RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

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CONFERENCIA PRESENTADA EN LAS JORNADAS MEDICAS SURCOLOMBIANAS.
EL VIERNES 13 DE JUNIO DE 2008. EN EL AUDITORIO FACULTAD DE SALUD.
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DRA. MONICA N. ANGULO CARVALLO
RESIDENTE III GINECO-OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- HOSPITAL UNVERSITARIO DE NEIVA

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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

  1. 1. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO MONICA N. ANGULO CARVALLO RESIDENTE III GO USCO-HUN
  2. 2. <ul><li>'‘Un feto con peso estimado por debajo del Percentil 10 para la edad gestacional'' </li></ul><ul><li>La mortalidad y la morbilidad Perinatal aumenta cuando el peso al nacer está por debajo de P10 (excepto los constitucionalmente pequeños) </li></ul>ACOG Practice Bulletin, Intrauterine Growth Restriction. Number 12. Washington, DC: American College of Obstricians and Gynecologists; 2000. Enfoque RCIU
  3. 3. 3651+/-461 4230 3950 3640 3350 3090 2900 2700 42 3615+/-435 4170 3900 3600 3320 3080 2940 2755 41 3533+/-424 4080 3800 3510 3250 3010 2880 2700 40 3408+/-410 3930 3660 3400 3130 2910 2770 2600 39 3255+/-422 3800 3510 3235 2980 2750 2600 2425 38 3014+/-445 3570 3280 3000 2730 2500 2330 2135 37 2722+/-453 3280 2980 2700 2440 2190 2020 1805 36 2444+/-444 2970 2700 2430 2180 1920 1740 1524 35 2122+/-449 2720 2450 2200 1950 1680 1510 1322 34 1994+/-430 2470 2220 1980 1730 1480 1340 1165 33 1802+/-425 2250 2000 1780 1550 1320 1194 1060 32 1609+/-351 2018 1803 1600 1390 1160 1050 920 31 1452+/-368 1840 1620 1430 1230 1031 920 800 30 1308+/-410 1630 1440 1280 1100 926 820 680 29 1180+/-409 1490 1280 1120 980 810 730 625 28 1063+/-393 1300 1147 1000 890 749 660 570 27 912+/-291 1100 1000 884 770 660 601 545 26 829+/-257 1000 890 800 700 630 580 500 25 755+/-362 900 790 700 625 560 531 500 24 702+/-412 800 690 620 560 520 500 450 23 623+/-313 780 650 575 512 470 440 390 22 x +/- DE P90 P75 P50 P25 P10 P5 P2 EG PROMEDIO Y DESVIACION STANDART (DE). PARTOS SIMPLES TOTALES. CHILE 1993 - 2000 DISTRIBUCION DE PESO AL NACER(G) SEGÚN EDAD GESTACIONAL. PERCENTILES OBSERVADOS (DATA CRUDA),
  4. 4. <ul><li>INICIDENCIA: 3 a 10% de RN: P < 10 </li></ul><ul><li>1/3 RCIU </li></ul><ul><li>MULTIPLES ETIOLOGIAS </li></ul>Robert Resnik, MD. Intrauterine Growth Restriction. Obstet Gynecol 2002;99:490–6.
  5. 6. <ul><li>Perinatal: </li></ul><ul><ul><li>Muerte intrauterina </li></ul></ul><ul><ul><li>Asfixia perinatal </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspiración de LA meconiado </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoglucemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotermia </li></ul></ul><ul><ul><li>Desarrollo neurológico anormal (depende de la causa) </li></ul></ul><ul><li>Adulto: (Barker y Osmond. Lancet. 1986) </li></ul><ul><ul><li>HTA (oligomeganefronia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercolesterolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad coronaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Intolerancia a CHO y diabetes </li></ul></ul>Enfoque RCIU GIANCARLO MARI and FARHAN HANIF. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Volume 50, Number 2, 497–509.
  6. 7. <ul><li>ENFOQUE: </li></ul><ul><ul><li>Tamizaje y diagnóstico prenatal </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo etiológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Vigilancia fetal y reconocimiento de compromiso in útero </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervención oportuna </li></ul></ul>Enfoque RCIU DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334
  7. 8. TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO PRENATAL Enfoque RCIU
  8. 9. CAUSAS RCIU <ul><li>Maternas </li></ul><ul><li>Hipertensión </li></ul><ul><li>Pre-eclampsia </li></ul><ul><li>SAAF </li></ul><ul><li>Trombofilia </li></ul><ul><li>Extrínsecas </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Alcohol </li></ul><ul><li>Cocaína </li></ul><ul><li>Infecciones virales </li></ul><ul><li>Placentarias </li></ul><ul><li>Mosaicismo </li></ul><ul><li>placentario </li></ul><ul><li>Placentación anormal </li></ul><ul><li>Anormalidad uterina </li></ul><ul><li>Abruptio placentario </li></ul><ul><li>crónico </li></ul><ul><li>Fetales </li></ul><ul><li>Cromosómica </li></ul><ul><li>(Trisomía 18, 13, 21) </li></ul><ul><li>Trastorno genético Mendeliano </li></ul><ul><li>Anomalías estructurales </li></ul><ul><li>genéticas </li></ul><ul><li>Otros síndromes </li></ul>Baschat A. A; Pathophysiologic of fetal growth restriction: Implications for diagnosis and surveillance; Obstetrical and Gynecological Survey, 59(8), 2004 Enfoque RCIU
  9. 10. DIAGNOSTICO <ul><li>El diagnóstico antenatal de RCIU se basa en: </li></ul><ul><ul><li>Aproximación adecuada edad gestacional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospecha por factores de riesgo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen físico sugerente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen ultrasonográfico. </li></ul></ul>Enfoque RCIU
  10. 11. <ul><li>Evaluaciones ecográficas seriadas: </li></ul><ul><ul><li>Evaluación dinámica : Más importante que un examen único que reporte medidas fetales por debajo del p10. </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervalo de medición óptimo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>10 días </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> 10 días en pacientes bajo riesgo. </li></ul></ul></ul>Nyberg D. A. et al; Ultrasound assesment of abnormal fetal growth; Seminars in Perinatology, Vol 28, N1, February (2004): p 3 - 22 Enfoque RCIU
  11. 12. P < 10 CONSTITUCIONALMENTE PEQUEÑOS PEG Sin patología materna y doppler umbilical y ACM normal PATOLÓGICAMENTE PEQUEÑOS RCIU Patología materna Y Doppler anormal IUGR idiopática: Sin Patología materna y Doppler fetal anormal Enfoque RCIU
  12. 13. MANEJO ETIOLOGICO
  13. 14. RCIU de causa conocida y RCIU Idiopática <ul><li>Causa conocida </li></ul><ul><ul><li>Alteraciones en el doppler (vasodilatación cerebral, aumento de resistencia, ausencia o flujo reverso de la umbilical, ausencia o flujo reverso del flujo diastólico del ductus venoso) </li></ul></ul><ul><ul><li>Es una consecuencia de enfermedades de base </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión crónica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Etapa avanzada de la diabetes mellitus </li></ul></ul></ul><ul><li>RCIU idiopático </li></ul><ul><ul><li>No una causa identificable de la insuficiencia placentaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones en el doppler </li></ul></ul>Enfoque RCIU INSUFICIENCIA PLACENTARIA: No es la causa del problema. Es consecuencia de un proceso de enfermedad que a menudo no se conoce. GIANCARLO MARI and FARHAN HANIF. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Volume 50, Number 2, 497–509.
  14. 15. <ul><li>No susceptible de tratamiento: </li></ul><ul><li>aneuploidía fetal y malformaciones. </li></ul><ul><ul><li>Cariotipo fetal: factores de riesgo clínico O Marcadores bioquímicos y sonográficos de aneuploidía. </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores de riesgo clínicos: aparición restricción del crecimiento temprano En presencia Doppler umbilical normal </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento beneficia a la madre pero no al feto: </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial: </li></ul></ul><ul><ul><li>Antihipertensivos no tendrá ningún beneficio sobre el crecimiento fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>β bloqueadores: afectan el crecimiento fetal </li></ul></ul>Enfoque RCIU <ul><li>De acuerdo a la etiología de la RCF </li></ul>DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334 MANEJO ETIOLOGICO
  15. 16. MANEJO ETIOLOGICO <ul><li>El tratamiento es beneficioso: </li></ul><ul><ul><li>suspender cigarrillo: mejora peso fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>alcohol y otras sustancias (organogénesis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia materna de infecciones parasitarias (malaria, toxoplasmosis) </li></ul></ul>Enfoque RCIU DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334
  16. 17. PRUEBAS VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO Enfoque RCIU
  17. 18. Vigilancia fetal anteparto <ul><li>Objetivo principal: </li></ul><ul><li> Reconocimiento oportuno del compromiso fetal a fin de intervenir y mejorar resultados perinatales </li></ul><ul><li>Doppler de la Arteria umbilical </li></ul><ul><li>Doppler de otros vasos </li></ul><ul><li>NST </li></ul><ul><li>Perfil biofísico (BPP) </li></ul><ul><li>Estimación del volumen de líquido amniótico </li></ul>Enfoque RCIU DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334
  18. 19. Doppler de la Arteria umbilical <ul><li>Nivel de evidencia 1 </li></ul><ul><li>Numerosos estudios han demostrado que el Doppler de la arteria umbilical es un poderoso predictor de Resultados perinatales adversos en embarazos de alto riesgo. </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad: 79% </li></ul></ul><ul><ul><li>Especificidad del 93% </li></ul></ul><ul><ul><li>VPP: 83% </li></ul></ul><ul><ul><li>VPN: 91% </li></ul></ul>DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334
  19. 21. Arterias umbilicales – IP normal Arterias umbilicales el índice alto de pulsatilidad IP muy alto de pulsatilidad velocidad diastólica final ausente reversión de frecuencias diastólicas finales
  20. 23. <ul><li>21 ensayos clínicos aleatorizados con una total población de 25.279 pacientes han sido publicados sobre la eficacia del Doppler en la vigilancia fetal </li></ul><ul><li>En contraste con NST y BPP ► Controversia ► Pobre evidencia </li></ul>DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334
  21. 25. Estudios bien definidos: DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334 <ul><ul><li>( OR 0,19 ; IC del 95%: 0,06-0,63). </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción significativa de Muertes de feto sin malformaciones </li></ul></ul>( OR 0,78 , IC del 95%: 0,65-0,94). Partos por cesárea <ul><ul><li>( OR 0,73 , IC 95%: 0,61-0,88) </li></ul></ul><ul><ul><li>Partos electivos </li></ul></ul><ul><ul><li>( OR 0,78 , 95% IC: 0.63-0.96) </li></ul></ul><ul><ul><li>Inducciones de trabajo </li></ul></ul><ul><ul><li>( OR 0,56 , IC 95%: 0,43 - 0,72) </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción significativa en la Admisiones antenatal </li></ul></ul>
  22. 26. Temprano Tardio D O P P L E R P B F Retraso en la maduración del control Fcf Retraso en la maduración de los estados de Comportamiento fetal Pérdida de la variabilidad Desaceleraciones tardías Disminución volumen LA Disminución actividad global Pérdida de los MR Pérdida de los MC Pérdida del tono Índice Doppler elevado Flujo diastólico reverso / ausente Línea de base aumentada Variabilidad disminuida Reactividad disminuida IR Elevada
  23. 27. NST (LEVEL 2 AND 3 EVIDENCE) <ul><li>Revisión sistemática Cochrane: 4 ensayos aleatorios con un n:1500 en los 80´ </li></ul><ul><ul><li>Los ensayos fueron no relevantes para la práctica obstétrica actual </li></ul></ul><ul><ul><li>No hay pruebas de base que Justificación el uso de NST como principal y única modalidad de vigilancia fetal. </li></ul></ul>Enfoque RCIU DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334
  24. 28. 1859 neonatos sometidos a PBF RCIU: 22% (n = 410) PEG (peso al nacer <= P10). 28% (n = 517) Oligohidramnios: 6% (95% CI, de 4 a 8%) Oligohidramnios: 6% (95% CI, de 4 a 8%) Volumen de líquido amniótico (evidencia nivel 2 Y 3) Chauhan, Suneet P., Taylor, Michelle et al. Intrauterine Growth Restriction and Oligohydramnios among High-Risk Patients. American Journal of Perinatology. 24(4)April 2007.215-21 <ul><li>Más del 90% de los pacientes con IUGR o PEG tienen AFI> 5,0 cm </li></ul>
  25. 29. BPP (nivel evidencia 2, 3 y 4) <ul><li>La evidencia de su eficacia no es substancial: 4 ensayos aleatorios. n: 2800 pacientes sin Confirmación de su eficacia </li></ul><ul><li>Revisión sistemática Cochrane: El tamaño de la muestra acumulada es insuficiente para sacar conclusiones definitivas. </li></ul>Enfoque RCIU DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334
  26. 30. GUÍAS DE MANEJO Enfoque RCIU
  27. 31. HALLAZGOS OMINOS <ul><li>Progresión del flujo ausente al final de la diástole de la arteria umbilical </li></ul><ul><li>FCF no reactiva, desaceleraciones variables y tardías </li></ul><ul><li>PBF menor de 4 </li></ul><ul><li>inversión del flujo de las venas umbilicales en presencia de flujo de final diastólico ausente en la arteria umbilical </li></ul><ul><li>Oligohidramnios ultrasonográfico </li></ul><ul><li>perfil de crecimiento fetal por eco: la cesación total de crecimiento en más de 2 a 4 semanas. </li></ul>Enfoque RCIU DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334
  28. 32. Enfoque RCIU FCIU por biometría (P <10 ) (no malformaciones ni aneuploidías) Test primario: Doppler umbilical semanal tranquilizador Vigilancia contínua Parto >37 sem EG AU REDF AU AEDF < = 34 sem. > 34 sem. PBF dia Doppler AU 2/sem Esteroides Doppler venoso tranquilizador Parto cualquiera de los signos ominosos DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334
  29. 33. VÍA DEL PARTO <ul><li>Tener en cuenta: </li></ul><ul><ul><li>Estado del cuello del útero </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad gestacional </li></ul></ul><ul><ul><li>Tolerancia fetal al trabajo de parto </li></ul></ul><ul><ul><li>Presentación fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicaciones maternas </li></ul></ul>Enfoque RCIU DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334
  30. 34. <ul><li>Si trabajo de partos: </li></ul><ul><ul><li>vigilancia electrónica corazón fetal continua </li></ul></ul><ul><ul><li>Pruebas secundarias: sangre del cuero cabelludo fetal, monitorización IU </li></ul></ul><ul><li>En presencia de cualquiera de los signos de compromiso fetal, el modo óptimo del parto es la cesárea. </li></ul>Enfoque RCIU DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334
  31. 36. Enfoque RCIU GRACIAS

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