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Dermatitis atópica

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Por Mª Dolores Jiménez Martínez, actual médico de familia, durante su residencia en diciembre 2014. Más info en nuestro blog: www.csjesusmarin.es

Published in: Health & Medicine
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Dermatitis atópica

  1. 1. DERMATITIS ATÓPICA María Dolores Jiménez Martínez MIR MFyC CS Profesor Jesús Marín Diciembre 2014
  2. 2. Descripción y epidemiología • Enfermedad inflamatoria crónica de la piel. • También llamado eccema atópico o eccema. • Más frecuente en niños: P 1-22% en todo el mundo. • Inicio antes de los 5 años. • Ligera preponderancia masculina. • Mayor incidencia en zonas urbanas, países desarrollados y occidente.
  3. 3. Patogenia • Disfunción barrera epidermis – Alteración permeabilidad – Alteración hidratación: xerosis – Sensibilización epicutánea • Disfunción inmune: respuesta inflamatoria a factores ambientales – Signo cutáneo de trastorno sistémico: atopia (alergia alimentos, asma, rinitis alérgica) – Teoría tradicional pero menos plausible actualmente • Susceptibilidad genética.
  4. 4. Múltiples factores desencadenantes • Irritantes Ropa lana o sintética, jabones, detergentes… • Alérgenos contacto Látex, metales, perfumes… • Factores dietéticos Leche vaca, huevo, frutos secos, pesado… • Alérgenos inhalados Ácaros polvo, pólenes, moho, caspa animal… • Colonización microbiana S. aureus (colonizador frecuente en DA: 76-100% Vs 2-25%) Candida, VHS… • Factores ambientales Agua dura, humo tabaco, Tª extrema…
  5. 5. Factores de riesgo probables • Atopia • Hª familiar, madre raza asiática o negra • Estrés • Inmunosupresión • Elevado peso al nacer • Asma materna durante embarazo • Déficit de vitamina D durante embarazo • Exposición a AB durante primer año de vida • Exposición a agua dura en hogar
  6. 6. Condiciones asociadas • Atopia (asma y rinitis alérgica): 80% • Alergia alimentos: 10-20% Vs 1-3% • Trastornos ánimo • Trastornos sueño • Trastornos conducta (THDA) • Bronquitis aguda • S. Wiskott-Aldrich y S. infección recurrente hiperIgE
  7. 7. Manifestaciones clínicas • Inicio: 60% primer año, 85% hasta los 5 años • 40% desaparecen en edad adulta Prurito Eritema Piel seca gruesa Excoriaciones (lesiones de rascado)
  8. 8. Lactante Infantil Adulto Inicio 2-6 meses 2-10 años (prepuberal) A partir de adolescencia Duración 2-3 años 6-8 años < 30 años Tipo de lesión Eccema agudo/subagudo: eritema, escamas, costras, vesículas, exudado seroso Eccema subagudo/crónico: menos exudado, liquenificación Eccema crónico: liquenificación Localización Mejillas Cuero cabelludo Zonas de extensión Zonas de flexión (antecubital, poplítea) Muñecas Tobillos Cuello Zonas de flexión (antecubital, poplítea) Muñecas Tobillos Cuello Es rara la afectación de pliegues axilares, inguinales y glúteos
  9. 9. Dermatitis atópica infantil. El área del pañal está relativamente conservada en dermatitis atópica generalizada.
  10. 10. Dermatitis atópica infantil. Eritema confluente, microvesiculation, pápulas, costras.
  11. 11. Dermatitis atópica infantil. Localización típica en zonas de flexión (hueco poplíteo)
  12. 12. Dermatitis atópica del adulto. Hiperpigmentación, escamas y placas liquenificadas.
  13. 13. Otras manifestaciones asociadas Cutáneas • Piel pálida o eritematosa • Pústulas superficiales • Ictiosis • Queratosis pilar • Pitiriasis alba • Dermografismo blanco
  14. 14. Oculares y periorbitarios Hiperpigmentación periorbitaria Pliegue de Dennie-Morgan Queilitis labio superior Hipertrofia linfoide faringe posterior
  15. 15. Diagnóstico: clínico Criterios diagnósticos NICE Piel pruriginosa + ≥3 de los siguientes: • Hª de zonas típicas involucradas: fosa antecubital, poplítea, cuello, periocular, tobillos • Piel seca en el último año • Inicio antes de los 2 años • Localización superficies de flexión (no válido para < 4 años: mejillas, frente, extremidades) • Historia personal de asma o rinitis alérgica
  16. 16. Objetivos de tratamiento 1. Reducir síntomas: dermatitis y prurito. 2. Prevenir exacerbaciones. 3. Minimizar riesgo terapéutico.
  17. 17. Enfoque múltiple 1. Eliminación factores desencadenantes 2. Restauración función barrera e hidratación piel 3. Educación del paciente 4. Tratamiento farmacológico inflamación piel • CC tópicos • Inhibidores calcineurina • Fototerapia o tratamiento inmunosupresor sistémico en DA severa  No evidencia en niños pequeños.
  18. 18. 1. Eliminar factores desencadenantes y agravantes • Eliminar factores agravantes  Educación del paciente. • Tratar infecciones piel. • Tratamiento de estrés y ansiedad. • ¿Retirar alérgenos?
  19. 19. • Reducir antígenos ambientales (control de los ácaros del polvo )  No es eficaz. • Antígenos alimentarios: – Exclusiones dietéticas al azar en pacientes no seleccionados NO SON EFICACES (nivel II). – Si alergia confirmada  Mejoría significativa. – Evitación de antígenos en la dieta materna durante la lactancia para tratamiento o prevención de DA en niños  No es eficaz (nivel II). He dejado la leche y el huevo porque dicen que es malo para mi bebé
  20. 20. 2. Mantener función barrera e hidratación piel (Fuerza de Recomendación A) • Usar cremas espesas o ungüentos (vaselinas) sin perfume. – Aplicar al menos 2 veces al día e inmediatamente después del baño. – Reduce la necesidad de CC tópicos en lactantes y niños. • Aplicar paños húmedos de algodón en DA moderada o severa reduce gravedad lesiones y pérdida de agua (nivel II).
  21. 21. • Eucerin® Línea AtopiControl Aquaphor ungüento • Galderma® Nutraderm Cetaphil crema o restoraderm • La Roche Posay® Línea Lipikar • Isdin ® Línea Nutratopic Pro-AMP
  22. 22. Control del purito • Antihistamínicos – No se recomienda uso rutinario (nivel II). – A corto plazo, los sedantes son beneficiosos para control del picor y mejoría del sueño (nivel III). – AH sedantes (difenhidramina, hidroxicina, ciproheptadina): 1ª elección. Probar durante 7-14 días. – AH no sedantes (fexofenadina, cetrizina, loratadina) no se recomienda salvo si asocia urticaria o rinoconjuntivitis alérgica (nivel II). • Baños de agua tibia. • Aplicación de compresas húmedas. • Uso de cremas hidratantes con ingredientes antipruriginosos (fenol, mentol, alcanfor).
  23. 23. 3. Educación del paciente Intervenciones educativas pueden reducir la gravedad de la enfermedad y mejorar la calidad de vida en los niños (nivel II). > 50% no administran tratamiento según recomendaciones médicas (preocupación sobre efectos secundarios, aversión a tratamiento tópico, falta de tiempo del médico)
  24. 24. Usted debe evitar: • Ambientes secos. • Sobrecalentamiento piel. • Cambios bruscos de temperatura. • Exposición a disolventes y detergentes. Usar jabón suave sin perfume o limpiador sin jabón. • Perfumes. • Estrés emocional y ansiedad. • Tejidos de lana y sintéticos. Usar ropa de seda o de plata. • Baños calientes largos (más de 10-15 minutos). Información para pacientes
  25. 25. Se le recomienda: • Usar hidratante espesa (crema o ungüento). • Evitar lociones acuosas. • Comprar en grandes cantidades para dejar en guardería o escuela. • Aplicar hidratación inmediatamente después del baño 1-2v/día. • Cortar bien las uñas de su hijo para evitar lesiones de rascado. • Puede usar paños húmedos de algodón sobre zona afecta y cubrir con ropa seca durante la noche o cambiar cada 8 horas.
  26. 26. 4. Tratamiento farmacológico
  27. 27. Evaluación gravedad LEVE MODERADA SEVERA Picor Infrecuente Frecuente Incesante Signos piel Nada o enrojecimiento leve Enrojecimiento con/sin excoriación y engrosamiento localizado Enrojecimiento con/sin excoriación, engrosamiento, sangrado, supuración, grietas, alteración pigmentación Impacto ABVD Leve Moderado Severo Impacto sueño Leve Moderado Severo Impacto bienestar psicosocial Leve Moderado Severo
  28. 28. Corticoides tópicos Se recomiendan cuando no hay respuesta a un buen cuidado de la piel y el uso regular de emolientes solos (Nivel I, Fuerza de Recomendación A)
  29. 29. • DA leve: Potencia baja 1-2 v/día durante 2-4 semanas. Hidrocortisona 2.5%  Suniderma® • DA moderada: Potencia media o alta 1-2 v/día durante máx 2 semanas y reemplazar por baja potencia. Fluocinolona acetónido 0.025%  Synalar crema® Betametasona 0.05%  Diproderm®, celecrem® Fluticasona 0.5% crema  Fluticrem®, Flunutrac®, Cutivate® Prednicarbato  Peitel® Hidrocortisona butirato  Nutrasona®, Ceneo® • En cara y pliegues: Potencia baja máx 3 semanas o potencia alta 5-7 días y reemplazar a potencia baja.
  30. 30. Inhibidores tópicos calcineurina • Inmunmoduladores no esteroideos (no atrofia ni otros EA de CC). • Tratamiento de segunda línea cuando no respuesta a tratamiento óptimo con CC tópicos o riesgo grave de efectos secundarios (Nivel I, Fuerza de Recomendación A), fundamentalmente en cara, cuello, región anogenital y pliegues.
  31. 31. • Tacrólimus pomada (Protopic®) – 0.03%: niños y adultos que no toleran mayor dosis – 0.1%: adultos • Pimecrolimus crema 1% (Elidel®, Rizan®) • Aprobados > 2 años (FDA, 2005) pero alerta seguridad en 2006: posible relación con cáncer (linfoma y piel). – Evitar uso en <2 años: aumento de IRA. – Periodos cortos de tiempo y mínima dosis eficaz. – Contraindicado en inmunodeprimidos. • Posología: 2v/día. • EA: quemazón, eritema y prurito. + Eficaz - EA
  32. 32. Mantenimiento y prevención recaídas (Tratamiento proactivo) Tras la remisión brote Tto intermitente con CC tópicos (baja potencia en lactantes y niños pequeños, media o alta potencia en niños grandes y adultos) 1 vez al día 2 días consecutivos/semana (fines de semana) durante 16 semanas. Reduce el riesgo de brotes posteriores.
  33. 33. Tratamiento de la infección Pacientes con DA: Mayor riesgo de infección • Bacteriana (S. aureus) • Viral – VHS: eccema herpético o erupción variceliforme de Kaposi – Molusco contagioso • Micótica Considerar cuando no respuesta a tratamiento.  No ha demostrado eficacia si no hay signos de infección (nivel II), aunque es incierto.
  34. 34. Inmunoterapia Resultados contradictorios Puede ser una opción en pacientes con sensibilización probada a ácaros del polvo y eccema severo que no se controla con terapias convencionales
  35. 35. Terapias alternativas
  36. 36. Probióticos Lactobacillus • Evidencia limitada e inconsistente para DA niños. – Metaanálisis 2014 (16 ECA): En periodo prenatal y lactante puede prevenir el riesgo de DA en menores de 3 años, tanto en niños con alto riesgo de DA como en la población general (nivel II). • Se necesitan más estudios para identificar dosis y cepas o combinaciones específicas de probióticos.
  37. 37. Suplementos dietéticos Vitaminas, aceites pescado, ác. grasos esenciales – Suplementos orales de vit E 400 U/día pueden mejorar los síntomas, pero puede tardar 8 meses para efecto (nivel II). – Vitamina D oral puede reducir síntomas de DA (nivel III). – Aceite de onagra oral puede mejorar picor en pacientes con DA que no están usando CC de alta potencia (nivel II) pero no se asocia a mejoría global de los síntomas (nivel II). Evidencia limitada  NO APORTAN BENEFICIO
  38. 38. Medicina herbal china • Pueden mejorar los síntomas (nivel II) pero se necesitan más estudios clínicos controlados. • No se ha evaluado adecuadamente su eficacia y seguridad.
  39. 39. Prevención
  40. 40. • Tto hidratante diario desde el nacimiento durante los primeros meses de vida Reduce la incidencia de DA en lactantes de alto riesgo (AF padre o hermano) durante el primer año de vida Eficacia a largo plazo no bien evaluada pero es sencillo, barato y seguro
  41. 41. • Suplementos de Vitamina D Puede ser beneficioso para prevención brotes relacionados con invierno pero se necesitan más estudios. • Fórmulas infantiles hidrolizadas Pueden reducir riesgo de DA en comparación con fórmula de leche de vaca en niños con AF de atopia (nivel II).
  42. 42. NO han demostrado protección… • Lactancia materna (resultados inconsistentes) • Evitación de antígenos en la dieta durante el embarazo (nivel II).
  43. 43. Gracias…

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