Sesión atención a la agonía

2,300 views

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,300
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
611
Actions
Shares
0
Downloads
49
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Sesión atención a la agonía

  1. 1. ATENCIÓN A LAAGONÍABeatriz Ramos TejeraMIR3 MFyC
  2. 2. ¿QUÉ ES LA AGONÍA?• “Situación de últimos días”• Estado que precede a la muerte, suele abarcar los 2-3 últimos díasde la vida, aunque a veces este periodo es más largo.• Atención inadecuada puede arruinar el trabajo de control desíntomas y puede tener consecuencias negativas en el duelo.• Importante saber reconocerla, tanto por el paciente como por lafamilia, que puede sentirse incapaz de cubrir las necesidades delpaciente de forma adecuada, llegando incluso a claudicar  mayordemanda de atención  peticiones poco realistas como ingreso delpaciente.• El equipo sanitario debe comprender esta situación, intensificar loscuidados y aumentar su disponibilidad.2
  3. 3. DIAGNÓSTICO• El primer reto es su reconocimiento.• Se caracteriza por su gran inestabilidad : progresivamente cambiante evaluar cada día actitud terapéutica, modificarla según el estadodel paciente e intensificar el apoyo a la familia.• Algunas de las características que identifican a la persona en estafase final son:– Aumento de la sensación de cansancio, debilidad y somnolencia.– Menor interés por levantarse de la cama o recibir visitas.– Menor interés por lo que sucede a su alrededor.– Mayor frecuencia de confusión, ocasionalmente acompañada deangustia y agitación.3
  4. 4. SIGNOS PREMONITORIOS DEAGONÍA Deterioro progresivo y evidente del estado general. Dificultad/incapacidad para la ingesta. Cambios signos vitales: enlentecimiento de la circulación,trastornos respiratorios… Pérdida del tono muscular: debilidad, incontinencia. Afectación sensorial: somnolencia, dificultades de comunicación. Síntomas psicoemocionales variables: Hiperactivos: crisis de ansiedad, agitación. Hipoactivos: tristeza, resignación, miedo. 4
  5. 5. CRITERIOS CLÍNICOS DE AGONÍA- Nariz fría blanca.- Extremidades frías.- Livideces.- Labios cianóticos.- Somnolencia >15 horas/día.- Estertores.  1-3 síntomas:preagonía- Pausas de apnea >15´´.  >4 síntomas:agonía (el 90%fallecerá en < 4días)- Diuresis < 300 ml/día.Alrededor del 10% de los pacientes en CP fallecen “sin 5
  6. 6. 6
  7. 7. MEDIDAS GENERALESA. CUIDADOS FÍSICOS– Evitar cambios posturales frecuentes  objetivo es que elpaciente esté cómodo.– Proporcionar los cuidados de confort necesarios (aseo,ventilación de la habitación…)– Administrar medicación exclusivamente necesaria para el controlde síntomas, usando la vía sc.B. CUIDADOS PSICOLÓGICOS– Proporcionar el máximo soporte mediante nuestra presenciareconfortante, cariño y respuesta sincera a sus preguntas.– Facilitar e incluso, a veces, servir de intermediario para que elpaciente se pueda despedir de sus familiares y amigos.C. CUIDADOS ESPIRITUALES– Facilitar, si el paciente lo pide, la presencia de un sacerdote.– Si el paciente está inconsciente, recordar a los familiares laposibilidad de cumplir con sus creencias religiosas. 7
  8. 8. D. CUIDADOS A LA FAMILIA- Apoyo psicológico respondiendo a todas las dudas (¿cómo sabré queha muerto?, ¿ocurrirá de forma tranquila o se agitará?, ¿qué debo hacer una vez quehaya fallecido?...)- Explicarles los cuidados.- Detectar familiares con riesgo de duelo patológico para suposterior control.- Explicar que nos pueden llamar para aclarar las dudas que puedansurgir.UNA VEZ QUE HA FALLECIDO EL PACIENTE, nos debemosponer en contacto con la familia para:- Expresarles nuestro sentimiento de pérdida por su familiar.- Reforzarles positivamente su labor en el cuidado que prestaron,evitándoles así sentimientos de culpabilidad.- Expresarles el significado que ha tenido para nosotros la ayudaprestada y trasmitirles que nos tienen a su disposición para lo quenecesiten.8
  9. 9. CUIDADOS ESPECÍFICOSA) MOVILIZACIÓN– Evitar cambios posturales si resultandolorosos o incómodos para el paciente.– Pueden resultar beneficiosos para facilitar el control de losestertores al movilizar las secreciones y proporcionar alivio alcambiar los puntos de apoyo del cuerpo.B) HIGIENE- Realizar higiene y cambios de sábanas al menos una vez al día.- Utilizar absorbentes (la incontinencia en sí misma no esindicación de sondaje vesical)C) OJOS- Si permanecen abiertos, instilar suero salino o lágrimasartificiales. 9
  10. 10. D) PIEL- Limpia e hidratada  si el aseo provoca dolor, administrar 5mgde morfina y/o de midazolam sc, 15 min. antes de su inicio.- Colchón antiescaras.- Cura paliativa de las úlceras, orientadas a paliar el dolor y olor(agua oxigenada, suero fisiológico, betadine solución dérmica,metronidazol tópico al 2%, lidocaína viscosa al 2%, apósito oclusivo).E) BOCA- Mantener boca limpia y húmeda.- Usar desbridantes (3/4 bicarbonato + ¼ agua oxigenada o ¾ SF +¼ agua oxigenada)  enjuague o con cepillo de dientes sueva obastoncillo de algodón.- Aumentar la salivación con piña natural, caramelos ácidos,cubitos de hielo…- Fase final, humeder con gasa.- Retirar prótesis dentales.10
  11. 11. F) ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN– Adaptar al nivel de conciencia del paciente:• Paciente consciente  según sus deseos.• Paciente inconsciente  No está claro (Algunos autores handemostrado que no contribuye al control de síntomas ypuede empeorar las secreciones respiratorias y el edema.Otros han visto que la deshidratación aumenta el riesgo dedelirium y riesgo de toxicidad opioide  la decisión debeser individualizada )– Explicar a la familia que la falta de ingesta es debidaa la enfermedad, no causa del deterioro rápido yprogresivo.– No nutrición artificial, retirar SNG  no existendatos que demuestren que la nutrición asegure mejorcontrol sintomático ni que mejore la calidad de vida.11
  12. 12. SÍNTOMASPRINCIPALES– Dolor– Disnea– Estertores– Agitación psicomotriz/delirio– Fiebre12
  13. 13. · DOLOR- Mantener la analgesia y pasar a vía sc. en dosis equivalentes.- Si aumenta el dolor, aumentar dosis de opiode en 30-50%- Si el dolor es síntoma nuevo  MORFINA.- 10-20 mg/4 horas vo (morfina de liberación rápida)- 5-10 mg/4-6 h sc o 10-50 mg/24 h en infusión continua (cloruro mórfico)- La vía parenteral es 2 veces más potente que la vía oral  hay que ↓un 50% la DT/día que tomaba el paciente.- Intentaremos respetar el sueño, por lo que se acepta doblar la últimadosis de la noche.- Dosis de rescate (dolor incidental o irruptivo)  morfina deliberación rápida oral o morfina sc.  1/6 de la dosis total de morfina delpaciente en 24 h  si ha necesitado más de 4 dosis de rescate, aumentar ladosis total de morfina/día en un 50%, repartiéndola cada 4-6 horas.13
  14. 14. FENTANILO- Si fentanilo transdérmico previo, puede continuar y usar dosis derescate de morfina (oral o sc)- Si dolor es síntoma nuevo, no comenzar con fentanilo !! ( tarda de12-17 h en iniciar su acción)OTROS- Suspender analgesia coadyuvante (salvo corticoides en cefalea porHIC o AINEs en dolor óseo)14
  15. 15. · DISNEA- Tto. difícil que causa gran disconfort  en ocasiones es necesariosedación para su control.- TTO:• MORFINA  ↓FR sin alterar la función ventilatoria.· Si ya la utilizaba, se incrementará la dosis previa en un 30-50%· Si no la utilizaba, comenzar con 2.5-5 mg/4-6 horas sc. O suequivalente de morfina de liberación rápida oral.- Se suele acompañar de ansiedad, por lo que es conveniente añadir :• Alprazolam (0.25 -0.5 mg a demanda o cada 8 horas vo)• Lorazepam (0.5 -2 mg a demanda o cada 4-12 h vo o sl)• Diazepam (5 mg a demanda o 5-20 mg/12-24 h vo o vr)• Midazolam (5 mg a demanda sc o en infusión continua a 0.4-0.8 mg/h sc)- Es conveniente dejar en domicilio dosis adicionales de morfina ymidazolam para crisis de disnea y/o pánico.15
  16. 16. · ESTERTORES- Ruido que produce el paso de aire a través de las mucosidadesacumuladas en las vías respiratorias ante la imposibilidad delpaciente para expulsarlas.- Presentes en la mayoría de los pacientes en esta fase, sobre todo siexistía enfermedad pulmonar previa.- Provocan gran ansiedad en la familia  debemos tranquilizarles yexplicarles que no tiene por qué implicar mayor sufrimiento parael paciente.- TTO:• Medidas físicas  decúbito lateral, cabeza ligeramenteinclinada hacia abajo.• Extracción manual (no aspirar  poco eficaz y traumática)• Butilbromuro de hisocina  20 mg/4-6 h sc o 60-180 mg en24 h  iniciar de forma precoz y no suspender aunquemejoren.16
  17. 17. · AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.DELIRIUM• Alteración del nivel de conciencia, alucinaciones, desorientación yagitación.• Produce gran angustia en la familia que inquieta aún más al pacientey puede provocar su ingreso hospitalario o sedación precoz sin haberdescartado las causas tratables (reversible en un 50%):a) Fármacos (opiodes, psicofármacos, corticoides) e) Sdme. paraneoplásicob) Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas f) Dolor mal controladoc) Retención urinaria y/o impactación fecal g) Ansiedad/pánicod) Tumor cerebral o metástasis cerebrales.• Es importante que el paciente:- Acompañado en todo momento.- Ambiente tranquilo y seguro.- Por las noches, mantener luz encendida para que mantengalas referencias que le son familiares.17
  18. 18. - TTO:A) Haloperidol (de elección): 2.5 -5 mg/8-12 h vo o sc, o en infusión continua 5-20 mg/24 h  en caso de necesidad, puede iniciarse con 2.5 mg/sc cada 30 min (máx.3 veces)B) Levomepromazina (neuroléptico más sedante, indicado si no seconsigue controlar el delirium con haloperidol): 12.5-50 mg/8-12 h vo osc  en caso de necesidad, puede iniciarse con 12.5 mg sc cada 30 min (máx. 3 veces)C) Midazolam (BZD indicada si fracasa haloperidol): 2.5-5 mg sc o iv,repitiendo la dosis hasta que ceda, seguido de perfusión de mantenimiento de 20-100 mg/día sc o iv (dosis máx 200 mg/día)• DELIRIUM POR TOXICIDIDAD OPIOIDE– Hidratación.– ↓de la dosis de opioide y rotación.– Se puede asociar al haloperidol, lorazepam (ya queproporciona un efecto sedante y minimiza los efectosextrapiramidales asociados al haloperidol)18
  19. 19. · FIEBRE- Síntoma frecuente por destrucción tisular o deshidratación (notanto por sobreinfección)- Se tratará si produce disconfort.- TTO:• Paracetamol: 0.5-1 g/ 6-8 h vo o vr, a demanda o bien de forma pautadapreviniendo la aparición de picos febriles.• Ketorolaco: 10 mg/ 8 h sc• Aligerar o retirar ropa de abrigo (mantas, edredón…)• Aplicar medidas físicas (toallas húmedas…)· HEMORRAGIA MASIVA– Usar toallas de colores, no blancas.– Considerar la sedación.19
  20. 20. SEDACIÓNa) Síntomas refractarios: no responden a un tto. paliativointensivo y correcto sin comprometer el estado de conciencia (másfrecuentes: delirium, disnea, deterioro general, dolor, sufrimiento psicológico intenso,hemorragia, náuseas y vómitos incoercibles y obstrucción intestinal)b) SEDACIÓN PALIATIVA: ↓ deliberada del nivel de concienciacon fármacos apropiados.– Objetivo: evitar sufrimiento intenso causado por 1 ó más síntomasrefractarios.– Continua o intermitente (reversible)– Se busca el nivel de sedación mínima que logre el aliviosintomático.c) SEDACIÓN PALIATIVA EN LA AGONÍA:– En últimos días u horas de vida, para aliviar un sufrimientointenso.– Continua y tan profunda como sea necesaria para alivio.20
  21. 21. SEDACIÓN EUTANASIA· INTENCIÓN Alivio del sufrimientomediante el tto. desíntomas refractarios.Alivio del sufrimientomediante la muerte delpaciente.· PROCESO - Dosis mínima eficaz.- Consentimientoexpreso del paciente oconsentimiento porrepresentación.- Dosis letales.- Petición expresa yreiterada del paciente.· RESULTADO Confort del paciente. Muerte del paciente.· REVERSIBILIDAD Sí No· LEGALIDAD Sí No21
  22. 22. · INDICACIONES (siempre que no hayan respondido a lostratamientos indicados a dosis indicadas durante un tiemporazonable):– Situaciones extremas de delirium hiperactivo.– Náuseas/vómitos.– Disnea.– Dolor.– Hemorragia masiva.– Ansiedad o pánico.· CRITERIOS– Sufrimiento intenso por síntomas refractarios.– Consentimiento informado de la sedación paliativa (entregapor el enfermo o, en su defecto, su familia)– Que haya tenido oportunidad de satisfacer sus necesidadesfamiliares, sociales y espirituales.– Que los datos clínicos indiquen situación de muerte inminenteo muy próxima (en caso de sedación en la agonía)22
  23. 23. · FÁRMACOS- Los de elección son, por este orden:- BZD (Midazolam  siempre la primera opción, salvo si elsíntoma refractario es el delirium)- Neurolépticos sedativos (clorpromazina iv olevopromazina sc primera opción si delirio refractario ysegunda opción si existe fracaso con midazolam )Uso hospitalario:- Anticonvulsivantes (fenobarbital im o sc)- Anestésicos (propofol iv)23
  24. 24. FÁRMACO DOSISSUBCUTÁNEADOSISINTRAVENOSAMIDAZOLAM(amp. 15 mg/3ml)(amp. 50 mg/10 ml)· Inducción (bolos): 2.5-5mg cada 4 horas  si nocontrol inicial, repetir = dosisesperando 10-15´´ entre ellas.· DICSC: DI + DR· Rescate (bolos): 1/6 dosistotal diaria.· Máx. dosis diaria 160-200mg· I (bolos): 1.5-3 mg cada 5min. hasta alcanzar DI.· DICIV: DI x6· Rescate (bolos) = DILEVOPROMACINA(amp. 25 mg/1ml)* Si tto. previo conmidazolam, ↓50% y endías posteriores, ↓progresiva hastasuspender.· DI (bolos): 12.5-25 mg cada6-8 horas.· DICSC: DI + DR(habitualmente, 100 mg/día)· Rescate (bolos): 12.5 mg.· Máx. dosis diaria 300 mg.- Habitualmente, la ½ dela dosis empleada porvía sc.CLORPROMAZINA· I (bolos): 12.5- mg cada 6-8horas.· D mantenimiento: 12.5-50 mg cada 6-8 horas.24
  25. 25. · OTROS FÁRMACOS DURANTE LASEDACIÓN– HIOSCINA (estertores y por su capacidad sedante)• N-butilbromuro de hioscina: 20-40 mg cada 8 horas (iv o sc)• Escopolamina bromhidrato: 0.5- 1 mg cada 4 horas (iv o sc)- MORFINA(capacidad sedante  no retirarla nuncasi el enfermo ya la estaba recibiendo !!!)25
  26. 26. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO1. Revisar periódicamente el nivel de sedación según la Escala deRamsay.2. Evaluar y dejar constancia en la historia clínica de laevolución: temperatura, secreciones, FR, diámetro pupilar.3. Evaluar constantemente el estado emocional de la familia,dejando también constancia en la historia clínica(proporcionar siempre presencia, comprensión, disponibilidady privacidad  habitación individual)26
  27. 27. Escala  de  Ramsay (Evaluación  sistemática  del  nivel  de sedación) :  - Evalúa:a) Movimientos espontáneos faciales o corporales.b) Respuesta a estímulos (despertar tranquilo o angustiado,movimientos erráticos)- Niveles:I: Agitado, angustiado.II: Tranquilo, orientado y colaborador.III: Respuesta a estímulos verbales.IV: Respuesta rápida a la presión glabelar o estímulos dolorosos.V: Respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulos dolorosos.VI: No respuesta.27
  28. 28. 28ORGANIZACIÓN EN DOMICILIO- Verificar “in situ” el correcto uso de la vía sc.- Dejar los fármacos cargados en jeringas dentro de las distintasbateas correctamente señalizadas.- Órdenes de tto. por escrito, especificando horario y dosis extras.- Dejar material de reserva (fármacos, jeringa,palomilla)- Teléfono de contacto, servicio de urgencias…- Informe con el dx, tto. y pronóstico firmado por el médico facilita la firma del certificado de defunción.
  29. 29. BIBLIOGRAFÍAhttp://www.fisterra.com/guias-clinicas/agonia-sedacion/Guía de sedación paliativa. Organización médica colegial(OMC). Sociedad española de cuidados paliativos (SECPAL)Cuidados paliativos. Control de síntomas. Marcos GómezSancho y Manuel Ojeda Martín. Hospital Universitario deGran Canaria Dr. Negrín (edición 2009).Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Guías depráctica clínica en el SNS.Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica.A.Martín Zurro. J.F. Cano Pérez. 6ª edición.Guía de actuación en Atención Primaria. SEMFYC. 4ª edición. 29
  30. 30. ¡¡GRACIAS POR SUATENCIÓN!!30
  31. 31. El ciclo de vida tendría que ser al revés..Se debería empezar muriendo....así ese trauma quedaría superado.. .Luego te despiertas en un lugar de ancianos mejorando día a día... Luego te echan de la residencia por estar bien y lo primero que haces escobrar tu jubilación... Luego en tu primer día de trabajo te dan un reloj de oro... Trabajas 40 hasta que seas lo bastante joven como para disfrutar turetiro de la vida laboral... Entonces vas de fiestas en fiestas, bebes, practicas sexo y no tienesproblemas graves... Y luego te preparas para empezar a estudiar... Luego empiezas el cole, jugando con tus amigos, sin ningún tipo deobligación, hasta que seas bebé... Los últimos 9 meses te la pasas flotando tranquilo, con calefaccióncentral y servicio al cuarto.... Y al final... ¡ABANDONAMOSESTE MUNDO EN UNORGASMO!! ....  31

×