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SBGHA en Pediatría

Presentación sobre la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones por estreptococo A en niños y adolescentes.

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SBGHA en Pediatría

  1. 1. INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO AINFECCIONES POR ESTREPTOCOCODEL GRUPO A Eva Mª Navarro Villalba R1 Pediatría Mayo 2012
  2. 2. ¿Y esta sesión, a cuento de qué? Percepción de aumento de los casos de escarlatina Un caso de fiebre reumática Para aprender y enlazar conceptos
  3. 3. Streptococcus pyogenes (Grupo A) β-hemólitico Antígeno polisacárido específico de la pared celular (Grupo A) Puede tener cápsula 15%-20% portadores faríngeos (niños y jóvenes) Transmisión vía aérea
  4. 4. Estructura antigénica
  5. 5. Patogenia Acción directaInfecciones supuradas  Adhesión a las células del huésped colonización faríngea (pili, proteína M, ácido lipoteicoico)  Evasión de la fagocitosis (cápsula y proteína M)  Efecto de enzimas y toxinas (evita localización de la infección) Acción a distanciaCuadros no supurativos complicaciones deinfecciones supuradas  Mecanismo autoinmune (depósitos de inmunocomplejos)
  6. 6. Cuadros clínicos1.- Infecciones piógenas o 2.- No supurativas: secuelas de supuradas infecciones previas Infecciones respiratorias  Fiebre reumática (FR)  Faringoamigdalitis (FAA)  Glomerulonefritis  Sinusitis y otitis (por contigüidad) postestreptocócica (GNPE)  PANDAS Infecciones de piel y tejidos blandos  Impétigo 3.- Infecciones mediadas por  Ectima superantígeno  Dermatitis perianal  Síndrome del shock tóxico  Celulitis estreptocócico  Erisipela  Fascitis necrotizante Manifestaciones cutáneas de infecciones por estreptococo  Escarlatina  Psoriasis en gotas  Eritema nodoso
  7. 7. Faringoamigdalitis Habitualmente víricas 3-13 años 30-40% por estreptococo A (SGA) Persona a persona, con posibilidad de brotes (alimentos, agua) Otoño a primavera
  8. 8. Mayores (3-15 años)  Incubación 2-4 días  Fiebre y odinofagia brusca  Exantema escarlatiniforme  Cefalea y dolor abdominal  Eritema o exudados faringoamigdalares  Petequias en el paladar blando  Pequeñas pápulas eritematosas y anulares, con centro pálido (lesiones “donut”), en paladar blando y/o duro  Úvula roja y edematosa  Adenopatias cervicales anteriores, aumentadas de tamaño (> 1 cm) y dolorosas  Historia de exposición a enfermo con FAA en las 2 semanas previas
  9. 9. Menores de 3 años (estreptococosis, fiebreestreptocócica, nasofaringitis estreptocócica)  Comienzo más indolente, con inflamación faringoamigdalar  Congestión y secreción nasal mucopurulenta persistente  Fiebre (no elevada)  Adenopatía cervical anterior dolorosa  Lesiones de tipo impétigo en narinas
  10. 10. Tratamos para… Prevención de fiebre reumática (9 primeros días) Prevención de complicaciones supurativas (absceso periamigdalino y retrofaríngeo) Limitación de la contagiosidad (a las 24 h de inicio de tratamiento) Reducción de intensidad y duración de la sintomatología (24 horas)
  11. 11. A quién tratamos… Casos confirmados mediante TDR o cultivo Casos de alta sospecha de origen bacteriano de la FAA (4-5 puntos de los criterios de McIsaac), en caso de TDR negativa o no disponibilidad de la prueba y a la espera de los resultados del cultivo Presencia de un cuadro de FAA en el contexto familiar, cuando se ha confirmado el origen estreptocócico en alguno de los convivientes, con independencia de los resultados de las pruebas microbiológicas Aunque es excepcional en nuestro medio, si existen antecedentes de fiebre reumática en el niño o en algún familiar conviviente
  12. 12. ¿Con qué?
  13. 13. Tratamiento corto (2-6 días macrólido) frente alargo (10 días de Penicilina) Eficacia similar con acortamiento de la sintomatología y mejor adherencia Recurrencia bacteriana algo mayor en tratamento corto si baja dosis de azitromicina (10 mg/kg/día) Cautela en países donde incidencia de fiebre reumática aún es alta
  14. 14. Indicaciones de tratamiento del fracaso terapéuticobacteriológico y del estado de portador de EbhGA Antecedente de fiebre reumática en el niño o convivientes Brotes intrafamiliares recurrentes de FAA por EbhGA Enfermedad invasiva por EbhGA en el niño o convivientes Portadores que viven en instituciones cerradas o con enfermos crónicos Cuando se contempla realizar una amigdalectomía como último recurso de tratamiento
  15. 15. Fracaso terapéutico y estado de portador
  16. 16. Situaciones especiales Faringitis de repetición por EBHGA. Recaída (síntomas a los 2-7 días posteriores a la finalización)  Nuevo ciclo del mismo u otro antibiótico apropiado  Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días Si varios miembros de la familia al mismo tiempo: realización de cultivo faríngeo y tratar positivos Fallo del tratamiento (persisten síntomas a las 72 horas)  Viriasis, mala adhesión al tratamiento o complicaciones supurativas locales  Si se han descartado de manera razonable las opciones anteriores:  Amoxicilina/clavulánico VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días (dosis máxima 500 mg)
  17. 17. Escarlatina Exotoxinas pirogénicas específicas 2 - 8 años (4 años) Predominio estacional (final del invierno y primavera ) Secreciones respiratorias Incubación 2-4 días CLÍNICA: - Fiebre súbita - Faringitis exudativa - Exantema (12-48 horas) Duración de 3-7 días
  18. 18. Áspero Triángulo de FilatovProporcional a la intensidad de la erupción
  19. 19.  Lengua saburral  Lengua aframbuesada
  20. 20. ¿Qué hago si dudo? Exantema escarlatiniforme sin fiebre y/o faringitis Recurrencias Casos secundarios y brotes en colectividades Confirmación de la infección por S. pyogenes en faringe mediante:  Test de diagnóstico rápido de S. pyogenes (¡quién lo tuviera!)  Cultivo de exudado faríngeo Exclusión escolar hasta resolución de la fiebre y al menos 1 día de tratamiento antibiótico
  21. 21. Tratamiento Penicilina V, VO, en 2 dosis, durante 10 días; dosis estándar: - 250 mg, c/12 horas, si < 27 kg de peso - 500 mg, c/12 horas, si ≥ 27 kg de peso Amoxicilina VO, 40-50 mg/kg/día, durante 10 días; pautas: - 2 dosis/día, dosis máxima 500 mg - 1 dosis/día, dosis máxima 750 (< 30 kg de peso) o 1500 mg (≥ 30 kg)Tratamiento antimicrobiano en casos especiales Alérgicos a penicilina - Eritromicina 40 mg/kg/día, VO, en 3-4 dosis, durante 10 días - Clindamicina 15-25 mg/kg/día, VO, en 3 dosis, durante 10 días - Azitromicina 10-12 mg/kg/día, VO, una dosis (máximo 500 mg/dosis), durante 5 días - Claritromicina 15 mg/kg/día, VO, en 2 dosis (máximo 500 mg/dosis), durante 10 día Alergia no anafiláctica: cefalexina o cefadroxilo 25-50 mg/kg/día, VO, en 2 dosis ,10 días
  22. 22. Impétigo Epidemiología: - 2-5 años - Epidermis - Climas templados, húmedos, hacinamiento No bulloso (70%) S. aureus, S. pyogenes Bulloso o ampolloso S. aureus (exotoxina exfoliativa)
  23. 23. Impétigo no ampolloso Cepas de SGA distintas de FAA, producen GNPE ¿pero no FR? Sobre piel sana o lesión previa (impetiginización) Lesiones vesículo-pustulosas con base eritematosa------ costras melicéricas Cara y extremidadades Puede haber lesiones satélites (autoinoculación) o linfangitis No síntomas generales Cura en 2 semanas sin dejar cicatriz  Diagnóstico diferencial: infecciones virales, el eccema de contacto y sarna
  24. 24. Impétigo ampolloso Vesículas a ampollas flácidas amarillentas, al romperse zona eritematosa Tronco, área del pañal Diagnóstico diferencial: pénfigo ampolloso, síndrome de Stevens-Johnsons, quemaduras
  25. 25. Tratamiento Pocas lesiones: (1c/8h durante 5-7 días) - Ác. fusídico al 2% crema - Mupirocina al 2% crema Lesiones extensas, no respuesta a tratamiento tópico, inmunodeprimidos, lactantes pequeños, síntomas sistémicos: (7-10 días) - Cefadroxilo 30 mg/kg/día en 2 dosis - Amoxicilina/clavulánico 50 mg/kg/día en 3 dosis - Cefuroxima (cefalosporina de 2ª) 20-30 mg/kg/día en 2 dosis - Cloxacilina (10 días), mala biodisponibilidad oral: 50 -100 mg/kg/día en 4 dosis Descolonización nasal con antibióticos tópicos (mupirocina, 3 veces al día) durante 2-5 días puede disminuir la frecuencia de los episodios Evitar manipular lesiones, cortar las uñas y lavado de manos
  26. 26. Tratamiento: Anafilaxia: Macrólidos (25-30% de resistencias)  Eritromicina: 20-40 mg/kg/día en 3-4 dosis  Claritromicina: 15-20 mg/kg/día en 2 dosis  Azitromicina: 10 mg/kg/día en 1 dosis mejor tolerada y posibilidad de tratamientos cortos (5 días) Clindamicina VO: 30 mg/kg/día en 3 dosis buena alternativa
  27. 27. Ectima contagioso Variedad más profunda de impétigo no bulloso que deja cicatriz. Poco frecuente Vesícula con base eritematosa que penetra en la dermis para formar una úlcera costrosa con bordes elevados (típico tras impétigo)Tratamiento:- Tópico (igual que el anterior)- Sistémico: suele ser necesario
  28. 28. Dermatitis perianal  6 meses-10 años (pico 3-5 años)  Sexo masculino  Invierno-primavera  ¿Gastrointestinal o autoinoculación? Diagnóstico:  Exudado cutáneo local:•Eritema y edema perianal: límites precisos - Test rápido de detección•Prurito perianal de EBHGA•Estreñimiento (Dolor rectal con ladefecación, fisuras perianales, rectorragia) - Cultivo•Balanitis y vulvovaginitis
  29. 29. Dermatitis perianalNo confundir con: Candidiasis Dermatitis del pañal Abuso sexualTratamiento: Tópico  Ácido fusídico, 2-3 aplicaciones/día, durante 7-10 días  Mupirocina, 2-3 aplicaciones/día, durante 7-10 días Tópico + oral  Como la FAA  Si control positivo, 7 días más
  30. 30.  Recurrencias:  Amoxicilina/clavulánico, VO, 50 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días  Cefuroxima/axetilo, VO, 20-30 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días Si alergia a betalactámicos: igual que en la faringitis aguda
  31. 31. Celulitis: Afectación de dermis y tejido celular subcutáneo Puerta de entrada o infección respiratoria o dental Caliente, roja, dolorosa, edematosa Bordes mal definidos Cara, cuello y extremidades Linfadenopatías, fiebre y síntomasconstitucionales Factores predisponentes:  Inmunosupresión  Diabetes mellitus Complicaciones: bacteriemia (raro en extremidades), linfangitis, osteomielitis, artritis
  32. 32. Erisipela Celulitis superficial con linfangitis Inicio rápido, mucha afectación sistémica Puerta de entrada Cara, cuero cabelludo o extremidades inferiores Placa caliente, brillante e indurada con bordes bien definidos. Descamación fina Factores predisponentes:  Congestión linfática/venosa  Diabetes  Síndrome nefrótico Complicaciones: bacteriemia, absceso, tromboflebitis, GNPE, shock tóxico y fascitis necrotizante
  33. 33. Tratamiento Cefadroxilo 30 mg/kg/día en 2 dosis Amoxicilina/clavulánico 50 mg/kg/día en 3 dosis 7-10 días Cefuroxima 20-30 mg/kg/día en 2 dosis Intravenoso en:  lactantes  afectación general  fiebre elevada  cara  rápida progresión  linfangitis
  34. 34. Fascitis necrotizante Tejido subcutáneo, fascias superficial y profunda Polimicrobiana Oclusión vascular, isquemia tisular y necrosis Dolor “desproporcionado”
  35. 35. Psoriasis en gotas Erupción aguda sin historia previa de psoriasis Infección reciente por estreptococo, sobre todo pyogenes (faringitis) 1-2 semanas previas < de 1 cm, tronco Evidencia serológica:  58% Psoriasis aguda en gotas  26% Exacerbaciones en gotas de psoriasis crónica Desaparición espontánea
  36. 36. Eritema nodoso Nódulos cutáneos inflamatorios y dolorosos Superficie pretibial de las extremidades inferiores Paniculitis septal sin vasculitis asociada Invierno-primavera Es un proceso autolimitado Duración de 1 a 3 semanas en el 65% de los casos pero las lesiones pueden persistir hasta 6 semanas Las recidivas son frecuentes
  37. 37. Fiebre reumática Complicación no supurativa de la infección  Faríngea Autoinmune, serotipos 1, 3, 5, 6, 18, 10, 24, 29  Cutánea Edad: 5-15 años Incidencia 0,3-3% de los pacientes con infección faríngea Susceptibilidad individual (HLA II DR2, DR4) Primera causa de cardiopatía adquirida en jóvenes Aparición de sintomatología: 2-4 semanas después de una faringitis por EBHGA
  38. 38. Manifestaciones clínicas de la fiebre reumática aguda Poliartritis 61,4% Carditis 46,1% Eritema marginado 5% Corea 6,9%Nódulos subcutáneos Meses
  39. 39. Criterios Diagnósticos de Jones modificados (1992) Criterios mayores  Criterios menores  Poliartritis migratoria  Carditis  Clínicos  Corea de Sydenham - Fiebre reumática o enfermedad cardíaca reumática  Eritema marginal previa (nuevo soplo cardíaco)  Nódulos subcutáneos - Artralgias - Fiebre 2 criterios mayores  Laboratorio o - Reactantes de fase aguda: VSG, Proteína C reactiva. 1 criterio mayor + 2 menores - Leucocitosis + - Intervalo P-R prolongado evidenciado en el ECG. Evidencia infección estreptocócica
  40. 40. Corea de Sydenham
  41. 41. Tratamiento profiláctico
  42. 42. TRATAMIENTO FIEBRE REUMÁTICA
  43. 43. TRATAMIENTO
  44. 44. TRATAMIENTO
  45. 45. Glomerulonefritis postestreptocócica Causa más común de nefritis. Países en desarrollo. 5-12 años y 60 años 1-3 semanas tras FAA, 3-6 semanas tras piodermitis Antígenos nefritógenos SGA (Receptor de plasmina asociado a nefritis, exotoxina B pirogénica) Formación in situ de inmunocomplejos Activan vía alternativa del complemento (↓C3) Gran variabilidad clínica Resolución completa en 2 semanas
  46. 46. PANDAS Trastornos Neuropsiquiátricos secundarios a una respuesta autoinmune asociada a la infección estreptocócica en la infancia (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococci) Criterios diagnósticos: • Presencia de TOC y/o trastorno de tics. • Inicio en la infancia (entre los 3 años y la pubertad). • Curso episódico (inicio brusco de los síntomas seguido por una remisión gradual y posterior ausencia de síntomas hasta la reaparición brusca de los síntomas). • Presencia de infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (determinado por un cultivo faríngeo o elevación del título de anticuerpos antiestreptocócicos). • Presencia de signos neurológicos anormales (movimientos anormales, hiperactividad…).
  47. 47. ¿Qué hay de evidencia? Estudios de la corea de Sydenham Cierta asociación  Infección por SGA  Tics y el TOC  No está justificado el estudio  Realización de frotis faríngeos ni anticuerpos antiestreptocócicos  Ni el empleo de profilaxis antibiótica
  48. 48. Síndrome del shock tóxicoestreptocócico Tipos 1 y 3 M Exotoxina pirogénica, A ó B, Fallo multiorgánico  Insuficiencia respiratoria  Insuficiencia renal aguda  Insuficiencia hepática  Síntomas neurológicos  Hematológicos  Anomalías y hallazgos en la piel
  49. 49. Cosas a recordar de mí
  50. 50. Cosas a recordar Me gustan la piel y la garganta Trátame si no quieres complicaciones Odio la penicilina aunque sea barata
  51. 51. Bibliografía E- medicine: Streptococcus Group A Infections Martínez Blanco J, Suárez Castañón C, Calle Miguel L. Dermatitis perianal (v.1/2011). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratam nov-2011]. Disponible en http://www.guia-abe.es Fernández-Cuesta Valcarce MA, Benedicto Subirá C. Faringitis aguda (v.3/2011). Guía-A http://www.guia-abe.es Del Pozo Menéndez B, Villamor Martín R, Hernández Merino A. Escarlatina (v.1/2011). Guía-ABE. Infecciones en Pediatrí http://www.guia-abe.es Piñero Pérez R, Hijano Bandera F, Álvez González F, y cols . Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2011.07.015
  52. 52. Bibliografía Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatme . Ochoa Sangrador C, Andrés de Llano JM. Los síntomas y signos clínicos no son suficientemente válidos para dignosticar faringoamigdalitis estrep Junio 2012. Volumen 8. Número 2 Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, et al. Tratamiento antibiótico de corta duración versus estándar pa Echeverría Fernández M, López-Menchero Oliva J.C., Marañón Pardillo R, y cols. Aislamiento de estr Infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos. Protocolos AEPED Herranz Jordán B, Acitores Suz E, Payá López, y cols. Escarlatina recurrente: presentación de cuatro c Nader Shaikh, Erica Leonard and Judith M. Martin. Prevalence of Streptococcal Pharyngitis and Strep A Meta-analysis. Pediatrics 2010;126;e557;
  53. 53. Bibliografía Ramos Lizana J. PANDAS: espejismo o realidad. Evidencias en pediatría. Marzo 2010. Volume Barrios López M, Rojo Conejo P, Infecciones bacterianas de la piel. En: Manrique I, Saavedra J, Gómez Campderá, y cols. Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias pediátricas. Madrid: Drug Farma SL; 2010. p 553-561 Bacterial and spirochetal diseases. Illustrated Manual of Pediatric Dermatology. Diagnosis and management. Imágenes: Dermatoweb, DermAtlas - Atlas de dermatología, DermIS , DermNet NZ
  54. 54. ¡GRACIAS!

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