el parto y uno más importante para los fenómenos de hipoxia ocurridos durante el embarazo. Valor predictivo del Doppler
    3. 3. Objetivo  El OBJETO PRIMORDIAL de la vigilancia antenatal debe ser IDENTIFICAR AL FETO EN RIESGO DE HIPOXIA-ACIDOSIS, a fin de realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir el riesgo de muerte intrauterina y de secuelas neurológicas a largo plazo.  Existe un fuerte impacto en la utilización del DOPPLER en poblaciones de mayor riesgo, en términos de disminución de la mortalidad y morbilidad perinatal. Valor predictivo del Doppler
    4. 4. Valor Predictivo del Doppler  EVIDENCIA PUBLICADA VALIDACIÓN DEL MÉTODO: Modelos de microembolización de vasculatura placentaria (Trudinger 1987, Morrow 1989) se correlacionan bien con índices de impedancia obtenidos en el Doppler. EXPERIENCIA CLINICA RETROSPECTIVA Grandes series que correlacionan morbi-mortalidad perinatal con índicesDoppler principalmente umbilical (Trundinger B., 1985-91; Schulman, H. 1984). Valor predictivo del Doppler
    5. 5. Valor Predictivo del Doppler  EVIDENCIA PUBLICADA CORRELACION Doppler Uterino alterado y riesgo de patologías asociadas a Hipoxia: Preeclampsia (Campbell, S. 1986; Fleisher, A. 1986), RCIU (Cowan, L. 1988; Divon, M. Meta-análisis 1991) y Trabajo de Parto Prematuro (Bra, H. 1988- 1989; Robel R, 1991) CORRELACION Doppler Umbilical y estado ácido base fetal evaluado mediante cordoncentesis (Nicolaides, K. 1966; Ferrazzi, E. 1988; Bilardo, C. 1990) Valor predictivo del Doppler
    6. 6. Valor Predictivo del Doppler  EVIDENCIA PUBLICADA ESTADO INVESTGACION SISTEMA VENOSO FETAL Evaluación función cardíaca (Reed, K 1990) EXPERIENCIA CLINICA PROSPECTIVA en grupos de distinto riesgo Alto riesgo (Base Datos Oxford y Alfirevic, Z. 1995) Bajo Riesgo (Neilson, J. Oxford 1993) Trabajos controlados y randomizados sobre impacto clínico de la introducción del Doppler uterino y umbilical en el control de poblaciones de distinto riesgo perinatal. Valor predictivo del Doppler
    7. 7. Hemodinamia y Embarazo  La sangre en movimiento produce cambios de frecuencias que son representados como cambios de velocidad en función del tiempo. Presión Velocidad = Resistencia Viscosidad x Longitud Resistencia = (radio)4 Valor predictivo del Doppler
    8. 8. Hemodinamia y Embarazo Análisis de la forma O.V.F  Las diferentes velocidades que se producen en el vaso que estamos examinando E V.S.M. dependen del ciclo cardíaco.  Durante la sístole, la fuerza de eyección cardíaca logra movilizar la columna de sangre con elevada velocidad.  Durante la diástole la velocidad desciende y alcanza el mínimo al final y los aumentos de V.F.D. la resistencia periférica se manifiestan C notablemente en estas velocidades.  Cuando mayor es la diferencia entre la V.S.M. y la V.F.D. mayor es la resistencia en el lecho distal. A D B Valor predictivo del Doppler
    9. 9. Hemodinamia y Embarazo Adecuada implantación embrionaria Adecuada invasión trofoblástica Adecuado desarrollo de la vasculatura placentaria EMBARAZO EXITOSO Valor predictivo del Doppler
    10. 10. Hemodinamia y Embarazo •Día +6 pos-ovulación Interleukinas Moléculas de Adhesión Factores de crecimiento y prot. ligantes IL-1 b Integrinas TGB-b IGFBP-1 APOSICION ADHESION INVASION Fijación al endometrio Penetra endometrio Fondo Uterino materno materno Valor predictivo del Doppler
    11. 11. Invasión Trofoblástica  El embarazo causa un gran aumento en la circulación uterina que permite el adecuado crecimiento fetal intraútero.  Los CAMBIOS VASCULARES se deben a la pérdida de los componentes elásticos y musculares de las arterias espiraladas, merced a la INVASIÓN TROFOBLÁSTICA y su reemplazo por tejido fibrinoide.  El resultado es una DRÁSTICA DISMINUCIÓN de la RESISTENCIA PERIFÉRICA. Valor predictivo del Doppler
    12. 12. Invasión Trofoblástica Circulación placentaria PRIMERA OLEADA  Hacia el final del 1er trimestre.  Llega hasta el segmento distal de las arterias espiraladas (unión mio-endometrial). SEGUNDA OLEADA  Hacia las 18 semanas.  Llega hasta la porción intramiometral de las arterias espiraladas. Valor predictivo del Doppler
    13. 13. Hemodinamia y Embarazo  Cuando el proceso de ESPACIO INTERVELLOSO Decidua invasión trofoblástica Toxemia se produce Normal adecuadamente, la Arterias forma de onda de Espirales Arterias Espirales velocidad de flujo se modifica adaptando Miometrio un patrón de baja Arteria Segmento Arteria resistencia con basal Arteria angosto basal aumento de las radiada Arteria radiada velocidades diastólicas y desaparición del notch. Valor predictivo del Doppler
    14. 14. Invasión Trofoblástica HIPOGASTRICA Tubaria Ascendente Descendente ó cervico vaginal Arcuatas ( 1/3 Ext.) Radiales (1/3 interno) Espirales(funcional) Basales Valor predictivo del Doppler
    15. 15. Arcuatas Espiralada s Basales Radiales NetterValor predictivo del Doppler
    16. 16. Circulación Uterina Arterias uterinas lateralmente al cervix(OCI) Arterias Arcuatas (unión de 1/3 externo con 1/3 medio miometrial) Vasos periendometriales Radiales (unión 1/3 medio con 1/3 interno miometral. Vasos endometriales (Espiraladas y/o Basales) Valor predictivo del Doppler
    17. 17. Circulación Uterina •Cuantificación de Flujo • Índice de Resistencia • Índice de Pulsatilidad • Velocidad de flujo (cambios cíclicos) edad Ciclo paridad E /PG menstrual Valor predictivo del Doppler
    18. 18. Flujo diastólico NotchValor predictivo del Doppler
    19. 19. Valor predictivo del Doppler
    20. 20. RadialesValor predictivo del Doppler
    21. 21. Valor predictivo del Doppler
    22. 22. Cerebral mediaDoppler Arterial Materno y fetal NORMAL Arteria Uterina Arteria Umbilical
    23. 23. DOPPLER de la Arteria Uterina  Imagen Doppler color de la Arteria Uterina Valor predictivo del Doppler
    24. 24. DOPPLER de la Arteria Uterina Buen flujjo diastólico Incisura protodiastólica Escaso flujo diastólico Valor predictivo del Doppler
    25. 25. DOPPLER de la Arteria Uterina Análisis NOTCH Unilateral CUALITATIVO NOTCH Bilateral MEDIA DEL IP  Ángulo de insonación RATIO S/D < 30º IR  3 ó mas OVF similares CUANTITATIVO MEDIA DEL IR  Ampliación suficiente IP  Análisis cualitativo ÍNDICES NOTCH  Análisis cuantitativo Valor predictivo del Doppler
    26. 26. Arteria Uterina Patológica  Valores por encima del percentilo 95 o 2DS en una arteria.  A/B > 2.6 - I.R. > 0.65.  Persistencia del notch después de la semana 24. Valor predictivo del Doppler
    27. 27. Arteria Uterina Patológica Valor predictivo del Doppler
    28. 28. Predicción de Preeclampsia Screening por historia materna, doppler de las arterias uterinas y bioquímica a las 22 semanas Historia materna LR N=30,784; PE<34w 0.5% Edad (años) <20 0.7 Screen +ve 5% 20-35 1.0 100 >35 1.5 90% 90 Indice masa <20 0.7 Tasa de detección (%) corporal 20-30 1.0 80 75% >30 1.5 70 Etnia Blanca 1.0 60 Negra 1.5 Historia 1.6 50 Nulipara 0.5 40 obstétrica no PE 4.0 33% 90 PE 30 Fumadora 0.6 80 70 20 Riesgo % 60 50 10 Suero materno 40 30 0 • Activina A 20 PE <33w • Inhibina A 10 History Spencer et al 2005 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 + Arteria uterina IP Yu et al 2004 Media IP arteria uterina + Bioquímica
    29. 29. DOPPLER de la Arteria Uterina  En la PREECLAMPSIA y el RCIU se produce una inadecuada invasión trofoblástica, lo que lleva a una inadecuada dilatación vascular y a la persistencia de una alta resistencia y notch protodiastólico. Rango de VALORES LÍMITES  Para arteria uterina PLACENTARIA: IS/D 2,3  Para arteria uterina NO PLACENTARIA: IS/D 3,7  Promedio: IS/D 2,8 Valor predictivo del Doppler
    30. 30. DOPPLER de la Arteria Uterina  El VALOR PREDICTIVO POSITIVO del Doppler de la arteria uterina para el desarrollo de preeclampsia pocas veces superó el 50% (o sea que la mitad de las pacientes con Doppler de la arteria uterina “anormal” tendrán un embarazo sin complicaciones).  El VALOR PREDICTIVO NEGATIVO fue entre 97 y 99%. Valor predictivo del Doppler
    31. 31. DOPPLER de la Arteria Uterina CONCLUSIONES  El Doppler de la arteria uterina sirve para establecer riesgo de padecer PREECLAMPSIA, RCIU y/o DPPNI, o para predecir con un alto grado de certeza el desarrollo de un embarazo sin complicaciones.  DE NINGUNA MANERA el Doppler de la arteria uterina evalúa la SALUD FETAL ni determina la toma de conductas obstétricas. Valor predictivo del Doppler
    32. 32. DOPPLER de la Arteria Uterina CONCLUSIONES  ¿En qué momento hacer el SCREENING Entre las 20 y mediante Doppler de la arteria uterina? las 24 semanas  ¿En qué PACIENTES? En aquéllas con mayor riesgo de desarrollar PREECLAMPSIA  Primigestas  Sme antifosfolipídico  Embarazo múltiple  Preeclampsia previa  HTA esencial o 2daria  DPPNI previa  Nefropatía preexistente  DBT  LES Valor predictivo del Doppler
    33. 33. Evaluación de la Circulación Fetal  Arteria UMBILICAL  Arteria CEREBRAL MEDIA  Territorios PERIFÉRICOS • Arteria aorta • Arterias renales • Arterias abdominales  Flujos VENOSOS • Vena umbilical • Ductus venoso • VCI • VSH Valor predictivo del Doppler
    34. 34. Arteria Umbilical  El DOPPLER es la HERRAMIENTA PRIMARIA para el control de los fetos con RCIU.  Reduce la MORBILIDAD y MORTALIDAD PERINATAL.  Reduce la INDUCCIÓN AL PARTO y la ADMISIÓN ANTENATAL al hospital.  Evaluación OBJETIVA Evaluación SUBJETIVA  Indice A/B  Presencia de flujo diastólico  Indice de RESISTENCIA  Ausencia de flujo diastólico  Indice de PULSATILIDAD  Flujo diastólico reverso Valor predictivo del Doppler
    35. 35. Arteria Umbilical Desde la Placenta ETAPA 1 • Evaluación indirecta – Resistencia en la arteria umbilical • Flujo vena umbilical – Vascularización Valor predictivo del Doppler
    36. 36. Arteria Umbilical- ETAPA 1 30 % Placenta 60 % Placenta Valor predictivo del Doppler
    37. 37. Arteria Umbilical ETAPA 1 La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical manifiesta los cambios que se producen en la resistencia placentaria. Flujo Flujo diastólico diastólico reverso P ausente Valor predictivo del Doppler
    38. 38. Arteria Umbilical ETAPA 1 Valor predictivo del Doppler
    39. 39. Arteria Umbilical  Cuando se registra la OVF de la arteria umbilical se está evaluando indirectamente lo que está ocurriendo en la placenta.  Normalmente hay una disminución cada vez mayor de la resistencia de la arteria umbilical. Valor predictivo del Doppler
    40. 40. Arteria Umbilical  Embarazo NORMAL  Velocidad de fin de diástole  Indice de resistencia  Es ANORMAL: IR > 0.72, después de las 26 semanas.  En los estadios finales de los casos severos puede encontrarse ausencia del flujo diastólico o flujo reverso. Valor predictivo del Doppler
    41. 41. Arteria Umbilical  Por lo tanto, un INCREMENTO SIGNIFICATIVO de la resistencia en la circulación periférica fetal o en la arteria umbilical podrían PREDECIR SUFRIMIENTO FETAL INMINENTE serían de mayor utilidad en la elección del momento adecuado para finalizar el embarazo. Valor predictivo del Doppler
    42. 42. Arteria Umbilical  Cuando la vascularización es ANORMAL la resistencia en la arteria umbilical aumenta.  Se encuentra un progresivo aumento de los índices de resistencia, seguido por la ausencia de flujo de fin de diástole hasta llegar al flujo diastólico reverso.  Las alteraciones en la OVF de la arteria umbilical sólo se hallarán en aquellos retardos de crecimiento cuyo origen sea una insuficiencia placentaria (RCIU hipóxicos). Valor predictivo del Doppler
    43. 43. Arteria Umbilical  Flujo de la arteria umbilical patológica Valor predictivo del Doppler
    44. 44. Arteria Umbilical  Flujo de la arteria umbilical patológica Valor predictivo del Doppler
    45. 45. Arteria Umbilical PLACENTA con Resistencia en la Alteración de su  Arteria Umbilical Vascularización Transporte de O2 y Permitiendo  nutrientes al feto descubrir el proceso a través de su evaluación RESTRICCIÓN DE mediante CRECIMIENTO DOPPLER Valor predictivo del Doppler
    46. 46. Arteria Umbilical CONCLUSIONES  El Doppler de la Arteria Umbilical permite seleccionar dentro de los RCIU a un grupo de riesgo, cuya restricción al crecimiento es de origen placentario y por lo tanto se asocia con HIPOXIA FETAL.  La ausencia de flujo de fin de diástole o flujo reverso son indicadores graves que se asocian con una muy ELEVADA MORTALIDAD PERINATAL y con una mayor incidencia de anomalías estructurales y cromosómicas. Valor predictivo del Doppler
    47. 47. Arteria Umbilical CONCLUSIONES  El Doppler de rutina en poblaciones de bajo riesgo no confiere beneficio materno ni fetal.  Las alteraciones en el Doppler de arteria umbilical preceden a los signos de hipoxemia en el NST en el 90% de los casos, con un intervalo medio de 12 días (0-49) entre la ausencia de flujo de fin de diástole y la aparición de desaceleraciones tardías. Valor predictivo del Doppler
    48. 48. Arteria Cerebral Media  La ACM NORMAL muestra un patrón de alta resistencia, con una caída de sus IP e IR durante la segunda mitad del embarazo. Valor predictivo del Doppler
    49. 49. Arteria Cerebral Media Arteria Cerebral Media 3I. Pulsatilidad 2 1 15 18 23 28 33 38 Semanas Valor predictivo del Doppler
    50. 50. Arteria Cerebral Media Valor predictivo del Doppler
    51. 51. Arteria Cerebral Media  En casos de HIPOXIA FETAL se produce un mecanismo de adaptación circulatoria que prioriza la circulación cerebral y de otros parénquimas nobles (miocardio, suprarrenales) a expensas de la vasoconstricción en territorios periféricos (riñones, piel, tubo digestivo, músculos, pulmones), llamado EFECTO BRAIN SPARING. Valor predictivo del Doppler
    52. 52. Arteria Cerebral Media CONCLUSIONES  Por otra parte, si bien ante la hipoxia leve a moderada hay una vasodilatación y disminución de la resistencia de la ACM, cuando el déficit de oxígeno es más severo, existe una tendencia del IP a aumentar.  Este hecho probablemente refleje el desarrollo de edema cerebral que aumenta la presión intracraneana, ya que se alcanza un momento en el que el feto pierde la posibilidad de mantener esa adaptación. (TRANSITORIEDAD DEL BRAIN- SPARING EFFECT) Valor predictivo del Doppler
    53. 53. Arteria Cerebral Media CONCLUSIONES  Una vez instalado el EFECTO BRAIN- SPARING, su desaparición pareciera constituir un SIGNO DE ALARMA muy importante que justificaría una conducta activa. Valor predictivo del Doppler
    54. 54. Evaluación de la Circulación Fetal Periférica  Arteria AORTA  Arterias RENALES  Arterias ABDOMINALES Valor predictivo del Doppler
    55. 55. Arteria Aorta Circulación Fetal Periférica  Se registra en su porción torácica descendente justo por encima del diafragma en un corte sagital del feto.  Su OVF es de alta resistencia.  En el 2do y 3er trimestre siempre presenta flujo diastólico.  IP cercano a 2 (1,5-2,5). Valor predictivo del Doppler
    56. 56. Arteria Aorta Circulación Fetal Periférica  Aorta NORMAL  Aorta ANORMAL Valor predictivo del Doppler
    57. 57. Arteria Aorta Circulación Fetal Periférica  La evaluación de la resistencia en al arteria Aorta representa a la sumatoria de las resistencias de todos los territorios involucrados (placenta, miembros, riñones, tubo digestivo). Resistencia OVF de la arteria Aorta  Placentaria y/o Resistencia  IP con disminución, ausencia o reversión Periférica Fetal del Flujo Diastólico  El FLUJO DIASTÓLICO o REVERSO en la aorta se correlaciona con un RESULTADO PERINATAL ADVERSO. Valor predictivo del Doppler
    58. 58. Arterias Renales Circulación Fetal Periférica  Se evalúan cerca de su salida de la aorta.  Presentan un FLUJO ANTERÓGRADO en todo el ciclo cardíaco.  En FETOS NORMALES hay una progresiva disminución de los índices de resistencia con el transcurso de la gestación.  En FETOS HIPÓXICOS se ha informado un aumento de la resistencia, aunque algunos sostienen que ésto se produce recién en etapas tardías. Valor predictivo del Doppler
    59. 59. Arterias Renales Circulación Fetal Periférica  Los fetos con PEOR PRONÓSTICO PERINATAL serían aquellos con IP anormal en la arteria renal y Oligoamnios. Valor predictivo del Doppler
    60. 60. Doppler Arterial Materno y fetal PATOLOGICO Cerebral media Insuficiencia placentaria Flujo Flujo diastólico diastólico reverso ausente
    61. 61. Flujos Arteriales Flujo arterial Normal Hipoxia Sistólico NoD N UMBILICAL Diastólico N Nula o Rev Sistólico N N CEREBRAL Diastólico N Aumentado Relación c/u >1 <1 Valor predictivo del Doppler
    62. 62. Flujos Venosos  Ductus Venoso  Vena Umbilical  VCI  VSH Valor predictivo del Doppler
    63. 63. Doppler Venoso Fetal NORMAL Vena cava inferiorVena Umbilical Ductus venoso
    64. 64. Ductus Venoso NORMAL  Flujo trifásico anterógrado.  Pico de máxima velocidad o S (sístole ventricular).  2do pico o D (diástole precoz).  Velocidad mínima o a (sístole Valor predictivo del Doppler auricular).
    65. 65. Flujos Venosos S D S D S: Sístole D: Diástole Precoz a: Diástole Tardía a a Sp  Aceleración Sp St provocada por el DV St D Vena Cava Inf. Ductus Venoso D Valor predictivo del Doppler
    66. 66. Ductus Venoso Valor predictivo del Doppler
    67. 67. Ductus Venoso Hipóxico Valor predictivo del Doppler
    68. 68. Vena Umbilical NORMAL  Flujo constante, no pulsátil  ANÁLISIS CUALITATIVO: Demostrar ausencia de pulsatilidad. Valor predictivo del Doppler
    69. 69. Vena Umbilical Pulsatil Valor predictivo del Doppler
    70. 70. VCI y VSH NORMAL  FLUJO TRIFÁSICO con la 3er fase reversa, manifestando la presencia de Flujo Retrógrado durante la contracción auricular.  El % de flujo reverso disminuye a medida que aumenta la edad gestacional. Valor predictivo del Doppler
    71. 71. Doppler Venoso Fetal PATOLOGICO Ductus venoso hipóxico Insuficiencia placentaria
    72. 72. Flujos Venosos HIPOXIA FETAL Hipoxia Severa Alteración en + ACIDOSIS Mecanismos Circulatorios Redistribución de flujo Cambios en Circulación Venosa Ductus venoso Flujo preferencial   Riesgo Fetal Valor predictivo del Doppler
    73. 73. Flujos Venosos Flujo venoso Normal Hipoxia Sistólico N N Vena Cava Inferior Diastólico N Disminuido C.A. N Aumentado Sistólico N N Ductus Venoso Diastólico N Disminuido C.A. N Aumentado Valor predictivo del Doppler
    74. 74. RCIU y PE Momento del parto 6Desviación de la normalidad (SD’s) 4 AU PI Ductus venoso 2 0 -2 ACM PI Variabilidad RCTG -4 ILA -6 35 30 25 20 15 10 5 0 >33sem - UA <33sem -DV Días antes del parto <33 wks Hecher et al 2001; Baschat et al 2001; Bilardo et al 2004 Valor predictivo del Doppler
    75. 75. Doppler y Bienestar Fetal CONCLUSIONES  Los fetos que presentan disminución de la velocidad o flujo reverso en la onda de contracción auricular del ductus venoso, son aquellos con mayor aumento de la poscarga ventricular derecha, debido al mayor compromiso hipóxico miocárdico y por lo tanto, los más frecuentemente afectados. FETOS HIPÓXICOS Vena Umbilical  Velocidad del flujo Pulsatilidad Insuficiencia Signo Ominoso Cardíaca Congestiva Valor predictivo del Doppler
    76. 76. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica  INADAPTACION CIRCULATORIA  PRECENTRALIZACION  CENTRALIZACION  DISREGULACION DEL SNC  INSUFICIENCIA CARDIACA  DESCENTRALIZACION Valor predictivo del Doppler
    77. 77. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos BiofísicosInadaptación Invasión trofoblásticaCirculatoria inadecuada Ausencia de vasodilatación Persistencia de la incisura uterina (notch) Reducción de la perfusión placentaria Alteración moderada de Decremento la perfusión Afectación de la de nutrientes umbilical microcirculación vellositaria Desaceleración Inicio de la hipoxemia del crecimiento umbilical fetal Valor predictivo del Doppler
    78. 78. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos BiofísicosPrecentrali- Vasodilatación del ductus Incremento de lazacion venoso velocidad del flujo en el ductus venoso “Cerebral sparing” effect Inicio del RCIU asimétrico Valor predictivo del Doppler
    79. 79. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos BiofísicosCentralización Estimulación de los Incremento significativo quimiorreceptores del IP en art. umbilical y aorta “Brain sparing” effect Alteraciones de la poscarga Reducción de IP en las ventricular (decremento ACM y carótidas VI, incremento VD) Incremento del IP en otros vasos periféricos (art. renal) Reducción de la producción Reducción del vol. de LA urinaria diástole 0 en art. umbilical Valor predictivo del Doppler
    80. 80. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos BiofísicosDisregulación Fallo progresivo de la Índice cerebral/umbilicaldel SNC autorregulación del SNC mayor a 2 DE (cociente <1) Alteraciones conductuales Reducción de los movimientos fetales (somáticos y respiratorios). Disminución de la variabilidad de la FCF Deceleraciones tardías Pérdida progresiva del tono Valor predictivo del Doppler
    81. 81. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos BiofísicosInsuficiencia Inicio de la insuficiencia cardíaca Incremento del gradiente Increm del flujo reverso en VCI (durante la sístole atrial) Pulsación de la vena umbilical Flujo reverso en ductus venoso Visualiz de art. coronarias (heart sparing effect). Pérdida de la variabilidad de la FCF Valor predictivo del Doppler
    82. 82. Etapas Fisiopatológicas en la Hipoxia Fetal Crónica Etapa Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos BiofísicosDescentrali- Edema cerebral Incremento del IP de laszación arterias intracraneales Fenómenos de reperfusión Bradicardia/registro silente MUERTE FETAL Valor predictivo del Doppler
    83. 83. Signos Ominosos DOPPLER  Flujo ausente o reverso de fin de diástole en arteria umbilical  Pulsatilidad de la vena umbilical  Flujo reverso en el ductus Valor predictivo del Doppler
    84. 84. Conclusiones  La introducción del D O P P L E R en la práctica clínica obstétrica ayuda a verificar el riesgo fetal real, junto con OTRAS TÉCNICAS DE VIGILANCIA PRENATAL, fundamentalmente el PERFIL BIOFÍSICO (NST y valoración del LA principalmente) a fin de tener la más clara evaluación de la salud fetal y poder decidir con mayor corrección el momento en que se debe intervenir en estos embarazos de alto riesgo. Valor predictivo del Doppler
    85. 85. GraciasValor predictivo del Doppler
    86. 86. Curso Anual de Ecografía, Doppler y 3D en Tocoginecológia Estudio de la CIRCULACIÓN FETAL Normal y Patológica mediante DOPPLER Dr. Miguel HUESPE Departamento Materno Infantil HOSPITAL SANTOJANNI Profesor Titular de Obstetricia29 de junio 2009 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD - UCES
    87. 87. Circulación Secuencialen elADULTO Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    88. 88. Circulación En paraleloFETAL o os i ter Ar ctus Du Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    89. 89. Circulación FETAL La circulación fetal es diferente a la circulación del adulto por la presencia de 3 shunts: • Ductus Venoso • Foramen Oval • Ductus Arterioso Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    90. 90. DERIVACIONES FISIOLÓGICASpresentes en la circulación fetal Derivación Origen Destino Ductus Vena Vena cava venoso umbilical inferior Vena cava Foramen inferior Aurícula oval (corriente izquierda preferencial) Ductus Arteria Arteria aorta arterioso pulmonar descendente Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    91. 91. Circulación Gasto cardíaco combinadoFETAL y su distribución 38 SEMANAS• Gasto cardíaco combinado 1.900 mL/min• Ventrículo izquierdo 40%• Ventrículo derecho 60%• Formane oval 19%• Pulmones 25%• Ductus Arterioso 40%• Volumen total de sangre por 110 mL/kg peso fetal (12% del peso fetal) Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    92. 92. Circulación Fetal en condiciones normales ETAPA 4 Desde el CorazónETAPA 1 ETAPA 3Desde la En el CorazónPlacenta ETAPA 2 Circulación Hepática Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    93. 93. ETAPA 1 Desde la Placenta 30 % Placenta 60 % Placenta Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    94. 94. ETAPA 1 Desde la Placenta Evaluación Arteria Umbilical indirecta Resistencia en la arteria umbilical Flujo vena umbilical Vascularización placentaria Vena Umbilical Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    95. 95. ETAPA 1 Arteria Umbilical La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical manifiesta los cambios que se producen en la RESISTENCIA PLACENTARIA. P Flujo diastólico Flujo diastólico AUSENTE REVERSO Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    96. 96. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA Vena Umbilical Vena Porta Hígado Ductus Rama derecha vía rama izquierda Lóbulo izquierdo venoso Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    97. 97. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    98. 98. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA Sangre derivada a través del ductus venoso (%) Percentil Edad Gestacional 10 50 90 18 - 19 14 28 56 20 - 24 10 25 44 25 - 28 10 22 44 29 - 32 9 19 46 33 - 36 10 20 31 37 - 41 7 23 38 HIPOXIA 70 % Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    99. 99. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICA Ductus Venoso Flujo trifásico anterógradoS: Pico de máxima velocidad (sístole ventricular)D: 2do pico (diástole precoz)a: Velocidad mínima (sístole auricular) Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    100. 100. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICASístole Sventricular VI D AI(S) VD a AD DV VHD VHI S D DV a VCI – VCS - VH VCI VU Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    101. 101. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICADiástole Sprecoz VI D AI(S) a VD AD DV VHD VHI S D DV a VCI – VCS - VH VCI VU Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    102. 102. ETAPA 2 Circulación HEPÁTICADiástole Stardía o VI D AIcontracción VD aauricular(a) AD DV VHD VHI S D DV a VCI – VCS - VH VCI VU Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    103. 103. Circulación VENOSA P P H MAYOR contenido de O2P MENOR contenido de O2 Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    104. 104. ETAPA 3 En Corazón Retorno venoso distal Subdiafragmático: Vena cava inferior Supradiafragmático: Vena cava superior Circulación preferencial Ductus venoso Venas hepáticas: • Izquierda • Media Venas pulmonares Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    105. 105. ETAPA 3 En Corazón Vía DEXTRA ITSMO AÓRTICO, encuentro de ambas vías circulatorias Vía SINIESTRA Vía DEXTRA Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    106. 106. ETAPA 3 En Corazón Distriución del flujo en el Foramen Oval AD AI VHI VCI DV VU Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    107. 107. ETAPA 4 Desde Corazón Ventrículo Ventrículo izquierdo derecho Arteria pulmonar Ductus arterioso Arteria aorta Arteria aorta ascendente descendente Miocardio Órganos Cerebro subdiafragmáticos Placenta Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    108. 108. Circulación fetal P P H V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    109. 109. Circulación fetal Itsmo aórtico V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    110. 110. Itsmo Se observa el itsmoaórtico DA aórtico que comprende la porción del arco aortico situado entre la arteria subclavia izquierda y el ingreso del ductus arterioso Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    111. 111. En condiciones normales: Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    112. 112. Itsmo aórtico fetal  Resistencia CEREBRAL Istmo aórtico  Resistencia PLACENTARIA En condiciones normales el sentido circulatorio a nivel del dutcus es netamente ANTEROGRADO VI DESCENDENTE Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    113. 113. Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    114. 114. En RCIU de causahipóxico placentaria Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    115. 115. Vasodilatacion cerebralRCIU - Hipoxia  Resistencia cerebral Vasoconstriccion  Resistencia placentaria VI Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    116. 116. Itsmo aórtico fetal: RCIU AUMENTO de la Resistencia Placentaria. Hipoxemia y redistribución de flujos: Vasodilatación cerebral  Vasoconstricción de arterias renales, mesentéricas, y músculo - esqueléticas con mayor aumento de la resistencia subdiafragmática  Cambios en el flujo a nivel del istmo aórtico que se relacionan con el grado de hipoxia Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    117. 117. Itsmo aórtico fetal: RCIU Fetos con RCIU mantienen circulación cerebral Acidemia: riesgo de hipoxia cerebral Flujo reverso en el istmo: Sangre de AP y DA menor contenido de O2: derivada a cerebro Experimentalmente: Hipoxia Cerebral cuando existe flujo reverso predominante en el istmo aórtico. Estos fetos suelen presentar alteraciones en el Doppler venoso y menor desarrollo neurológico Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    118. 118. Arteria AORTA (Torácica descendente) Representa la sumatoria de los flujos Renales Otros órganos abdominales Arterias femorales Placenta 50 % del flujo dirigido a la arteria umbilical Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    119. 119. Arteria AORTA Circulación Fetal Periférica Se registra en su porción torácica descendente justo por encima del diafragma en un corte sagital del feto. Su OVF es de alta resistencia. En el 2do y 3er trimestre siempre presenta flujo diastólico. IP cercano a 2 (1,5-2,5) Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    120. 120. Arteria AORTA Circulación Fetal Periférica Aorta NORMAL Aorta ANORMAL Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    121. 121. Arteria AORTA Circulación Fetal Periférica Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    122. 122. Circulación arterial P P cerebral VP Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    123. 123. Arteria Cerebral Media En casos de HIPOXIA FETAL se produce un mecanismo de adaptación circulatoria que prioriza la CIRCULACIÓN CEREBRAL y de otros parénquimas nobles (miocardio, suprarrenales) a expensas de la vasoconstricción en territorios periféricos (riñones, piel, tubo digestivo, músculos, pulmones), llamado EFECTO BRAIN SPARING. Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    124. 124. HIPOXIA Fetal Redistribución Circulatoria Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    125. 125. Redistribución de Flujos Aumento de la resistencia en la arteria umbilical Aumento de la resistencia en la arteria aorta Disminución de la resistencia cerebral Disminución del índice cerebro / umbilical Disminución del índice cerebral / aorta Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    126. 126. Circulación fetal P P H V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    127. 127. Circulación fetal P P H V ↑ RESISTENCIA PLACENTARIA P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    128. 128. Circulación fetal P P H ↑ RESISTENCIA OTROS ORGANOS V ↑ PLACENTARIA RESISTENCIA P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    129. 129. Circulación fetal P P H ↑ RESISTENCIA OTROS ORGANOS V ↑ PLACENTARIA RESISTENCIA P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    130. 130. Circulación fetal P P H Repercusión sistema venoso precordial V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    131. 131. Circulación fetal P P H Repercusión sistema venoso precordial V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    132. 132. Circulación fetal P P H Repercusión sistema venoso precordial V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    133. 133. Circulación fetal P P H Repercusión sistema venoso precordial V P Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    134. 134. Ductus venoso NORMAL a 63
    135. 135. Ductus venoso PATOLOGICO a 63
    136. 136. PULSATILIDAD de la Vena Umbilical 63
    137. 137. PULSATILIDAD de la Vena Umbilical Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    138. 138. DopplerVenoso FetalPATOLOGICO Ductus venoso HIPÓXICO Vena umbilical Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    139. 139. Secuencia deeventos en laHIPOXIA FETAL
    140. 140. ETAPAS FISIOPATOLÓGICAS en la Hipoxia Fetal Crónica Inadaptación circulatoria Precentralizacion Centralizacion Disregulacion del SNC Insuficiencia cardiaca Descentralizacion Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    141. 141. Inadaptación Circulatoria Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Invasión trofoblástica inadecuada Ausencia de Persistencia de la vasodilatación uterina incisura (notch) Reducción de la perfusión placentaria Alteración moderada Decremento de la Afectación de la de nutrientes perfusión microcirculación vellositaria umbilical Desaceleración Inicio de la hipoxemia del crecimiento umbilical fetal Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    142. 142. Precentralización Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Vasodilatación del Incremento de la ductus venoso velocidad del flujo en el ductus venoso “Cerebral sparing” effect Inicio del RCIU asimétrico Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    143. 143. Centralización Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Estimulación de los Incremento quimiorreceptores significativo del IP en art. umbilical y aorta “Brain sparing” effect Alteraciones de la Reducción de IP en las poscarga ventricular ACM y carótidas (decremento VI, incremento VD) Incremento del IP en otros vasos periféricos (art. renal) Reducción de la producción urinaria Reducción del vol. de LA. Diástole 0 en art. umbilical Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    144. 144. Disregulación del SNC Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Fallo progresivo de la Índice cerebral/umbilical autorregulación del SNC mayor a 2 DE (cociente <1) Alteraciones Reducción de los conductuales movimientos fetales (somáticos y respiratorios). Disminución de la variabilidad de la FCF Deceleraciones tardías Pérdida progresiva del tono Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    145. 145. Insuficiencia Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Inicio de la Insuficiencia Cardíaca Incremento Incremento del flujo reverso en del gradiente VCI (durante la sístole atrial) Pulsación de la vena umbilical Flujo reverso en ductus venoso Visualización de art. coronarias (heart sparing effect) Pérdida de la variabilidad de la FCF Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    146. 146. Descentralización Mecanismos Fisiopatológicos Hallazgos Biofísicos Edema Incremento del IP de las cerebral arterias intracraneales Fenómenos Bradicardia/registro silente de reperfusión MUERTE FETAL Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    147. 147. Disfunción vascular placentaria ↓ Flujo vena umbilical ↑ Resistencia umbilical ↓ Resistencia cerebral↓ Peso ↓ VLA fetal HIPOXEMIA ↑ Resistencia aorta ↑ Resistencia otros organos Alteración flujos venosos Alteración FCF Hipoxemia ↓ Movimientos respiratorios crónica ↓ Tono y movimientos fetales ACIDEMIA FAR en arteria umbilical Perfil biofísico anormal Deceleraciones tardías Muerte fetal Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    148. 148. L. am ni ót o rta ico .a Pe so c i aA Re fe en ta t s. l sis so s ce re Re no br ve al o s uj Monitoreo Fl Monitoreo fetal fetal l ili ca b . um s .ARe Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    149. 149. Conclusiones Momento del parto RCIU y PE 6Desviación de la normalidad (SD’s) 4 AU PI Ductus venoso 2 0 -2 ACM PI Variabilidad RCTG -4 ILA -6 35 30 25 20 15 10 5 0 Días antes del parto <33 wks Hecher et al 2001; Baschat et al 2001; > 33sem <33sem Bilardo et al 2004 UA DV Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    150. 150. Signos ominosos en el Doppler Fetal Ausencia de flujo diastólico en la arteria umbilical Flujo reverso en la arteria umbilical Desaparición de la vasodilatación cerebral Flujo reverso en la ACM Vena umbilical pulsátil Ausencia o reversión de la onda “a” del ductus venoso. Aumento marcado del flujo reverso en la VCI Flujo reverso en el istmo aórtico Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    151. 151. Conclusiones: Elementos a evaluar Edad Gestacional Patología Materna Crecimiento Fetal Líquido Amniótico Monitoreo Fetal Doppler Neonatología Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER
    152. 152. Muchas gracias por su atención Estudio de la Circulación Fetal Normal y Patológica mediante DOPPLER

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