Dolor toracico atipico

16,383 views

Published on

0 Comments
10 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
16,383
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
186
Actions
Shares
0
Downloads
101
Comments
0
Likes
10
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Dolor toracico atipico

  1. 1. Dolor torácicoAtípico en AP.Carmen G. Déniz Ojeda.R-1 de la UDMFyC de Lanzarote.
  2. 2. Definiciones:* El Dolor torácico típico, como equivalente de Angina Miocárdica esaquel que reúne los siguientes criterios:1.-Es precordial o subesternal, opresivo, irradiado a mandídula,hombros o brazos y se asocia a cortejo vegetativo.2.-Aparece con el esfuerzo físico y/o psíquico ( estrés).3.-Desaparece con Reposo y/o Nitroglicerina en menos de10minutos.*Si reúne:* Estrictamente, el Dolor torácico Atípico se define por:“Aquel que presente 1 o 2 criterios previos”.2crit: Probable Angina.1crit: Baja probabilidad de Angina.0crit: Angina improbable
  3. 3. La realidad es otra…-Múltiples Investigaciones revelan que:“Hasta 1/3 de los pacientes con Sd. Coronario Agudo atendidos enUrgencias  NO PRESENTAN DOLOR TORÁCICO”.-En su lugar, manifiestan clínica inespecífica:- Disnea aislada.- Debilidad.- Náuseas y/o vómitos.- Palpitaciones.- Síncope.- Parada Cardiorespiratoria.Población potencial: ANCIANOS, MUJERES y DIABÉTICOS(u otras enfermedades crónicas de base).
  4. 4. Relevancia del Dolor torácico Atípico:Los órganos torácicos comparten vías aferentes del Sistema nervioso.Solapamiento de síntomas ante el desarrollo de una afeccióntorácica y difícil distinción del sistema/órgano que originala clínica.- Está demostrado que la malinterpretación de la presentación clínica atípica deSCA es la causa de errores y retrasos diagnósticos y terapéuticos en un 2-4%aprox. de casos de SCA.Gran aumento de mortalidad (Intrahosp.: 23.3 vs 9.3)y/o morbilidad a corto plazo de tiempo.
  5. 5. - Errores diagnósticos son más frecuentes en :Mujeres <55años.No caucásicos.ECG normal o no diagnóstico.Disnea como síntoma principal.Frecuencia del Dolor torácico en AP:
  6. 6. Etiología del dolor torácico y frecuencia en AP:Cardiovascular15-18%Sd. Isquémicos: -Enf. Coronaria arterial (SCA,angina miocárdica) -Valvulopatíacardiaca.Sd. No-Isquémicos: -Disección aórtica, Pericarditis,Miocarditis, etc.EstadosHiperadrenérgicosFeocromocitoma, intoxicación con anfetaminas ococaína.Osteomuscular36-49%Aislados: Costocondritis, Sd. Tietze. Disfxarticular costovertebral,Xifoidalgia, Subluxaciónesternoclavicularespontánea.Enf. ReumáticasEnf. NoReumáticasFracturas de estrés. Metástasis
  7. 7. Gastrointestinal8-19%Esofágico RGE, ruptura, espasmo,esofagitisPancreatobiliar Pancreatitis, colecistitis,colangitis, cólico biliar.Enf, por úlcera pépticaPulmonar5-10%Vasculatura TEP, HTPParénquima Neumonía, cáncer, sarcoidosis.Vias aéreas Asma, EPOCPleura Pleuritis, neumotórax.Enf. Mediastínicas Mediastinitis, tumores, neumomediastino.Psiquiátricas8-11%Ansiedad, depresión, ataques de pánico, Munchausen
  8. 8. Evaluación del Dolor torácico1. Objetivo inicial e inmediato:A.Descartar datos de gravedad inminente:B. Identificar etiología isquémica realizando un ECG.** Si signos vitales de alarma PRESENTES la actuación siguiente dirigida a:a.- Estabilizar al pacienteb.- Identificar la patología desencadenante del cuadro:-Inestabilidad hemodinámica (TAS <90 mmHg o FC >100 lpm)-Hipertensión arterial grave (TAS >180 ó TAD >110)-Insuficiencia respiratoria u obstrucción de la vía aérea.-Taquipnea (FR >30) o bradipnea (FR <10).-Bajo nivel de conciencia (GCS <12).
  9. 9. Evaluación del Dolortorácico:CAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES DE DOLOR TORÁCICO:*DISECCIÓN AÓRTICA.*EMBOLISMO PULMONAR.*NEUMOTÓRAX A TENSIÓN.*TAPONAMIENTO PERICÁRDICO.*PERFORACIÓN ESOFÁGICA.*SÍNDROME CORONARIO AGUDO. Explicado al final.
  10. 10. Diagnóstico Características clínicas Hallazgos físicos ECGDISECCIÓNAÓRTICA-Aparición brusca de dolordesgarrante o punzante.-Gravedad máxima desdeinicio. No varía conmovimiento normalmente.-Suele empezar en pecho oser interescapular.-Puede simular un IAM,ACV, isquemia mesentéricao cólico renal (ramasafectadas)-Ausencia de pulsocarotídeo o enMMSS es sugestivo.-HTA y Diferencia de20mmhg de TASentre extremidades(+frec).->30% hallazgosneurologicos.-Variables segúnarteria afectada-Cambios isquémicosen el 15%.-Sin cambiosespecíficos en ST y Ten el 30%.- Su normalidadayuda a diferenciarlode etiologíaisquémica.EMBOLISMOPULMONAR-Presentación variable,como dolor pleurítico ydisnea súbita. Ésta sueleser predominante.-Inicio brusco.-Antecedentes de TVP,coagulopatías…-No hallazgos S. o E.-EF de miembrosnormales.-Examen pulmonarinespecífico.Taquipneafrecuente.-Suele ser anormalpero no específico:Taquicardia sinusal,bloqueo ramadcha. ,patrónS1Q3T3.CAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES DE DOLOR TORÁCICO
  11. 11. Evaluación del Dolor torácico2. Realizar Historia clínica:A. Antecedentes personales y familiares:-Edad y género del paciente: neumotórax espontáneos, pericarditis víricas-Hª Personal y Familiar de CI y arteropatía cerebral o periférica.Factores de Riesgo Cardiovascular (Sexo masculino. Edad avanzada.HTA. Dislipemia .DM. Hábito tabáquico) :CI, ACV, ERC, Polineuropatia periférica, retinopatías…-Hª antigua de ETV, neumotórax y pericardits: recurrencias-Intervenciones Qx previas e inmovilizaciones prolongadas: ETV-Antecedentes de traumatismo o esfuerzo previo, tos intensa:neumotórax, volet costal
  12. 12. -Infección de V. Respiratorias altas en las 2 semanas previas:Pericarditis vírica-Hª Personal y Familiar de enfermedades Respiratorias:Neumotórax-Neoplasias: Quimioterapia y/o radioterapia: ETV, derrame pleural,pericarditis.-Enfermedades autoinmunitarias: derrame pleural, pericarditis-Consumo de tóxicos (estimulantes como cocaína, crack…): Angina depecho, CI.-Tratamientos farmacológicos actuales. También preguntar portto. Anticoagulante o antiagregante:Metrotexate, metronidazol (derrame pleural), metisergida,procainamida ( pericarditis). ACO >50ug estrógenos (ETV).
  13. 13. B. Anamnesis dirigida al dolor torácico:-Inicio.-Localización e irradiación.-Tipo (cualidad) de dolor e intensidad.-Duración.-Desencadenantes/ atenuantes.-Síntomas acompañantes.-1er Episodio o dolor recurrente.1 -Inicio.2 -Localización e irradiación.3 -Tipo (cualidad) de dolor e intensidad.4 -Duración.5 -Desencadenantes / atenuantes.6 -Síntomas acompañantes.7 -1er Episodio o dolor recurrente.
  14. 14. Perfiles de dolor torácico**Perfil isquémico:- Inicio suele ser gradual.- Retroesternal, difuso, no localizable a punta de dedo. Se puedeirradiar a MMSS, epigastrio, cuello, mandíbula y espalda (+frec.Interescapular)- Opresión, tirantez, constricción (puño al pecho). A vecesquemazón, pesadez, parestesias, etc. Disconfort más que dolor severo,la intensidad no se correlaciona con la probabilidad de IAM.- Angina estable: 2-15mins. Más de 20mins sugiere anginainestable o IAM.
  15. 15. Se desencadena con el esfuerzo físico, y/o emocional (aumenta demandade O2). Si surge en reposo: angina inestable, IAM o ERGE.No se modifica con los cambios posturales, la presión sobre la zona olos movimientos respiratorios.(ERGE: bipedestación, antiác.)Existe alivio inmediato parcial o total con nitritos y reposo: sugestivo deangina (alivio tras 15-20mins: Espasmo esofágico).-Síntomas acompañantes: vegetativos (náuseas, sudación, mareos),presíncope o sincope, y disnea.-Similitud del dolor con episodios previos en caso de cardiopatíaisquémica conocida.
  16. 16. ** Y recordar,¡¡Síntomas atípicos!!: Ancianos, mujeres, pacientes diabéticos e IAM previos.Disnea aislada. Debilidad. Náuseas y/o vómitos.Palpitaciones. Síncope. Parada Cardiorespiratoria.E.FISICA:-Valorar insuficiencia cardíaca retrógrada (congestión pulmonar, edemas) yanterógrada (hipotensión, mala perfusión, fracaso renal, obnubilación).-Ante clínica de angina + hipotensión: Infarto de VD vs taponamientocardiaco, TEP masivo, shock séptico.-Descartar soplos que sugieran rotura de cuerdas tendinosas o estenosis:Romboidal, rudo, irradiado a carótidas- Estenosis aórtica.Diastólico. Primer tono reforzado- Estenosis mitral.
  17. 17. Características clínicas que aumentan la posibilidad de IAMen pacientes con dolor torácico reciente.Característica clínica Probabilidad (95% IC)Dolor torácico o en brazo izq 2.7Dolor torácico irradiado-Hombro dcho 2.9-Brazo izq. 2.3- Brazo izq. Y dcho. 7.1Dolor torácico predominante 2Historia previa de IAM 1.5-3Náuseas o vómitos 1.9Diaforesis 2S3 en auscultación 3.2Hipotensión (TAS<80mmhg) 3.1Crepitantes pulm. enauscultación2.1
  18. 18. Características clínicas más probables de origenno isquémico.-Dolor pleurítico, punzante, relacionado con los movimientosrespiratorios y la tos.-Localización única o primaria en región abdominal media obaja.-Molestias que se pueden localizar a punta de dedo.-Molestias que pueden reproducir con la palpación o elmovimiento.-Dolor permanente de días de evolución.-Dolor fugaz de escasos segundos de duración.-Irradiación del dolor hacia MMII o por encima de mandíbula.Pero siempre pueden haber excepciones!!!Adecuada anamnesis y EF (signos de alarma).
  19. 19. Pruebas Complementarias en AP:El ECG inicial no suele ser diagnóstico en el SCA Repetir cada10-20minutos si persiste sintomatología y alta sospecha clínica. ¿Hasta cuándo? Hasta que desaparezca por completo el dolor torácico ose realice un diagnóstico definitivo. ¿Qué buscamos? ¡Comparar con previos si es posible!-Ondas T hiperagudas-Elevación y/o descenso del segmento ST (isquemia).-Bloqueo de rama izq. no conocido.-Alteración de la repolarización.-Ondas Q patológicas (necrosis).- ECG en los primeros 10mins + manejo inicial ante posible SCA.
  20. 20. **Si datos de IC Dcha.  valorar las derivaciones precordiales derechasV3R y V4R.¿A quién se debe realizar un ECG? A todo aquel dolor torácico sin causaevidente no cardiaca.**Protocolos de identificación propuestos (S92%-E76%):-Pacientes >30 años con dolor torácico.-Paciente >50 años + 1dato: disnea, alteración de consciencia,dolor en MMSS, síncope o debilidad.-Paciente >80años +1 dato: dolor abdominal, náusea o vómito.Limitaciones: edad límite, baja sensibilidad, pacientes ”atípicos”…
  21. 21. **Perfil mecánico / osteomuscular:- Inicio variable (Antecedentes traumáticos o accionesrepetitivas).- Localizado, generalmente no irradiado.- Suele ser superficial y punzante,.- Desde horas hasta días de duración.- Se incrementa con la presión manual local y los cambios de posturao movimientos torácicos (tos).- Mejora con el reposo de la zona, los antiinflamatorios y elcalor local.
  22. 22. - Síntomas acompañantes:*Dolor lumbar crónico en paciente joven. Espondilitisanquilosante*Inflamación ocular. Espondilitis anquilosante u otrarelacionada.*Dolor difuso musculoesquelético y alteración del sueño.Fibromialgia.*Dolor articular periférico e inflamación. Artritis reumatoide.E.FISICA: localización del punto de dolor. No suele asociardatos de gravedad.ECG: sin alteraciones
  23. 23. **Perfil Gastrointestinal:- Esofágico: La ERGE es la causa GI. más frecuente de dolortorácico.Dolor retroesternal muy intenso al inicio. Similar al dolorisquémico (difuso), comparten perfil y respuesta a nitratos (espasmos).Desde horas hasta semanas con curso intermitente (+frec)Se desencadena con la ingesta, el estrés, bebidas frías o loscambios posturales. Suele despertar durante la noche (decúbito)Mejora con antiácidos y/o bipedestación.No tiene relación con el esfuerzo físico.
  24. 24. Suele acompañarse de pirosis, odinofagia, disfagia y regurgitaciónácida.Sospechar rotura esofágica si empeora con la respiración, hayantecedente de ingesta de cáusticos o endoscopia alta reciente.-Enfermedad biliar: Dolor visceral tipo cólico. Epigástrico ointerescapular. Aparece tras las comidas.-Úlcera péptica: Dolor visceral, urente y epigástrico. Alivia con lacomida y los antiácidos.E.FÍSICA: la rotura esofágica puede presentarse con enfisemasubcutáneo.ECG: sin hallazgos.
  25. 25. **Perfil pleurítico:**Si inicio súbito Pericarditis, neumotórax…(comentadopreviamente)**No inicio súbito Neumonía, abscesos, derrame pleural…..Asma y EPOC.-Suele ser localizado y unilateral. Se puede irradiar ahombro homolateral por afectación de pleura diafragmática.-Punzante.-Desde horas hasta días de duración.-Aumenta con la inspiración profunda y a veces con el decúbitolateral sobre el lado afecto.
  26. 26. -Mejora con los antiinflamatorios y sedestación.-Sintomas acompañantes: Disnea, fiebre, tos y/o expectoración.E.FÍSICA:-Siempre valorar situación respiratoria (frecuencia respiratoria,saturación de oxígeno) y hemodinámica. TEP o neumotórax atensión.-Percusión torácica (timpánica-neumotórax, mate-neumonía,derrame).-Auscultación pulmonar (roce-derrame, consolidación hipofonesis,crepitantes unilaterales…).ECG: sin alteraciones específicas.-TEP suele presentar taquicardia sinusal, bloqueo de rama derecha,y en ocasiones el patrón específico S1Q3T3.
  27. 27. **Perfil psicógeno o funcional.-Perfil muy variable e inespecífico:♪ -Dolor agudo inframamario izq. muy localizado,intermitente de breve duración.♪ -Dolor precordial persistente sin relación con elesfuerzo.-Duración e intensidad oscilante.-Impide la inspiración profunda, alivio completo tras conseguirla.-Sintomas acompañantes: Suspiros frecuentes y disnea, sensaciónde pánico y/o fobias, somatizaciones, ansiedad, etc.
  28. 28.  Se debe interrogar por posibles antecedentes psiquiátricos odesencadenantes como el estrés emocional.E.FÍSICA:SIN DATOS FÍSICOS DE COMPROMISO ORGÁNICO.ECG: sin hallazgos.¡¡¡DX DE EXCLUSIÓN!!!
  29. 29. Derivación a Urgencias si……Presenta signos de alarma vital.…Patologías potencialmente mortales ( TEP, taponamientopericárdico, ruptura esofágica, disección aórtica, SCA,neumotórax a tensión)…Neumonía con criterios de gravedad (FINE)Conclusión:En caso de atender a un paciente diabético,anciano o una mujer con dolor torácico y/odisnea, náuseas, palpitaciones, etc. Siempre sedebe procurar una valoración más exhausta ydescartar un posible SCA.
  30. 30. Bibliografía.-A partir de un síntoma: Dolor torácico atípico. Ángel Morales Martínez de Tejada,Pilar Abaurrea Ortiz. Revista AMF 2010;6(1):32-35.-El dolor torácico: ¿es un síndrome coronario agudo?. Grupo MBE semFYC .Revista AMF 2012.-Dolor torácico. Manual de Urgencias del Hospital 12 de Octubre. Madrid.-Update.com-Dolor torácico. Guía clínica de Atención Primaria. 3ª edición. SemFYC. 2006.
  31. 31. Gracias por laatención.

×