Iv curso teórico prático vm ii situações especiais

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Iv curso teórico prático vm ii situações especiais

  1. 1. VENTILAÇÃO MECÂNICA PARTE IISITUAÇÕES ESPECIAIS
  2. 2. AVES – Padronização da ventilação mecânica no CTI
  3. 3. AVES – Padronização da ventilação mecânica no CTI
  4. 4. Ventilação Não-invasiva (VNI) Um dos maiores avanços da VM nas ultimas décadas; Em grupos selecionados, a VNI reduz a necessidade de intubação, mortalidade e custo.
  5. 5. VNI Interfaces:
  6. 6. VNI Contra-indicações:Quadro 1 - Contra-indicações para o uso da ventilação não invasiva com pressãopositiva.Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do pacienteInstabilidade hemodinâmica com necessidade de medicamento vasopressor, choque(pressão arterial sistólica < 90 mmHg), arritmias complexasObstrução de via aérea superior ou trauma de faceTosse ineficaz ou incapacidade de deglutiçãoDistensão abdominal, náuseas ou vômitosSangramento digestivo altoInfarto agudo do miocárdioPós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfagoUso de VNI é controverso: pós-operatório de cirurgia gástrica, gravidez  J Bras Pneumol. 2007;33(Supl2):S92-S105
  7. 7. VNIVNI na exacerbação da DPOCGrau de recomendação: A J Bras Pneumol. 2007;33(Supl2):S92-S105
  8. 8. VNIVNI no EAP cardiogênicoGrau de recomendação: A CPAP no EAP cardiogênico100 pacientes estudados: CPAP 2,5 a 12,5mmHg em2,5hRedução da necessidade de intubação (diferença de risco -26%) IC 95% -13/-38%)Tendência para diminuição da mortalidade (dif. risco=-6%) IC 95% 3/-16%
  9. 9. VNI Outras indicações: Grau de recomendação: B  VNI na exacerbação da asma,  VNI com 2 níveis pressóricos no EAP cardiogênico,  VNI na insuficiência respiratória hipoxêmica,  Imussuprimidos,  VNI em pacientes terminais,  VNI no pós-op imediato,  VNI como estratégia de desmame,
  10. 10. VNIVNI na insuficiência respiratória pós-extubaçãoGrau de recomendação: A (para não fazer) Estudo multicêntrico – randomizado, 221 pacientes: um grupo (tratamento convencional), outro grupo (VNI), Maior mortalidade no grupo VNI (25% vs.14%, p=0,048), OBS: Maior tempo para reintubação no grupo VNI (12h vs.2,5h, p=0,02) N Engl J Med. 2004;350(24):2452-60
  11. 11. VNIAVES:
  12. 12. VNIAVES
  13. 13. Ventilação mecânica na Doença Obstrutiva
  14. 14. Ventilação mecânica no paciente comdoença obstrutiva Exacerbação da Asma e da DPOC Ajuste da VM:  Promoção do repouso da musculatura respiratória  VM assisto-controlada  PCV (melhor controle em relação a auto-PEEP (monitorização do ar exalado) e menor chance de ocorrência de barotrauma)  VCV (assegura volume corrente, principalmente na melhora clínica)
  15. 15. Ventilação mecânica no paciente comdoença obstrutiva Exacerbação da Asma e da DPOC Ajuste da VM:  Minimizar a hiperinsuflação pulmonar (repercussão hemodinâmica, barotrauma, auto- PEEP)  Ajuste de VC , FR, fluxo inspiratório (VCV) ou tempo inspiratório (PCV) OBS: conceito de hipercapnia permissiva
  16. 16. Hiperinsuflação
  17. 17. Ventilação mecânica no paciente comdoença obstrutiva Exacerbação da Asma e da DPOC Ajuste da VM:  Monitorização da mecânica pulmonar  Pressão de platô  Pressão de pico Barotrauma  Auto-PEEP
  18. 18. Asma Crise de Asma representa 2% das admissões na UCI, Metade desses pacientes requerem VM,  Parada cardiorrespiratória antes da admissão,  Lesão neurológica,  Hipoxemia e hipercapnia Mortalidade hospitalar de cerca de 10%,
  19. 19. Asma Poucos ensaios clínicos,  Recomendações baseadas na prevenção de iatrogenia
  20. 20. DPOC 5,5 milhões de brasileiros têm DPOC, Em 2003 DPOC foi a quinta causa mais freqüente de internação hospitalar Exacerbações: 2-3episódios/ano  Nos casos de internação: mortalidade 3-4% (pacientes mais graves – CTI 11-24%)
  21. 21. DPOC Fisiopatologia:  Aumento da obstrução ao fluxo aéreo (inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo)  Redução da retração elástica,  Hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP), impondo uma sobrecarga a musculatura respiratória,  Uso crônico de corticóide (miopatia) e desnutrição.
  22. 22. Ventilação mecânica no paciente com doença obstrutivaAVES
  23. 23. Ventilação mecânica na SARA Fotos retiradas do site “pneumoatual”
  24. 24. SARA Síndrome:  Insuficiência respiratória aguda,  Infiltrado pulmonar difuso bilateral,  Hipoxemia grave (P/F<200),  POAP <18 ou ausência de hipertensão atrial esquerda,
  25. 25. SARA Incidência de 79 casos/100.000 habitantes, mais freqüente no inverno, Incidência aumenta com a faixa etária, Mortalidade alta: 34-60%,
  26. 26. SARA Fisiopatologia:  Inflamação difusa da membrana alvéolo-capilar, em resposta a vários fatores (pulmonares ou extra pulmonares),  Lesão na membrana alvéolo-capilar , com extravasamento de líquido rico em ptn para o espaço alveolar,  Lesão do epitélio alveolar leva a diminuição de surfactante, predispondo a atelectasias e diminuição da complacência pulmonar,  Lesão do endotélio capilar está associada a liberação de mediadores, deflagrando o processo inflamatório
  27. 27. SARA Ventilação mecânica na SARA:  “Promover adequada troca gasosa, ao mesmo tempo em que se evitam a lesão pulmonar associada a ventilação mecânica e o comprometimento hemodinâmico decorrente do aumento das pressões intratorácicas”
  28. 28. SARA Modo ventilatório  PCV??? Priorizar o controle das pressões inspiratórias, em detrimento da manutenção do volume minuto
  29. 29. SARA Modo ventilatório Volume corrente e pressões em vias aéreas  ≤6ml/kg de peso, P Platô≤30mmHg
  30. 30. Ensaio clínico: grupo controle VC 12ml/Kg de peso, grupo intervenção VC6ml/Kg de pesoMortalidade em 28dias: 38 vs 71%, p<0,001 N Engl J Med. 1998; 338(6):347-54
  31. 31. Ensaio multicêntrico, randomizado: Grupo controle com VC 12ml/Kg e PPlatô ≤50mmHg, grupo intervenção VC 6ml/Kg e P Platô ≤30mmHgMenor mortalidade no grupo intervenção (31 vs. 39,8%, p,007)Menor tempo de ventilação mecânica N Eng J Med.2000;342(18):1301-8
  32. 32. SARA Modo ventilatório Volume corrente e pressões em vias aéreas Hipercapnia permissiva  A hipercapnia é conseqüência da limitação do VC e das pressões nas vias aéreas
  33. 33. Pacientes que desenvolveram hipercapnia não apresentaram alteraçõeshemodinâmicasOBS1: Pode-se utilizar infusão de bicarbonato para manter a estratégiaprotetora.OBS2: O uso da hipercapnia é limitado em pacientes com acidose metabólicapreexistente e é contra-indicado naqueles com hipertensão intra-craniana,insuficiência coronariana e arritmias agudas
  34. 34. SARA Modo ventilatório Volume corrente e pressões em vias aéreas Hipercapnia permissiva PEEP  Deve sempre ser utilizada para minimizar o potencial de toxicidade pelo O₂ e para proteção contra a lesão pulmonar associada à abertura e fechamento cíclicos de unidades alveolares recrutáveis
  35. 35. Estudo multicêntrico, randomizado com 767 pacientesGrupo controle: PEEP 5-9mmHG e grupo intervenção: PEEP titulada paramenor FIO₂ limitada a P Platô ≤30mmHgNão houve diferença na mortalidade, porem melhorou a oxigenação e osdias livres de VM no grupo intervenção
  36. 36. SARA Modo ventilatório Volume corrente e pressões em vias aéreas Hipercapnia permissiva PEEP Recrutamento alveolar  Breves períodos de elevação da pressão de admissão, seguida de elevação da PEEP ou uso de posição prona podem ser eficazes em sustentar a oxigenação arterial
  37. 37. SARAEnsaio clinico randomizado, com 30 pacientes,Grupo intervenção: Insuflação sustentada de 50mmHg por 30seg,Melhora da oxigenação momentânea, porém não sustentada.
  38. 38. SARA Modo ventilatório Volume corrente e pressões em vias aéreas Hipercapnia permissiva PEEP Recrutamento alveolar FIO₂  PaO₂≥60mmHg e/ou SaO₂≥90
  39. 39. SARA Modo ventilatório Volume corrente e pressões em vias aéreas Hipercapnia permissiva PEEP Recrutamento alveolar FIO₂ Posição prona  Deve ser considerada em pacientes com necessidades de elevados valores de PEEP e FIO₂
  40. 40. SARA Ensaio clinico randomizado multicêntrico, com 304 pacientes Grupo intervenção: Posição prona por pelo menos 6h/dia por 10dias Melhora na oxigenação, porém mesma mortalidade
  41. 41. SARA Modo ventilatório Volume corrente e pressões em vias aéreas Hipercapnia permissiva PEEP Recrutamento alveolar FIO₂ Posição prona Oxido nítrico inalatório  O NO pode ser útil como terapia de resgate em casos de hipoxemia grave não responsiva as manobras “convencionais”
  42. 42. SARA Melhora transitória (primeiras 72h) da hipoxemia, porém sem nenhum beneficio na mortalidade ou nos dias livres de VM
  43. 43. SARAAVES
  44. 44. SARAAVES (continuação)
  45. 45. SARAAVES (continuação)
  46. 46. SARAAVES (continuação)
  47. 47. SARAAVES (continuação)
  48. 48. Desmame da Ventilação Mecânica Processo de retirada do paciente da VM gasta cerca de 40% do tempo total de VM, Protocolos para guiar esse processo cada vez mais têm comprovado diminuição desse tempo, Índices fisiológicos?
  49. 49. DesmameImportância de se traçar protocolos: Identificar pacientes elegíveis,
  50. 50. DesmameSuspensão diária da sedação Estudo randomizado, com 128 pacientes, Grupo intervenção: interrupção diária da sedação Redução da duração da ventilação mecânica, do tempo de internação hospitalar, N Eng J Med. 2000;342(20):1471-7
  51. 51. DesmameTVE Pode ser realizado em 30mim a 2h, Ofertar suplementação de O2 (peça T, PSV,PAV)
  52. 52. Desmame TVE •Critérios de interrupção (fracasso) do teste de respiração espontâneaOBS: Caso fracasso, retorna modo ventilatório que traga conforto, corrigir motivo dofracasso e tentar 24h depois
  53. 53. AVES
  54. 54. Ventilação Mecânica – Paciente NeurológicoPaNCE
  55. 55. PaNCE - Pontos fundamentais
  56. 56. PaNCE - Pontos fundamentais

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