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Sangrados uterino anormal en Atención Primaria

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Por Lourdes Quiles Sánchez, R4 de MFYC.

Published in: Health & Medicine
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Sangrados uterino anormal en Atención Primaria

  1. 1. LOURDES QUILES SÁNCHEZ. MIR MF Y C JUAN FRANCISCO MENÁRGUEZ PUCHE. DOCTOR UMU y MF Y C SANGRADOS UTERINOS ANORMALES EN ATENCIÓN PRIMARIA
  2. 2. Introducción “ Variación aguda o crónica del ciclo menstrual normal, incluyendo cambios en volumen del flujo, regularidad, duración y/o frecuencia del período menstrual así como sangrado entre ciclos, o spotting intermenstrual; así como el ocurrido antes de menarquía o después de menopausia”
  3. 3. Alteraciones del ciclo menstrual
  4. 4. Incidencia y prevalencia  ATENCIÓN PRIMARIA: Edad reproductiva sólo 5% consultan anualmente por menorragia  Edad reproductiva: 10-30% SUA  Adolescentes: 12-37% menorragia  No se han localizado estudios que valoren diferentes diagnósticos en mujeres que consultaran por menorragia en AP
  5. 5. ¿Qué abordaje realizamos desde AP? Valorar gravedad y descartar embarazo Identificar cuadros tumorales o potencialmente graves Valor de los signos y síntomas escaso Los patrones de sangrado para orientar tumores malignos : sangrado irregular (OR: 1.2; IC 95%: 0,9-1,3) leucorrea sanguinolenta (OR: 1.3; IC 95%1,0-1,8) sangrado posmenopáusico (OR: 1,8; IC 95% 1.1-2,9%) (o.2%)
  6. 6. Diagnóstico Edad • > 35 años más probable tumores (entre 30 y 49 años 1 de cada 500 mujeres) Presencia o ausencia de ovulaciones • Sangrados anovulatorios (20% de casos): menarquía y mujer perimenopáusica • Sangrados ovulatorios: edad reproductiva
  7. 7. Factor de riesgo para cáncer endometrial (RR/RA) Edad avanzada (NA) Tratamiento estrogénico sin gestágenos (2-10) Menopausia tardía (2) Nuliparidad (2) Síndrome del ovario poliquístico (3) Obesidad (2-4) Diabetes (2) Cáncer colorrectal hereditario no polipoideo (22-50% riesgo supervivencia) Tratamiento con tamoxifeno (2/1000) Menarquía precoz (NA) Tumores secretores de estrógenos (NA) Historia familiar de cáncer de ovario, mama, endometrio o colon (NA)
  8. 8. ¿Qué es más útil explorar? - METRORRAGIA POSMENOPÁUSICA  SIEMPRE DERIVAR (DESCARTAR CÁNCER DE ENDOMETRIO) - EDAD - PRESENCIA SÍNTOMAS OVULATORIOS - Sangrado poscoital - Examen general en busca de signos de enfermedad sistémica (fiebre, equimosis, bocio, signos hiperandrogenismo, etc) - Signos clínicos de anemia (palidez, mareo , taquicardia, hipotensión)
  9. 9. ¿Qué pruebas pido?  INICIALMENTE: Test de embarazo y hemograma (en sangrado uterino excesivo)  POSTERIORMENTE (según historia clínica y respuesta al tratamiento): - TSH si sospecho sangrado anovulatorio. - Hemograma y coagulación si sospecho alteraciones de la coagulación. - Biopsia de endometrio en riesgo de cáncer de endometrio. - Ecografía y/o histeroscopia en persistencia de sangrado.
  10. 10. Tratamiento. Objetivos • Restaurar ciclo natural de crecimiento y desprendimiento • Cesar episodio agudo de sangrado excesivo • Evitar futuros episodios de sangrado o irregular • Contracepción simultáneamente • Prevención complicaciones como anemia y reducción calidad de vida • Evitar cirugía innecesaria SUA anovulatorio • Reducción volumen de sangrado • Corrección de anemia SUA ovulatorio
  11. 11. Tratamiento SUA anovulatorio Todos los grupos de edad con disfunción ovárica • DIU liberador de levonogestrel (Mirena ®) Adolescentes o mujeres < 35 años sin riesgo de neo de endometrio • ACO combinado con etinilestradiol 35 mcg • Acetato de medroxiprogesterona (Progevera ® ):10 mg/día durante 10-15 días. Controlada pérdida, dos ciclos más. Adolescentes o < 35 años con anovulación recurrente y/o factores de riesgo neo de endometrio y mujeres > 35 años Si endometrio normal: - ACO combinado etinilestradiol 35 mcg - Progevera ® 10 mg /día 10-15 días mes Si atipia de endometrio: - Progevera ® 15 días al mes - DIU (Mirena ®)
  12. 12. Tratamiento SUA ovulatorio • Progevera ® 10 mg/día 21 días durante 3-6 meses. • DIU (MIRENA ®) • AINES (Ibuprofeno, Naproxeno, Ácido mefenámico 5 días al mes) • Ácido tranexámico (Amchafibrin ®) 2 comprimidos cada 8h del 1-5 día del ciclo
  13. 13. Criterios de derivación  Sangrado uterino en mujer posmenopáusica o con factores de riesgo para cancer endometrial, sangrados de origen desconocido y hemorragias anemizantes.  Un sumario de evidencia recomienda que , a pesar de sus bajos valores predictivos para cáncer, se derive con estos signos de alarma: sangrado intermenstrual o irregular, cambios bruscos intensidad de SUA, sangrado poscoital o ante dispareunia o dolor pélvico.  La urgencia dependerá de repercusión hemodinámica del sangrado y sospecha de neoplasia.
  14. 14. Conclusiones (I)  Se desconoce la prevalencia de diferentes causas de SUA en atención primaria, ya que los estudios han sido realizados a nivel hospitalario.  El abordaje inicial de SUA de mujeres en edad fértil excluirá en todos los casos la presencia de embarazo.  En la toma de decisiones de pacientes con SUA en atención primaria se intentará identificar a mujeres con síntomas de alarma que orienten a patologías malignas.  La estrategia diagnóstica inicial debe valorar dos aspectos: edad y presencia de ovulaciones.
  15. 15. Conclusiones (II)  La utilidad de los síntomas y signos para orientar la etiología de el SUA es muy limitada.  El sangrado poscoital orienta a la presencia de patología cervical, aunque probabilidad que tenga un cáncer es pequeña.  La metrorragia postmenopaúsica incluso mínima obliga siempre a descartar cáncer endometrial.  El SUA es frecuente y debilitante con altos costes .  Con frecuencia los síntomas de SUA coexisten con la presencia de fibromas, aunque su relación no esta clara.  Un enfoque estructurado para establecer la causa mediante el sistema de clasificación de la FIGO PALM-COEIN facilitará el diagnóstico preciso e informará de las opciones de tratamiento.  El tratamiento debe ser individualizado y abarcar los efectos de los síntomas de tensión, el deseo de fertilidad y de anticoncepción, así como el manejo adecuado del SUA con el fin de lograr una mejor calidad de vida.
  16. 16. Bibliografía  Dynamed editorial team. Abnormal uterine bleeding. Updated 2015 Jul 07. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed  Lucy Whitaker, MBChB, MSc, MRCOG, Clinical Research Fellow, Hylary O.D. Critchley, BSc, MBChB, MD, FRCOG, Professor of Reproductive Medicine. Abnormal uterine bleeding. Best Practice & Research Clinical Obstetrics an Gynaecology xxx (2015) 1-12.  C. Muxí Moner y B. Jordá García. Abordaje práctico de las metrorragias. FMC. 2009; 16(8): 475-9.  Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. National Guideline Clearinghouse 2013 Feb 11: 38623.  Mangement of abnormal uterine bleeding associate with ovulatory dysfunction. National Guideline Clearinghouse 2014 Feb 17: 47451.

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