Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)

2,742 views

Published on

Repaso al buen uso de los opiáceos en el dolor crónico no oncológico

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Opiáceos en el dolor crónico no oncológico (DCNO)

  1. 1. OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO) (CHRONIC NONCANCER PAIN: CNCP) POCAS EVIDENCIAS Y MUCHOS RIESGOS Esther martin ruiz Centro de salud felipe ii mostoles II JORNADA: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia "QUÉ NO HACER"
  2. 2. DEFINICIÓN DOLOR CRÓNICO Dolor que dura al menos 3-6 meses, o que persiste más allá del tiempo esperado para la cicatrización de los tejidos o la resolución de la enfermedad subyacente. ESTADÍO DE UNA ENFERMEDAD Objetivos DOLOR ONCOLÓGICO ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO Funcionalidad del paciente (Física y mental), mejorando la CALIDAD DE VIDA
  3. 3. Calidad de vida relacionada con la salud en los adultos
  4. 4. DCNO 10-25% NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO SOMÁTICO VISCERAL SUPERFICIAL PROFUNDO
  5. 5. OBJETIVO REALISTA: DISMINUIR INTENSIDAD DEL DOLOR UN 30% EVA: Escala Visual Analógica HIPÓCRATES
  6. 6. AP MADRID
  7. 7. http://vicentebaos.blogspot.com.es/ 2014/03/revision-del-uso-de-opioides.html
  8. 8. ESCALAANALGÉSICA DE LA OMS MOFIFICADA Can Fam Physician 2010;56:514-7
  9. 9. Can Fam Physician 2010;56:514-7
  10. 10. Papaver somniferum
  11. 11. Tomado de: https://ppsg.medicine.wisc.edu CONSUMO DE OPIOIDES MUNDIAL 1989 Dosis equivalente de morfina
  12. 12. Tomado de: https://ppsg.medicine.wisc.edu CONSUMO DE OPIOIDES MUNDIAL 2012 Dosis equivalente de morfina
  13. 13. Tomada de Twitter @cateterdoblej
  14. 14. http://bit.ly/1GIsdO6 http://mun.do/1bqfy9y http://bit.ly/1JiGXGj http://bit.ly/1JiGxQc
  15. 15. EVIDENCIA DE OPIOIDES MAYORES EN DCNO Utilizados en numerosas enfermedades con dolor crónico Eficacia y seguridad demostrada en ensayos clínicos a corto plazo Apenas conocimiento de efectividad y seguridad a largo plazo en el DCNO EVIDENCIA DÉBIL (estudios observacionales fundamentalmente) Mejoría funcional y reducción del dolor más allá de los 6 meses en el DCNO: Morfina de liberación sostenida: Lumbalgia crónica Artrosis Dolor neuropático Parches de fentanilo: Lumbalgia
  16. 16. Evidencia aún más limitada: Oxicodona Buprenorfina transdérmica. SIN evidencia publicada: Hidromorfina
  17. 17. Dolor neuropático: Metaanálisis: Eficacia de opioides en dolor neuropático PERO la mayoría de las guías sólo como 2ª o 3ª línea por riesgo/beneficio. Dolor no neuropático: 2009: Revisión Cochrane. 4 semanas de seguimiento en las principales variables: DCNO (osteartritis de rodilla o cadera, 2268 pacientes), 10 ensayos randomizados o casi randomizados Opioides (codeína, oxycodona, oxymorfina, morfina oral y fentanilo transdérmico) vs Placebo ó sin tratamiento Pequeños a moderados beneficios de opioides (no tramadol) frente a gran aumento de riesgo o efectos adversos NO DEBERÍAN UTILIZARSE DE RUTINA INCLUSO EN DOLOR OSTEOARTRÍTICO SEVERO
  18. 18. Revisión sistemática 2011. 21 ensayos randomizados (incluído tramadol) para DCNO con mínimo de 12 semanas de seguimiento: Calidad de ensayos variable Efectividad de tramadol para osteoartritis: borderline Resto de opioides y resto de condiciones: POBRE EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD Revisión Cochrane 2010 DCNO a largo plazo (al menos 6 meses): 26 estudios con 4893 participantes: Calidad de los datos: DÉBIL (25 series de casos o continuación no controlada de ensayos a largo plazo y sólo un ensayo controlado randomizado). Tres modos de administración (oral, transdérmico, intratecal): reducción del dolor clínicamente significativa PERO muchos abandonos por efectos adversos o insuficiente control del dolor EVIDENCIA PARA CONTROL DEL DOLOR A LARGO PLAZO de OPIOIDES; DÉBIL EVIDENCIA para calidad de vida o mejoría funcional: INCONCLUYENTE 12 SEMANAS EVIDENCIA POBRE 6 MESES EVIDENCIA DOLOR POBRE EVIDENCIA MEJORIA FUNCIONAL INCONCLUYENTE
  19. 19. Efectividad y efectividad comparativa Ningún estudio evaluó la efectividad o efectividad comparativa de la terapia a largo plazo de opioides vs placebo o tratamiento no opioide a largo plazo (más de un año), con resultados relacionados con dolor, funcionalidad o calidad de vida en pacientes con dolor crónico. Fuerza de la evidencia: INSUFICIENTE
  20. 20. GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 17• NÚMERO 1 • PRIMAVERA DE 2015 La evidencia es insuficiente para determinar la efectividad a largo plazo del tratamiento con opioides para mejorar el dolor, la funcionalidad o la calidad de vida. Hay indicios de efectos adversos importantes dosis dependientes, aunque la evidencia es escasa. Ann Intern Med. 2015;162:276-286
  21. 21. N Engl J Med 370;22 2063-2066 N Engl J Med 2015;372:241-8
  22. 22. RIESGO BENEFICIO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO EFECTIVIDAD Mortalidad Morbilidad (sobredosis) Efectos adversos serios Dependencia/adicción Discapacidad Pérdida de vida familiar y en comunidad
  23. 23. RECOMENDACIÓN CLÍNICA NIVEL DE EVIDENCIA Pacientes con DCNO deberían recibir una evaluación completa, incluyendo la evaluación de respuesta y riesgo por consumo de opioides C El DCNO requiere un tratamiento de medidas físicas y psicológicas, la prescripción de analgésicos no opioides, el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, de comorbilidades, y de trastornos del sueño C Los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina deben incluirse en pacientes con DCNO con un componente neuropático. A La terapia con opioides debe evitarse en pacientes con síndromes de dolor crónico central o visceral como la fibromialgia, cefaleas o dolor abdominal. C Los opioides deben iniciarse a modo de ensayo, continuado si se alcanzan los objetivos funcionales y si no hay complicaciones, incluidas el mal uso o diversión. C Las dosis superiores a 100 mg equivalentes de morfina puede aumentar el riesgo de sobredosis, y se debe considerar estrechar vigilancia o derivar a especialista en dolor. C Am Fam Physician. 2012;86(3):252-258
  24. 24. ¿A quién? Can Fam Physician 2011;57:1257-66 Los opioides deberían ser reservados para pacientes que no han respondido a tratamientos no opioides y quienes definen el dolor de tipo somático o neuropático, donde sí han demostrados ser efectivos
  25. 25. Can Fam Physician 2011;57:1257-66
  26. 26. 2008 0 2014 2015
  27. 27. EFECTOS ADVERSOS ESTREÑIMIENTO HIPERALGESIA HIPOGONADISMO NAUSEAS, VÓMITOS PRURITO DEPRESIÓN RESPIRATORIA FRACTURAS SEDACIÓN, DETERIORO COGNITIVO MUERTE
  28. 28. EVIDENCIA LIMITADA Mayoría de los ensayos diseñados para evaluar eficacia y FALTA rama de control con NO OPIOIDES que impide evaluar SEGURIDAD COMPARADA. RIESGOS A LARGO PLAZO ABUSO YADICCIÓN EVIDENCIA LIMITADA La mayoría excluyen a pacientes de alto riesgo. ADICCIÓN: 0-50% (Revisión de estudios observacionales) DEPENDENCIA: más de 1/3 del DOLOR CRÓNICO
  29. 29. Dosis MAYORES DE 100 MG DE MORFINA o equivalente al día: RIESGO de SOBREDOSIS, 9 veces MAYOR que 20 mg de morfina o equivalente al día
  30. 30. J Gen Intern Med 26(9):965–71 DOLOR PSIQUIÁTRICOS
  31. 31. Imagen de Ariadna Garay. www.ariadnagaray.com
  32. 32. El tratamiento con opioides mayores puede ser adecuado cuando el dolor es intenso y continuo, y no responde a otras terapias razonables Cuanto más crónico y complejo sea el dolor y más joven sea el paciente, menor es el papel de los opioides en la estrategia de tratamiento NO UTILIZAR COMO MEDIDAAISLADA
  33. 33. ¿CÓMO? • Identificación y tratamiento, si es posible, de la causa específica del dolor. • Historial del dolor y resultados de tratamientos previos. • Impacto del dolor en la familia y allegados. • Exploración física que incluya examen músculo-esquelético y neurológico. • Revisión de diagnósticos previos. • Enfermedades coexistentes y sus tratamientos, con valoración de sus efectos en el paciente y su dolor. • Determinación de los factores psicológicos, sociales o comportamentales que puedan afectar al dolor o a los futuros tratamientos. Esto incluye la identificación de los factores de riesgo para la adicción.
  34. 34. OPIOD RISK TOOL (ORT) Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. NOV-DIC 2014 VOLUMEN 22, Nº 5
  35. 35. El DCNO es a menudo una compleja condición biopsicosocial, los médicos que prescriben opioides como tratamiento crónico, deberían de manera rutinaria, integrar: Intervenciones psicoterapéuticas Restauración funcional Terapia interdisciplinar Otras terapias adyuvantes no opioides The Journal of Pain, Vol 10, No 2 (February), 2009: pp 113-130 RECOMENDACIÓN FUERTE CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA
  36. 36. Es fácil prescribir medicación que a menudo no tiene efecto, pero debería ser más fácil prescribir alternativas no farmacológicas …if we had enough physiotherapists and psychologists working with GPs in primary care, we may well do less harm… OCTUBRE2015
  37. 37. MONITORIZAR 4A: ANALGESIA ACTIVIDADES EFECTOS ADVERSOS CONDUCTAS ABERRANTES 4 A
  38. 38. UN PRESCRIPTOR…Y DOSIS BAJAS… MENOS SOBREDOSIS Pain Physician 2012; 15:S67-S116 • ISSN 1533-3159
  39. 39. Se sugieren que en algunos pacientes la exposición crónica con opiáceos puede empeorar la percepción del dolor. Reducción en la tolerancia del dolor en respuesta a la exposición de opioides. J. Med. Toxicol. (2012) 8:387–392 OIH Estudios experimentales Evidencia clínica inconsistente…PERO puede tener una implicación importante en el tratamiento de dolor crónico (particularmente con altas dosis de opioides y en fibromialgia) BMJ 2013;346:f2937
  40. 40. ¿TRATAMIENTO O PREVENCIÓN DE ESTREÑIMIENTO? FIBRA: no demostrada efectividad en estreñimiento por opioides SOLUBLE: mejor tolerada y más efectiva Emolientes Estimulantes y osmóticos NO FENÓMENO DE TOLERANCIA
  41. 41. OXICODONA Y OXICODONA/NALOXONA CADIME 2012 Dosis máxima 80/40
  42. 42. http://agencymeddirectors.wa.gov/mobile.html Can Fam Physician 2011;57:1257-66 BOLETÍN FARMACOTERAPÉUTICO CASTILLA LA MANCHA. Vol. XV, N.º 1 2014 INFAC VOLUMEN 22 • Nº 5 • 2014
  43. 43. 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % 70% 30% del 25-75% de dosis equivalente de morfina 30% 70% 100% 3-7 días 3-7 días A A B B B ROTACIÓN DE OPIOIDES SWITCHING OPIOIDS Tomado y adaptado de:
  44. 44. http://www.bmj.com/content/350/bmj.g6380/infographic
  45. 45. RETIRADA • Reducción del 10% a la semana (o dos semanas), con mínimos efectos adversos psicológicos (5% cada 2-4 semanas al llegar a 1/3) • Fármacos adyuvantes para el manejo de síntomas de abstinencia: • Antidepresivos para irritabilidad o alteraciones del sueño • Antiepilépticos para el dolor neuropático • NO UTILIZAR BENZODIAZEPINAS U OPIOIDES PARATRATAR LOS SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA
  46. 46. BENZODIAZEPINAS Disminuyen la dosis letal de opioide. Titulación de dosis más lenta con menores incrementos en pacientes que toman benzodiazepinas Sobre todo dosis altas: 20 mg diazepam 4 mg de lorazepam o clonazepam Los síntomas psiquiátricos y el sueño mejoran o permanecen estables con la reducción gradual. CDC 2016:
  47. 47. PARCHES DE FENTANILO: PROBLEMAS DE SEGURIDAD 50-100 veces más potente que la morfina Muy liposoluble.. Inicio de acción rápido…
 Riesgo de dependencia… SÓLO en dolor crónico moderado o grave, persitente, en pacientes que TOLERAN los analgésicos opioides NO EN DOLOR POSTOPERATORIO LEVE O INTERMITENTE: RIESGO DE DEPRESIÓN RESPIRATORIA GRAVE CUIDADO con el uso concomitante de inhibidores del citocromo CYP3A4 (como ketoconazol, eritromicina, diltiazem, nefazodona, zumo de pomelo)
  48. 48. SEGURIDAD La dosis inicial de fentanilo transdérmico de 25 mcg/h puede causar sobredosis en pacientes que no son completamente tolerantes a opioides. SÓLO debería ser usado en pacientes que han tomado la dosis de opioide equivalente de morfina diaria de 60-100 mg durante al menos DOS SEMANAS
  49. 49. Número de pacientes con prescripciones de opioides fuertes excluyendo morfina según diagnóstico. Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra. NOV-DIC 2014 VOLUMEN 22, Nº 5
  50. 50. MORFINA: Cuidado en Insuficiencia renal RIESGO DE MAL USO Y ADICCION OXICODONA HIDROMORFINA TRAMADOL: Cuidado con ISRS (riesgo de crisis epilépticas) CODEÍNA: NO ROTAR de CODEÍNAA FENTANILO
  51. 51. CADIME. Ficha de Novedad Terapéutica. 2012; (7)
  52. 52. ¿¿¿¿METADONA…???? MENOS TOLERANCIA DOLOR NEUROPATICO JUNTO CON SOMÁTICO VIDA MEDIA LARGA LAS DOSIS EQUIVALENTES DE MORFINA SE ELEVAN A DOSIS ALTAS ALARGA EL QT
  53. 53. Disponible en: http://calidadasistencial.es/wp-seca/wp-content/uploads/ 2015/09/2015-09-01-Prácticas-seguras-Opioides-Informe-final.pdf Disponible en: http://www.cadime.es/docs/bta/ CADIME_BTA_2015_30-04.pdf NOVEDADES
  54. 54. JAMA NEJM
  55. 55. Reducing the Risks of Relief — The CDC Opioid-Prescribing Guideline March 15, 2016Frieden T.R. and Houry D.10.1056/NEJMp1515917 12 RECOMENDACIONES No farmacológico Objetivo realista/revalorar Riesgos/beneficios Inicio de dosis: liberación rápida Menor dosis posible Dolor agudo: 3 días Inicio vs escalada de dosis: Revaluar 1-4 semanas Después cada 3 meses Valorar naloxona si riesgo Programas de monitorización Test de orina Evitar benzodiazepinas Deshabituación: buprenorfina o metadona
  56. 56. Papaver rhoeas
  57. 57. https://goo.gl/00WG2p

×