Revista cuidarte ano 6 n.º 10 2013

CUID’ARTE
2013 - Centro Hospitalar de Setúbal, EPE
A Revista de Enfermagem do Centro
Hospitalar de Setúbal, é uma publicação
editada pela área de enfermagem do Centro
Hospitalar de Setúbal, EPE. Tem por missão dar
a conhecer as práticas de cuidados de enferma-
gem e ser um veiculo para a publicação de arti-
gos inéditos que contribuam para o conheci-
mento e desenvolvimento da profissão.
Direção
Enfermeira Diretora: Olga Maria Ferreira
Núcleo Redatorial - Grupo Científico:
Enf.ª Susana Ribeiro; Enf. Vitor Varela
Núcleo Redatorial - Grupo de Redação
Enf.ª Ana Botas; Enf.ª Cláudia Estevão;
Enf. Francisco Vaz; Enf.ª Isabel Martins
Enf. João Gomes.
Secretariado
Ana Pádua
Edição
Cuid’arte
Propriedade
Centro Hospitalar de Setúbal, EPE
Administração e Redação
Serviço de Gestão da Formação do Centro Hos-
pitalar de Setúbal
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Edição Gráfica
Pedro Pedroso
(Técnico de Pós-Produção Audiovisual)
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Semestral (Maio/Novembro)
Depósito Legal
Nº 258630/07
ISSN - 1646-7175
Anotada na ERC
SumárioAno 6 | nº 10 | novembro 2013
Editorial
5 Enfermeira Diretora Olga Maria Ferreira
Artigo de Revisão
7 STRESSE NA CRIANÇA
A Importância do Desenvolvimento de um Coping Eficaz
Cláudia Estêvão
Relato de Experiência
19 FOCOS DISPNEIA E EXPETORAR
Intervenções do Enfermeiro de Reabilitação
Maria Filomena Martins
Susana Ribeiro
Em Destaque
25 4as JORNADAS DE ENFERMAGEM
EM CIRURGIA
Centro Hospitalar de Setúbal, EPE.
30 2º CURSO EM ENFERMAGEM NEFROLÓGICA
Centro Hospitalar de Setúbal, EPE.

Editorial
Numa altura em que a crise dum País mal governado nos entrou pelas portas e janelas, pre-
cisamos de soluções!
O problema está instalado cabendo a cada um de nós lidar com ele da melhor forma que
soubermos e quisermos. Trabalhamos mais, ganhamos menos, estamos desmotivados
criticamos tudo e todos e lá vamos agravando uma situação, já por si quase insustentável.
Então que fazemos?
Vamos todos para casa vitimizando a vida, o País, o mundo, a nossa consciência? Podemos
largar tudo alegremente e voltar quando a crise passar? Ou será que este estado depressivo
e contagiantemente negativo faz parte de alguns de nós, mesmo na ausência das crises?
Arregaçamos as mangas ou curvamo-nos perante um inevitável futuro coletivo que não se adivinha famoso? Mais do
que nunca, a ousadia faz surgir a oportunidade. A ousadia e o compromisso! Se nos comprometemos fazemos! E
quando fazemos a mudança surge naturalmente! Mas se não houver compromisso pessoal nada acontece. Não é pos-
sível ficar à espera, que alguém (que não nós) se comprometa para apanharmos boleia.
Os tempos não são compatíveis com “ A virtude está no meio”. É preciso de vez em quando ousar, ir aos extremos e
arriscar para fazer acontecer. Instituições paradas, não mudam não avançam, não motivam. As instituições andam e
avançam quando há gente ousada, com vida, com vontade, que se levanta apesar das forças que nos puxam para cair.
Não sei se a virtude está no meio! O que sei é que apesar das dezenas de mitos, fábulas e histórias com a finalidade
de exaltar a preferência do caminho do meio, não devemos esquecer, é que esse caminho pode ser também o da
mediocridade. No máximo, obtém-se um percurso morno, regrado e constantemente refreado.
Naturalmente que será preciso ter limites. Mas quem disse que o limite está no meio?
Se calhar não é preciso ir aos extremos, mas será bom ficar num “meio” confortável, insípido, incolor? Ficamos então
com a célebre frase do filósofo chinês Confúcio “ Eu sei porque motivo o meio-termo não é seguido: o homem inteli-
gente ultrapassa-o, o imbecil fica aquém “. A reflexão parece oportuna. A Instituição precisa de todos para formar
UM TODO e não a soma de várias partes. Porque no todo há um movimento único que integra os mais fortes e mais
fracos sem ninguém ter espaço para ficar atrás. Juntamos as forças numa só direção e empurramos para a frente!
Sair do “ MEIO” do caminho e sermos mais radicais na profissão e na vida, porque uma faz parte da outra.
E para que não se façam interpretações livres, adopto a origem etimológica do vocábulo “RADICAL”: Alguém que
procura solidez nas posturas e decisões tomadas, não repousando na indefinição dissimulada e nas certezas
medíocres.
Olga Ferreira
Enfermeira Diretora do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E.
Olga Ferreira

Artigo de Revisão
STRESSE NA CRIANÇA
A Importância do Desenvolvimento de um Coping Eficaz
Cláudia Estêvão
Enfermeira do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E.
Serviço de Gestão da Formação
RESUMO
Esta revisão pretende uma reflexão teórica, articulando conceitos como stresse, stresse na criança, desenvolvi-
mento e resiliência, com vista a compreender e sensibilizar para a importância do desenvolvimento de um coping
eficaz.
A evidência científica compreende o stresse como um estado de pressão que afeta o equilíbrio da pessoa sendo
consensual, neste âmbito, que a exposição importante a stressores associada a uma inadequada capacidade de
resposta, representa potencial compromisso a um desenvolvimento harmonioso.
A evidência científica comprova, ainda, que a capacidade de adaptação da criança aos stressores é regulada pela
relação entre o desenvolvimento e a resiliência. Na criança a resiliência é importante porque a forma como gere e
perceciona os resultados das suas experiências de stresse, contribui para o desenvolvimento desta capacidade
individual e, consequentemente, para elevar a qualidade da sua saúde ao longo da vida.
A família, no desempenho do papel parental, influencia a resposta da criança ao stresse e os profissionais de saú-
de, em particular o enfermeiro, pela proximidade à criança e família, têm a relação privilegiada para estabelecer
um plano que promova a competência da criança na resposta ao stresse e a capacidade da família ajudar no
desenvolvimento de um coping eficaz.
Palavras-chaves: stresse na criança; desenvolvimento; resiliência; coping.
INTRODUÇÃO
Em Portugal, à semelhança do que tem acontecido
pelo mundo, o stresse, tem sido objeto de inúmeros
estudos científicos, sendo considerado uma das
grandes questões da atualidade, produto de uma
sociedade em permanente mudança. Esta condição
tem exigido uma rápida e incessante adaptação, que
na criança se traduz, frequentemente, pela pressão
para a realização de atividades cujas exigências cog-
nitivas, psicológicas e sociais são inadequadas ao seu
estadio de desenvolvimento, podendo comprometê-
lo. Esta preocupação, tem resultado em vários estu-
dos que relacionam o fenómeno do stresse com
comportamentos de risco, adotados ao longo do
ciclo vital, em vários domínios, mas a realidade é que
Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2013
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a investigação deste fenómeno na criança é diminu-
ta, em particular, se confrontada com a investigação
no adulto, no prestador de cuidados ou associado à
parentalidade.
A enfermagem, pouco tem produzido em estudos e
publicações nesta área do conhecimento sendo,
importante apresentar conhecimentos que atestem a
relevância do fenómeno para a prática de enferma-
gem e que sensibilizem para o desenvolvimento de
ações, que apoiem a criança e os pais na gestão do
stresse.
“O enfermeiro pela relação que estabelece com
a criança e os pais, ao longo do contínuo de cui-
dados, encontra-se numa posição privilegiada
para avaliar, diagnosticar, intervir e monitori-
zar os resultados decorrentes de uma ação sis-
tematizada, com vista à minimização dos efei-
tos do stresse na criança, com impacto na pro-
moção do bem-estar e da saúde individual e
coletiva”
O enfermeiro pela relação que estabelece com a
criança e os pais, ao longo do contínuo de cuidados,
encontra-se numa posição privilegiada para avaliar,
diagnosticar, intervir e monitorizar os resultados
decorrentes de uma ação sistematizada, com vista à
minimização dos efeitos do stresse na criança, com
impacto na promoção do bem-estar e da saúde indi-
vidual e coletiva.
O presente artigo tem como objetivos desenvolver
conhecimento sobre stresse na criança, as suas impli-
cações e estratégias de gestão, bem como demons-
trar a relevância para a enfermagem dos fenómenos
do stresse e do coping na criança. Quanto à metodo-
logia, consiste numa revisão simples da literatura,
organizada num enquadramento teórico, basilar para
a compreensão do tema e numa síntese final onde se
expõem os aspetos mais relevantes.
DESENVOLVIMENTO
O stresse é um fenómeno abrangente que, quando
subavaliado, pode afetar gravemente a vida das pes-
soas. Esta evidência e a minha experiência profissional
no âmbito da saúde infantil e juvenil, levou-me a inte-
ressar pela manifestação do fenómeno na criança.
A iniciar, importa clarificar o que se entende por
criança, em termos de contextualização no ciclo vital,
bem como o conceito de vulnerabilidade que lhe está
associado. Para esse efeito, considero o Regulamen-
to das Competências do Especialista em Saúde da
Criança e do Jovem, que no preâmbulo, identifica
como área de intervenção a fase do ciclo vital que
“compreende o período que medeia do nascimento
até aos 18 anos de idade. Em casos especiais, como a
doença crónica, a incapacidade e a deficiência, pode
ir além dos 18 anos e mesmo até aos 21 anos, ou
mais, até que a transição apropriada para a vida adul-
ta esteja conseguida com sucesso” (PORTUGAL,
2011).
Quanto ao conceito de vulnerabilidade, a Ordem dos
Enfermeiros integra-o nos princípios orientadores da
bioética e define-o como a constatação de que algu-
mas pessoas, ou grupos de pessoas, estão particular-
mente frágeis o que as “coloca na situação de pes-
soas em necessidade” e “reclama a solidariedade e a
equidade dos prestadores de cuidados” (OE, 2003). É
o reconhecimento de características particulares na
criança, nomeadamente a sua imaturidade, a sua
dependência e a sua necessidade de cuidados, que
lhe conferem particular vulnerabilidade.
Saliento, também, a propósito da relevância do tema
para a prática de enfermagem, que embora a Classi-
ficação Internacional para a Prática de Enfermagem
(CIPE) considere o stresse e o coping na área da saú-
de da criança e do jovem, estes são inexistentes nos
registos enquanto foco de atenção, em diversos con-
textos de prestação de cuidados.
Stresse: definição, causas e manifestações
A palavra stresse tem sido utilizada em diferentes
contextos tendo sido, nos primórdios, um termo da
física, que traduzia o grau de deformidade sofrido
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por um material, quando submetido a um esforço ou
tensão. Na medicina e biologia o conceito foi intro-
duzido por Selye que, na década de 30 do século XX,
identificou laboratorialmente uma resposta padroni-
zada a stressores, que denominou de síndrome geral
de adaptação e traduziu como o esforço de adapta-
ção global do organismo a estímulos nocivos
(GUERREIRO, BRITO, BAPTISTA e GALVÃO, 2007;
LAZARUS e FOLKMAN, 1984).
A síndrome geral de adaptação, conceptualizada por
Selye (citado por GUERREIRO et al., 2007 e RAMOS,
2005), é representada por três fases: a fase de alar-
me, caraterizada pelo confronto com o agente stres-
sor, que resulta no desencadear de mecanismos fisio-
lógicos de resposta ao stressor. Segue-se a fase de
adaptação, onde os sintomas exuberantes da fase
anterior desaparecem e o organismo procura recupe-
rar o equilíbrio. A última é a fase de exaustão, que se
instala quando a exposição ao agente stressor é sufi-
cientemente intensa ou prolongada para que o orga-
nismo entre em exaustão, nesta fase assiste-se à
falha dos mecanismos de adaptação e ao reapareci-
mento dos sintomas da fase de alarme, com conse-
quências negativas e potencialmente fatais.
A conceção de Selye foi consensualmente aceite mas
a definição de stresse não tem gerado consenso
entre a comunidade científica. Por essa razão, avan-
ço com uma significação, que entendo essencial para
que o leitor reconheça a que me refiro quando men-
ciono o termo stresse. Para isso, recorro à CIPE, que
atribui ao foco stresse o status comprometido e defi-
ne-o como um “sentimento de estar sob pressão e
ansiedade ao ponto de ser incapaz de funcionar de
forma adequada física e mentalmente, sentimento
de desconforto, associado à dor, sentimento de estar
física e mentalmente cansado, distúrbio do estado
mental e físico do indivíduo.” (OE, 2011)
Dando continuidade, evoco importantes investigado-
res e autores nesta área, que entendem o fenómeno
do stresse como um processo contextual, que envol-
ve uma relação entre a pessoa e o ambiente, com
possibilidade de alteração ao longo do tempo, resul-
tado da avaliação da pessoa que, no momento em
que é confrontada com a situação stressora, a inter-
preta como requerendo exigências que excedem os
seus recursos atuais para lhe fazer face e com poten-
cial para ameaçar o seu bem-estar (FOLKMAN, 2010;
LAZARUS e FOLKMAN, 1984).
RAMOS (2005), ao exposto, acrescenta que a perce-
ção de incapacidade de resposta face à exigência da
situação, provoca no organismo uma reação global –
fisiológica, psicológica e social. Tal interpretação
pode traduzir-se na resposta de adaptação individual
ao stresse, adaptação que terá mais ou menos suces-
so dependendo de características individuais, como a
personalidade, a perceção e os recursos individuais,
assim estes “favoreçam ou não interpretações ade-
quadas e facilitem ou não formas eficazes de lidar
com o stresse” (idem).
A este respeito, FOLKMAN (2010) e LAZARUS e
FOLKMAN (1984), referem que a interpretação cog-
nitiva que a pessoa faz perante um stressor, tem três
momentos básicos de avaliação. A avaliação primá-
ria, que decorre do significado pessoal da situação
em si, que é modelado pelas crenças pessoais e valo-
res, podendo a situação ser percecionada como irre-
levante, positiva ou stressante (LAZARUS e FOLK-
MAN, 1984). As situações percecionadas como irrele-
vantes não representam perdas ou ganhos, as positi-
vas são percecionadas como capazes de preservar o
bem-estar ou ajudar a obtê-lo, enquanto as situações
stressantes são entendidas como um dano, uma
ameaça ou um desafio. No caso de dano, a pessoa
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entende que a situação excede a sua capacidade de
resposta, na ameaça antevê a possibilidade de um
fracasso ou de uma perda e no caso do desafio vis-
lumbra um êxito ou um ganho (FOLKMAN, 2010;
LAZARUS e FOLKMAN, 1984; RAMOS, 2005).
A avaliação secundária, relaciona-se com o reco-
nhecimento pela pessoa, das estratégias de coping
que reúne para lidar com o stressor (LAZARUS e
FOLKMAN, 1984). Os momentos de avaliação pri-
mária e secundária são interdependentes, sendo a
relação entre si que determina o nível de stresse e a
intensidade e qualidade da resposta emocional
(idem).
O terceiro momento, designado por reavaliação, con-
siste num novo julgamento sobre o stressor com base
na perceção da situação após o desenvolvimento de
uma resposta para a enfrentar, o que pode conduzir a
novas perceções e, consequentemente, a novas res-
postas(LAZARUS e FOLKMAN,1984).
“...quando se fala em stresse, fala-se de toda a
circunstância em que a relação estabelecida
entre a pessoa e o meio envolvente é percecio-
nada como excedendo os recursos (pessoais
ou sociais) para a ultrapassar com êxito, o que
ameaça o seu equilíbrio individual”
Pelo exposto, pode dizer-se que quando se fala em
stresse, fala-se de toda a circunstância em que a
relação estabelecida entre a pessoa e o meio envol-
vente é percecionada como excedendo os recursos
(pessoais ou sociais) para a ultrapassar com êxito, o
que ameaça o seu equilíbrio individual.
Fica também evidente a subjetividade inerente à
interferência dos stressores na pessoa, uma vez
que, neste processo há a considerar o meio envol-
vente e a globalidade da pessoa. Esta evidência
determina respostas diversas a múltiplos stressores,
podendo a mesma pessoa, dependendo das cir-
cunstâncias, responder de forma distinta a um mes-
mo stressor.
Os stressores podem consistir em acontecimentos
usuais ao longo do ciclo de vida que alteram os hábi-
tos da pessoa, identificados como “acontecimentos
de vida”, de que são exemplo a perda de um ente
querido ou a mudança de emprego; podem ser repre-
sentados por situações desgastantes e presentes na
vida da pessoa de forma permanente, os denomina-
dos “stressores crónicos”, como problemas financei-
ros, uma gravidez desejada que não acontece;
podem consistir em “acontecimentos traumáticos”,
caracterizados por experiências profundamente per-
turbadoras para a integridade do ser humano, como
uma guerra, uma catástrofe natural; podem consistir
em “macrostressores” que representam uma condi-
ção inerente a uma determinada conjuntura socioe-
conómica, de impacto coletivo, que a pessoa perce-
ciona com preocupação, como a crise económica, a
delinquência, a fome; a terminar temos os
“stressores quotidianos”, representados por episó-
dios da vida quotidiana que quando percecionados
continua e cumulativamente geram altos níveis de
stresse, como ficar retido no trânsito ou a impossibi-
lidade de manter a casa limpa (PERLIN, 2002;
RAMOS, 2005).
Como se entende, os stressores são múltiplos, coe-
xistem e frequentemente potenciam-se. Esta consta-
tação, leva-nos ao conceito de proliferação de stres-
se (stress proliferation), que entende ser invulgar os
stressores atuarem isoladamente, sendo comum os
stressores gerarem a ocorrência de outros stressores
(PERLIN, 2002; RAMOS, 2005, citando Pearlin, 1989
e Pearlin et al., 1997). O resultado é pessoas envoltas
em stressores, alguns deles com influência em domí-
nios da vida que não aqueles em que os stressores
emergiram (PERLIN, 2002).
“...o stresse não deve ser interpretado como
necessariamente disfuncional, sendo antes uma
condição, que dentro de determinados limites,
impulsiona a pessoa a realizar uma análise dos
seus recursos e necessidades…”
Apesar do exposto, o stresse não deve ser interpreta-
do como necessariamente disfuncional, sendo antes
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uma condição, que dentro de determinados limites,
impulsiona a pessoa a realizar uma análise dos seus
recursos e necessidades, impelindo-a a procurar solu-
ções, a reformular problemas e a desenvolver ações
que lhe permitem manter ou recuperar o equilíbrio.
Nesta ordem de ideias, VAZ SERRA (2002) citando
Selye, considera a existência de stresse funcional,
que prepara a pessoa para reagir de forma mais efi-
caz perante situações nocivas, nomeadamente situa-
ções extremas.
É a severidade ou o prolongamento de uma determi-
nada condição, percecionada como stressora, que
pode esgotar a capacidade de resposta da pessoa e
comprometer o seu bem-estar. Tal nível de stresse,
pode converter-se em patológico ou disfuncional,
podendo levar a distúrbios transitórios ou permanen-
tes, com manifestações físicas, psíquicas, emocionais
e relacionais (VAZ SERRA, 2002). A este respeito,
VERMETTEN e BREMNER (2002), referem que o
stresse disfuncional, resulta em desregulações neu-
robiológicas e em alterações comportamentais, que
a longo prazo potencializam a resposta disfuncional,
de cada vez que a pessoa é exposta a stressores.
Considerações gerais sobre stresse na criança
ELKIND (2004), investigador do stresse na criança,
reconhece o crescimento exponencial do fenómeno,
que atribui a crescentes pressões exercidas sobre a
criança, para a realização de atividades cognitivas,
físicas, psicológicas e sociais, muitas vezes desade-
quadas ao seu estadio de desenvolvimento e que as
tendem a tornar “adultos em miniatura” (idem).
“...a pressão para o desenvolvimento intelectual
precoce, que sujeita a criança a níveis de stres-
se potencialmente nocivos...”
A este respeito o autor refere, que as pressões são
inúmeras, apontando como a mais frequente a pres-
são para o desenvolvimento intelectual precoce, que
sujeita a criança a níveis de stresse potencialmente
nocivos e lhe deixam pouco tempo para atividades
apenas de diversão (idem). Reforçando esta posição,
VAZ SERRA (2002) refere, que a exposição a stresso-
res importantes na infância pode “ter consequências
nefastas na vida adulta porque o ser humano é apa-
nhado numa fase formativa, com fracas defesas psi-
cológicas e, por isso mesmo, vulnerável”.
Para ELKIND (2004), a evolução da conceção de
competência da criança, determina muita da pressão
que hoje se exerce sobre ela. Para o autor, atualmen-
te concebe-se a criança como competente “para lidar
com tudo e com qualquer coisa”, o que deriva de
uma sociedade onde a permanente evolução, econó-
mica, social e cultural, imprime transformações nos
valores aceites para “as crianças desenvolverem o
seu pleno potencial intelectual, pessoal e social”,
bem como mudanças na constituição das famílias e
dos seus modelos de financiamento (idem). Estas
mudanças, dificultam a adoção pelos pais do “tipo de
criação ligado à imagem das crianças como seres que
necessitam de cuidados paterno e materno” e deter-
minam a necessidade de se dotarem de competên-
cias, frequentemente, incompatíveis com a sua
estrutura imatura (idem).
Stresse na criança: agentes e manifestações
No que diz respeito a causas de stresse, relembrando
os stressores identificados, é evidente que a criança
se encontra sujeita a análoga multiplicidade de stres-
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sores. Relativamente aos stressores quotidianos, se
nos detivermos na diversidade de tarefas, compostas
pelas atividades letivas e extra curriculares, que se
espera que a maioria das crianças cumpram ao longo
do dia, facilmente se percebe que são inúmeros os
agentes stressores a que estão expostas.
Quanto a stressores de outra natureza, LIPP (2004),
aponta como de grande impacto na criança, as
mudanças significativas ou constantes, a responsabi-
lidade em excesso, a sobrecarga de atividades, as
discussões ou separação dos pais, a morte na família,
a exigência ou rejeição pelos colegas, a doença e
hospitalização, o nascimento de um irmão, a mudan-
ça de professor ou de escola, o convívio com adultos
stressados, a doença dos pais e a disciplina confusa.
Relativamente ao fator disciplina confusa, porque é
específico da criança, importa perceber que se trata
de uma prática parental caracterizada pela inconsis-
tência quanto ao método utilizado para disciplinar a
criança (idem).
A mesma autora (LIPP, 2004), refere agentes inter-
nos que potenciam o stresse na criança, associados a
características da personalidade, como a ansiedade,
a depressão, a timidez, o desejo de agradar, o medo
do fracasso, o medo que os pais morram, o medo de
ficar só, de ser ridicularizada por amigos, o sentir-se
injustiçada e sem defesa e a sensação de incompe-
tência.
A respeito de manifestações do stresse na criança
ELKIND (2004), faz referência, à ocorrência de mani-
festações gastrointestinal, cefaleias, reações alérgi-
cas, nível de colesterol aumentado e presença de
fatores de risco de doença cardíaca. Para além das
consequências físicas, LIPP (2004), identifica como
manifestações psicológicas a agressividade, a irrita-
bilidade, a desobediência, a apatia, o desinteresse, a
incapacidade de organização, nomeadamente na
atividade escolar o que compromete o sucesso esco-
lar, as fobias, a depressão, a ansiedade, uma maior
vulnerabilidade para a adoção de comportamentos
de risco e uma maior dificuldade nas relações inter-
pessoais.
“O stresse na criança é, particularmente,
inquietante quando se atende a estatísticas que
indicam, o aumento da mortalidade, da obesi-
dade, dos índices de suicídio e homicídio, das
taxas de insucesso escolar, da taxa de medica-
ção por hiperatividade e distúrbio de défice de
atenção (ELKIND, 2004) e o aumento da crimi-
nalidade”
O stresse na criança é, particularmente, inquietante
quando se atende a estatísticas que indicam, o
aumento da mortalidade, da obesidade, dos índices
de suicídio e homicídio, das taxas de insucesso esco-
lar, da taxa de medicação por hiperatividade e distúr-
bio de défice de atenção (ELKIND, 2004) e o aumen-
to da criminalidade (idem). A respeito do suicídio, o
autor considera, que “os fatores que contribuem para
o suicídio entre os adolescentes são múltiplos e com-
plexos, mas parece razoável supor que algumas das
pressões contemporâneas sobre os adolescentes (…),
contribuam para o aumento no número de jovens
que tiram suas próprias vidas” (idem).
“...toxic stress, entendido como o stresse na
criança decorrente da ativação prolongada de
sistemas de resposta ao stresse e falta de apoio
pelos adultos, e o desenvolvimento de estilos
de vida nocivos...”
A respeito do stresse disfuncional e da opção por
comportamentos de risco, a American Academy of
Pediatrics (AAP, 2012), referencia como preocupante
a relação entre o que designa de toxic stress, entendi-
do como o stresse na criança decorrente da ativação
prolongada de sistemas de resposta ao stresse e falta
de apoio pelos adultos, e o desenvolvimento de esti-
los de vida nocivos, insucesso escolar, presença de
fatores de risco para doenças, o que tende a manter-
se ao longo da vida e se traduz em custos elevados
para o próprio e para a sociedade, decorrentes da
falta de saúde.
A este respeito realço alguns estudos, designada-
mente, um desenvolvido por BLOGETT e LEMER
(2012), que relacionando género, tipos de stresse e
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distúrbios alimentares em adolescentes, comprovou
a associação entre stresse e distúrbios alimentares,
em ambos os géneros (idem). Outro estudo, relacio-
nou stresse crónico e comportamentos suicidas em
adolescentes, encontrando forte relação entre estas
variáveis, o que realçou a importância de se avaliar o
stresse quando se avalia o risco de suicídio (PETTIT
et al., 2011). Por último refiro uma revisão sistemáti-
ca da literatura, onde através da análise de fatores
relacionados com depressão na vida adulta, foi
determinado que a relação entre depressão e exposi-
ção a stressores na infância, em particular stressores
relacionados com perda, é relevante (ZAVASCHI et
al., 2002).
Desenvolvimento, resiliência e coping
Na ótica do stresse funcional e da sua capacidade
para promover o desenvolvimento, VERMETTEN e
BREMNER (2002), consideram que o stresse precoce
tem efeito sobre as respostas neuroendócrinas aos
stressores, influenciando as respostas ao longo da
vida. Idêntica interpretação tem RAMOS (2005), ao
advogar que experiências stressoras moderadas, em
particular na infância, e respostas bem-sucedidas
elevam a resistência biológica ao stresse. Sendo a
supressão total de stressores, uma condição indese-
jável, uma vez que impede a pessoa de, através da
experienciação, se tornar mais resistente ao stresse
(LAZARUS e FOLKMAN, 1984; LIPP, 2004; RAMOS,
2005; TRONICK, 2006).
Estas vantagens para o desenvolvimento, acontecem
apenas quando o stresse é moderado, uma vez que
exposições severas ou continuadas terão impacto
negativo (RAMOS, 2005), constatação que se enqua-
dra na ótica do stresse disfuncional. A este respeito
VERMETTEN e BREMNER (2002), referem que os
efeitos podem culminar em dificuldades individuais
na resposta ao stresse, na adultez.
Para corroborar esta evidência, são relevantes os tra-
balhos realizados por diversos investigadores,
nomeadamente Levine, que laboratorialmente sujei-
tava animais a experiências stressoras, sendo a mais
comum o afastamento da mãe, estudando depois os
efeitos ao nível do comportamento e da resposta
neuroendócrina, nas crias e nas mães. Estes traba-
lhos ficaram conhecidos por handling (RAMOS, 2005;
VERMETTEN e BREMNER, 2002).
Nas crias, a análise prosseguia até à adultez, tendo
os investigadores observado que, a privação da mãe
quando precoce, temporária, moderada e regular,
resultava na cria em maior capacidade de enfrentar o
stresse, em futuras exposições. Contudo se a priva-
ção fosse prolongada, a cria desenvolvia menor resis-
tência ao stresse e maior vulnerabilidade a distúrbios
subsequentes. Estas experiências, evidenciaram, ain-
da, não ser apenas a exposição ao stressor a causa da
diminuição da reação fisiológica ao stresse, mas tam-
bém o comportamento das mães. Este surgiu como
relevante, uma vez que as crias que manifestavam
elevação da resistência ao stresse, tinham mães mais
afetuosas no reencontro (RAMOS, 2005; VERMET-
TEN e BREMNER 2002). Os resultados destas expe-
riências reúnem consenso, da comunidade científica,
quanto à extensibilidade para humanos.
“...relação entre desenvolvimento e resposta
aos stressores, é uma evidência que uma situa-
ção pode ou não ser stressora, dependendo do
estádio de desenvolvimento...”
Quanto à relação entre desenvolvimento e resposta
aos stressores, é uma evidência que uma situação
pode ou não ser stressora, dependendo do estádio
de desenvolvimento, uma vez que a perceção dos
stressores e o desenvolvimento de sentimentos de
vulnerabilidade se relacionam, frequentemente, com
o estadio de desenvolvimento (AHERN, ARK e
BYERS, 2008). É, também, uma evidência que a
capacidade individual da criança responder ao stres-
sor modela o impacto deste no desenvolvimento.
Reconhecendo, os investigadores, que as manifesta-
ções mais exuberantes, sucedem em crianças com
exposições mais severas e resiliência mais diminuída
(ibidem).
Nesta altura, é pertinente clarificar o que se entende
13

por desenvolvimento infantil, na CIPE designado
como foco de atenção e definido como o
“crescimento e desenvolvimento físico, mental e
social progressivos, desde o nascimento e durante
toda a infância” (OE, 2011). Importa, também, clarifi-
car o conceito de resiliência, que vários autores
(AHERN, ARK e BYERS, 2008; TRONICK, 2006 citan-
do Rutter, 2006), definem como a capacidade de
resistência, relacionada com recursos individuais e
sociais, que contribuem para a obtenção de resulta-
dos positivos em exposições a contextos adversos. A
CIPE não contempla o fenómeno resiliência, mas
identifica o foco resistência, que define como “status:
disposição para manter, concentrar e restaurar ener-
gia ao longo do tempo e para sustentar um esforço
prolongado.” (OE, 2011).
Para AHERN, ARK e BYERS (2008), a resiliência con-
tribui para a manutenção de um padrão de desenvol-
vimento dentro do esperado. Para o desenvolvimen-
to desta capacidade, contribuem fatores que regu-
lam a perceção individual da criança sobre as situa-
ções stressores, como as características da personali-
dade, as aprendizagens prévias e a interação da
criança com o meio ambiente (ibidem).
A propósito de resiliência e personalidade, importa
referir o conceito de hardiness, referido por KOBASA,
MADDI e COURINOTON (1981), que é apresentado
como uma característica da personalidade, caracteri-
zada por três crenças cognitivas, o controlo, o com-
promisso e o desafio, ou seja, autoeficácia no contro-
lo dos acontecimentos, compromisso com as ativida-
des de vidas e perceção da mudança como um desa-
fio com potencial de desenvolvimento humano. A
evidência científica comprova que a pessoa com
estas características é mais resistente ao stresse,
abordando-o de modo mais positivo e estabelecendo
estratégias de coping mais eficazes (idem).
Quanto ao enquadramento da resiliência enquanto
característica, processo ou resultado, AHERN, ARK e
BYERS (2008), referem falta de consenso entre a
comunidade científica. Neste âmbito, TRONICK
(2006), qualifica-o como um processo dinâmico, cujo
desenvolvimento se relaciona com o contacto conti-
nuado, com as respostas e o resultado positivo ou
negativo das experiências stressoras. Através deste
processo, a criança torna-se mais ou menos compe-
tente para lidar com as contrariedades ao longo da
vida (AHERN, ARK e BYERS, 2008; RAMOS, 2005).
Sendo intrínseco aos conceitos de stresse e resiliên-
cia, importa referir o fenómeno do coping, designado
na CIPE como a atitude de “gerir o stress e ter a sen-
sação de controlo e de maior conforto psicológi-
co” (OE, 2011) e o foco adaptação, entendido como
“coping: gerir novas situações” (idem). Na relação
entre resiliência e coping, entende-se resiliência
como uma habilidade individual que, desenvolvida,
contribui para elevar a eficácia do coping.
Para LAZARUS e FOLKMAN (1984), as estratégias de
coping podem ser definidas como “aqueles esforços
cognitivos e de conduta constantemente mutáveis
que se desenvolvem para manejar as exigências
específicas externas e/ou internas que são avaliadas
como excedendo os recursos da pessoa”. O impacto
de uma situação stressante, como já referido, é
influenciado pela forma como a pessoa interpreta a
situação e pelas estratégias de coping que utiliza.
Sobre o coping a abordagem mais comum identifica
dois tipos: um que procura a mudança de aspetos
relacionados com a pessoa, o ambiente ou a relação
entre eles - coping focado no problema, caracteriza-
do por comportamentos de resolução do problema e
procura de informação. E, outro focado em esforços
para gerir as emoções negativas associadas aos
stressores, denominado por coping focado na emo-
ção, que se caracteriza por comportamentos de dis-
tanciamento e fuga (FOLKMAN, 2010; KOBASA,
MADDI e COURINOTON, 1981). Para KOBASA,
MADDI e COURINOTON (1981), ambos são influen-
ciados por características da personalidade.
FOLKMAN (2010), introduz um terceiro tipo, que
procura a adaptação através das emoções positivas,
este emerge da constatação que, a par de emoções
negativas surgem emoções positivas. Este coping,
14

permite reequilibrar os recursos internos, transfor-
mar as avaliações de ameaças em desafios, gerir as
emoções negativas e motivar para a realização de
esforços para responder ao stresse, através de estra-
tégias de identificação de objetivos realistas, assen-
tes em experiências vivenciadas e na reorganização
de prioridades (ibidem).
Pelo exposto, é evidente a importância do desenvol-
vimento na criança de boas estratégias de coping.
Contudo, sendo mais raras as hipóteses da criança
agir sobre o problema decorrentes da sua imaturida-
de, importa o desenvolvimento de estratégias que
melhorem a sua capacidade de resposta, através do
controle das emoções negativas e da promoção das
emoções positivas. Esta constatação, significa que a
aposta deve incidir na identificação de estratégias
para aumentar a resiliência, elevando a possibilidade
de manter e recuperar o estado de equilíbrio em cada
experiência stressora, com consequente fortaleci-
mento da sua capacidade de resiliência ao longo da
vida (COMPAS, 2009).
“...a relação de proximidade com a criança e
família e o conteúdo funcional da profissão, que
prevê ação de promoção e educação para a saú-
de e deteção precoce de risco de doença, emer-
ge a relevância do enfermeiro se tornar compe-
tente neste domínio...”
Neste contexto, considerando a prática baseada na
evidência, a relação de proximidade com a criança e
família e o conteúdo funcional da profissão, que pre-
vê ação de promoção e educação para a saúde e
deteção precoce de risco de doença, emerge a rele-
vância do enfermeiro se tornar competente neste
domínio. Uma vez que, este investimento terá refle-
xos na promoção do bem-estar, na contenção da
deterioração da saúde, na elevação da capacidade da
criança e família gerarem qualidade de vida e conse-
quentes ganhos em saúde para o próprio, família e
comunidade. (BLOGETT e LEMER, 2012)
A competência do enfermeiro neste domínio, deverá
passar por uma prestação de cuidados de enferma-
gem holística, o que implica conhecimento científico
sobre o fenómeno, desenvolvimento de habilidades
no reconhecimento e avaliação de situações de risco,
planeamento de estratégias de intervenção e capaci-
dade para educar a criança e família, de forma a pro-
mover a sua eficácia na gestão do stresse (AHERN,
ARK e BYERS 2008).
Outro domínio de intervenção, enquanto componen-
te fundamental na forma como a criança reage ao
stresse, é o desempenho parental adequado. O
desempenho do papel parental é um foco da CIPE,
entendido como o “papel de membro da família:
interagir de acordo com as responsabilidades de ser
pais, interagir a expectativa mantida pelos membros
da família, amigos e sociedade relativamente aos
comportamentos apropriados ou inapropriados do
papel de pais, expressar estas expectativas sob a for-
ma de comportamentos, valores; sobretudo em rela-
ção à promoção do crescimento e desenvolvimento
ótimo de um filho dependente.” (OE, 2011).
“...é essencial que os pais tenham conhecimen-
to sobre desenvolvimento infantil, reconhecen-
do o interesse da criança em estudar, descansar
e brincar, aceitando que o ritmo de desenvolvi-
mento é individual e deve ser respeitado…”
15

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AAP. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (2012). Early
childhood adversity, toxic stress, and the role of the pediatri-
cian: Translating developmental science into lifelong health
Neste âmbito, é essencial que os pais tenham conhe-
cimento sobre desenvolvimento infantil, reconhe-
cendo o interesse da criança em estudar, descansar e
brincar, aceitando que o ritmo de desenvolvimento é
individual e deve ser respeitado. Devem acompanhar
a vida dos filhos, avaliando e monitorizando os agen-
tes percecionados como stressores. Devem conhecer
ações de apoio à gestão do stresse pelos filhos e
estarem aptos a promover a sua capacidade de resi-
liência.
Quando os pais não são competentes nesse desem-
penho, muitas vezes porque eles próprios, não reú-
nem competências para responder ao próprio stresse
de forma positiva (LIPP, 2004), o enfermeiro deve
promover o desenvolvimento desta capacidade e, se
for o caso, realizar encaminhamento para outros pro-
fissionais de saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O stresse é um fenómeno complexo que implica a
relação entre a pessoa e o meio, instalando-se quan-
do uma circunstância é percecionada pela pessoa
como excedendo a sua capacidade para lhe fazer
face, a criança não lhe é imune, sendo diversa a natu-
reza de stressores a que está sujeita.
Ao longo da revisão, ficou claro que a exposição ao
stresse pode ser funcional se moderado e, nessa
perspetiva ser promotor do desenvolvimento, uma
vez que a experienciação do stresse e o desenvolvi-
mento de respostas eficazes, promovem uma perce-
ção de autoeficácia na resposta, contribuindo para
desenvolver a capacidade de resiliência da criança.
Em oposição, a exposição a stresse grave, prolonga-
do e ineficientemente gerido, pode ser disfuncional e
potencialmente comprometedor de um desenvolvi-
mento harmonioso.
Ficou evidente, que a experienciarão de stresse pela
criança influencia o percurso do seu desenvolvimen-
to, o que determina a necessidade de uma aposta
efetiva na promoção da sua capacidade de resposta
aos stressores. A passividade neste domínio não é
aceitável, porque uma criança incapaz de lidar positi-
vamente com os agentes stressores, terá forte pro-
babilidade de ser um adulto, igualmente, incapaz de
reagir de forma salutar ao stresse, o que gera conse-
quências graves para o futuro da criança envolvida,
da família e da própria sociedade.
Estas constatações realçam o importante papel que
os profissionais de saúde podem desenvolver nesta
área, devendo para isso, conhecer a problemática, as
suas implicações e manifestações na criança, bem
como reunir habilidades para apoiar a sua gestão,
através de uma prática sistematizada, que contem-
ple uma abordagem holística do fenómeno.
O enfermeiro de saúde infantil e juvenil, ocupa uma
posição privilegiada para trabalhar este domínio,
nomeadamente, na avaliação, diagnóstico, interven-
ção e encaminhamento, de forma a promover o
desenvolvimento de estratégias que promovam a
capacidade de resiliência da criança, minimizem a
sua opção por comportamentos de risco e promo-
vam a opção por hábitos de vida positivos. Neste
processo, o apoio parental é determinante, devendo
o enfermeiro avaliar a capacidade dos pais e, se for o
caso, assisti-los no desenvolvimento de competên-
cias que lhes permitam moderar os stressores a que
os filhos estão sujeitos, bem como promover a sua
capacidade de resiliência.
A terminar, considero ter realizado um trabalho com
potencial para influenciar o exercício da enfermagem
no domínio do fenómeno do stresse na criança, ten-
do o meu exercício profissional sido efetivamente
influenciado pelo conhecimento que alcancei. Para o
futuro, planeio a submissão do trabalho para publica-
ção e a elaboração de um catálogo CIPE, que oriente
a prática e o desenvolvimento dos cuidados de enfer-
magem neste domínio.
16

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ta. Revista Brasileira de Psiquiatria, 24(4), 189-195. .1-4.
Artigo Rececionado em 12/08/2013
Aceite para Publicação em 15/11/2013
Contacto do Autor:
claudia.estevao@chs.min-saude.pt
Cláudia Estêvão:
Licenciatura em Enfermagem, Especia-
lização em Enfermagem de Saúde
Infantil e Pediatria, Pós-Graduação em
Gestão em Saúde; Pós-Graduanda em
Cuidados Paliativos Pediátricos.
17

Relato de Experiência
FOCOS DISPNEIA E EXPETORAR
INTERVENÇÕES DO ENFERMEIRO DE REABILITAÇÃO
Maria Filomena Martins; Susana Ribeiro
Enfermeiras do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E.
Serviço de Medicina Interna
RESUMO
O Enfermeiro de Reabilitação é um profissional com
competências autónomas. Isto é, elabora diagnósti-
cos de enfermagem, prescreve intervenções, executa
-as e avalia-as, sob sua única e exclusiva iniciativa e
responsabilidade (OE, 2010).
No presente artigo descrevemos as intervenções
autónomas dos Enfermeiros de Reabilitação, nos
Focos Dispneia e Expetorar e evidenciamos os
ganhos em saúde decorrentes dessas intervenções
através dos registos no Sistema de Apoio à Prática
de Enfermagem (SAPE).
Palavras-chave: Dispneia; expetorar; Enfermeiro de Reabili-
tação; ganhos em Saúde, CIPE/ SAPE.
INTRODUÇÃO
A Classificação Internacional para a Prática de Enfer-
magem (CIPE) é utilizada no Centro Hospitalar de
Setúbal (CHS), desde 2010, data em que se iniciaram
os registos no SAPE.
Uma das vantagens deste sistema é justamente uni-
formizar a linguagem dos Enfermeiros. E é esta lin-
guagem e as técnicas especificas utilizadas pelos
Enfermeiros de Reabilitação, que pretendemos dar a
conhecer, quer aos enfermeiros na generalidade,
quer aos novos colegas Especialistas em Enferma-
gem de Reabilitação.
FOCO DISPNEIA
Para o Foco Dispneia, e de forma meramente exem-
plificativa, mas muitas vezes ilustradora da realidade,
o utente é admitido apresentando o diagnóstico:
“Dispneia em Grau Elevado”.
Das intervenções sugeridas para o Foco Dispneia, e
apesar de as pudermos executar como enfermeiros,
há uma que é específica para os Enfermeiros de Rea-
bilitação: “Executar Reeducação Funcional Respira-
tória”.
A Reeducação Funcional Respiratória (RFR) “é uma
terapêutica baseada no movimento e, como tal, vai
atuar principalmente sobre os fenómenos mecânicos
da respiração, ou seja, sobre a ventilação externa e,
através desta, tentar melhorar a ventilação alveo-
lar” (HEITOR et al, 1998).
Na RFR existem várias técnicas que de acordo com o
utente, ou seja, a sua situação clínica atual e pregres-
sa, a nossa observação, vamos selecionar e executar
as que se revelam mais indicadas.
Isto porque, na RFR também existem contraindica-
ções (CORDEIRO e MENOITA, 2012), quer para algu-
mas técnicas, quer para a RFR na generalidade
(como é o caso de utentes com neoplasia do pulmão
e pleura, tuberculose pulmonar ativa, embolia pul-
monar, hemoptises, entre outras).
19

De seguida, vamos descrever de forma sucinta, as
principais técnicas utilizadas na RFR e parametriza-
das no SAPE do CHS.
“Todos os programas de reabilitação devem
iniciar-se com a tomada de consciência e con-
trolo da respiração por parte do utente”
1. Consciencialização e dissociação dos tempos
respiratórios
Todos os programas de reabilitação devem iniciar-se
com a tomada de consciência e controlo da respira-
ção por parte do utente. Pede-se à pessoa que inspi-
re lentamente pelo nariz e expire também lentamen-
te pela boca com os lábios semi-serrados. Isto, para
obter uma eficácia respiratória máxima.
2. Posição de descanso e relaxamento
Temos de promover um ambiente calmo e uma posi-
ção confortável. Para isso, colocamos uma almofada
na região poplítea (relaxa os músculos abdominais) e
braços ao longo do corpo (relaxa a cintura escapular).
De modo, a obter uma melhor colaboração do uten-
te, reduzindo a sobrecarga muscular.
primento/força
dos músculos.
O utente deve
e s c o l h e r ,
depois de as
conhecer, qual
a posição de
maior conforto
para si.
Figura 2 - Posição de descanso em crise de dispneia
4. Respiração abdomino-diafragmática
Figura 1 - Posição de descanso e relaxamento
3. Posições de descanso em crise de dispneia
Nos períodos inter-crise devemos ensinar algu-
mas posições que o utente pode adotar, de
modo a facilitar a respiração. É a denominada
“posição de cocheiro” com o tronco inclinado
para a frente, restitui ao diafragma uma curva-
tura mais fisiológica e melhora a relação com-
A pessoa é instruída a respirar para o abdómen,
podendo a mão do enfermeiro estar aí localizada e
elevar-se aquando da inspiração, e na expiração a
mão baixa para
ajudar a expul-
sar o ar. Esta
técnica permite
uma melhor
oxigenação em
todos os cam-
pos pulmona-
res. Podendo o
utente fazê-la
de forma autó-
noma.
Figura 3 - Respiração abdomino-diafragmática
5. Reeducação costal global
Esta técnica normalmente é utilizada com apoio de
um bastão e tem como objetivo promover a expan-
são torácica. A pessoa é instruída a inspirar quando
eleva o bastão e expirar quando o desce. Pode fazê-
la deitada, sentada ou de pé.
20

Figura 4 - Reeducação costal global
6. Reeducação costal unilateral
A mão do enfermeiro fica apoiada a nível costal e
acompanha a dinâmica da respiração, exercendo
ligeira pressão no final da expiração. Esta técnica
favorece a expansão pulmonar e torácica do lado
superior, que será o afetado.
7. Tonificação diafragmática
Sendo o diafragma o principal músculo inspiratório é
importante fortalecê-lo para melhorar a sua resistên-
cia. Para isso, pudemos utilizar pesos, por exemplo
sacos de areia de 0,5 kg ou 1 kg, consoante a tolerân-
cia do utente. Ou ainda, através da nossa resistência
ou assistência manual de forma a tonifica-lo e
melhorar a sua ação.
Figura 5 - Tonificação diafragmática
8. Inspirometria incentiva
É utilizado um aparelho, o inspirómetro, pede-se à
pessoa para inspirar o máximo através do bucal e ir
marcando o nível de volume conseguido, de modo a
ir aumentando a sua capacidade inspiratória e por
conseguinte a sua motivação, à medida que esta
aumenta. Técnica importante nos casos de atelecta-
sias, pneumonias, derrames pleurais e pneumotórax.
9. Terapêutica de posição
É usada em casos de derrame pleural numa fase ini-
cial, e pneumotórax após ter sido drenado. Consiste
em posicionar a pessoa com o lado afetado para
cima, de modo a evitar a formação de aderências
pleurais e facilitar a expansão pulmonar.
10. Mobilização das articulações escápulo-umeral
Esta mobilização permite relaxar os músculos aces-
sórios da respiração, descontrair a cintura escapular,
facilitando a respiração diafragmática.
11. Correção postural
O ensino de uma posição correta com alinhamento
dos ombros (poderá ser utilizado um espelho quadri-
culado) é fundamental para uma boa ventilação.
Dada a interdependência costovertebral, qualquer
alteração da coluna/posição reflete-se na respiração.
12. Reeducação no esforço
Em utentes dispneicos a desadaptação ao esforço
conduz a um ciclo vicioso de limitação progressiva
das suas atividades. A nossa intervenção é ensinar a
pessoa a respirar com o mínimo dispêndio de energia
e máxima eficácia. Por exemplo, ao subir escadas
ensinamos a inspirar parado num degrau e a expirar
enquanto sobe dois, três degraus, com o objetivo de
aumentar o tempo expiratório.
Se depois destas e de outras intervenções, sem inter-
corrências, o utente melhora, passamos ao diagnós-
21

tico: “Dispneia em Grau Moderado” e posteriormen-
te a “Dispneia em Grau Reduzido”.
Em utentes com capacidade de aprendizagem, o
aplicativo permite construir dois diagnósticos:
conhecimento e aprendizagem de habilidades sobre
técnicas de exercícios respiratórios. Aos quais, asso-
ciamos intervenções do tipo “ensinar, instruir e trei-
nar sobre técnica respiratória”. Ensinando por exem-
plo, qual o tipo de respiração (frequência, amplitude
e ritmo) mais adequado a cada situação.
Quando o utente adquire o conhecimento e as habili-
dades, alteram-se os diagnósticos acessórios para:
“conhecimento e aprendizagem de habilidades sobre
técnica respiratória demonstrados”.
“E são estes ensinos, que permitiram estas
mudanças nos diagnósticos que centram a
autonomia da profissão e traduzem parte da
essência do cuidar.”
E são estes ensinos, que permitiram estas mudanças
nos diagnósticos que centram a autonomia da profis-
são e traduzem parte da essência do cuidar.
Por se encontrar relacionado com o Foco Dispneia,
de seguida abordaremos as intervenções autónomas
dos Enfermeiros de Reabilitação para o Foco Expeto-
rar.
FOCO EXPETORAR
Das intervenções sugeridas no aplicativo para o Foco
Expetorar, a especifica para os Enfermeiros de Reabi-
litação é “Executar limpeza das vias aéreas”, dentro
desta encontramos várias técnicas, que vamos sele-
cionar de acordo com a situação clínica do utente e
que são:
1. Movimentos respiratórios profundos
Similar à respiração abdomino-diafragmática, mas
com maior ênfase na fase expiratória.
2. Manobras acessórias
São constituídas por vibrações e compressões duran-
te a fase expiratória e percussões, em que se preten-
de mobilizar as secreções das vias aéreas inferiores
para as superiores de modo a serem expelidas. Técni-
ca com algumas contraindicações como osteoporo-
se, arritmias, metástases, hemoptises, pneumotórax,
doentes heparinizados, entre outras.
Figura 6 - Manobras acessórias
3. Tosse dirigida
Consiste em saber solicitar a tosse no momento
oportuno. A pessoa é ensinada a sentar-se, inspirar
pelo nariz e durante
a expiração inclinar
o tronco para a fren-
te, comprimindo o
abdómen. Pode uti-
lizar uma almofada,
importante nos
doentes cirúrgicos
porque ajuda a con-
ter a sutura e a tossir
eficazmente.
Figura 7 – Tosse dirigida
4. Tosse assistida
É utilizada quando a pessoa não apresenta uma tosse
eficaz. Aí o enfermeiro exerce uma ligeira pressão na
22

base do tórax, criando um débito expiratório mais
elevado, favorecendo a tosse eficaz. Contraindicado
nos períodos pós-prandiais, fratura das costelas,
entre outros.
Figura 8 – Tosse assistida
5. Drenagem postural
Consiste em posicionar a pessoa, de acordo com o
lobo pulmonar afetado. De modo a que, pela ação da
gravidade e com auxílio, por exemplo das manobras
acessórias, as secreções se desloquem para as vias
aéreas de maior calibre para serem expelidas. Con-
traindicado em doentes dispneicos, idosos, hiperten-
sos, insuficientes cardíacos. Nestes casos opta-se
pela técnica que vem a seguir.
6. Drenagem postural modificada
Sem declives posiciona-se a pessoa para o lado con-
tra-lateral ao afetado. Através da nossa auscultação,
visualização de radiografias, permite-nos determinar
a área pulmonar afetada e intervir de acordo. Seguin-
do o princípio de drenagem do lobo mais afetado,
para o menos afetado.
7. Manobras expiratórias
Consistem em ensinar a realizar expirações forçadas.
8. Técnica expiratória forçada
Consiste numa expiração forçada.
9. Ciclo ativo de técnicas respiratórias
Combina diversas técnicas como a respiração abdo-
mino-diafragmática, como o controlo da respiração e
técnica de expiração forçada.
A tosse é um mecanismo patológico, mas necessário
e muito importante quando é eficaz.
Se com estas intervenções o utente melhora, o diagnós-
tico passa a: “Expetorar Ineficaz em Grau Moderado” e
posteriormente “Expetorar Ineficaz em Grau Reduzi-
do”.
No caso do utente ter conhecimento e aprendizagem
de habilidades, na tosse, não demonstrado vamos
“ensinar, instruir e treinar a técnica de tosse”. Com o
problema resolvido o conhecimento e aprendizagem
de habilidades da tosse no expetorar passa a
demonstrado.
Desta forma, podemos dar termo ao diagnóstico e
intervenções. Caso a situação não possa ser corrigi-
da, a informação é transposta informaticamente
para a carta de alta/transferência, permitindo a con-
tinuidade de cuidados.
“...toda esta informação no SAPE fica documen-
tada no processo do utente, onde se pode verifi-
car as mudanças positivas/ ganhos em saúde…”
Em suma, toda esta informação no SAPE fica docu-
mentada no processo do utente, onde se pode verifi-
car as mudanças positivas/ ganhos em saúde, para os
quais contribuem as intervenções autónomas dos
Enfermeiros de Reabilitação.
23

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A prática de Enfermagem de Reabilitação é baseada
em intervenções autónomas, que contribuem para
ganhos em saúde, nomeadamente nos Focos Disp-
neia e Expetorar.
“Os Enfermeiros de Reabilitação são, segundo
HESBEEN (2003) ”especialistas em pequenas
coisas”, expressão, que ele esclarece, que não
tem qualquer conotação negativa, porque são
estas “coisas”, que dão sentido ao viver na
situação particular de cada um.”
Os Enfermeiros, incluindo os de Reabilitação são,
segundo HESBEEN (2003) ”especialistas em peque-
nas coisas”, expressão, que ele esclarece, que não
tem qualquer conotação negativa, porque são estas
“coisas”, que dão sentido ao viver na situação parti-
cular de cada um.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIRAS (1999).
Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
(CIPE/ ICNP). Lisboa: Associação Portuguesa de Enfermeiros.
CORDEIRO, M.; MENOITA, E. (2012). Manual de Boas Práti-
cas na Reabilitação Respiratória: conceitos, princípios e téc-
nicas. Loures: Lusociência.
HEITOR, C. et al (1998). Reeducação Funcional Respiratória.
Lisboa: Faculdade de Medicina de Lisboa e Boehringer Inge-
lheim.
HESBEEN, W. (2003). A Reabilitação: criar novos caminhos.
Loures: Lusociência.
ORDEM DOS ENFERMEIROS (2010). Regulamento das Com-
petências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfer-
magem de Reabilitação. Lisboa: Colégio da Especialidade de
Enfermagem de Reabilitação.
Artigo Rececionado em 14/11/2013
Aceite para Publicação em 20/11/2013
Contacto dos Autores:
m.filomena.martins@hotmail.com
susanadias.ribeiro@iol.pt
Maria Filomena Martins: Licenciatura
em Enfermagem, Especialização em Enfer-
magem de Reabilitação.
Susana Ribeiro: Licenciatura em Enfer-
magem, Mestrado em Psicogerontologia,
Especialização em Enfermagem de Reabili-
tação, Pós-Graduação em Pedagogia da
Saúde.
Revista Cuid’Arte
Espaço aberto à participação de todos os que sentem que cuidar é uma arte…
Contamos com os V/ artigos, as V/ sugestões e impressões…
http://cuidartesetubal.blogspot.com
24

Em Destaque
Nos dias 28 e 29 de novembro de 2013, o Fórum
Municipal Luísa Tody acolheu as 4as Jornadas de
Enfermagem em Cirurgia, subordinadas ao tema:
“Acompanhar a Pessoa em Cirurgia: Da Teoria à Prá-
tica”.
Este evento, organizado pela equipa de Enfermagem
do Serviço de Cirurgia Geral, veio dar continuidade à
execução de eventos que nascem da vontade desta
equipa em manter-se, permanentemente, atualizada
e em promover a investigação e a disseminação do
conhecimento.
Esta visão, partilhada por quem fez e faz parte destes
eventos, pretende a melhoria da qualidade dos cui-
dados prestados na instituição na área da Enferma-
gem em Cirurgia.
As 1as Jornadas, com as quais se iniciou este projeto,
decorreram em 1999, às quais se seguiram as 2as
UM EVENTO DE SUCESSO DA NOSSA INSTITUIÇÃO
Jornadas em 2001 e, posteriormente, as 3as Jornadas
em 2011. Todas trouxeram mais valias e momentos
únicos de aprendizagem que permitiram que os cui-
dados de Enfermagem na cirurgia sejam o que são
hoje: cuidados de excelência, valorizados por quem
os usufrui.
É num contexto de extrema contenção financeira,
mas de muita vontade em fazer mais e melhor, que
surgem as 4as Jornadas, para as quais foram estabe-
lecidos os seguintes objetivos: partilhar experiências
no cuidar da pessoa em meio cirúrgico; promover o
convívio profissional, discussão e reflexão sobre os
cuidados prestados e a importância do envolvimento
multidisciplinar e contribuir para a melhoria da quali-
dade dos cuidados prestados à Pessoa, dando a
conhecer estudos efetuados e experiências vivencia-
das.
Com o intuito de apresentar um programa atualiza-
do, credível e que correspondesse ao pretendido,
este evento utilizou a estratégia de Mesas Redondas,
organizadas de acordo com o percurso da pessoa em
cirurgia e com preletores de referência para a temáti-
ca em questão. Tendo em conta o tema principal,
procurou-se contextualizar e suportar este evento
com conferências e mesas de suporte à prática, que
sustentassem os assuntos debatidos.
25

Cuidados Paliativos; Articulação
com a Comunidade e Cuidar no
mundo.
Estava prevista a realização da
Conferência Final “A Esperança
para recursos na gestão dos pro-
cessos de saúde-doença: recriar
as experiências de cuidados”,
por motivos alheios à organiza-
ção não se concretizou.
Salienta-se, que neste segundo
dia, também foram apresenta-
das comunicações livre e pos-
ters, destacando-se o 1º lugar
das comunicações livres para o
tema “A Segurança das Pessoas
no Transporte Intra-Hospitalar
para realização de Técnicas
Pneumológicas”, pelos enfer-
meiros Nuno Oliveira e António
Rocha do Hospital Garcia de
Orta e o 1º lugar dos posters
para o trabalho “Unidade de Cui-
dados Pós-Anestésicos: Um Cui-
dar de Excelência” pelos enfer-
meiros Deolinda Cartaxo, Diana
Modas, Maria José Casimiro,
Paulo Gomes e Sérgio Marçal do
CHS.
Este evento contou com cerca de 200 participantes,
vindos principalmente do distrito de Setúbal, mas
também de Coimbra, Lisboa, Alentejo e Algarve, o
que correspondeu às nossas expetativas. O sucesso
das inscrições foi conseguido graças aos esforços de
divulgação para o qual contribuíram os contatos pes-
soais dos elementos das Comissões e do Gabinete de
Comunicação. Salienta-se ainda que o póster e o
folheto de divulgação foram uma produção deste
gabinete. Os restantes processos organizativos
foram elaborados pelas Comissões, o que permitiu
personalizar as jornadas.
Assim, o evento iniciou-se com a Conferência
“Enquadramentos da Enfermagem Cirúrgica: Da his-
tória às Conceções Teóricas”, apresentado pela Pro-
fessora Doutora Lucília Nunes da Escola Superior de
Saúde de Setúbal. Seguiram-se, após este momento,
as mesas: A Cultura de Segurança nos Cuidados
Cirúrgicos; Acolhimento da Pessoa na Instituição
Hospitalar; Preparação Pré-Operatória e Cuidado
Multidisciplinar à Pessoa com Pé Diabético. O segun-
do dia iniciou-se com a Conferência de Abertura “O
Consentimento em Saúde”, apresentado pelo Pro-
fessor Doutor Sérgio Deodato da Universidade Cató-
lica Portuguesa, seguindo-se as seguintes mesas:
26

Os participantes permitiram um debate interessante nas diversas temáticas, existindo comentários e questões
pertinentes que permitiram que estas jornadas, do ponto de vista do debate, fosse profícuo.
Por forma a avaliar a satisfação dos participantes no que respeita às jornadas, disponibilizou-se um questionário
de satisfação via email e em papel (durante as jornadas). Este questionário foi elaborado com 8 questões fecha-
das e 1 questão aberta para sugestões, conforme a imagem abaixo.
Neste questionário obtive-
mos 63 respostas, o que cor-
respondeu a cerca de um
quarto dos participantes.
Para a sua análise, procedeu-
se ao tratamento estatístico
para as questões fechadas e
análise de conteúdo para a
questão aberta. O gráfico 1
apresenta os resultados que
permitem afirmar que este
evento foi um sucesso.
27

Resultados
1 2 3 4 5
Pergunta 1
0% 0% 2% 46% 52%
Pergunta 2
0% 0% 3% 45% 52%
Pergunta 3
0% 0% 7% 53% 40%
Pergunta 4
0% 0% 10% 55% 35%
Pergunta 5
0% 0% 7% 59% 34%
Pergunta 6
0% 3% 6% 36% 55%
Pergunta 7
0% 3% 8% 37% 52%
Pergunta 8
0% 0% 2% 38% 60%
Tabela 1 - Respostas ao Formulário de Avaliação
A tabela 1, por sua vez, apresenta as percentagens
das respostas.
Da análise das Sugestões, categorizámos da seguinte
forma, na Tabela 2:
As respostas a este questionário são de grande
importância, uma vez que nos permitem melhorar e
corrigir aspetos para os quais não estivemos tão des-
pertos.
6 Categorias à posteriori (análise de conteúdo de acordo com Bardin)
Temáticas
Citação 1:“Incluir o período intra-operatório nas temáticas a abordar de futuro.”
Citação 2:“Sugeria para as próximas Jornadas poderem abordar a intervenção (quando possível ou
existente) dos Enfermeiros Especialistas de Reabilitação, Médico-Cirúrgica e Psiquiatria.”
Citação 3: “poderiam ter abordado tb o período intra operatório”
Citação 4: “Sugiro a participação da cirurgia de ambulatório, numas próximas jornadas. Estas foram
excelentes”
Citação 5: “Palestras sobre os tratamentos do pé diabético”
Apresentações
Citação 1:“Algumas exposições foram muito longas. Alguns dos slides apresentados eram pouco
percetíveis na plateia e com uso de cores cansativas para a visualização a longa distância.
Mau cumprimento horário das sessões.”
Citação 2:"As luzes da sala poderiam ter sido diminuídas durante as apresentações referentes às
temáticas para melhor visualização das projeções (algumas projeções não se conseguiam
visualizar bem); Algumas apresentações foram um pouco longas."
Espaço
Citação 1:“A sala onde decorreram as jornadas estava gelada, a organização foi alertada para tal, mas a
situação não foi resolvida. Deveria ter sido ligado o ar condicionado.”
Divulgação
Citação 1:“publicidade mais eficaz às jornadas, nomeadamente ao nível das escolas de enfermagem”
Continuidade
Citação 1:“Espero a continuação destas jornadas que me pareceram bem pertinentes. Gostei.”
Citação 2: “Fico à espera das próximas.”
Citação 3: “Sugiro mais eventos para partilha de saberes, experiências e desenvolvermos competências.”
Agradecimentos e Parabéns
Citação 1:“Parabéns pela organização destas jornadas e todas as temáticas apresentadas, tão
pertinentes em cirurgia.
Citação 2:“Instituição de um protocolo de integração de enfermeiros na UCIC”
Citação 3:“Gostei muito. Muitos parabéns pela organização, pelos temas trazido e pelos convidados
interessantes que cativaram nas suas apresentações.”
Citação 4:“Felicito-vos pela coragem e persistência. Estão de parabéns.”
Citação 5: “Muitos Parabéns à equipa organizadora”
Tabela 2 - Respostas ao Formulário de Avaliação
Embora estas jornadas tenham sido de sucesso, pelo
explanado, existiram alguns constrangimentos que
consideramos importante referir.
Os dois principais constrangimentos foram financei-
ros e gestão de tempo. O primeiro foi ultrapassado
graças aos patrocinadores a quem agradecemos pro-
fundamente e sem os quais não seria possível avan-
çar com este evento. Quanto à gestão de tempo,
este apenas foi possível graças à nossa equipa de
enfermagem do Serviço de Cirurgia Geral, que foi
extraordinária e desde logo se disponibilizou para
realizar os turnos necessários para que os restantes
elementos pudessem estar nas Jornadas. É nestes
momentos que se vê que a união faz a força e que
estamos aqui uns para os outros, independentemen-
te das contrariedades que surgem.
Concluindo, estas jornadas foram um evento de
sucesso institucional, que contribuíram para a pro-
moção dos cuidados de enfermagem prestados no
CHS. Por tudo isto, gostaríamos de agradecer às pes-
soas das Comissões (Cientifica e Organizadora). É
ainda imprescindível referir que, para além de ele-
mentos do serviço, as comissões (cientifica e organi-
zadora) contaram com membros externos ao Serviço
de Cirurgia Geral, aos quais agradecemos a disponi-
bilidade.
Pelas Comissões:
Científica
Enf. Especialista Marta Costa
Organizadora
Enf. Tânia Mendes
28

Em Destaque
O avanço da ciência em novas tecnologias e aborda-
gens terapêuticas tem proporcionado novos horizon-
tes na perspetiva de vida do doente renal crónico,
tanto na longevidade quanto na qualidade de vida.
Esta última, muitas vezes, seriamente comprometida
pela doença, pela modalidade terapêutica e também
por todos os condicionalismos que lhes são ineren-
tes.
Face a esta realidade, o Sector de Ambulatório de
Nefrologia (SANE) do CHS empenha-se perseveran-
temente num atendimento de excelência, fiel aos
princípios estabelecidos pela instituição. Procura a
eficácia terapêutica, a segurança dos cuidados e a
humanização, transformando todo o processo assis-
tencial num processo de qualidade organizacional.
Como resultado da visão institucional e profissional,
da iniciativa e do empenho de uma equipe compro-
metida com as diretivas da qualidade assistencial
assente numa visão holística e integradora, nasceu o
“Curso de Enfermagem Nefrológica para Enfermei-
ros”, consolidado não somente em ampla pesquisa
bibliográfica, como também na vasta experiência da
equipe do SANE.
Esta proposta formativa visou a partilha de conheci-
mentos favorecedora da continuidade e segurança
dos cuidados a estes doentes em qualquer unidade
deste centro hospitalar e, consequentemente, a
melhoria da qualidade das suas vidas.
Como objetivos específicos este curso permitiu apro-
fundar conhecimentos no domínio enfermagem
Nefrológica no que se relaciona com o planeamento,
execução e avaliação de cuidados de enfermagem a
pessoas com doença renal crónica/família.No decor-
rer dos quatro dias de formação foram apresentados
temas como: anatomofisiologia renal, conceitos e
30

fundamentos das diversas terapias de substituição da
função renal e perspetivas de enfermagem sobre
acessos para as técnicas dialíticas.
Trabalharam-se, ainda, temáticas como o controlo
da infeção nos cuidados de saúde à Pessoa em técni-
ca dialítica, a integralidade dos cuidados na aceita-
ção, adaptação, adesão ao regime terapêutico e pro-
moção da qualidade de vida da Pessoa/família com
doença renal crónica e cuidados de enfermagem ao
doente em final de vida.
Contribuíram, também, para uma visão holística da
enfermagem nefrológica comunicações sobre nutri-
ção da pessoa com doença renal crónica, exercício
físico intradialítico, o doente renal no internamento e
a enfermagem de reabilitação em sala de diálise. Os
aspetos ético-legais foram abordados no final de cur-
so como aglutinadores de todas as temáticas.
Decorrente das conclusões provenientes da avalia-
ção da satisfação dos formandos realça-se a compo-
nente prática como uma área de interesse, que
importa desenvolver, para a concretização dos con-
ceitos teóricos transmitidos. Neste contexto, encon-
tramo-nos em fase de divulgação de um módulo que
permite contacto com o contexto da prática clínica,
através de visitas para observação e treino.
O plano para as visitas de observação e treino no
SANE, consistem em:
Dia I - Na unidade de Hemodiálise: apresentação da uni-
dade, circuitos de água e dialisante, modalidades
da hemodiálise,
dialisadores, moni-
tor de Hemodiálise,
circuito Extracorpo-
ral (CEC), monta-
gem dos monitores,
preenchimento do
CEC, conexão / des-
conexão do CEC,
anti-coagulação do
CEC, tipos de aces-
sos vasculares para
hemodiálise, com-
plicações e ensinos ao Doente / Família
(observação e treino - 8 horas).
Dia II e III - Na unidade de dialise peritoneal: apresenta-
ção da unidade, materiais e bolsas utilizadas, pro-
cedimento troca bolsas, cuidados com o orifício,
especificidades do controlo de infeção, treino da
troca de bolsas, avaliação do grau de autonomia
do doente/cuidador, diagnóstico e tratamento de
peritonites (observação e treino - 16 horas).
A terminar realçamos que através desta formação foi
possível partilhar conhecimentos específicos, mas
necessários a todos os enfermeiros na assistência à
Pessoas com doença renal, contribuindo desta forma
para elevar a segurança e a qualidade dos cuidados
de enfermagem. No final sobressai a interação com
os participantes, que em muito contribuiu para o
31

sucesso obtido e para a satisfação pessoal de todos
os envolvidos na sua realização.
A equipa dinamizadora, deixa o seu obrigado a todos
os que estiveram presentes.
Enf. Chefe Ana Lourenço
Enf. Especialista Lina Borges Araújo
Enf. Especialista Maria do Carmo Carnot
A Terra dos Sonhos é uma Organização de
Solidariedade Portuguesa, sem fins lucrati-
vos, a sua principal atividade consiste na
realização dos sonhos de crianças e jovens
diagnosticados com doenças crónicas e/ou
em estado avançado de doença, crianças e
jovens carenciadas e idosos, como forma
de transmitir uma mensagem de esperança
na possibilidade de realização dos seus
objetivos mais inspiradores, independente-
mente de circunstâncias, condicionamen-
tos e limitações.
http://www.terradossonhos.org
32

Normas de Publicação
A Revista Cuid’Arte tem como objetivo a publicação de trabalhos científicos de reconhecido interesse na área de enfermagem, sob a
forma de artigos de investigação, de revisão ou relato de experiência, que contribuam para o desenvolvimento e visibilidade dos
cuidados de enfermagem. Os artigos devem ser originais e destinados exclusivamente à publicação na Revista Cuid’Arte.
Direitos de Autor
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mentos éticos e conceda à Revista Cuid’Arte o direito exclusivo de publicação. A declaração deve ser assinada por todos os
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Tipos de Artigos
Artigo de Investigação – Resulta de uma investigação baseada em dados empíricos. O texto deverá ser estruturado na
forma tradicional – Resumo em português e inglês (abstract), Introdução, Metodologia, Resultados, Discussão, Conclusão,
Agradecimentos e Referências. São admitidas pequenas adaptações a esta estrutura (como inclusão de sub-parágrafos), de
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dologia em como estão de acordo com as normas da Comissão de Ética. Deve ser clara a permissão de publicação por enti-
dade/instituição que financiou a investigação. Máximo 10 páginas.
Artigo de Revisão – Artigo no qual o autor interpela sobre um fenómeno, fundamentando as suas afirmações com lite-
ratura temática consultada para o efeito. Máximo 6 páginas.
Relato de Experiência – Artigo em que o autor narra experiências vivenciadas no seu quotidiano que considere enrique-
cedoras para si e para outros. Máximo 4 páginas.
Estrutura do Artigo
Todos os artigos, à exceção dos relatos de experiência, devem conter resumo, com o máximo de 80 palavras e palavras-
chave, até ao máximo de 6. Nos artigos de investigação estes itens devem constar em português e inglês.
Os artigos devem ser acompanhados de imagens ilustrativas – fotografias, tabelas e/ou figuras, preferencialmente originais.
A caracterização de cada tabela e figura deve conter título e legenda de modo a serem compreendidas e interpretadas sem
recurso ao texto. Todas as imagens deverão ser enviadas em suporte digital.
As abreviaturas devem ser evitadas à exceção das unidades do Sistema Internacional. Outras abreviaturas podem ser utiliza-
das caso sejam referidas três ou mais vezes, devendo, na primeira utilização, ser escritas por extenso e imediatamente
seguidas pela sua abreviação entre parênteses.
As referências bibliográficas e as citações bibliográficas devem ser apresentadas segundo o modelo estabelecido pela
Norma Portuguesa Nº 405 – 1 a 4, do Instituto Português da Qualidade.
33

Apresentação
Os artigos devem ser redigidos em folhas A4, impressas num só lado, sem cabeçalho nem rodapé, devidamente numeradas,
com margens inferior e laterais de 2cm e superior de 3cm, em fonte Times New Roman, tamanho 12 a 1,5 espaços. Devem
ser enviados dois exemplares impressos, acompanhados de suporte digital (em formato Word).
A identificação do artigo enviado faz-se pelo título, que deve constar no cimo da página, não devendo ao longo do texto
haver quaisquer referências que permitam identificar o(s) autor(s). Os artigos não deverão ser assinados por mais de
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Ao artigo, deve ser anexada carta com os seguintes elementos:
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