Monitorização Neurológica Avançada  à beira do leito
Monitorização da Pressão Intracraniana (PIC) <ul><li>Reconhecimento clínico difícil </li></ul><ul><li>Monitor ideal... </l...
Histórico <ul><li>Há 170 anos – Magendie    circulação liquórica </li></ul><ul><li>1891 – Quinke </li></ul><ul><li>Da reg...
Histórico – Conceitos Básicos <ul><li>Conceito de complacência intracraniana (resposta volume-pressão RVP) = contrário de ...
Concluindo conceito... <ul><li>Pressão intracraniana (PIC) é reflexo da relação entre as alterações do volume cranioespinh...
Distorção cerebral <ul><li>Lesão expansiva    deformidade local    redução compensatória do volume de líquor    desvio ...
Variáveis controladoras do Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) <ul><li>Exercem influência aguda na pressão intracraniana </li><...
Hemodinâmica Cerebral <ul><li>Pressão de perfusão cerebral (PPC) </li></ul><ul><li>PPC = PAM – PIC </li></ul><ul><ul><li>P...
Causas de HIC <ul><li>Primárias (Intracranianas) </li></ul><ul><ul><li>Tumor cerebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma (h...
Monitorização da PIC –  Indicações <ul><li>Deveria ser indicado somente naqueles com alto risco de desenvolver hipertensão...
HIC secundária a TCE Fisiopatologia <ul><li>Efeito de massa: hematomas epidural ou subdural, contusões hemorrágicas, corpo...
Traumatismo Cranioencefálico (TCE) <ul><li>No que diz respeito ao tratamento da Hipertensão Intracraniana (HIC) deve-se pe...
Tecnologia de Monitoração da PIC <ul><li>1965 – Lundberg    Pedra fundamental da nova era na monitorização da PIC </li></ul>
Monitorização da PIC - Técnicas <ul><li>Intraventricular – preferido </li></ul><ul><li>Intraparenquimatoso </li></ul><ul><...
Técnicas de monitorização da PIC * Boa precisão nos primeiros 4-5 dias  Monitorização com cateteres em posição subdural, e...
Monitorização Intraventricular Drenagem de líquor <ul><li>Bom método de controle da HIC combinando medida terapêutica e mo...
Monitorização da PIC
 
Monitorização da PIC –  Interpretação dos Formatos de Onda <ul><li>“ É uma onda de pressão arterial modificada” </li></ul>...
Monitorização da PIC –  Interpretação de valores <ul><li>Valores normais </li></ul><ul><li>Elevações fisiológicas e transi...
PIC - Valores Normais <ul><li>Adultos normais (fontanelas fechadas) = cérebro + medula espinhal + sangue + líquor dentro d...
PIC - Valores Normais <ul><li>Adultos </li></ul><ul><ul><li>< 10-15 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>20-30 mmHg – leve HIC ...
Monitorização da PIC –  Interpretação das variações <ul><li>Variações patológicas </li></ul><ul><ul><li>Ondas de Lundberg ...
Monitorização da PIC - Complicações <ul><li>Raramente produzem morbidade em longo prazo, mas podem aumentar os custos do t...
Manejo da PIC e da PPC: “Goals” <ul><li>Está preservada a barreira hematoencefálica? </li></ul><ul><li>Existe boa auto-reg...
Sedação <ul><li>Na fase aguda preferência ao propofol </li></ul><ul><li>Cuidado com a “síndrome de infusão do propofol” </...
Drenagem de líquor <ul><li>Bom método de controle da HIC combinando medida terapêutica e monitorização da PIC </li></ul><u...
Tratamento Osmolar <ul><li>Manitol vs. salina hipertônica (a partir de 3%) </li></ul><ul><li>Cuidado com grandes áreas de ...
Hipotermia <ul><li>Bem estabelecida no pós parada cardíaca </li></ul><ul><li>Uso rotineiro e sistemático sem evidência no ...
Corticosteróides? <ul><li>Estudo CRASH </li></ul><ul><li>Uso rotineiro    não! </li></ul><ul><li>Em casos de graves contu...
Albumina? <ul><li>Estudo SAFE </li></ul><ul><li>Uso rotineiro deletério ao paciente </li></ul><ul><li>Uso restrito como úl...
Medidas na HIC refratária <ul><li>Sedação + bloqueio neuromuscular </li></ul><ul><ul><li>Fármacos de escolha </li></ul></u...
Medidas Cirúrgicas <ul><li>Quando refratária às medidas clínicas discutidas anteriormente ou HIC súbita    Considerar cir...
Prognóstico <ul><li>Sabe-se que as elevações da Pressão Intracraniana pioram o prognóstico do paciente. </li></ul>
Conclusão
Pacientes Neurológicos Criticamente Enfermos: Recomendações
Hipertensão Intracraniana
 
 
Monitorização da Perfusão e Oxigenação Cerebral <ul><li>Monitor ideal </li></ul><ul><ul><li>Monitorização contínua (ou ser...
Monitorização Global – Pressão de Perfusão Cerebral <ul><li>PPC = PAM – PIC </li></ul><ul><ul><li>PAM = (1/3 PA sist.) + (...
 
Monitorização Global – Saturação Venosa Jugular (SjvO 2 ) <ul><li>Conhecimento da anatomia vascular craniana e suas variaç...
SjvO 2 <ul><li>Relação com FSC, SaO 2  e CMRO 2 </li></ul><ul><li>Fórmulas para complicar... </li></ul><ul><ul><li>DO 2  =...
SjvO 2 <ul><li>Valores normais entre 55-75% </li></ul><ul><li>Quando indicar? Aplicações </li></ul><ul><li>Como interpreta...
SjvO 2  > 75% DESLOCAMENTO INFERIOR DO CATÉTER? VERIFICAR PIC REPOSICIONAR PIC < 25mmHg PIC > 25 mmHg VERIFICAR OBSTRUÇÃO ...
SjvO 2  55 - 75% PAM < 80 mmHg VERIFICAR PAM PAM > 80 mmHg Volume se PVC ou PCAP baixos Aminas vasopressoras se PVC ou PCA...
SjvO 2  < 55% CONFIRMAR AMOSTRA DE SANGUE E POSIÇÃO DO CATÉTER SaO 2  < 90% PIC elevada PaCO 2  < 25 mmHg Aumento da CMRO2...
 
Monitorização Regional –  Doppler Transcraniano <ul><li>Princípios físicos </li></ul><ul><li>Técnica do exame </li></ul><u...
 
 
 
 
Monitorização Regional – Pressão Parcial de O 2  tecidual (PbtO 2 ) <ul><li>Princípios </li></ul><ul><li>Técnica de inserç...
Monitorização Regional –  Outros métodos <ul><li>Difusão Térmica e Laser Doppler </li></ul><ul><li>Espectroscopia quase in...
 
Monitorização do Metabolismo Cerebral <ul><li>Microdiálise </li></ul><ul><ul><li>Amostragem de extracelular tecidual </li>...
Monitorização da “Atividade Elétrica” <ul><li>Potenciais evocados </li></ul><ul><li>Eletroneuromiografia </li></ul><ul><li...
Outras monitorizações não-neurológicas... ...porém relacionadas <ul><li>PAM </li></ul><ul><li>PVC </li></ul><ul><li>Outras...
Monitorização  Neurológica Multimodal na UCI <ul><li>Exame neurológico seriado </li></ul><ul><li>PIC </li></ul><ul><li>Mic...
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Iv curso teórico prático - monitorização neurológica avançada

  1. 1. Monitorização Neurológica Avançada à beira do leito
  2. 2. Monitorização da Pressão Intracraniana (PIC) <ul><li>Reconhecimento clínico difícil </li></ul><ul><li>Monitor ideal... </li></ul><ul><ul><li>Não invasivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Boa acurácia (validade) </li></ul></ul><ul><ul><li>Informação contínua </li></ul></ul><ul><li>...ainda não existe </li></ul>
  3. 3. Histórico <ul><li>Há 170 anos – Magendie  circulação liquórica </li></ul><ul><li>1891 – Quinke </li></ul><ul><li>Da região lombar ao ventrículo lateral  Nils Lundberg </li></ul><ul><ul><li>Ondas A, B e C </li></ul></ul><ul><li>Doutrina de Monro e Kellie </li></ul><ul><ul><li>O cérebro está contido por uma caixa não expansível; </li></ul></ul><ul><ul><li>O parênquima cerebral é quase incompressível; </li></ul></ul><ul><ul><li>O volume de sangue na caixa craniana é quase constante e finalmente; </li></ul></ul><ul><ul><li>Um fluxo sanguíneo venoso de saída contínuo é necessário para o influxo arterial de sangue. </li></ul></ul>
  4. 4. Histórico – Conceitos Básicos <ul><li>Conceito de complacência intracraniana (resposta volume-pressão RVP) = contrário de elastância </li></ul><ul><ul><li>C = Δ volume/ Δ pressão = 1/elastância </li></ul></ul><ul><li>Marmarou  Índice Pressão-Volume </li></ul><ul><ul><li>IPV = Δ volume/(log 10 P o /P m ) </li></ul></ul><ul><li>Aferição de grande limitação técnica! </li></ul><ul><li>1972 – Mario Brock </li></ul>
  5. 5. Concluindo conceito... <ul><li>Pressão intracraniana (PIC) é reflexo da relação entre as alterações do volume cranioespinhal e a capacidade do eixo cranioespinhal em acomodar esta mudança volumétrica. Ela não pode ser estimada sem aferição direta. </li></ul>
  6. 6. Distorção cerebral <ul><li>Lesão expansiva  deformidade local  redução compensatória do volume de líquor  desvio e distorção das estruturas vizinhas (hérnias)  desenvolvimento de gradientes de pressão (deslocamento para áreas de menor pressão) </li></ul>
  7. 7. Variáveis controladoras do Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) <ul><li>Exercem influência aguda na pressão intracraniana </li></ul><ul><li>PaCO 2 – relação linear com FSC </li></ul><ul><ul><li>↑ 2-6% do FSC para cada ↑1mmHg da PaCO 2 </li></ul></ul><ul><li>PaO 2 </li></ul><ul><li>Taxa do metabolismo cerebral de O 2 e glicose </li></ul><ul><li>Pressão de autorregulação </li></ul><ul><li>Gradiente de pressão osmótica da barreira hematoencefálica </li></ul><ul><li>Temperatura cerebral e taxa de consumo de O 2 </li></ul>
  8. 8. Hemodinâmica Cerebral <ul><li>Pressão de perfusão cerebral (PPC) </li></ul><ul><li>PPC = PAM – PIC </li></ul><ul><ul><li>PAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.) </li></ul></ul><ul><li>Autorregulação cerebral </li></ul><ul><ul><li>Mantém Fluxo Sanguíneo Cerebral com PPC entre 50-150mmHg </li></ul></ul>
  9. 9. Causas de HIC <ul><li>Primárias (Intracranianas) </li></ul><ul><ul><li>Tumor cerebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma (hematoma epi ou subdural ou contusão) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia intracraniana não traumática </li></ul></ul><ul><ul><li>AVE isquêmico </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidrocefalia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensão intracraniana idiopática ou benigna </li></ul></ul><ul><ul><li>Outras (p.ex. pseudotumor cerebri, pneumoencéfalo, abscesso, cistos, etc.) </li></ul></ul><ul><li>Secundárias (Extra cranianas) </li></ul><ul><ul><li>Obstrução de vias aéreas </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxemia ou hipercarbia (hipoventilação) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensão (dor ou tosse) ou hipotensão (hipovolemia ou sedação) </li></ul></ul><ul><ul><li>Postural (rotação da cabeça) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertermia </li></ul></ul><ul><ul><li>Crise convulsiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Drogas ou metabólicas (p.ex. tetraciclina, rofecoxib, divalproato de sódio, intoxicação por lead) </li></ul></ul><ul><ul><li>Outros (p.ex. edema cerebral da altitude, insuficiência hepática) </li></ul></ul><ul><li>Pós-operatórias </li></ul><ul><ul><li>Lesões com efeito de massa (hematoma) </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento do volume sanguíneo cerebral (vasodilatação) </li></ul></ul><ul><ul><li>Distúrbios do líquor </li></ul></ul>
  10. 10. Monitorização da PIC – Indicações <ul><li>Deveria ser indicado somente naqueles com alto risco de desenvolver hipertensão intracraniana (HIC) </li></ul><ul><li>Traumatismo cranioencefálico (TCE) </li></ul><ul><ul><li>TCE com Escala de Coma de Glasgow < 8 (após reanimação) </li></ul></ul><ul><ul><li>Anormalidade preditora de HIC na TC de crânio de admissão </li></ul></ul><ul><ul><li>TC de crânio normal na admissão mais 2 ou mais das características abaixo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Idade > 40 anos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Postura motora anormal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PA sistólica < 90 mmHg </li></ul></ul></ul><ul><li>Em pacientes com ECG > 8 que no entanto precisem de sedação, bloqueio muscular, PEEP alto ou pacientes cirúrgicos </li></ul><ul><li>Outras lesões primárias (avaliação individual) </li></ul><ul><li>Contra-indicações </li></ul><ul><ul><li>Coagulopatia grave (e imunossuprimidos ou TCE aberto?) </li></ul></ul>
  11. 11. HIC secundária a TCE Fisiopatologia <ul><li>Efeito de massa: hematomas epidural ou subdural, contusões hemorrágicas, corpo estranho e fratura achatamento do crânio </li></ul><ul><li>Edema cerebral* </li></ul><ul><li>Hiperemia devido a paralisia vasomotora ou perda da autorregulação </li></ul><ul><li>Hipoventilação  hipercarbia = vasodilatação cerebral </li></ul><ul><li>Hidrocefalia (obstrução / absorção) </li></ul><ul><li>Aumento das pressões intratorácicas ou intrabdominais (ventilação mecânica, postura, agitação, valsalva) </li></ul><ul><li> Atenção para elevação secundária e tardia da PIC </li></ul>
  12. 12. Traumatismo Cranioencefálico (TCE) <ul><li>No que diz respeito ao tratamento da Hipertensão Intracraniana (HIC) deve-se pensar nela como uma síndrome e não como uma doença. </li></ul>
  13. 13. Tecnologia de Monitoração da PIC <ul><li>1965 – Lundberg  Pedra fundamental da nova era na monitorização da PIC </li></ul>
  14. 14. Monitorização da PIC - Técnicas <ul><li>Intraventricular – preferido </li></ul><ul><li>Intraparenquimatoso </li></ul><ul><li>Subdural </li></ul><ul><li>Outros </li></ul>
  15. 15. Técnicas de monitorização da PIC * Boa precisão nos primeiros 4-5 dias Monitorização com cateteres em posição subdural, epidural ou subaracnóidea é considerada como de menor precisão. Posição Classificação (relação custo / eficácia) Método Drenagem de líquor Precisão Recalibração Custo Ventricular 1 CF Sim +++ Sim + 2 FO Sim +++ Sim ++++ Parenquimatosa 3 FO Não ++* Não +++ Subaracnóidea 4 CF Não + Sim + Subdural 5 FO Não + Não +++ 6 CF Não + Sim +
  16. 16. Monitorização Intraventricular Drenagem de líquor <ul><li>Bom método de controle da HIC combinando medida terapêutica e monitorização da PIC </li></ul><ul><li>Dependendo do material utilizado permite abertura constante para drenagem por transbordamento em nível de PIC pré-determinado </li></ul><ul><li>Atenção para complicações infecciosas </li></ul><ul><ul><li>Manter o método por menor tempo possível </li></ul></ul><ul><ul><li>Conversão para DVP sempre que possível precoce </li></ul></ul><ul><ul><li>Análise rotineira do líquor (5/5 dias) </li></ul></ul>
  17. 17. Monitorização da PIC
  18. 19. Monitorização da PIC – Interpretação dos Formatos de Onda <ul><li>“ É uma onda de pressão arterial modificada” </li></ul><ul><li>Primeiro pico (P1)  pressão arterial transmitida do plexo coróide para o ventrículo </li></ul><ul><li>Segunda onda (P2)  reflete a complacência cerebral. Geralmente aumenta amplitude com a redução da complacência </li></ul><ul><li>P3  devido ao fechamento da válvula aórtica (representa o nó dicrótico) </li></ul>
  19. 20. Monitorização da PIC – Interpretação de valores <ul><li>Valores normais </li></ul><ul><li>Elevações fisiológicas e transitórias </li></ul><ul><ul><li>Respiração </li></ul></ul><ul><ul><li>Compressão abdominal </li></ul></ul><ul><li>Elevações patológicas </li></ul><ul><ul><li>Ondas de Lundberg (A, B e C) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuidado com região temporal! </li></ul></ul>
  20. 21. PIC - Valores Normais <ul><li>Adultos normais (fontanelas fechadas) = cérebro + medula espinhal + sangue + líquor dentro da caixa craniana e canal vertebral (sistema quase não compressível) </li></ul><ul><li>Capacitância pequena  espaços intervertebrais </li></ul><ul><li>Volume total = 1475ml (Cérebro = 1300ml + Líquor = 65ml + Sangue = 110ml) </li></ul><ul><li>Hipótese de Monroe-Kellie </li></ul>
  21. 22. PIC - Valores Normais <ul><li>Adultos </li></ul><ul><ul><li>< 10-15 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>20-30 mmHg – leve HIC </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesões temporais podem levar a herniação com valores da PIC < 20 mmHg </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>> 20-25 mmHg – em geral requer tratamento </li></ul></ul><ul><ul><li>> 40 mmHg – grave HIC  risco de morte </li></ul></ul>
  22. 23. Monitorização da PIC – Interpretação das variações <ul><li>Variações patológicas </li></ul><ul><ul><li>Ondas de Lundberg (A, B e C) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ondas A (Platô) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amplitude de 50-100 mmHg durando 5 a 20 min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acompanhado por uma simultânea elevação da PAM </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ondas B (Pulsos) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amplitude de 50mmHg com frequência 0,5-2/min (30 seg a 2 min) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ondas C </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amplitude de 20mmHg com frequência 4-8/min </li></ul></ul></ul>
  23. 24. Monitorização da PIC - Complicações <ul><li>Raramente produzem morbidade em longo prazo, mas podem aumentar os custos do tratamento e oferecer medidas imprecisas. </li></ul><ul><li>Infecção </li></ul><ul><ul><li>Infecções intracranianas clinicamente significativas são incomuns </li></ul></ul><ul><ul><li>A colonização bacteriana varia conforme a posição do cateter e aumenta significativamente após 5 dias </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ventricular – 5% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Subaracnóide – 5% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Subdural – 4% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Parenquimatoso – 14% </li></ul></ul></ul><ul><li>Hemorragia intracraniana </li></ul><ul><ul><li>A incidência de hematomas é de 1,4% </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidência de hematomas requerendo tratamento cirúrgico é de ≤ 0,5% </li></ul></ul><ul><li>Mau funcionamento </li></ul><ul><ul><li>Incidência de obstrução e mau funcionamento varia de 10-30% </li></ul></ul>
  24. 25. Manejo da PIC e da PPC: “Goals” <ul><li>Está preservada a barreira hematoencefálica? </li></ul><ul><li>Existe boa auto-regulação? </li></ul><ul><li>PIC < 20 mmHg </li></ul><ul><li>PPC > 60 mmHg (PAM > 80mmHg) </li></ul><ul><ul><li>PPC > 70 e PAM > 90? </li></ul></ul><ul><ul><li>Protocolo do “Lund Group” </li></ul></ul><ul><li>Evitar injúrias secundárias que elevem a PIC </li></ul><ul><ul><li>Obstrução do retorno venoso (posição da cabeça, agitação, dor) </li></ul></ul><ul><ul><li>Distúrbios respiratórios (obstrução das vias aéreas, hipoxemia, hipercapnia, PEEP) </li></ul></ul><ul><ul><li>Febre </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensão grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Crises convulsivas </li></ul></ul>
  25. 26. Sedação <ul><li>Na fase aguda preferência ao propofol </li></ul><ul><li>Cuidado com a “síndrome de infusão do propofol” </li></ul><ul><ul><li>Pacientes com sepse e choque. </li></ul></ul><ul><li>Outros cuidados: </li></ul><ul><ul><li>Acidose metabólica (lática ou não) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercalemia; </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiência renal; </li></ul></ul><ul><ul><li>Rabdomiólise; </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertrigliceridemia </li></ul></ul>
  26. 27. Drenagem de líquor <ul><li>Bom método de controle da HIC combinando medida terapêutica e monitorização da PIC </li></ul><ul><li>Dependendo do material utilizado permite abertura constante para drenagem por transbordamento em nível de PIC pré-determinado </li></ul><ul><li>Atenção para complicações infecciosas </li></ul><ul><ul><li>Manter o método por menor tempo possível </li></ul></ul><ul><ul><li>Conversão para DVP sempre que possível precoce </li></ul></ul><ul><ul><li>Análise rotineira do líquor (5/5 dias) </li></ul></ul>
  27. 28. Tratamento Osmolar <ul><li>Manitol vs. salina hipertônica (a partir de 3%) </li></ul><ul><li>Cuidado com grandes áreas de contusão (coexistência de edema citotóxico e vasogênico) </li></ul>
  28. 29. Hipotermia <ul><li>Bem estabelecida no pós parada cardíaca </li></ul><ul><li>Uso rotineiro e sistemático sem evidência no TCE </li></ul><ul><ul><li>Reservado aos pacientes com HIC refratária </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuidado com infecções </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitorizar ritmo cardíaco, eletrólitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduzir doses de barbitúricos </li></ul></ul>
  29. 30. Corticosteróides? <ul><li>Estudo CRASH </li></ul><ul><li>Uso rotineiro  não! </li></ul><ul><li>Em casos de graves contusões com elevação refratária da PIC </li></ul><ul><ul><li>Dexametasona ou </li></ul></ul><ul><ul><li>Metilprednisolona 120mg BID por 3 dias </li></ul></ul>
  30. 31. Albumina? <ul><li>Estudo SAFE </li></ul><ul><li>Uso rotineiro deletério ao paciente </li></ul><ul><li>Uso restrito como última linha como uso de corticóides. </li></ul>
  31. 32. Medidas na HIC refratária <ul><li>Sedação + bloqueio neuromuscular </li></ul><ul><ul><li>Fármacos de escolha </li></ul></ul><ul><li>Terapia hiperosmolar </li></ul><ul><ul><li>Manitol </li></ul></ul><ul><ul><li>Salina hipertônica </li></ul></ul><ul><li>Hiperventilação </li></ul><ul><ul><li>pCO2 alvo = </li></ul></ul><ul><li>Coma barbitúrico </li></ul><ul><li>Hipotermia </li></ul><ul><li>Esteróides </li></ul>
  32. 33. Medidas Cirúrgicas <ul><li>Quando refratária às medidas clínicas discutidas anteriormente ou HIC súbita  Considerar cirurgia </li></ul><ul><li>Ressecção das lesões com efeito de massa </li></ul><ul><li>Drenagem líquor </li></ul><ul><li>Craniectomia descompressiva </li></ul>
  33. 34. Prognóstico <ul><li>Sabe-se que as elevações da Pressão Intracraniana pioram o prognóstico do paciente. </li></ul>
  34. 35. Conclusão
  35. 36. Pacientes Neurológicos Criticamente Enfermos: Recomendações
  36. 37. Hipertensão Intracraniana
  37. 40. Monitorização da Perfusão e Oxigenação Cerebral <ul><li>Monitor ideal </li></ul><ul><ul><li>Monitorização contínua (ou seriada) à beira do leito </li></ul></ul><ul><ul><li>Boa preditora de “hipoxemia” (ou seria isquemia?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Boa avaliação do metabolismo cerebral </li></ul></ul><ul><li>Monitorização global vs. regional </li></ul>
  38. 41. Monitorização Global – Pressão de Perfusão Cerebral <ul><li>PPC = PAM – PIC </li></ul><ul><ul><li>PAM = (1/3 PA sist.) + (2/3 PA diast.) </li></ul></ul><ul><li>Autorregulação cerebral </li></ul><ul><ul><li>Mantém FSC com PPC entre 50-150mmHg </li></ul></ul><ul><li>Uma PPC normal não confirma uma CBF adequada! </li></ul><ul><li>Técnica de Kety-Schimidt </li></ul>
  39. 43. Monitorização Global – Saturação Venosa Jugular (SjvO 2 ) <ul><li>Conhecimento da anatomia vascular craniana e suas variações anatômicas </li></ul><ul><li>Posicionamento – bulbo jugular </li></ul><ul><li>Métodos de avaliação da jugular dominante. Qual lado instalar o catéter? </li></ul><ul><li>O que representa a SjvO 2 ? </li></ul>
  40. 44. SjvO 2 <ul><li>Relação com FSC, SaO 2 e CMRO 2 </li></ul><ul><li>Fórmulas para complicar... </li></ul><ul><ul><li>DO 2 = CaO 2 x FSC </li></ul></ul><ul><ul><li>CaO 2 = (SaO 2 x 1,34 x Hb) + (PaO 2 x 0,0031) </li></ul></ul><ul><ul><li>FSC = PAM / RVC </li></ul></ul><ul><ul><li>CMRO 2 = FSC x Ca-vO </li></ul></ul><ul><ul><li>CvO = (SjvO x 1,34 x Hb) + (PvO x 0,0031) </li></ul></ul>
  41. 45. SjvO 2 <ul><li>Valores normais entre 55-75% </li></ul><ul><li>Quando indicar? Aplicações </li></ul><ul><li>Como interpretar? </li></ul>
  42. 46. SjvO 2 > 75% DESLOCAMENTO INFERIOR DO CATÉTER? VERIFICAR PIC REPOSICIONAR PIC < 25mmHg PIC > 25 mmHg VERIFICAR OBSTRUÇÃO DO PESCOÇO E OBSTRUÇÃO VENOSA NENHUMA CONDUTA ESPECÍFICA ATENÇÃO COM A VELOCIDADE DE ASPIRAÇÃO DO SANGUE! NÃO SIM
  43. 47. SjvO 2 55 - 75% PAM < 80 mmHg VERIFICAR PAM PAM > 80 mmHg Volume se PVC ou PCAP baixos Aminas vasopressoras se PVC ou PCAP elevados Nenhuma conduta específica Examinar pupilas Avaliar paCO 2 Considerar TCC Considerar cirurgia
  44. 48. SjvO 2 < 55% CONFIRMAR AMOSTRA DE SANGUE E POSIÇÃO DO CATÉTER SaO 2 < 90% PIC elevada PaCO 2 < 25 mmHg Aumento da CMRO2 (hipertermia ou convulsão) Vasoespasmo Hto < 30% Causas sistêmicas Causas cerebrais PAM < 80 mmHg ou PPC < 70 mmHg Volume ou aminas N N N N N N
  45. 50. Monitorização Regional – Doppler Transcraniano <ul><li>Princípios físicos </li></ul><ul><li>Técnica do exame </li></ul><ul><li>Limitações </li></ul><ul><li>Indicações </li></ul>
  46. 55. Monitorização Regional – Pressão Parcial de O 2 tecidual (PbtO 2 ) <ul><li>Princípios </li></ul><ul><li>Técnica de inserção </li></ul><ul><li>Limitações </li></ul><ul><li>Indicações </li></ul><ul><li>Valores normais </li></ul>
  47. 56. Monitorização Regional – Outros métodos <ul><li>Difusão Térmica e Laser Doppler </li></ul><ul><li>Espectroscopia quase infravermelho </li></ul>
  48. 58. Monitorização do Metabolismo Cerebral <ul><li>Microdiálise </li></ul><ul><ul><li>Amostragem de extracelular tecidual </li></ul></ul><ul><ul><li>Baseada na difusão de substâncias hidrossolúveis através de uma membrana semipermeável </li></ul></ul><ul><ul><li>Mensuração de substâncias </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metabólitos relacionados a energia (glicose, piruvato, lactato, adenosina e xantina); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neurotransmissores (glutamato, aspartato); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Marcadores de lesão e inflamação tecidual (glicerol); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Substâncias exógenas (drogas administradas) </li></ul></ul></ul>
  49. 59. Monitorização da “Atividade Elétrica” <ul><li>Potenciais evocados </li></ul><ul><li>Eletroneuromiografia </li></ul><ul><li>Eletroencefalograma </li></ul><ul><li>Monitorização da sedação e do bloqueio neuromuscular </li></ul>
  50. 60. Outras monitorizações não-neurológicas... ...porém relacionadas <ul><li>PAM </li></ul><ul><li>PVC </li></ul><ul><li>Outras monitorizações hemodinâmicas </li></ul><ul><li>Capnografia e capnometria </li></ul>
  51. 61. Monitorização Neurológica Multimodal na UCI <ul><li>Exame neurológico seriado </li></ul><ul><li>PIC </li></ul><ul><li>Microdiálise (metabolismo cerebral) </li></ul><ul><li>Extração cerebral de O2 </li></ul><ul><ul><li>Bulbo jugular </li></ul></ul><ul><ul><li>pO2 tecidual </li></ul></ul><ul><li>ECG contínuo </li></ul><ul><li>PAM </li></ul><ul><li>pO2 </li></ul><ul><li>pCO2 </li></ul><ul><ul><li>capnometria </li></ul></ul><ul><li>Glicemia </li></ul><ul><li>Balanço hídrico / volemia </li></ul>
  52. 62. FIM...

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