Raúl SorianoCarceller.MFyC C.S Tías.
 La púrpura se define como la presencia de elementos hemorrágicospunteados y diseminados en la piel o mucosas que no se b...
 Pueden observarse lesiones menores a 4 mm (petequias),entre 4 mm y 1 cm y mayores a 1 cm (equimosis). 
 Se trata de una patología común (especialmente en pacientes deedad avanzada). Puede darse por múltiples desencadenantes...
 Objetivo de la sesión:¿Cómo podemos orientar una púrpura en una consultade Atención Primaria?.
 Interrogar sobre la forma de presentación inicial de las lesiones. Ayuda a clasificarla y a orientar su etiología. Si ...
 La púrpura primaria es más frecuente y precisa deestudios complementarios. En su abordaje es imprescindible distinguir ...
 Abordaje de una púrpura. Púrpura primaria o secundaria. Si púrpura primaria  distinguir entre palpable o no palpable.
 Púrpuras no palpables. Etiología: Origen cutáneo. Origen sistémico: Alteraciones de la coagulación. Fragilidad capi...
 Púrpuras no palpables. Origen cutáneo.  Púrpura de Bateman o púrpura senil. Aparición de equimosis en los antebrazos....
 Púrpuras no palpables. Origen sistémico. 1.- Alteraciones de la coagulación: Trombopenia (cifras < 20.000 plaquetas), ...
 Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Trastorno caracterizado por la destrucción de plaquetas porauto-anticuerpos ...
 Púrpuras no palpables. Origen sistémico. 2.- Fragilidad capilar (subyace en una serie de trastornos pocofrecuentes: ami...
 Púrpura trombopénica trombótica (PTT). Microangiopatía trombopénica trombótica de base genética oadquirida (idiopática)...
 Necrosis cutánea por dicumarínicos. Se observa, sobre todo, en mujeres y en zonas con panículo adiposoabundante (mama, ...
Necrosis cutánea por dicumarínicos.
 Enfermedad por émbolos de colesterol. Afecta a las extremidades inferiores en pacientes conenfermedad aterosclerótica....
Enfermedad por émbolos de colesterol.
 Púrpuras no palpables. Etiología: Origen cutáneo. Origen sistémico: Alteraciones de la coagulación. Fragilidad capi...
 Púrpuras no palpables. Otras causas. La elevación de la presión venosa intravascular durante losfenómenos de Valsalva....
 Púrpuras no palpables. Origen cutáneo. Púrpura de Bateman o púrpura senil. Capilaritis. Origen sistémico. Alteracio...
 Púrpuras palpables. Las púrpuras palpables son siempre de causa sistémica. Según su etiología se clasifican en: Vascu...
 Púrpuras palpables. Vasculitis. Vasculitis leucocitoclástica o vasculitis de pequeño vaso(inflamación de las vénulas po...
 Púrpuras palpables.Causas embólicas. Se producen en el contexto deenfermedades infecciosas de gravedad,como la meningoc...
 Púrpuras no palpables. Origen cutáneo. Púrpura de Bateman o púrpura senil. Capilaritis. Origen sistémico. Alteracio...
 ¿Cómo abordamos a un paciente con una púrpura?.  a) Valorar si hay una lesión previa sobre la que se hadesarrollado una...
 Debe realizarse una valoración global e íntegra para buscar laetiología más probable y así poder descartar patologías de...
 ¿Cómo se clasifican las vasculitis sistémicas?. El estudio de las vasculitis sistémicas ha experimentado cambiosnotable...
 En 1990, el American College of Reumathology publicó loscriterios de clasificación esenciales y, en 1994, la conferencia...
 La bibliografía todavía muestra lagunas en el conocimiento yclasificación de las vasculitis. Dificultad de efectuar el ...
 Fármacos: alopurinol, tiazidas, oro, sulfamida, fenitoína y penicilina
 Vasculitis leucocitoclástica en el ámbito de la A.P. Constituye la causa más común de púrpura palpable. Se atribuye a ...
 Vasculitis leucocitoclástica en el ámbito de la A.P. Se trata de una vasculitis de pequeño vaso que afecta sobre todo a...
 Vasculitis leucocitoclástica en el ámbito de la A.P. Si bien la púrpura es la manifestación clínica predominante, puede...
 Vasculitis leucocitoclástica en el ámbito de la A.P. La púrpura de Schönlein-Henoch es un subtipo de vasculitisleucocit...
 Vasculitis leucocitoclástica en el ámbito de la A.P. La vasculitis leucocitoclástica se ha asociado: infecciones. fár...
 Vasculitis leucocitoclástica en el ámbito de la A.P. La mayoría de los casos remiten espontáneamente, por lo que solode...
 Paciente varón de 67 años,acude a consulta por lesionesen brazo derecho que relacionacon traumatismo con rocas delmar mi...
Púrpura secundaria.
 Paciente mujer de 87 años, con antecedentes personales de DM2 En tratamiento con metformina y antiagregada con 100 mg d...
Púrpura senil o púrpura de Bateman.
 Paciente varón 46 años, con antecedentes personales de: vitíligo. alcoholismo crónico con múltiples repercusiones sist...
 Acude a la consulta de enfermería por el enésimo episodio de úlceracutánea en MsIs tras traumatismo accidental. Valoram...
 Vuelve a nuestra consulta cinco días después por aparición de lasiguientes lesiones. Lesiones palpables. No traumatism...
 ¿Y ahora qué?. ¿Iniciamos estudio?. ¿Derivamos al Servicio de Urgencias?. ¿Realizamos interconsulta a un especialista...
 ¿Y ahora qué?. Iniciamos estudio desde Atención Primaria, solicitando lo que faltaba(incluido los ANCA, a sabiendas que...
Imagen captada en el estrecho de la Bocaina, frente a las aguasde Playa Blanca (Lanzarote) y Corralejo (Fuerteventura).
3. manejo del paciente con púrpura en a
3. manejo del paciente con púrpura en a
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3. manejo del paciente con púrpura en a
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3. manejo del paciente con púrpura en a

  1. 1. Raúl SorianoCarceller.MFyC C.S Tías.
  2. 2.  La púrpura se define como la presencia de elementos hemorrágicospunteados y diseminados en la piel o mucosas que no se blanqueancompletamente tras su presión.
  3. 3.  Pueden observarse lesiones menores a 4 mm (petequias),entre 4 mm y 1 cm y mayores a 1 cm (equimosis). 
  4. 4.  Se trata de una patología común (especialmente en pacientes deedad avanzada). Puede darse por múltiples desencadenantes y constituir unsíntoma de una enfermedad sistémica grave. Presentación muy variada. Desde la púrpura localizada en una zona corporal hasta ladiseminada y generalizada. Desde la que no muestra sintomatología añadida o la queafecta gravemente el estado general del paciente.
  5. 5.  Objetivo de la sesión:¿Cómo podemos orientar una púrpura en una consultade Atención Primaria?.
  6. 6.  Interrogar sobre la forma de presentación inicial de las lesiones. Ayuda a clasificarla y a orientar su etiología. Si donde se halla localizada la púrpura había una lesión previa oagente externo hablaremos de púrpura secundaria (como ocurretardíamente en ciertas picaduras, en algunas celulitis, en la dermatitisde estasis o eccematoide grave o tras traumatismos). Si la púrpura ha aparecido espontáneamente hablaremos depúrpura primaria y, en este caso, la hemorragia formaría lalesión íntegramente.
  7. 7.  La púrpura primaria es más frecuente y precisa deestudios complementarios. En su abordaje es imprescindible distinguir entrelesiones no palpables y lesiones palpables. (grado derecomendación C).
  8. 8.  Abordaje de una púrpura. Púrpura primaria o secundaria. Si púrpura primaria  distinguir entre palpable o no palpable.
  9. 9.  Púrpuras no palpables. Etiología: Origen cutáneo. Origen sistémico: Alteraciones de la coagulación. Fragilidad capilar. Fenómenos trombóticos. Otras causas.
  10. 10.  Púrpuras no palpables. Origen cutáneo.  Púrpura de Bateman o púrpura senil. Aparición de equimosis en los antebrazos. Es frecuente en pacientes de edad avanzada. Se debe a la atrofia cutánea y el fotoenvejecimiento, y se agrava portraumatismos y el uso de antiagregantes, anticoagulantes o esteroides. Capilaritis. Aparece en forma de petequias dentro de máculas de colormarronáceo, de morfología numular, y suele afectar a lasextremidades inferiores a causa de una extravasación de hematíes porun proceso inflamatorio perivascular de origen desconocido.
  11. 11.  Púrpuras no palpables. Origen sistémico. 1.- Alteraciones de la coagulación: Trombopenia (cifras < 20.000 plaquetas), incluyendo la púrpuratrombocitopénica idiopática (PTI). Alteración en el funcionamiento de las plaquetas (algunos Fs comoel AAS y los AINEs pueden producir un mal funcionamiento de las plaquetasque produzca púrpura). Defectos de los factores de coagulación.
  12. 12.  Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Trastorno caracterizado por la destrucción de plaquetas porauto-anticuerpos antiplaquetarios. En adultos se manifiesta de forma crónica con sangradomucocutáneo (equimosis, petequias, sangrado oral,gastrointestinal o pérdida menstrual abundante) y recuento bajode plaquetas.
  13. 13.  Púrpuras no palpables. Origen sistémico. 2.- Fragilidad capilar (subyace en una serie de trastornos pocofrecuentes: amiloidosis, Ehlers-Danlos, escorbuto). 3.- Fenómenos trombóticos. Coagulación intravascular diseminada (CID). Crioglobulinemia. Púrpura trombopénica trombótica (PTT). Necrosis cutánea por dicumarínicos. Enfermedad por émbolos de colesterol.
  14. 14.  Púrpura trombopénica trombótica (PTT). Microangiopatía trombopénica trombótica de base genética oadquirida (idiopática). La forma idiopática es más frecuente en mujeres, pacientes convirus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o gestantes, o bienestá relacionada con medicamentos por la formación deanticuerpos (clopidogrel y ticlopidina). La descripción clásica incluye la presencia de anemia hemolíticamicroangiopática, trombopenia, insuficiencia renal,sintomatología neurológica y fiebre
  15. 15.  Necrosis cutánea por dicumarínicos. Se observa, sobre todo, en mujeres y en zonas con panículo adiposoabundante (mama, abdomen, glúteos y muslos). Aparece entre el tercer y décimo día como consecuencia de unprobable déficit en algún factor de coagulación (más frecuentementede proteína C). La manifestación inicial es de parestesia, sensación de presión ydolor, luego aparece un área endurecida, eritematosa y localizada. A las 24-48 horas, desarrolla petequias y equimosis con formación deuna ampolla hemorrágica que finalmente culmina con necrosisgangrenosa.
  16. 16. Necrosis cutánea por dicumarínicos.
  17. 17.  Enfermedad por émbolos de colesterol. Afecta a las extremidades inferiores en pacientes conenfermedad aterosclerótica. Suele observarse tras iniciar anticoagulación o después de unaintervención vascular invasiva. Se asocia a otras lesiones cutáneas como livedo, gangrena,cianosis y ulceraciones distales. Debe descartarse una afectación sistémica en forma deinsuficiencia renal.
  18. 18. Enfermedad por émbolos de colesterol.
  19. 19.  Púrpuras no palpables. Etiología: Origen cutáneo. Origen sistémico: Alteraciones de la coagulación. Fragilidad capilar. Fenómenos trombóticos. Otras causas.
  20. 20.  Púrpuras no palpables. Otras causas. La elevación de la presión venosa intravascular durante losfenómenos de Valsalva. Fenómenos de presión local, como la que ejerce el manguitodel esfignomanómetro.
  21. 21.  Púrpuras no palpables. Origen cutáneo. Púrpura de Bateman o púrpura senil. Capilaritis. Origen sistémico. Alteraciones de la coagulación. Trombopenia. PTI. Alteración en el funcionamiento de las plaquetas. Defectos de los factores de la coagulación. Fragilidad capilar. Fenómenos trombóticos. Coagulación intravascular diseminada (CID). Crioglobulinemia. Púrpura trombopénica trombótica (PTT). Necrosis cutánea por dicumarínicos. Enfermedad por émbolos de colesterol. Otras causas.
  22. 22.  Púrpuras palpables. Las púrpuras palpables son siempre de causa sistémica. Según su etiología se clasifican en: Vasculitis. Causas embólicas.
  23. 23.  Púrpuras palpables. Vasculitis. Vasculitis leucocitoclástica o vasculitis de pequeño vaso(inflamación de las vénulas postcapilares), también referida comoalérgica o de hipersensibilidad. Otras vasculitis reconocidas: la enfermedad de Wegener, lavasculitis de Churg-Strauss, la poliangitis microscópica y lacrioglobulinemia esencial.
  24. 24.  Púrpuras palpables.Causas embólicas. Se producen en el contexto deenfermedades infecciosas de gravedad,como la meningococemia aguda, lagonococia diseminada, la fiebremanchada por Rickettsia y la ectimagangrenosa. Suelen acompañarse de fiebre y deafectación grave del estado general yconstituyen una urgencia hospitalaria.
  25. 25.  Púrpuras no palpables. Origen cutáneo. Púrpura de Bateman o púrpura senil. Capilaritis. Origen sistémico. Alteraciones de la coagulación. Trombopenia. PTI. Alteración en el funcionamientode las plaquetas. Defectos de los factores de lacoagulación. Fragilidad capilar. Fenómenos trombóticos. Coagulación intravasculardiseminada (CID). Crioglobulinemia. Púrpura trombopénica trombótica(PTT). Necrosis cutánea pordicumarínicos. Enfermedad por émbolos decolesterol. Otras causas. Púrpuras palpables. Vasculitis. Vasculitis leucocitoclástica. Otras vasculitis (la enfermedad deWegener, la vasculitis de Churg-Strauss, la poliangitis microscópicay la crioglobulinemia esencial. Causas embólicas.
  26. 26.  ¿Cómo abordamos a un paciente con una púrpura?.  a) Valorar si hay una lesión previa sobre la que se hadesarrollado una púrpura, y por tanto, ésta será secundariay perderá entidad y gravedad. b) Valorar si la púrpura es primaria y no palpable, debiendopensar en trombopatía o en enfermedades de caráctergrave no habituales en el entorno de AP. C) Si estamos ante una púrpura palpable en un pacientecon estado general conservado  indica que hay unaafectación de pequeño vaso en la parte más superficial dela dermis y su origen será casi siempre una vasculitisleucocitoclástica (grado de recomendación C).
  27. 27.  Debe realizarse una valoración global e íntegra para buscar laetiología más probable y así poder descartar patologías depotencial gravedad. Indagar si existen síntomas y signos respiratorios, digestivos,urinarios y articulares. Solicitar un hemograma, estudio de orina, serologías dehepatitis y, si es posible, un cribado de enfermedadesautoinmunes. La decisión de si efectuar o no una biopsia recae en elespecialista en Dermatología.
  28. 28.  ¿Cómo se clasifican las vasculitis sistémicas?. El estudio de las vasculitis sistémicas ha experimentado cambiosnotables desde 1990 con la introducción de conceptos de granimportancia: El reconocimiento del tamaño dominante de los vasos afectados. La distinción entre primarias y secundarias. La incorporación de marcadores humorales, especialmente los ANCA.
  29. 29.  En 1990, el American College of Reumathology publicó loscriterios de clasificación esenciales y, en 1994, la conferenciade Consenso de Chapell Hill consolidó el nombre y la definiciónpara 10 tipos de vasculitis primarias, entre ellas la vasculitisleucocitoclástica. Conviene retener también que entonces quedó establecido quela granulomatosis de Wegener, el síndrome de Churg-Strauss y lapoliangitis microscópica son vasculitis asociadas a ANCA(grado de recomendación A).
  30. 30.  La bibliografía todavía muestra lagunas en el conocimiento yclasificación de las vasculitis. Dificultad de efectuar el correcto diagnóstico de muchos casos. Una aportación reciente propone un algoritmo de estudio de lasvasculitis primarias que engloba las seis entidades de pequeñovaso más la poliarteritis nudosa cutánea (PNC). Señalemos que la PNC es una entidad diferente de la poliarteritis nudosa (PAN) encuanto que parece comprobado que no evoluciona a PAN. La PNC sería una forma crónica recurrente con expresión cutánea, pero deevolución benigna y sin afectación sistémica, según ha evidenciado el seguimientode los pacientes
  31. 31.  Fármacos: alopurinol, tiazidas, oro, sulfamida, fenitoína y penicilina
  32. 32.  Vasculitis leucocitoclástica en el ámbito de la A.P. Constituye la causa más común de púrpura palpable. Se atribuye a una reacción de hipersensibilidad anormal frente a unagente infeccioso, un fármaco o antígenos endógenos(inmunoglobulinas), aunque por lo general el antígeno no esidentificado. También se habla de «vasculitis predominantemente cutánea». Este grupo de enfermedades son mucho más frecuentes que lasvasculitis necrosantes generalizadas (Wegener, poliarteritis nudosa,tromboangitis, etc.).
  33. 33.  Vasculitis leucocitoclástica en el ámbito de la A.P. Se trata de una vasculitis de pequeño vaso que afecta sobre todo alas venas postcapilares. Se caracteriza por un fenómeno denominado «leucocitoclasia»,que consiste en la aparición en la pared de los vasos de residuosnucleares de los neutrófilos que participaron en la fase aguda de lareacción inflamatoria. En la fase crónica predominan células mononucleares y a veceseosinófilos. La extravasación de hematíes es consecuencia del daño vascular,que se traduce clínicamente en la lesión purpúrica.
  34. 34.  Vasculitis leucocitoclástica en el ámbito de la A.P. Si bien la púrpura es la manifestación clínica predominante, puedenaparecer otras lesiones cutáneas como máculas, pápulas, vesículas,ampollas, nódulos o úlceras y urticaria crónica y recurrente, y seobservan sobre todo en miembros inferiores o en la región sacra enencamados. Suelen acompañarse de escasa afectación sistémica, aunque sedescribe astenia, artromialgias, febrícula y molestias abdominales. Los estudios de laboratorio son inespecíficos, y es habitual hallarelevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y ligeraleucocitosis con o sin eosinofilia. En ocasiones puede asociarse crioglobulinemia y factor reumatoidepositivo.
  35. 35.  Vasculitis leucocitoclástica en el ámbito de la A.P. La púrpura de Schönlein-Henoch es un subtipo de vasculitisleucocitoclástica que aparece de forma aguda en niños tras unainfección de las vías respiratorias superiores. Se caracteriza porque el paciente presenta púrpura enextremidades inferiores y glúteos, así como fiebre, artralgias, dolorabdominal, sangrado digestivo y nefritis. No olvidar la forma adulta de esta entidad: un cuadro pocofrecuente que cursa con púrpura palpable en el 70% de casos,asociada a poliartralgias (menos habitual la artritis) y afectaciónrenal que, si aparece, es insidiosa y obliga a hacer un seguimientodel paciente
  36. 36.  Vasculitis leucocitoclástica en el ámbito de la A.P. La vasculitis leucocitoclástica se ha asociado: infecciones. fármacos (alopurinol, tiazidas, oro, sulfamida, fenitoína y penicilina). enfermedades del colágeno (lupus eritematoso sistémico, artritisreumatoide y enfermedad de Sjögren). la enfermedad por depósito de crioglobulinas algunas neoplasias. y una constelación de enfermedades en las que la vasculitis no unamanifestación preferente.
  37. 37.  Vasculitis leucocitoclástica en el ámbito de la A.P. La mayoría de los casos remiten espontáneamente, por lo que solodebemos recomendar reposo (grado de recomendación A). Es aconsejable informar a los pacientes de posibles reactivacionesantes de su completa remisión. En casos crónicos en los que no pueda tratarse su factordesencadenante o en los que existan manifestaciones sistémicasgraves, podemos optar por prescribir tratamientos como corticoidessistémicos, dapsona, colchicine o inmunosupresores, aunque losescasos ensayos clínicos realizados no ofrecen resultadosconsistentes (grado de recomendación C).
  38. 38.  Paciente varón de 67 años,acude a consulta por lesionesen brazo derecho que relacionacon traumatismo con rocas delmar mientras pescaba. Asintomático. Su mujer le ha obligado a queacuda a la consulta, pero él nole da importancia (“cosas de lapesca doctor”).
  39. 39. Púrpura secundaria.
  40. 40.  Paciente mujer de 87 años, con antecedentes personales de DM2 En tratamiento con metformina y antiagregada con 100 mg de AAS. Acude a consulta por las siguientes lesiones.
  41. 41. Púrpura senil o púrpura de Bateman.
  42. 42.  Paciente varón 46 años, con antecedentes personales de: vitíligo. alcoholismo crónico con múltiples repercusiones sistémicas enforma de anemia multifactorial (déficit de hierro por pérdidasdigestivas más déficit de vit B12), insuficiencia cardiaca pormiocardiopatía dilatada, hepatopatía. trastornos tróficos en MsIs secundarios a insuficiencia venosacrónica, con episodios de repetición de úlceras cutáneas. déficit importante en su higiene personal. Un desastre en resumen!!! (pero de esos también tenemos).
  43. 43.  Acude a la consulta de enfermería por el enésimo episodio de úlceracutánea en MsIs tras traumatismo accidental. Valoramos la lesión como infectada, se instaura tratamiento concobertura antibiótica (amoxicilina-clavulámico). Se recomienda el uso de crema hidratante en MsIs. Se aprovecha una vez más para insistir en que no consuma alcohol,evite la exposición solar sin protección y mejore la higiene personal. Que sí, que sí … .
  44. 44.  Vuelve a nuestra consulta cinco días después por aparición de lasiguientes lesiones. Lesiones palpables. No traumatismo previo. Sin afectación del estado general. Constantes estables. Púrpura primaria palpable. Analítica al día siguiente para control porcardiología (incluye estudio coagulación).
  45. 45.  ¿Y ahora qué?. ¿Iniciamos estudio?. ¿Derivamos al Servicio de Urgencias?. ¿Realizamos interconsulta a un especialista?. ¿A cuál?. Decidimos actitud expectante. Suspendemos la penicilina (el paciente retira también la crema). Citamos en 48 horas para valorarlo junto con la analítica de cardiología. Inicialmente nos lo planteamos como posible vasculitis leucocitoclástica(por la penicilina?). Analítica estrictamente normal. El paciente mantiene las lesiones, con extensión de algunas en sentidoproximal y ya más claramente palpables que el primer día.
  46. 46.  ¿Y ahora qué?. Iniciamos estudio desde Atención Primaria, solicitando lo que faltaba(incluido los ANCA, a sabiendas que no nos lo harán). Solicitamos interconsulta con Dermatología para valorar realizar biopsiaque confirme diagnóstico de vasculitis leucocitoclástica. Citamos al paciente de forma periódica para valorar su evolución,dándole consejos sobre señales de alarma. Se le recomienda reposo. En aproximadamente una semana las lesiones habían desaparecido.
  47. 47. Imagen captada en el estrecho de la Bocaina, frente a las aguasde Playa Blanca (Lanzarote) y Corralejo (Fuerteventura).

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