Dolor toracico

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Dolor toracico

  1. 1. Maha Naji Naji
  2. 2. 15/05/2014 • Paciente de 70 años que acude a la consulta de atención primaria refiriendo dolor centro torácico, disnea y fiebre de 38ºC, además presentaba un absceso cutáneo en brazo derecho. • Datos Clínicos: HTA, Dislipemia, hernia de hiato, Asma bronquial. Diverticulosis. Esteatosis hepática. Cardiopatía isquémica: IAM en abril 2014 (probable enfermedad de pequeño vaso; CRG sin lesiones coronarias). Insuf mitral y aortica ligera. FE conservada. • IQ: Apendicetomía, histerectomía + doble anexectomía (miomas), cataratas. Túnel carpiano. • Medicación habitual: Omeprazol 40 1-0-0, Adiro 100 0-1-0, Plavix 75 0-1-0, Crestor 20 0-0-1, Acovil 2.5 1-0- 0, Dilutol 10 1-0-0, Diltiazem 60 1-0-1, Nitroderm TTS de 9 a 21 hrs, Anasma 2 inh sp. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. • ECG observándose ondas T negativas en V2-V5 normales presentadas previamente tras el infarto y bajos voltajes. • Tensión arterial (130/80 mmHg), temperatura (38,8 ºC), y Sat O2 95. • AC: Tonos cardiacos rítmicos, FC (85 lpm), con soplo holosistolico. • AP: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos, FR 22 rpm. • Impresión diagnostica: Fiebre probablemente debida al absceso cutáneo. Con posible exacerbación de asma bronquial y dolor de tipo mecánico de origen muscular de la pared torácica. • Pendiente de Análisis de sangre, orina y placa de tórax. • Tratamiento: - Fucidin 1-0-1 Para el absceso - Paracetamol 500 mg. - Anasma Bronquial 2 inhl.
  3. 3. 16/05/2014 • El día siguiente por la noche acude al servicio de urgencias con síntomas de DISNEA, FIEBRE de 39ºC Y DOLOR CENTROTORACICO ATIPICO. Se le realizo un ECG, sin cambios eléctricos. • Seriación enzimática normal, proBNP y Rx de torax normal, ecografía abdominal normal. • Se atribuye la fiebre al absceso cutáneo de unos 3 cms en el brazo dch, que dreno espontáneamente contenido purulento. Se le da el alta 3 días después tras la mejoría con tratamiento con paracetamol.
  4. 4. 20/05/2014 • La paciente vuelve a acudir a urgencias tras presentar el día anterior fiebre de 38ºC con tiritona y escalofríos, refiere sensación de DISNEA DE REPOSO, que a su llegada a urgencias tenia Sat O2 92, DOLOR RETROESTERNAL CON IRRADIACION AL CUELLO NO OPRESIVO SIN CORTEJO, QUE AUMENTA CON LA INSPIRACION Y EL MOVIMIENTO, que ya presentaba en los últimos días. DOLOR EPIGASTRICO IRRADIADO A LA ESPALDA, TOS, ESCASA EXPECTORACION, no síndrome miccional, resolución del absceso cutáneo en el brazo derecho y flebitis en flexura del brazo derecho con induración venosa, sin clínica de IC. • Exploracion general: • TA: 146/67, FC 90 lpm, Tº 38ºC, Sat O2 92. No IY. AC: rítmica 90 lpm, soplo sistólico en foco aórtico. AP: CREPITANTES DE BASE IZQ, no signos de broncoespasticidad, abdomen blando, depresible, dolor sin defensa en epigastrio e hipocondrio dch. Peristaltismo normal. No se palpan masas. Sin signos de tromboflebitis ni edema en EEII.
  5. 5. • Pruebas complementarias: • ECG: Ritmo sinusal, con ondas T negativas en V2-V5, con bajos voltajes. • Analítica: Creatinina 0,67, no leucocitosis, Hb 11,3 g/dl, GGT 137, resto de transaminasas y amilasas normal. • Enzimas cardiacas negativas • Dímero D: 3145 • Rx Tórax: Derrame pleural izquierdo abundante y pinzamiento de seno costo frénico derecho • TAC torácico: Arterias pulmonares permeables, sin evidencia de defecto de repleción intraluminal de tromboembolismo. Moderado derrame pericárdico y pleural bilateral, aorta de calibre normal con adecuada permeabilidad. • Diagnostico/conclusión: Derrame pericárdico moderado y derrame pleural bilateral, no signos TEP.
  6. 6. Radiografía de Tórax
  7. 7. TAC Torácico Derrame pericárdico y pleural bilateral
  8. 8. ¿¿QUE HACER AHORA??
  9. 9. Diagnostico diferencial • Angina o ataque Cardiaco • Disección aortica • Pericarditis • TEP • Neumotórax a tensión • Neumonía • Costocondritis, distensión muscular de los músculos de las costillas.
  10. 10. • Angina o ataque cardiaco: DOLOR OPRESIVO agudo y sofocante, detrás del esternón. Duración entre 1-2 minutos y 10-15 minutos. En IAM el dolor prolongado (horas). No cede con el reposo ni con nitroglicerina. No se modifica con la tos, respiración, movimientos, o si presionamos sobre la zona. ECG: No alteraciones del segmento ST (nuestro caso solo ondas T negativas posteriores a su IAM previo) Enzimas: Creatinfosfocinasa o CPK, su fracción más específica CKMB y la troponina T e I, las cuales aparecen en IAM. Nuestra paciente presenta valores enzimáticos normales.
  11. 11. Disección aortica • DOLOR: Súbito e intenso y de tipo punzante, suele irradiar a espalda y región lumbar. Nuestra paciente el dolor es opresivo y la irradiación es diferente. • Rx torax y TAC no se observó ninguna disección. • ¿Otra prueba? Una ECO.
  12. 12. Tromboembolismo Pulmonar • Sospecha por dímero D alto, tipo de dolor. Dímero D es sensible pero no especifico. • Rx Tórax: Derrame pleural • TAC torácico: No signos de tromboembolismo pulmonar, derrame pleural bilateral. • ¿Otra prueba?: -Angio-TAC
  13. 13. Neumotórax a tensión Sospecha por el dolor torácico, la disnea, dolor punzante. • No antecedentes traumáticos • No signos Rx: No desplazamiento mediastinal contralateral, no colapso pulmonar. • TAC sin signos de neumotorax.
  14. 14. Neumonía Sospecha por el dolor torácico que aumenta con inspiración, disnea, crepitantes, fiebre, tos. • No signos en radiografía y TAC (infiltrados pulmonares) • Analítica sanguínea: No leucocitosis. • ¿Otra prueba? Cultivo de esputo.
  15. 15. Costocondritis, distensión muscular de los de las costillas Sospecha por dolor torácico que se intensifica con la inspiración de tipo punzante. • Se reproduce cuando aprietas el área (no es nuestro caso) • Antecedente de movimiento brusco o un ejercicio mal hecho, laborales, etc. Estrechamientos esofágicos • El dolor aumenta al deglutir • TAC no se ven alteraciones esofágicas.
  16. 16. Pericarditis Sospecha por dolor NO opresivo retroesternal, que aumenta con la inspiración, que irradia a cuello, fiebre, escalofríos, disnea, tos, derrame pericárdico, derrame pleural, crepitantes • ECG: Bajos voltajes (aunque puede no haber cambios). • Analítica: Puede aparecer leucocitosis y elevación de enzimas de daño miocárdico como CK o Troponina. No aparece en nuestra paciente. • ¿Otra prueba? - Ecocardiagrama: Más usado y eficaz para el diagnóstico del derrame pericárdico y pericarditis. - Auscultación Cardiaca: Roce pericárdico? - Alivio del dolor al inclinarse hacia adelante?
  17. 17. ECOCARDIAGRAMA Derrame pericárdico en grado moderado (separación de hojas pericárdicas en telediastole, con imagen de manto de fibrina en su interior, sin ningún dato de compromiso hemodinámico en su interior hasta el momento. Además se observa derrame pleural sin masas intracavitarias.
  18. 18. Impresión diagnostica Los signos y síntomas => pericarditis pero al no haber leucocitosis la etiología bacteriana parece poco posible => pericarditis postIAM o síndrome de Dressler/autoinmune. ¿QUÉ ES? • El síndrome de Dressler es un tipo de pericarditis tras un daño al corazón o al pericardio (días o semanas después). • Inflamación por una reacción autoinmune en contra del tejido necrótico (pos- infartado). Dolor debido al pericardio inflamado rozando con el corazón. • El síntoma más constante es el dolor de pecho, asociado con la respiración y la postura, apareciendo después de 2 semanas del infarto. Además de ello, es posible encontrar fiebre y malestar general.
  19. 19. Tratamiento • Ácido acetilsalicílico (aspirina) o antinflamatorios no esteroides (AINES) para la inflamación del pericardio. Cuando otros medicamentos no funcionan, se puede utilizar esteroides o colchicina. • Pericardiocentesis para remover el exceso de líquido alrededor del corazón (derrame pericárdico). Si complicaciones => extirpación de parte del pericardio con cirugía (pericardiectomía). • Se puede mantener tratamiento ATB de amplio espectro para cubrir flora nosocomial

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