Sesión clínica: "Estudio de un nódulo tiroideo"

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Sesión clínica basada en un caso clínico sobre una paciente con un nódulo tiroideo. Realizada por nuestra residente Mª Dolores Jiménez Martínez, R4 del CS Profesor Jesús Marín. Muy útil para repasar el abordaje desde Atención Primaria.

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Sesión clínica: "Estudio de un nódulo tiroideo"

  1. 1. ESTUDIO DE UN NÓDULO TIROIDEO María Dolores Jiménez Martínez – MIR MFyC Pedro Ángel Alcántara Muñoz – MF y tutor C. S. Profesor Jesús Marín (Molina de Segura)
  2. 2. A propósito de un caso
  3. 3. Mujer 36 años sin AP de interés  17 mayo 2014: Deposiciones más frecuentes y líquidas 3 días de evolución Leves molestias abdominales No vómitos ni fiebre No ambiente epidemiológico Lo relaciona con lácteos Se autolimita
  4. 4.  1/8/2014:  Ingreso en H. Molina 4 días por GEA.  3 días después del alta reaparecen deposiciones líquidas. Se prescribe tto sintomático y se solicita analítica
  5. 5.  BQ y hemograma, Ac antitransglutaminasa (Ig A) normales  25/8/2014: Reevaluación ASINTOMÁTICA TA 115/68 mmHg FC 103 lpm Peso 45 Kg Probable nódulo en HTD Se amplía estudio analítico y se solicita ecografía tiroidea
  6. 6. Ecografía tiroides  Nódulo 14 x 10 x 27 mm en lóbulo dcho  Sólido  Flujo central y periférico
  7. 7.  2/9/2014: IC a Endocrino con prioridad normal Nódulo tiroideo a estudio Hipertiroidismo subclínico
  8. 8. ¡¡¡Casi 3 meses de espera para la cita!!!
  9. 9. ¿Podemos hacer algo más desde AP? ¿Cuál es la opción más correcta? 1) Cambiar prioridad de IC a Endocrino. 2) Tranquilizar a la paciente por bajo riesgo de malignidad. 3) Solicitar más pruebas complementarias para completar proceso diagnóstico.
  10. 10. Factores de riesgo de malignidad de un nódulo tiroideo  Clínicos • Edad <14 o >70 años • Sexo masculino • AP irradiación • AF enfermedad tiroides, Ca tiroides, MEN 2 • Síntomas compresión: disfonía, disfagia, disnea, hemoptisis • EF: nódulo fijo, consistencia dura, adenopatía cervical • Rápido crecimiento
  11. 11.  Ecográficos  >1 de los siguientes: • Patrón hipoecoico • Márgenes irregulares • Signo del halo ausente • Vascularización central • Presencia microcalcificaciones • Mayor diámetro AP que transversal • > 1cm diámetro • Estructura sólida Benignos: Hiperecoico Vascularización periférica Aspecto espongiforme
  12. 12.  La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos (Ca tiroides 5-15% ) Meta: Exclusión malignidad Puntos clave en el estudio de un nódulo tiroideo  TSH y ecografía tiroidea: INDICADAS SIEMPRE en toda sospecha de nódulo tiroideo
  13. 13.  Procedimiento de elección  Indicada si FR clínicos o ecográficos  No indicada en nódulos quísticos simples ni nódulos calientes  Mejor estudio morfológico  Bajo valor predictivo cáncer  Puede indicar benignidad y evitar biopsias innecesarias Ecografía tiroides Gammagrafía tiroides  Indicada si TSH baja  N. “caliente”  Bajo R  NO PAAF  N. “frío”  3-15% malignidad  EVALUACIÓN ADICIONAL PAAF
  14. 14.  10/9/2014: Solicitud gammagrafía tiroidea desde AP IC Medicina Nuclear  Envío de IC por fax
  15. 15.  6/10/2014:
  16. 16.  20/11/2014: Valorada por Endocrinología,  No se realizan más pruebas complementarias  Se decide tratar con yodo radiactivo y se remite a Medicina Nuclear  Se recomienda ACHO durante 1 año  19/1/2015: Recibe dosis de I131
  17. 17. ¿Manejo terapéutico adecuado? ¿Cuál es el pronóstico de un adenoma pretóxico? ¿Cómo se hace el seguimiento?
  18. 18. Adenoma tiroideo pretóxico o tóxico  Tumor benigno del tiroides encapsulado y autónomo con grado variable de función, crecimiento lento y mayor producción de T3 y T4.  Más frecuente en jóvenes y áreas de déficit de yodo.
  19. 19.  PRETÓXICO (hipertiroidismo subclínico): TTO CONTROVERTIDO  Riesgo complicaciones  Grado supresión TSH  Síntomas hipertiroidismo  TÓXICO (hipertiroidismo): TTO DEFINITIVO TSH < 0.1 TSH > 0.1 Mayor 65 años Mayor 65 años Mujer postmenopáusica Cardiopatía FRCV o cardiopatía Síntomas hipertiroidismo Osteoporosis Síntomas hipertiroidismo
  20. 20. Opciones de tratamiento: Atención especializada + preferencias paciente  Yodo radiactivo (I131):  Resección Qx Signos o síntomas compresión cuello Hiperparatiroidismo coexistente Bocio grande > 80g o extensión retroesternal Captación yodo insuficiente  Evitar antitiroideos  Mayor fracaso terapéutico Indicaciones Contraindicaciones Edad avanzada Embarazo o lactancia Comorbilidad o alto riesgo Qx Deseos embarazo en 4-6 meses Cirugía previa o cicatriz cuello Ca tiroides Captación yodo suficiente Incapacidad cumplir seguridad radiológica Problema accesibilidad Qx
  21. 21. Seguimiento TSH, T4, T3 1-2 meses después del tto Repetir cada 1-2 meses hasta estabilidad Después al menos anualmente  Si persiste hipertiroidismo después de 6 meses: repetir tto  Si no se trata  TSH, T4, T3 cada 3-6 meses o si aparición de síntomas
  22. 22. Pronóstico  Tendencia natural a hipertiroidismo.  Riesgo malignidad casi inexistente.  Baja incidencia hipotiroisimo posterior al tto.  Bajo riesgo de recurrencia de hipertiroidismo.
  23. 23.  Manejo terapéutico adecuado de nuestra paciente.  Accesibilidad a gammagrafía desde AP  Posibilidad de completar proceso diagnóstico.  Importante conocer FR malignidad clínicos y ecográficos de nódulo tiroideo por parte del Médico de Familia  Detección precoz de nódulos sospechosos  Seguimiento nódulo benigno
  24. 24. Gracias por la atención

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