Paciente con úlcera genital

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Paciente con úlcera genital

  1. 1. Paciente con úlcera genital. <ul><li>Raúl Soriano Carceller. </li></ul><ul><ul><li>MFyC. C.S. Tías. </li></ul></ul>
  2. 2. <ul><li>Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12 </li></ul><ul><li>Sexually Transmitted Diseases. </li></ul><ul><li>Treatment Guidelines, 2010. </li></ul>
  3. 4. Paciente con úlcera genital. <ul><li>√ Acude a nuestra consulta un varón de 47 años, sin antecedentes personales, con una ulceración indolora desde hace 6 días en la corona del glande, sin síntomas generales ni signos de uretritis. </li></ul><ul><li>√ El paciente nos revela en la entrevista clínica que es homosexual y que ha mantenido relaciones sexuales con varias parejas y sin preservativo. </li></ul><ul><li>√ Exploración física : se aprecia una úlcera redondeada, rojiza, indurada, de unos 3 mm de diámetro, no dolorosa. Se acompaña de adenopatías inguinales, indoloras. </li></ul>
  4. 6. Paciente con úlcera genital. <ul><li>◊ ¿Cuál o cuáles son los diagnósticos de sospecha?. </li></ul><ul><ul><li>  a) Chancro blando. </li></ul></ul><ul><ul><li>b) Sífilis primaria o chancro sifilítico. </li></ul></ul><ul><ul><li>c) Herpes genital. </li></ul></ul><ul><ul><li>d) Síndrome de Behcet. </li></ul></ul><ul><ul><li>e) Linfogranuloma venéreo. </li></ul></ul><ul><ul><li>f) Traumatismo o autolesión. </li></ul></ul><ul><ul><li>g) Granuloma inguinal. </li></ul></ul>
  5. 7. Paciente con úlcera genital. <ul><li>√ El origen traumático (abrasión, etc.) no viene apoyado ni por los datos de la historia ni por el aspecto de la lesión. </li></ul><ul><li>√ El síndrome de Behcet es una enfermedad muy poco frecuente, de origen autoinmunitario, que se caracteriza por la tríada : úlceras en boca, úlcera genital y uveítis . No hay datos que apoyen esta hipótesis </li></ul><ul><li>√ Los antecedentes de relaciones de riesgo apoyan un posible origen infeccioso. </li></ul>
  6. 8. Paciente con úlcera genital. <ul><li>√ Las tres causas infecciosas más frecuentes de una úlcera genital son, por orden de frecuencia, el herpes genital, el chancro sifilítico y el chancro blando . </li></ul><ul><li>√ Mucho más raros son el linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal. </li></ul>
  7. 9. Paciente con úlcera genital. <ul><li>√ Ante una lesión ulcerada genital es recomendable solicitar una analítica que incluya serología para lúes, Chlamydia, herpes simple sin olvidar el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) . </li></ul><ul><li>√ Es bien conocida la coinfección que existe entre las infecciones de transmisión sexual, que hace que la presencia de una haga más probable la aparición de otras. </li></ul>
  8. 10. Paciente con úlcera genital. <ul><li>∆ Herpes genital. </li></ul><ul><ul><li>√ La lesión no parece corresponder a una úlcera herpética, que se caracteriza por ser de tamaño pequeño, generalmente múltiples, agrupadas, dolorosas y que evolucionan de vesículas a úlceras y a costras, en episodios recurrentes. </li></ul></ul>
  9. 12. Paciente con úlcera genital. <ul><li>∆ Linfogranuloma venéreo. </li></ul><ul><li>√ Los serotipos L1,L2 y L3 de C.trachomatis son responsables de una ITS denominada linfogranuloma venéreo o linfogranuloma inguinal. </li></ul><ul><li>√ Es más frecuente en países tropicales y subtropicales que en nuestro entorno. </li></ul><ul><li>√ Se da con mayor frecuencia en homosexuales y personas de nivel socioeconómico bajo. </li></ul>
  10. 13. Paciente con úlcera genital. <ul><li>√ Ulcera superficial única indolora con grandes adenopatías dolorosas (síndrome inguinal) y síntomas generales. </li></ul><ul><li>√ Se manifiesta por una úlcera indolora, que en 2 a 4 días cura sin dejar cicatriz. </li></ul><ul><li>√ Se puede acompañar de síntomas de uretritis. </li></ul><ul><li>√ En una segunda fase, tras 2 ó 3 semanas, aparece una linfadenitis regional. </li></ul><ul><li>√ Derivación a segundo nivel . </li></ul><ul><li>√ Los contactos sexuales en los 60 días previos deben ser examinados. </li></ul><ul><li>∆ Linfogranuloma venéreo. </li></ul>
  11. 16. Paciente con úlcera genital. Tratamiento del Linfogranuloma venéreo. Régimen recomendado: Doxiciclina 100 mg v.o/12 h 21 días. Alternativa: Eritromicina 500 mg v.o/6 h 21 días. Aunque aún se carece de datos clínicos, Azitromicina 1 gr v.o/sem durante 3 sem , es probablemente eficaz en función de su actividad antimicrobiana frente a clamidia. Embarazo y lactancia: Eritromicina 500 mg v.o/6 h 21 días (doxiciclina está contraindicada). Infección por VIH: se deben emplear los mismos regímenes de tratamiento. Contactos (60 días previos): Azitromicina 1gr v.o D.U o doxiciclina 100 mg v.o/12h 7 días.
  12. 17. Paciente con úlcera genital. <ul><li>◊ ¿Cuál o cuáles son los diagnósticos de sospecha?. </li></ul><ul><ul><li>  a) Chancro blando. </li></ul></ul><ul><ul><li>b) Sífilis primaria o chancro sifilítico. </li></ul></ul><ul><ul><li>c) Herpes genital. </li></ul></ul><ul><ul><li>d) Síndrome de Behcet. </li></ul></ul><ul><ul><li>e) Linfogranuloma venéreo. </li></ul></ul><ul><ul><li>f) Traumatismo o autolesión. </li></ul></ul><ul><ul><li>g) Granuloma inguinal. </li></ul></ul>
  13. 18. Paciente con úlcera genital. <ul><li>∆ Infección genital por H.ducreyi: chancro blando. </li></ul><ul><li>√ El chancro blando o chancroide es una ITS caracterizada clínicamente por una o varias ulceras genitales dolorosas en el pene o en la región vulvar, acompañadas de adenopatía inguinal unilateral, dolorosa y supurativa. </li></ul><ul><li>√ Se transmite por vía sexual, aunque también es posible el contagio por autoinoculación. </li></ul><ul><li>√ Tiene un periodo de incubación de 1 a 14 días. </li></ul>
  14. 19. Paciente con úlcera genital. <ul><li>∆ Infección genital por H.ducreyi: chancro blando. </li></ul><ul><li>√ El chancro blando es un cofactor de transmisión de VIH. </li></ul><ul><li>√ Es la ITS ulcerativa que más ha contribuido a la propagación de la infección por VIH en países en vías de desarrollo. </li></ul><ul><li>√ Se deben valorar y tratar a todas las parejas que el paciente haya tenido en los 10 días previos a la aparición de los síntomas. </li></ul>
  15. 20. Paciente con úlcera genital. <ul><li>∆ Infección genital por H.ducreyi: chancro blando . </li></ul><ul><li>√ La ulcera duele bastante de forma espontánea o con la palpación. </li></ul><ul><li>√ La úlcera pude se única o múltiples (por autoinoculación), fusionándose para formar úlceras grandes o gigantes (>2 cm) de forma serpiginosa. </li></ul><ul><li>√ Aparece linfadenitis inguinal dolorosa (generalmente unilateral), que puede drenar espontáneamente . </li></ul>
  16. 22. Paciente con úlcera genital. <ul><li>∆ Infección genital por H.ducreyi: chancro blando. </li></ul><ul><li>√ El diagnóstico definitivo se realiza por aislamiento de H.ducreyi en medios especiales de cultivo (no disponibles de forma generalizada). </li></ul><ul><li>√ Diagnóstico probable : la combinación de una úlcera dolorosa y linfadenopatía sensible a la palpación sugiere el diagnóstico de chancro blando; estos signos son patognomónico s cuando van acompañados de linfadenopatía inguinal supurativa. </li></ul><ul><li>√ Valorar derivación a segundo nivel  Dermatología. </li></ul>
  17. 23. Infección genital por H.ducreyi: chancro blando
  18. 24. Paciente con úlcera genital. Tratamiento del H.ducreyi (chancro blando). Azitromicina 1gr por v.o D.U. Ceftriaxona 250 mg i.m D.U. Ciprofloxacino 500 mg por v.o /12 h 3 días Eritromicina 500 mg v.o /6-8 h 7 días. Embarazo y lactancia: el ciprofloxacino está contraindicado. Pacientes VIH: vigilancia más estrecha; en ocasiones debe repetirse el ciclo de tratamiento; los fracasos terapéuticos pueden producirse con cualquier régimen; se dispone de datos limitados sobre la eficacia de los tratamientos con ceftriaxona y azitromicina, por lo que solo se deben utilizar en pacientes VIH si se puede garantizar su seguimiento.
  19. 25. Paciente con úlcera genital. <ul><li>∆ Granuloma inguinal (Donovanosis). </li></ul><ul><li>√ El granuloma inguinal es también típico de áreas tropicales y subtropicales. </li></ul><ul><li>√ Se considera una infección de transmisión sexual y está causada por Calymmatobacterium granulomatis. </li></ul><ul><li>√ Las lesiones iniciales son nódulos subcutáneos únicos o múltiples que progresan para formar úlceras granulomatosas indoloras, muy vascularizadas, friables, sin adenopatía regional. </li></ul>
  20. 26. Paciente con úlcera genital. <ul><li>∆ Granuloma inguinal (Donovanosis). </li></ul><ul><li>√ Por lo general las lesiones comprometen los genitales, pero se observan infecciones anales en el 5% al 10% de los pacientes. </li></ul><ul><li>√ Las lesiones en otras localizaciones (p. ej., cara, boca o hígado) son raras. </li></ul><ul><li>√ La extensión subcutánea hasta la región inguinal provoca induración que puede simular adenopatías inguinales (es decir, pseudobubones). La fibrosis se manifiesta por fístulas, adherencias y linfedema, que provoca deformidad genital extrema. </li></ul><ul><li>√ Se deben valorar y tratar a todas las parejas que el paciente haya tenido en los 10 días previos a la aparición de los síntomas. </li></ul>
  21. 29. Paciente con úlcera genital. Tratamiento del granuloma inguinal (Donovanosis). Régimen recomendado: Doxiciclina 100 mg v.o /12 horas durante al menos 3 semanas y hasta que todas las lesiones estén sanadas completamente. <ul><li>Alternativas : </li></ul><ul><li>Azitromicina   1 g v.o  una vez por semana. </li></ul><ul><li>Ciprofloxacino 750 mg v.o/12 h. </li></ul><ul><li>Eritromicina 500 mg v.o/6h. </li></ul><ul><li>Trimetoprim-sulfametoxazol   (160 mg/800mg) v.o/12 h. </li></ul><ul><li>( durante al menos 3 semanas y hasta que todas las lesiones estén sanadas completamente). </li></ul>Embarazo y lactancia: Eritromicina 500 mg v.o/6h. Pacientes VIH: mismos regímenes que pacientes sin infección por VIH.
  22. 30. Paciente con úlcera genital. <ul><li>◊ ¿Cuál o cuáles son los diagnósticos de sospecha?. </li></ul><ul><ul><li>  a) Chancro blando. </li></ul></ul><ul><ul><li>b) Sífilis primaria o chancro sifilítico. </li></ul></ul><ul><ul><li>c) Herpes genital. </li></ul></ul><ul><ul><li>d) Síndrome de Behcet. </li></ul></ul><ul><ul><li>e) Linfogranuloma venéreo. </li></ul></ul><ul><ul><li>f) Traumatismo o autolesión. </li></ul></ul><ul><ul><li>g) Granuloma inguinal. </li></ul></ul>
  23. 31. Paciente con úlcera genital. <ul><li>√ El chancro sifilítico aparece localizado en el punto de penetración de treponema pallidum. </li></ul><ul><li>√ Produce generalmente una única úlcera de base indurada, indolora, rojiza, limpia, acompañada de adenopatías inguinales, indoloras y rodaderas. </li></ul><ul><li>√ En nuestro caso, el aspecto de la lesión es compatible con este diagnóstico. </li></ul>
  24. 33. Paciente con úlcera genital. Úlcera genital. Adenopatías inguinales. Herpes genital. Múltiples/Dolorosas. No dolorosas. Linfogranuloma venéreo. Única/Indolora. Dolorosas. H. Ducrey (chancro blando). Única-Múltiples/Dolorosas. Adenopatía unilateral, dolorosa y supurativa. Granuloma inguinal. Nódulos subcutáneos únicos o múltiples que progresan para formar úlceras granulomatosas indoloras. No adenopatías (pseudobubones). Sífilis. Única (múltiples)/ Indolora. No dolorosas.
  25. 34. Actitud frente a una ITS en la consulta. <ul><li>∆ Estudio de infección por otras ITS: </li></ul><ul><ul><li>√ En todo paciente con sospecha de ITS o en riesgo (incluso asintomático) y/o su(s) parejas, se debe hacer screening de ITS: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Serología sífilis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- VIH. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- VHB-VHC. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Estudios para descartar N.gonorrhoeae y C.trachomatis. </li></ul></ul></ul>
  26. 35. Paciente con úlcera genital. <ul><li>√ El resultado de la serología del caso aporta pruebas no treponémicas (VDRL) positivas y pruebas treponémicas (TPI) positivas. </li></ul><ul><li>√ Pendiente la serología para VIH. </li></ul><ul><li>√ Serología de herpes y Chlamydia trachomatis, negativas </li></ul>
  27. 36. Paciente con úlcera genital. <ul><li>√ El resultado de las pruebas serológicas confirma el diagnóstico de sífilis. </li></ul><ul><li>√ La úlcera desapareció totalmente pasadas 4 semanas desde su inicio. </li></ul><ul><li>√ ¿Actitud terapéutica en consulta?. </li></ul><ul><li>√ Se le trató con penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades en dosis única. </li></ul>
  28. 37. Sífilis. <ul><li>∆ Infección sistémica causada por la espiroqueta treponema pallidum. </li></ul><ul><li>∆ Se adquiere a través del contacto sexual con una persona infectada (contacto con las mucosas, saliva, semen, sangre, secreción vaginal o lesiones cutáneas). </li></ul><ul><li>∆ La vía transplacentaria (sífilis congénita) y la hemática son formas menos frecuentes de transmisión. </li></ul><ul><li>∆ El periodo de incubación de la sífilis varía entre 10 y 90 días . </li></ul>
  29. 38. Sífilis. <ul><li>∆ La sífilis adquirida se divide en sífilis precoz o temprana y sífilis tardía . </li></ul><ul><li>∆ La sífilis precoz comprende a su vez los estadios o fases primaria, secundaria y latente precoz. </li></ul><ul><li>∆ La sífilis tardía se refiere a la sífilis latente tardía , sífilis tardía benigna (gomatosa) y sífilis tardía maligna (cardiovascular, neurosífilis). </li></ul><ul><li>∆ La sífilis latente, precoz o tardía, no da manifestaciones clínicas . </li></ul>
  30. 39. Sífilis. <ul><li>∆ La sífilis latente precoz corresponde a la infección asintomática de menos de un año de duración, y la sífilis latente tardía a la que tiene más de un año de evolución. </li></ul><ul><li>∆ Cuando no se conoce el tiempo de evolución de la enfermedad nos hallamos ante una “sífilis indeterminada” y se ha de actuar como si estuviéramos ante una sífilis latente tardía. </li></ul><ul><li>∆ En la sífilis solo son contagiosas las lesiones primarias y secundarias (sobre todo los condilomas planos). </li></ul>
  31. 40. Sífilis primaria. <ul><ul><li>√ Se caracteriza por la presencia de una o varias lesiones en forma de úlcera o “chancro sifilítico” en el punto de inoculación. </li></ul></ul><ul><ul><li>√ El chancro suele ser indoloro a diferencia de otro tipo de úlceras. </li></ul></ul><ul><ul><li>√ Se acompaña de adenopatías regionales, que suelen manifestarse al cabo de una semana de haber aparecido la úlcera y son indoloras. </li></ul></ul><ul><ul><li>√ El chancro cura espontáneamente ente 2 y 6 semanas y no deja cicatriz. </li></ul></ul>
  32. 44. Sífilis secundaria. <ul><ul><li>√ Las lesiones de la sífilis secundaria aparecen entre 3 y 12 semanas tras la formación del chancro, pero pueden desarrollarse meses más tarde. </li></ul></ul><ul><ul><li>√ Son consecuencia de la diseminación hematógena y linfática de los treponemas. </li></ul></ul><ul><ul><li>√ Esta etapa es altamente contagiosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>√ Las manifestaciones incluyen erupción o exantema cutáneo, condilomas planos, lesiones mucocutáneas y linfadenopatía generalizada. </li></ul></ul>
  33. 45. Sífilis secundaria. <ul><ul><li>√ El exantema de la sífilis secundaria suele ser generalizado, recidivante y no pruriginoso. </li></ul></ul><ul><ul><li>√ Las lesiones maculosas (“roséola sifilítica”) son asintomáticas, no descamativas, rosadas y localizadas en tronco y raíz de miembros, genitales, cavidad oral y con frecuente afectación palmoplantar. </li></ul></ul><ul><ul><li>√ Además puede aparecer alopecia en claros, lengua depapilada (“en pradera segada”) y condilomas planos (muy contagiosos). </li></ul></ul>
  34. 47. Sífilis. <ul><li>√ El estadio secundario va seguido de un periodo de latencia sin manifestaciones clínicas, donde la única evidencia de la enfermedad es la positividad de las pruebas serológicas. </li></ul><ul><li>√ Puede durar años o toda la vida. </li></ul><ul><li>√ Aproximadamente un tercio de los pacientes con sífilis latente no tratada desarrollarán sífilis tardía. </li></ul>
  35. 48. Sífilis tardía benigna. <ul><li>√ Las lesiones características son los gomas . </li></ul><ul><li>√ Lesiones granulomatosas lentamente progresivas y destructivas. </li></ul><ul><li>√ Pueden ser de localización mucocutánea y musculoesquelética (sobre todo huesos) y también orgánica. </li></ul>
  36. 50. Sífilis tardía maligna. <ul><ul><li>∆ Sífilis cardiovascular . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>√ Se inicia de forma tardía, con un periodo de latencia de 15 a 20 años. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>√ Los treponemas invaden los vasa vasorum de la aorta ascendente provocando una arteritis obliterante. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>√ Complicaciones más habituales: aortitis, aneurisma aórtico e insuficiencia aórtica. </li></ul></ul></ul>
  37. 51. Sífilis tardía maligna. <ul><ul><li>∆ Neurosífilis. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>√ Puede presentarse como : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>∆ Neurosífilis asintomática . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>∆ Meníngea (la mayoría durante el primer año de la infección). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>∆ Meningovascular (ACVA). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>∆ Sífilis parenquimatosa (parálisis general progresiva, tabes dorsal ). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>∆ Sífilis ocular (atrofia óptica, coroido-retinitis). </li></ul></ul></ul>
  38. 52. Diagnóstico de sífilis. <ul><li>√ Aunque idealmente la microscopia con campo oscuro permite el diagnóstico definitivo de sífilis ( visualización del T. pallidum en el exudado de la lesión infectante), ésta rara vez se encuentra disponible en A.P. </li></ul><ul><li>√ Por otro lado, los pacientes con sífilis secundaria y todos los individuos en fases avanzadas de la enfermedad no presentan lesiones que puedan ser diagnosticadas mediante microscopía. </li></ul><ul><li>√ Pruebas serológicas : </li></ul><ul><ul><li>∆ No específicas o reagínicas o no treponémicas (VDRL y RPR). </li></ul></ul><ul><ul><li>∆ Específicas o treponémicas (FTA.abs y TPHA). </li></ul></ul>
  39. 53. Diagnóstico de sífilis. <ul><ul><li>◊ No específicas o reagínicas o no treponémicas (VDRL y RPR). </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>√ Son muy sensibles (positivas en el 70-100% de los casos de estadio primario y en hasta el 100% de los secundarios no tratados). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>√ Poco específicas (20% falsos positivos). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>√ Los falsos positivos se producen a títulos bajos (son poco frecuentes con títulos superiores a 1/16). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>√ Se utilizan para detección sistemática, pero su positividad debe confirmarse mediante test treponémicos. </li></ul></ul></ul>
  40. 54. Diagnóstico de sífilis. <ul><ul><li>◊ No específicas o reagínicas o no treponémicas (VDRL y RPR). </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>√ Se positivizan a partir de la 4ª-6ª semana (su negatividad en la fase de chancro no descarta sífilis). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>√ Son cuantitativos (títulos significativos > 1/8). Alcanzan su máximo durante la fase secundaria o latente temprana, pudiendo disminuir con los años incluso sin tratamiento. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>√ Sirven para la monitorización y control de la respuesta a al tratamiento: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>∆ Deben de negativizarse o disminuir su título 4 veces en 3-6 meses en la sífilis primaria y secundaria y en un año en la sífilis latente precoz. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>∆ En la latente tardía el seguimiento mínimo es de 2 años y con frecuencia al tener títulos bajos antes del tratamiento no se permite demostrar un descenso de 4 veces. </li></ul></ul></ul></ul>
  41. 55. <ul><li>La determinación de VDRL en LCR es la técnica de elección para el diagnóstico de la neurosífilis. </li></ul>
  42. 56. Diagnóstico de sífilis. <ul><li>◊ Específicas o treponémicas (FTA.abs y TPHA). </li></ul><ul><ul><li>√ Muy específicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>√ Se emplean para confirmar la positividad de las pruebas no treponémicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>√ Se positivizan antes (partir de la 3ª-4ª semanas). </li></ul></ul><ul><ul><li>√ Permanecen positivas indefinidamente y únicamente tras tratamiento de una sífilis muy temprana pueden negativizarse. </li></ul></ul>
  43. 57. Interpretación pruebas serológicas sífilis. NT ( RPR) T (TPHA) INTERPRETACION - - Sífilis muy improbable Sífilis primaria muy precoz (<3-4 sem) + + Sífilis en cualquier estadio: - sin tratamiento. - con tratamiento reciente o incorrecto. - reinfección (títulos NT en aumento). - + Sífilis prerreagínica (primaria precoz). Sífilis secundaria (prozona). Falso positivo: otros treponemas Sífilis tratada correctamente. Sífilis (no tratada) latente tardía (evolución indeterminada). + - Falso positivo
  44. 58. Diagnóstico de sífilis. <ul><li>◊ Pruebas reagínicas falsamente positivas: </li></ul><ul><ul><li>√ Agudas (se vuelven negativas antes de 6 meses ): infecciones agudas, embarazo, UDVP. </li></ul></ul><ul><ul><li>√ Crónicas (persisten 6 meses o más ): UDPV, edad avanzada, enfermedades autoinmunes, mieloma múltiple, neoplasias diseminadas. </li></ul></ul><ul><li>◊ Pruebas treponémicas falsamente positivas: </li></ul><ul><ul><li>√ Raras. Lupus, borreliosis de Lyme, fiebres recurrentes y leptospirosis. </li></ul></ul>
  45. 59. Tratamiento de la sífilis. <ul><li>Sífilis < 1 año de evolución (primaria, secundaria, latente precoz). </li></ul><ul><li>- Seronegativos con exposición los 3 meses previos ( tratamiento preventivo o abortivo) </li></ul>Penicilina G benzatina 2,4 mill. i.m D.U Alternativas: Doxiciclina 100 mg/12 h v.o 14 días Eritromicina 500 mg/6 h v.o 14 días Control serológico a los 6 y 12 meses. - Sífilis > 1 año de evolución (o evolución indeterminada). Penicilina G benzatina 2,4 mill. i.m 3 dosis separadas cada dosis una semana Alternativas: Doxiciclina 100 mg/12 h v.o 21-28 días Eritromicina 500 mg/6 h v.o 28 días. Control serológico a los 6, 12 y 24 meses.
  46. 60. Tratamiento de la sífilis. Sífilis en el embarazo. <ul><li>Régimen de penicilina adecuado al estadio luético. </li></ul><ul><li>Si alergia a penicilina se debe realizar desensibilización (las tetraciclinas son teratógenas y la eritromicina no es fiable para el feto infectado). </li></ul><ul><li>Después del parto se instaura Doxiciclina (100 mg/12 h/ 14 días v.o) y tto. del niño como sífilis congénita. </li></ul>Control en el 3 er trimestre y en el parto.
  47. 61. Tratamiento de la sífilis. Pacientes VIH <ul><li>- Sífilis < 1 año: mismo tto. que en no VIH </li></ul><ul><li>(algunos autores recomiendan p.l). </li></ul><ul><li>Sífilis > 1 año o indeterminada: hacer p.l y si no se diagnostica neurosífilis, mismo tto. que en no VIH. </li></ul>Control a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses. Control a los 6,12, 18 y 24 meses. Neurosífilis (asintomática o sintomática). - Penicilina G i.v 18-24 mill. U./día 10-14 días. - Si alergia a penicilina: desensibilización o Ceftriaxona (2gr/d i.m o i.v 10-14 días)
  48. 62. Serología de sífilis en la consulta de A.P. <ul><li>√ Paciente varón de 51 años, solicitada analítica de serología luética por sustituto durante nuestras vacaciones y que acude a consulta para ver los resultados. </li></ul><ul><li>√ RPR negativo / TPHA positivo. </li></ul><ul><li>√ En la anamnesis nos cuenta que ya fue diagnosticado y tratado hace años de sífilis. </li></ul><ul><li>√ No es necesaria ninguna actuación terapéutica. </li></ul>
  49. 63. Serología de sífilis en la consulta de A.P. <ul><li>√ Paciente varón de 40 años al que, tras diagnóstico de uretritis, se realiza estudio de otras ITS. </li></ul><ul><li>√ RPR negativo / TPHA positivo. </li></ul><ul><li>√ En la anamnesis niega haber recibido nunca tratamiento para sífilis. </li></ul><ul><li>√ Sífilis latente tardía (o indeterminada). </li></ul><ul><li>√ Tratamiento como sífilis latente tardía (¿punción lumbar?). </li></ul>
  50. 64. Serología de sífilis en la consulta de A.P. <ul><li>√ Mujer de 28 años, solicita cita para conocer los resultados de la analítica del primer trimestre. </li></ul><ul><li>√ Destaca la serología luética: RPR positivo / TPHA positivo. </li></ul><ul><li>√ Acude con su pareja, con la que lleva un año de relación, y que niega historia de ITS previa. </li></ul><ul><li>√ Solicitamos serología de sífilis a la pareja. </li></ul><ul><li>√ RPR positivo / TPHA positivo. </li></ul>
  51. 65. Serología de sífilis en la consulta de A.P. <ul><li>√ Nuestra misma paciente acude a la consulta tras ser dada de alta después del parto y nos refiere preocupación porque el informe hospitalario indica serología luética positiva en su hijo. </li></ul><ul><li>√ Acs. procedentes de la madre que atraviesan barrera placentaria. </li></ul><ul><li>√ Debe emplearse una modificación de la prueba FTA-Abs. que detecta anticuerpos IgM (indicativos de sífilis congénita). </li></ul>
  52. 66. Sífilis neonatal. <ul><li>√ La infección del feto puede producirse en cualquier estadio de la infección en toda madre no tratada o tratada de forma inadecuada. </li></ul><ul><li>√ Es más probable durante los estadios tempranos de la infección. </li></ul><ul><li>√ La infección antes del cuarto mes de gestación es rara. </li></ul><ul><li>√ El tratamiento de la madre con penicilina durante los primeros cuatro meses de embarazo suele asegurar que el feto no se infectará. </li></ul>
  53. 67. Paciente con úlcera genital. <ul><li>√ El resultado de las pruebas serológicas confirma el diagnóstico de sífilis. </li></ul><ul><li>√ La úlcera desapareció totalmente pasadas 4 semanas desde su inicio. </li></ul><ul><li>√ ¿Actitud terapéutica en consulta?. </li></ul><ul><li>√ Se le trató con penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades en dosis única. </li></ul>
  54. 68. Paciente con úlcera genital. <ul><li>√ El paciente fue diagnosticado de VIH positivo. </li></ul><ul><li>√ Se derivó a la unidad de VIH del hospital de referencia. </li></ul><ul><li>√ Es recomendable realizar un estudio de contactos o parejas sexuales. </li></ul><ul><li>√ En los contactos de menos de 90 días se recomienda tratamiento con penicilina G benzatina aunque sean seronegativos. </li></ul><ul><li>√ En los contactos de más de 90 días se deben tratar los seropositivos y los casos inciertos o con dificultad para realizar la serología. </li></ul>
  55. 69. Muchas gracias.

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