Epoc y comorbilidad

5,993 views

Published on

  • Be the first to comment

Epoc y comorbilidad

  1. 1. EPOC y COMORBILIDAD -revisión terapéutica- Dr. Oscar Samayoa MIR MFyC
  2. 2. EPOC - Definición <ul><li>Hasta 2006, enfermedad limitada a los pulmones. </li></ul><ul><li>“ Enfermedad prevenible y tratable con efectos extrapulmonares importantes que contribuyen a la gravedad en algunos pacientes. Su componente pulmonar se caracteriza por limitación del flujo aéreo que no es totalmente reversible, que suele ser progresiva y asociarse a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a gases o partículas nocivas, siendo la principal causa el humo del tabaco ”. (1) </li></ul>
  3. 3. EPOC - Importancia <ul><li>Constituye un problema prioritario de Salud Pública: </li></ul><ul><li>Alta prevalencia </li></ul><ul><li>Elevada Morbi-mortalidad </li></ul><ul><li>Enorme costo: </li></ul><ul><ul><li>Económico </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de calidad de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad precoz. </li></ul></ul>
  4. 4. EPOC - Importancia <ul><li>Prevalencia: 9.1% (1.23 mill) población en España entre 40-69 años (2,3) </li></ul>
  5. 5. EPOC - Importancia <ul><li>1990: 6º . causa de muerte a nivel mundial (4) </li></ul><ul><li>2010: 4º . “ “ </li></ul><ul><li>2020: 3º . “ “ </li></ul><ul><li>España: cada año mueren 18,000 – Cada hora: 2 . </li></ul><ul><li>Infravalorada: 78% EPOC no diagnosticada. </li></ul><ul><li>Morbilidad: - Consulta médica (15-30%) </li></ul><ul><li> - Visita a Urgencias (8.3%) </li></ul><ul><li> - Hospitalización (4.3%) - 6a. causa (5) </li></ul><ul><li>1990: 10º DALY – 2020: 5º (CI, DpM, AcTco, ECV) [6] </li></ul>
  6. 6. EPOC – Impacto económico <ul><li>Gran coste en España ( €238.8 mill/año ) [7] </li></ul><ul><ul><li>Gastos Directos: - Diagnóstico (15%) </li></ul></ul><ul><ul><li> - Hospitalizaciones (44%) </li></ul></ul><ul><ul><li> - Tratamientos (40%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Gastos Indirectos: - Pensiones </li></ul></ul><ul><ul><li> - Pérdida de productividad </li></ul></ul><ul><ul><li> - Mortalidad prematura </li></ul></ul>
  7. 7. EPOC y Tabaco <ul><li>Tabaco: causante de 5 millones muertes en el mundo </li></ul><ul><li>EPOC: 20-25% de fumadores mayores de 40 años la desarrollarán. </li></ul><ul><li>EPOC: única enfermedad relacionada al tabaco con mortalidad en aumento . </li></ul><ul><li>EPOC: primera causa de muerte evitable. </li></ul><ul><li>61% no siguen el tratamiento ni abandonan el tabaco. </li></ul>
  8. 8. EPOC – Pronóstico <ul><li>Principales factores : </li></ul><ul><li>FEV 1 </li></ul><ul><li>COMORBILIDAD </li></ul>
  9. 9. EPOC - Mortalidad 35%
  10. 10. EPOC - Pronóstico <FEV 1 COMORBILIDAD
  11. 12. Tratamiento de EPOC con co-morbilidad: Cómo sobrevivir a 12 fármacos al día? <ul><li>Paciente varón 80 años, exfumador, bebedor moderado, con los siguientes problemas de salud actuales: </li></ul><ul><li>EPOC severa: tiotropio + combinación B 2-corticoide inhalado. </li></ul><ul><li>Cardiopatía isquémica (IAM hace 9 años): Atenolol, Enalapril, Acido acetilsalicílico y simvastatina. </li></ul><ul><li>Diabetes Miellitus T-2: Metformina. </li></ul><ul><li>Estreñimiento: fibra dietética. </li></ul><ul><li>Insomnio: benzodiacepinas. </li></ul><ul><li>Espondiloartrosis y gonartrosis: ibuprofeno, omeprazol y sulf glucosamina. </li></ul>
  12. 13. Comorbilidad <ul><li>Definición: </li></ul><ul><li>“ La aparición coincidente de dos enfermedades en el mismo paciente ” </li></ul><ul><li>“ Cuando un paciente con un proceso principal aparece otro proceso que no forma parte de la historia natural del primero ” </li></ul>
  13. 14. EPOC - Comorbilidad <ul><li>Comorbilidades más frecuentes (9) : </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial (18%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes Miellitus (14%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiopatía Isquémica (15%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia Cardiaca (13%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad Renal (6%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatopatías (5%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Enf. Cerebrovascular (3%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores (3%) </li></ul></ul><ul><li>Otros: Osteroporosis, desnutrición, trast psiquiátricos . </li></ul>
  14. 15. <ul><li>Las recomendaciones terapéuticas de Guías-EPOC se basan en evidencia derivada de ensayos clínicos de pacientes sin comorbilidad. </li></ul><ul><li>Por tanto, dichas recomendaciones podrían producir efectos indeseables cuando se aplican a pacientes con comorbilidad. </li></ul><ul><li>La medicación de la EPOC presenta efectos adversos/interacciones farmacológicas que son más frecuentes si existe comorbilidad. </li></ul><ul><li>El tratamiento de las comorbilidades asociadas a EPOC puede influir en la historia natural de la EPOC y viceversa. </li></ul>
  15. 16. EPOC y Enf. Cardiovascular <ul><li>2-3 veces mayor riesgo de muerte. </li></ul><ul><li>FEV1< 60% multiplica por 2 el riesgo de patología cardiaca, independiente de otros factores de riesgo. </li></ul><ul><li>EPOC es un factor de riesgo de mortalidad cardiaca: </li></ul><ul><ul><li>Mayor actividad inflamatoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabaco </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxemia crónica </li></ul></ul><ul><ul><li>Poliglobulia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercoagulabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de simpaticomiméticos y anticolinérgicos </li></ul></ul>
  16. 17. EPOC y Cardiopatía Isquémica <ul><li>Recomendaciones en pacientes estables (10) : </li></ul><ul><li>Tratar ambos cuadros. </li></ul><ul><li>BB cardioselectivos. Inicio a dosis bajas y progresión gradual . </li></ul><ul><li>Calcioantagonistas y nitratos: ninguna contraindicación. </li></ul><ul><li>Precaución con salicilatos en hiperreactividad bronquial (otro antiagregante). </li></ul><ul><li>Esteroides, anticolinérgicos y leucotrienos: no modifican el curso de la CI. </li></ul><ul><li>Pueden usarse Tiotropio y β 2 de larga duración (11). </li></ul><ul><li>Estatinas: efecto cardioprotector. Precauc: miopatía. </li></ul>
  17. 18. SCA y EPOC <ul><li>Recomendaciones : </li></ul><ul><li>Similar como en cualquier otro enfermo. </li></ul><ul><li>Usar BB cardioselectivos: bisoprolol, carvedilol, esmolol, etc. </li></ul><ul><li>Recordar que EPOC por sé eleva troponinas, no así CPK-MB (12). </li></ul>
  18. 19. EPOC agudizado con C Isquémica <ul><li>Recomendaciones : </li></ul><ul><li>Tratar la hipoxemia. </li></ul><ul><li>Corregir el factor desencadenante. </li></ul><ul><li>No descontinuar antianginosos usuales, a menos que <TA, IC, arritmia. </li></ul><ul><li>Usar β 2 selectivos inhalados de acción corta a dosis moderadas de inicio. </li></ul><ul><li>Si ya se usaban BB cardioselectivos no discontinuar. </li></ul>
  19. 20. EPOC e IC <ul><li>Tratamiento, en general, el mismo. </li></ul><ul><li>IECAs (1ª línea) en IC sistólica. Si intolerancia: ARA-II </li></ul><ul><li>BB cardioselectivos en C.F. II-IV y <FE. </li></ul><ul><li>Diuréticos Asa: vigilar alcalosis metabólica, >pCO2 e hipopotasemia. </li></ul><ul><li>No descontinuar agonistas- β 2, anticolinérgicos ni esteroides inhalados. </li></ul><ul><li>Mantener Oxigenoterapia. </li></ul><ul><li>No metilxantinas. </li></ul><ul><li>VMNI si necesario – pueden: <precarga y >RVP. </li></ul>
  20. 21. EPOC y ETV <ul><li>Ocurre 8-25% de pacientes hospitalizados. </li></ul><ul><li>Usar HBPM en todo paciente EPOC hospitalizado. No usar como profilaxis domiciliaria. </li></ul><ul><li>Pensar en TEP en paciente EPOC agudizado sin causa aparente. </li></ul>
  21. 22. EPOC y ECbV <ul><li>Los mismos factores de riesgo para ECV influyen en el riesgo de ECbV. </li></ul><ul><li>El mecanismo fisiopatológico exacto: desconocido. </li></ul><ul><li>El más estudiado: Proceso inflamatorio sistémico . </li></ul><ul><li>Prevención. </li></ul>
  22. 23. EPOC e Infecciones <ul><li>Mayor susceptibilidad a infecciones: </li></ul><ul><ul><li>Alteraciones funcionales-estructurales de vías respiratorias y reducción de defensas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabaco: con demostrado efecto favorecedor de infecciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso repetido de atb’s y glucocorticoides que alteran la flora habitual. </li></ul></ul><ul><li>Hasta 50% de EPOC: presencia crónica de bacterias (colonización): H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, Pseudomona, M.catarrhalis, etc. </li></ul><ul><li>Agudizaciones: bacterias (50%), virus (33%), otros (15%). </li></ul><ul><li>Prevención: Asegurar erradicación; vacunación; dejar de fumar. </li></ul>
  23. 24. EPOC e Hipeglucemia <ul><li>Las mayores descompensaciones de glucemia ocurren durante la exacerbación EPOC, coincidiendo con el uso de esteroides sistémicos. </li></ul><ul><li>Importante: Prevenir Exacerbaciones. </li></ul><ul><li>Medidas generales: Actividad física, dieta. </li></ul><ul><li>Tto: inhibidores α -glucosidasa (glinidas) – insulina según necesidad. </li></ul><ul><li>Esteroides inhalados no suponen mayor riesgo de DM ni modifican cortisol sérico. Tampoco β 2. </li></ul>
  24. 25. EPOC y Enfermedad Renal <ul><li>Hipoxemia e Hipercapnia Retención H 2 O y Na Edema e hiponatremia. </li></ul><ul><li>Difusión de CO2 en líquido de diálisis > hipoxemia </li></ul><ul><li>Nicotina: Acelera la progresión de nefropatías (microalbuminuria a proteinuria). </li></ul><ul><li>Fumadores: Mayor riesgo de Ca Renal y fallo de Injerto. </li></ul><ul><li>Tto: Dejar tabaco, optimizar tratamiento, mejorar oxemia. </li></ul>
  25. 26. EPOC y trastornos psiquiátricos <ul><li>Ansiedad: 3 veces más frecuente en EPOC. </li></ul><ul><li>Depresión: 2.5 veces más frecuente en EPOC (predictor de exacerbación y mortalidad) [13, 14]. </li></ul><ul><li>La limitación de la vida diaria, la mayor dependencia y el aislamiento social. </li></ul><ul><li>Tto: medidas generales (apoyo psicol, familiar, rehabilitac, etc.) </li></ul><ul><li>Tto farmacológico: - Ansiedad: buspirona </li></ul><ul><li>- Depresión: ISRS, IRSN. </li></ul>
  26. 27. EPOC y patología digestiva <ul><li>VHC es cofactor que acelera el deterioro de la función pulmonar en el EPOC –caída del FEV 1 - (15). </li></ul><ul><li>Mayor incidencia de infección por H. pylori con cepas más virulentas (16) </li></ul><ul><li>Débil asociación entre ERGE y EPOC (17) . </li></ul>
  27. 28. Recordemos… <ul><li>… Fumar mata </li></ul>
  28. 29. GRACIAS!! y…
  29. 30. Bibliografía 1. WHO. Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD. Geneva: WHO, 2006. 2. Halbert et all. Interpreting COPD prevalence estimates. What is true burden of desease? Chest 2003; 1684-92. 3. Miratvilles et all. Prevalence of COPD in Spain: Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily live activities. Thorax 2009; 64:863-868. 4. WHO [consulta 29 de noviembre de 2008]. Disponible en: http//www.who.int/respiratory/copd/burden/en/index.html. 5. Mannino et all. COPD surveillance-United States, 1971-2000. MMWR Surveill Summ 2002: 51:1-16. 6. Murray CJL, López AD. Alternative projections of mortality and disaibility by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349:1498-504. 7. Miratvilles et all. Costs of chronic bronchitis and COPD: a 1-year follow-up study. Chest 2003; 123:784-91. 8. Rabe FK et all. The Torch trial- Treating COPD. N Engl J Med 2007; 356: 851-4. 9. Antonelli Incalzi R, et all. Comorbidity contributes to predict mortality of patients with COPD. Eur Respir J 1997; 10: 2704-800. 10. Nanini L, et all. Combined and long acting beta-agonist in one inhaler vs placebo for COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17; (4): CD003794.
  30. 31. <ul><li>11. Dransfield MT et all. Use of BB and the risk of death in hospitalized patients with acute exacerbations of COPD. Thorax. 2008 Apr; 63(4): 301-5. </li></ul><ul><li>12. Harvey et all. Elevation of cardiac troponins in exacerbation of COPD. Emerg Med Australas. 2004 Jun; 16(3): 212-5. </li></ul><ul><li>13. Ashutosh K, et all. Clinical and personality profiles and survival in patients with COPD. Chest, 1997; 111:95-98. </li></ul><ul><li>14. Xu W, et all. Independent effect of depression and anxiety on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations and hospitalizations. Am J Resp Crit Care Med. 2008; 178:913-20. </li></ul><ul><li>15. Birring S S. COPD and hepatitis C. Chest 2003; 124: 2035-2036. </li></ul><ul><li>16. Roussos A, et all. Helicobacter pylori seroprevalence in patients with COPD. Respir Med 2005; 99: 279-84. </li></ul><ul><li>17. Mokhlesi B, et all. Increased prevalence of gastroesophagical reflux symptoms in patients with sever COPD. Chest 2001; 119:1043-8. </li></ul><ul><li>- Custardoy J, San Román Carlos. Comorbilidad en el paciente EPOC. Jarpyo Edit, 2009. </li></ul>

×