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Crisis hta 2012

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Crisis hta 2012

  1. 1. . HTA resistente..Crisis hipertensivas.
  2. 2. . HTA Resistente
  3. 3. HTA resistente: Definición PA≥140/90 a pesar de 3 F a dosis plena, y 1 de ellos un diurético  Combinaciones efectivas (distintos mecanismos )  Distribuir tto mañana/noche  Triple más efectiva: IECA/ARA+CA+D Anamnesis de causa de resistencia.
  4. 4. Combinaciones efectivas DiuréticosBloqueadores-β Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARAII) Antagonistas delBloqueadores-α calcio (ACA) Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA) ESH-ESC Hypertension guidelines
  5. 5. HTA resistente: causas (1) Escasa adherencia al tratamiento. Ausencia de modificación estilo vida:  Ganacia de peso  Alta ingesta de sal  Consumo alcohol Consumo drogas aumentan PA: regaliz, corticoides, AINES, cocaina, Vc nasales.. Sobrecarga de volumen :  Tto diurético inadecuado  Alto consumo de sal  Deterioro progresivo de función renal  Hiperaldosteronismo 1ª
  6. 6. HTA resistente: causas (2) HTA de causa secundaria no reconocida :  Apnea obstructiva del sueño.  Enfermedad parenquima renal  HTA renovascular  Hiperaldosteronismo 1ª  Coartación aortica  Feocromocitoma, Cushing, Hipo/hipertir..
  7. 7. HTA resistente: causas (3) Causas de HTA resistente falsa:  HTA aislada en consulta (bata blanca)  Utilización manguito pequeño obesos  Pseudohipertensión ( maniobra Osler )
  8. 8. ¿A quién derivar a especializada? HTA en menores de 40 años. Sospecha de HTA secundaria de causa no farmacológica (orientada). Sospecha de HTA aislada en consulta (HTA de bata blanca) cuando no se puede descartar mediante AMPA (derivar para MAPA) HTA en el embarazo HTA resistente ( PA ≥140/90 a pesar de 3 fármacos a dosis tope , 1 diurético): sumar 4º F y derivar a Especializada.
  9. 9. . Crisis hipertensiva
  10. 10.  Prevalencia HTA España:  >18 a : 35%  > 60 a : 68% Pacientes tratados controlados:  ControlPress 98: 16%  Prescap 2002: 36%  Prescap 2006: 41%  Prescap 2010: 46.7% < 140/90 población general ≤ 130/80 DM, ECV establecida
  11. 11. FRECUENTE EN PRACTICA CLÍNICA DIARIA PA > 140/90( y más en Urgencias, en situaciones de estrés) 1-5 % CRISIS HIPERTENSIVAS
  12. 12. Crisis hipertensiva: Definición Elevación brusca de PA respecto a las basales del paciente ~ PA ≥ 210/120 (actualmente >180/110) Urgencia Hipertensiva: Asintomática o síntomas inespecíficos, sin riesgo vital inmediato. Control de la PA en 24-48 horas. Manejo en A.P Emergencia Hipertensiva: Síntomas de lesión aguda de órganos diana, con riesgo vital inmediato. Control de la PA en 1-2 horas. Manejo en Hospital (Cerebro, Ojos, Corazón, Riñón, Sistema Vascular )
  13. 13. Urgencias Hipertensivas PA > 180/110 en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos (cefalea,mareos, epistaxis ) sin signos de afectación orgánica. Elevaciones agudas de PA por supresión del tratamiento. (β bloqueantes, Vd acción central) HTA en el preoperatorio o postoperatorio inmediato. Falsas Urgencias HTA: stress, dolor agudo…
  14. 14. Emergencias Hipertensivas HTA maligna ( F. Ojo G IV ± I. Renal o encefalopatía). Encefalopatía hipertensiva. ACV hemorrágico o isquémico. Insuficiencia cardiaca. Cardiopatía isquémica clínica. Aneurisma disecante de aorta. IRA (GNA, crisis colagenosis) Eclampsia. Crisis catecolaminérgica (feocromacitoma, Cocaina)
  15. 15. Fisiopatología Alteración en la autorregulación de ciertos lechos vasculares, en especial los cerebrales y renales isquemia de estos órganos. La autorregulación es la habilidad que tienen los vasos sanguíneos para Vd o Vc para mantener la perfusión adecuada en cada momento ( 60-150 mm Hg media ). Cuando la presión se eleva por encima del rango que permite la autorregulación se presenta daño tisular : LESIÓN ORGANO DIANA
  16. 16.  Pacientes hipertensos tienen más tolerancia que los normotensos o que a los que se les eleve rápidamente más riesgo aún con PA más bajas. “La gravedad no se define por cifras de HTA sino por AFECTACIÓN de órganos diana que ocasiona” (cerebro, riñón, corazón y retina)
  17. 17. Crisis HTA: Evaluación Inicial ¿Repercusión Urgencia/Emergenciaen órganos diana? Velocidad del tratamiento ¿Qué órganos diana? Enfoque del tratamiento. • Historia. • Exploración. • P. Complementarias.
  18. 18. Historia Clínica: HTA desconocida: Mayor riesgo de complicaciones Grado de control habitual de PA ¿Abandono del Tto?: Clonidina, Betabloqueantes. Stress por problema agudo: Globo vesical, cólico nefrítico, dolor de muelas, duelo… Toma de fármacos : AINES, Vasoconstrictores nasales, ACO, Corticoides, Antidepresivos tricíclicos, IMAO con tiramina, Cocaína. Transgresiones dietéticas: sal, alcohol, tabaco, café. Enfermedades: Enf. Renal, Enf endocrina, Vasculitis.
  19. 19. HC : Anamnesis 5 órganos diana Cerebro: cefaleas, nivel de conciencia, convulsiones, rigidez de nuca, déficit neurológico, disminución de la visión. Corazón: dolor torácico, disnea, edemas. Riñón: oliguria, hematuria, ITU, semiología urémica. Ojo: disminución agudeza visual. Grandes vasos: Dolor toráxico, dolor lumbar. Adrenérgico y/o tiroideo: palpitaciones, bocio, sudoración, temblor. Embarazo.
  20. 20. Exploración Física: PA y frecuencia cardiaca Cuello: HTY, Soplos carotídeos. Auscultación CP: taquicardia, soplos, 3º ruido, crepitantes. Exploración Abdominal: masas en flancos, soplos. Extremidades: diferencia pulsos, edemas. Fondo de ojo: Hemorragias, exudados o edema de papila. Exploración neurológica: nivel consciencia , focalidad.
  21. 21. P.ComplementariasEKG
  22. 22. Fondo de Ojo:
  23. 23. Evaluación Resumen PAS > 180 PAD > 110 Inicial Reposo 10 minutos Verificar PAS > 180/110 Valorar lesión órgano diana SIGNOS DE ALARMAAnamnesis: Exploración:-Dolor precordial -EKG cambios-Disnea -Asimetria pulsos-Focalidad neurologica -Crepitanes -Focalidad neurologica -FONDO DE OJO NO SI URGENCIA HTA EMERGENCIA HTA Manejo en AP Hospital
  24. 24. Tratamiento: Urgencia HTA PA > 180/110 PA <180/110 Tto Oral Si HTA no conocida, Enviar al Htal 30 MinutosAjustar tto basal PA > 180/110 Tto Oral PA > 180/110 30 minutos HOSPITALControl por su médico en 24-48 horas Objetivo PA < 160/100 horas a dias
  25. 25. Tratamiento oral IECA: Captopril oral. (evitar en vasculópatas severos o si Crpl > 3) Calcioantagonista de liberación retardada: Amlodipino (elección en raza negra). Diurético de Asa: Furosemida (Si edemas). Contraindicado Nifedipino de acción rápida ni Sublingual ni Oral JNI VI 1997
  26. 26. Tto: Emergencia Hipertensiva Tto inmediato Tto oral y remitir al Hospital AP (Si ACV, no dar Tto) Tto parenteral (Observación Urgencias)HOSPITAL (Si ACV, primero Tto oral)
  27. 27. Tto Parenteral: Indicación ContraindicaciónNitroprusiato Todas EmbarazoNitroglicerina C. IsquémicaEnalaprilato Insf. Cardiac. Embarazo TodasLabetalol IC, T. Ritmo, Asma ACV - EclampsiaHidralacina Eclampsia Angor, ACVUrapidilo HTA peri-Post Opera. Embar, Estenosis Aor
  28. 28. Tto Parenteral: Dosis Inicio/duración Efectos 2º 0,25-10 0 IntoxicaciónNitroprusiato mcg/kg/mit 2-5 mit teocinato 5-100 1-2 Cefaleas,Nitroglicerina mcg/mit 5-10 mit tolerancia 1-5 15 mit HipotensiónEnalaprilato mg/6h. 6 hor si renina alta Bolo 20-50mg 5-10 mit HipotensiónLabetalol o 0,5-2 mg/mit 3-6 hor ortoestática, βBloq. Bolo 5-10 10-20 mit TaquicardiasHidralacina mg/20 mit (Max 3 dosis) 4-12 hor (Unir a βBloq)Urapidilo Bolo 25 mg Menos Hipotensión Repetir a los 5¨ 5 mit agitación
  29. 29. ¿Cuanto Reducir en Emergencias? REDUCCIÓN ≠ NORMALIZACIÓN Reducción de no más del 25% de la PA media en las 2 primeras horas. Alcanzar PAS ≅ 160-170 mmHg y/ó PAD ≅ 100-110 mmHg en 2-6 horas. Objetivo más estricto en disección aortica ( PAS 100 en < 1 h ). Mecanismo fisiopatologico autorregulación
  30. 30. P. Complementarias (Hospital) Bioquímica: Glucemia, urea, Cr, Na, K+, Ca, CPK, Troponina, Gasometría venosa. Hemograma y coagulación: Frotis si procede. Orina Sistemático: Na, K+, Cr, si procede. EKG. Rx Torax: Índice cardiotorácico, mediastino, vasos pulmonares. Fondo ojo.Según Clínica ECO abd, TAC toracoabdominal: Ante sospecha de disección aórtica. TAC craneal: Ante focalidad neurológica (hemorragia o isquemia).
  31. 31. Resumen La gravedad la determina la afectación de órganos diana, Nunca las cifras de PA. La PA elevada de forma aislada, en ausencia de síntomas o lesión progresiva de los órganos diana, raramente precisa tratamiento de urgencia Los pacientes con HTA crónica toleran PA más elevadas. Rapidez de instauración.
  32. 32. Muchas Gracias

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