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Obesidad.en.la.infancia.y.la.adolescencia gpap as

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La obesidad en la infancia y la dolescencia. Aproximaci

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Obesidad.en.la.infancia.y.la.adolescencia gpap as

  1. 1. OBESIDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Charla GpapAS (septiembre 2012) Ana Lorente García-Mauriño (Miembro del Grupo de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid)
  2. 2. Grupo Obesidad 2012Atención PrimariaEva Escribano Ceruelo; Amparo de Fuente García; Carmen García Rebollar;Blanca Juanes de Toledo ; Ana María Lorente García-Mauriño; Mª Soledad MartínezGarcía; Ana Isabel Monzón Bueno; Esther Ruiz Chércoles; Mª Luisa Padilla Esteban;Juan Rodríguez Delgado.Atención EspecializadaJavier Manzanares López–Manzanares (Hospital Universitario Doce de Octubre);Beatriz Martínez Escribano (Hospital de Fuenlabrada);José Manuel Moreno Villares (Hospital Universitario Doce de Octubre);Enrique La Orden Izquierdo (Hospital Universitario Infanta Elena de Valdemoro);Enrique Salcedo Lobato (Hospital Universitario de Getafe).
  3. 3. Introducción La obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial y compleja, que puede iniciarse en la infancia y en la adolescencia. Acumulación excesiva de grasa en el tejido adiposo. Se asocia a un aumento de la morbimortalidad y de los costes sanitarios.
  4. 4. Definición Hay acuerdo generalizado en utilizar el índice de masa corporal (IMC) como la medida de elección para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad. IMC= peso(kg)/talla(m)2 No lo hay en relación a las referencias de IMC que se deben usar ni a los puntos de corte.
  5. 5. Tablas de referencia Niños > 2 años Se considera que en el momento actual las referencias locales a utilizar como mejor opción para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad en la práctica clínica serían las de Hernández 1988, por estar realizadas con población española antes de que se iniciara el incremento del IMC y de la prevalencia de sobrepeso y obesidad. Niños < 2 años Relación Peso/talla. Curvas de la OMS, que definen la lactancia materna como la norma biológica de crecimiento y son de aplicación universal.
  6. 6. Tablas de IMC (Hernández, 1988)
  7. 7. Puntos de corte Curvas de IMC del estudio semi-longitudinal de Hernández et al (Fundación Orbegozo 1988) - Sobrepeso (IMC ≥ p90 y <p97) - Obesidad (IMC ≥ p97) Menores de 2 años ≥ p98 en graficas de peso para talla de la OMS Obesidad mórbida: IMC> +3DS o 200% del peso ideal para la talla
  8. 8. PROGRAMA SALUD Curva IMC Sospecha obesidad INFANTIL Normopeso Sobrepeso Obesidad IMC< P85 IMC P85- 95 IMC >95 Pruebas complementarias FR Obesidad SOSPECHA CLINICA IMC>2/año de Obesidad 2ª o Comorbilidad ¿Cumple criterios de derivación? NO SI NO SI NO INTERVENCION SI PROGRAMA DE SI Control PREVENCION ATENCIÓN favorable ANUAL (IMC y consejo) ESPECIALIZADA SI Control favorableControl NO Favorable : pasa al siguiente intervalo de IMC
  9. 9. Factores de riesgoANTECEDENTES PERSONALES Macrosomía (PEEG > 4 Kg) BPEG con rápido catch-up (ganancia de peso) Ausencia de lactancia materna Precocidad de rebote adiposo < 5 años Aumento de IMC >2 U /año Menarquia <11 añosANTECEDENTES FAMILIARES Obesidad parental (si sólo un padre el riesgo x 3, si los 2, x 10) Diabetes mellitus tipo 2 y/o dislipemia
  10. 10. Factores de riesgoESTILOS DE VIDA Inactividad física y sedentarismo (> de 2 h de TV ,ordenador + juegos/d)  Duración del sueño (> riesgo si < 7 horas/día)  Características de la alimentación:  alimentos densos en energía  elevado consumo de refrescos/bebidas azucaradas  tamaño de las porciones  no desayuno o incompleto  menor número de comidas al díaSOCIODEMOGRÁFICO  Nivel socioeconómico cultural bajo  Hábitat en medio rural, en países desarrollados  Factores étnicos
  11. 11. Prevención Primaria Objetivo: Promoción de la salud Fomentar hábitos saludables - alimentación - actividad física: ocio, deporte y sedentarismo - sueño Fin: disminuir la frecuencia e intensidad de los factores de riesgo, que favorecieran el exceso de ganancia de peso
  12. 12. PROGRAMA SALUD Curva IMC Sospecha obesidad INFANTIL Normopeso Sobrepeso Obesidad IMC< P85 IMC P85- 95 IMC >95 Pruebas complementarias FR Obesidad SOSPECHA CLINICA de IMC>2/año Obesidad 2ª o Comorbilidad ¿Cumple criterios de derivación? NO SI NO SI NO INTERVENCION SI PROGRAMA DE PREVENCION ANUAL SI Control ATENCIÓN (IMC y consejo) favorable ESPECIALIZADA SI Control favorableControl NO Favorable : pasa al siguiente intervalo de IMC
  13. 13. ETIOPATOGENIAObesidad exógena (95%)  Desequilibrio entre ingesta y gasto energético  Poligénica  Condiciones ambientalesObesidad secundaria (5%)  Alteraciones endocrinas  Monogénica/ Sindrómica  Medicamentos
  14. 14. Exploración Física Peso Talla IMC Perímetro cintura Constitución Distribución grasa corporal TA Acantosis nigricans, estrías, hirsutismo
  15. 15. Sospecha de obesidad secundaria o genética Talla baja  Retraso mental Obesidad grave  Alteraciones oculares refractaria  Sordera Obesidad de comienzo  Alteraciones cardíacas precoz (< 2 años)  Alteraciones esqueléticas Rasgos dismórficos  Alteraciones renales Microcefalia  Hipogonadismo Hipotonía
  16. 16. Sospecha de obesidad complicada o comorbilidad  Obesidad central (cintura)  Acantosis nigricans  Hirsutismo  HTA  Antecedentes familiares de dislipemia, DMT2 y ECV temprana X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  17. 17. PROGRAMA SALUD Curva IMC Sospecha obesidad INFANTIL Normopeso Sobrepeso Obesidad IMC< P85 IMC P85- 95 IMC >95 Pruebas complementarias FR Obesidad SOSPECHA CLINICA IMC>2/año de Obesidad 2ª o Comorbilidad ¿Cumple criterios de derivación? NO SI NO SI NO INTERVENCION SI PROGRAMA DE SI Control PREVENCION ATENCIÓN favorable ANUAL (IMC y ESPECIALIZADA consejo) SI Control favorableControl NO Favorable : pasa al siguiente intervalo de IMC
  18. 18. Intervención OBJETIVO: Conseguir un peso normal (<P85) sin interferir en el crecimiento. Las intervenciones combinadas (dieta + ejercicio + modificación conductual) son las más efectivas. 1. Hacer encuesta dietética y conocer la actividad física y los hábitos del niño y su entorno. 2. Los mensajes han de ir dirigidos al niño y a los padres para que éstos se impliquen. X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  19. 19. 1. TRATAMIENTO DIETÉTICO  Ajustar la energía y los nutrientes a las necesidades reales del niño (Ojo: ¡En los obesos suelen estar sobreestimadas!)  El primer paso será detectar errores mediante una encuesta dietética de 3-5 días y corregir los mismos En niños < 6-7 años, ésta será la principal estrategia, ya que el objetivo será mantener el peso, para que según aumenta la talla, se corrija el IMC  Las recomendaciones serán las mismas que se han indicado en el apartado de prevención, pero en los niños con patología se hará un control más estrecho con objetivos concretos y realistas X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  20. 20.  La intervención nutricional estará indicada si:  Obesidad IMC > p99 Fracasan las medidas indicadas previamente Obesidad leve-moderada con comorbilidad asociada El objetivo es la ↓ progresiva y gradual de peso para normalizar el IMC. Abordaje multidisplinar. Evitar dietas muy restrictivas o desequilibradas. Se aconsejan dietas semiestructuradas como la dieta semáforo que se basa en los principios de la pirámide de alimentos. X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  21. 21. 2. ACTIVIDAD FÍSICAa) Reducir actividades sedentarias: Pantallas: < 2 horas diarias (en < de 2 años evitarlas completamente) Los padres limitarán y programarán de antemano el tiempo máximo dedicado a los entretenimientos sedentarios.b) Aumentar la actividad física: Incrementar la actividad de la vida cotidiana Actividad específica adecuada a la edad y divertida y atractiva para el niño. X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  22. 22. 3. MOTIVACIÓN-MODIFICACIÓN DE CONDUCTA Evitar culpabilizar, explicando el papel de la genética y que precisamente por ello deben de trabajar más duro Cuidar la terminología (peso poco saludable mejor que obeso…) Técnicas: auto monitorización, control de estímulos, fijar metas, firmar contratos, refuerzo positivo… Involucrar a la familia Recurrir a la entrevista motivacional Evitar técnicas atemorizantes ante las posibles complicaciones graves X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  23. 23. PROGRAMA SALUD Curva IMC Sospecha obesidad INFANTIL Normopeso Sobrepeso Obesidad IMC< P85 IMC P85- 95 IMC >95 Pruebas complementarias FR Obesidad SOSPECHA CLINICA de Obesidad 2ª o IMC>2/año Comorbilidad ¿Cumple criterios de derivación? NO SI NO SI NO INTERVENCION SI PROGRAMA DE SI Control PREVENCION ATENCIÓN favorable ANUAL (IMC y ESPECIALIZADA consejo) SI Control favorableControl NO Favorable : pasa al siguiente intervalo de IMC
  24. 24. Pruebas complementarias Hemograma Perfil hepatorrenal Lipidograma: colesterol total (HDL y LDL), triglicéridos Función tiroidea: TSH y T4 libre Glucemia e insulina basal. Índice de HOMA Otras pruebas como la edad ósea o la ecografía abdominal estarán determinadas por la anamnesis y la exploración física. X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  25. 25. Comorbilidades y complicaciones de la obesidad X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  26. 26. Comorbilidades y complicaciones de la obesidad Síndrome metabólico Otras morbilidades/complicaciones X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  27. 27. Síndrome MetabólicoDefinición SM en adultos: Agrupación de factores precursores de riesgo cardiovascular arteriosclerótico y DMT2. Incluye obesidad abdominal, intolerancia a la glucosa, dislipemia e HTA X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  28. 28. Síndrome metabólico infantil (IDF) Grupos Perímetro TG (mg/dl.) HDL-c TA Glucosade Su diagnóstico(cm.) más complicado(mg/dl.) adultos por: edad abdominal es que en (mm. Hg) (mg/dl.) (Años)  Etapa de crecimiento y maduración  Punto de corte de adultos no son válidos 6-10 + ≥ P90  No existe consenso para definir valores normales ≥ P90 o punto de TAS ≥ 130 Glucosa ayunas ≥ 10-16 corte adulto si más ≥150 <40 TAD ≥ 85 100 ** o DM 2 bajo conocida Los criterios más consolidados son los de la Federación Internacional de la Diabetes (IFD).40 H Origen europeo ≥ 150 o tto < TAS ≥ 130 Glucosa ayunas ≥ 16 ≥ 94 cm. H específico <50 M o tto TAD ≥ 85 o 100 ** o DM 2 ≥ 80 cm. M para TG específico tto de HTA conocida Valores étnicos elevados para HDL con dx específicos en otros bajo previo grupos X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  29. 29. IDF Criterios SM infantil (IDF):Requiere obesidad abdominal + 2 de los otros 4 criterios X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  30. 30.  SM: FACTORES IMPLICADOS Distribución grasa corporal Desarrollo Fact. familiares puberal Resistencia insulínica PRN y Fact. nutrición en inflamatorios, infancia vasculares, Fact. étnicos hereditarios, cortisol, estrés oxidativo, estilo de vida
  31. 31. Intolerancia hidrocarbonada Disminución de la capacidad de la insulina para ejercer sus acciones en tejidos diana Las células β  su producción (hiperinsulinemia) Se normalizan niveles de glucemia pero evolutivamente desarrollan intolerancia hidrocarbonada y Diabetes tipo 2 X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  32. 32.  Diagnóstico  Sobrecarga oral de glucosa (SOG). Gold estándar Glucemia plasmática (mg/dl) Normal Tolerancia alterada Diabetes Ayunas <100 100-125 ≥ 126 2h tras SOG < 140 140-199 ≥ 200 Aleatoria ≥ 200 +síntomasNiveles de insulina basal > 10 μU/ml en prepúberes y >15 μU/ml en púberes.Pico máximo de insulina > 150 μU/ml y/oDeterminación > 75 μU/ml a los 120’ de la SOG  Índice HOMA y otras. HOMA: p 95 en prepúberes 2.4 y en púberes 3 X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  33. 33.  Tratamiento intolerancia hidrocarbonada  Dieta y estilo de vida saludables  Metformina (aprobada por FDA sólo en > 10 años)
  34. 34. Dislipidemia Alteración en el patrón lipídico caracterizado por:  aumento de TG  disminución de HDL-c y aumento (leve) de LDL-c  aumento de colesterol total
  35. 35. HTA y riesgo cardiovascular La obesidad en la infancia y adolescencia se relaciona con RCV y > mortalidad por cualquier causa en la edad adulto, incluso con independencia del peso del adulto. La arteriosclerosis se evalúa mediante ecografía que valora la morfología y elasticidad de las grandes arterias (carótida). Bajo peso al nacimiento:• Contexto de prematuridad no se considera factor de riesgo.• Contexto de CIR se relaciona con disfunción endotelial y RCV en el adulto. X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  36. 36.  PA > P90 (edad, talla y peso) Prevalencia en población infantil del 3-4.5% frente a 11% en niños obesos. La HTA en el seno de la obesidad infantil ocasiona ateroesclerosis precoz y es predictor de rigidez arterial en adultos. Tratamiento HTA Modificaciones en el estilo de vida Dieta hipocalórica, pobre en grasas y rica en ácidos grados poliinsaturados Ejercicio físico aeróbico Farmacológico: IECAs o antagonistas de los canales del calcio TA P95 para edad, sexo y talla. Evidencia daño a algún órgano Coexistencia con otro factor de RCV X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  37. 37. Enfermedad hepática grasa no alcohólica Actualmente es la 1ª causa de enfermedad hepática crónica. Prevalencia desconocida. Se estima 15-20% en obesos frente a un 2-3% en la población general. Diagnóstico:  Clínica: Generalmente asintomáticos Astenia o dolor en hipocondrio derecho. EF: hepatomegalia, obesidad o acantosis nigricans X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  38. 38.  Laboratorio: • hipertransaminasemia (GPT> GOT) La AEPED recomienda que se estudie más • ↑GGT (25%) y FA.a los pacientes que tengan profundamente transaminasas >2 VN.  Ecografía: ↑homogéneo y difuso de la ecogenicidad hepática (hígado brillante).  Biopsia hepática: Gold estándar Informa de la existencia de inflamación y/o fibrosisESTEATOSIS ESTEATOHEPATITIS FIBROSIS Y CIRROSIS X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  39. 39. TRATAMIENTO EHGNA: 1ª línea: ↓ peso y ejercicio físico. Fármacos que actúan sobre la insulinresistencia o el estrés oxidativo No existen estudios concluyentes Vit E: (estudio TONIC). AUDC (ácido ursodeoxicólico DHA (ácido docohexanoico. Metformina: basado en la relación entre RI y EHGNA. X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  40. 40. OTRAS MORBILIDADES /COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD Crecimiento acelerado Alteraciones en la pubertad 1. Endocrino-metabólicas Hiperandrogenismo y Síndrome del ovario poliquístico (SOP)(RI) Obesidad de adultos Acantosis nigricans (RI) 2. Cutáneas Intertrigo. Forunculosis. Estrías cutáneas Apnea obstructiva del sueño 3. Respiratorias Síndrome de hipoventilación Asma Colelitiasis 4. Digestivas Estreñimiento Reflujo gastroesofágico X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  41. 41. OTRAS COMORBILIDADES/COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD Pobre autoestima. Depresión. 5. Morbilidad psicológica y Trastornos en la alimentación. problemas sociales Insatisfacción con su cuerpo. Discriminación social 6. Traumatológicas y Epifisiolisis de la cabeza femoral. ortopédicas Enfermedad de Blount. 7. Neurológicas Pseudotumor cerebri. 8. Complicaciones renales Proteinuria X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  42. 42. PROGRAMA SALUD Curva IMC Sospecha obesidad INFANTIL Normopeso Sobrepeso Obesidad IMC< P85 IMC P85- 95 IMC >95 Pruebas FR Obesidad SOSPECHA CLINICA complementarias IMC>2/año de Obesidad 2ª o Comorbilidad ¿Cumple criterios de NO SI derivación? NO SI NO INTERVENCION SI PROGRAMA DE SI Control PREVENCION ATENCIÓN favorable ANUAL (IMC y consejo) ESPECIALIZADA SI Control favorableControl NO Favorable : pasa al siguiente intervalo de
  43. 43. PROGRAMA SALUD Curva IMC Sospecha obesidad INFANTIL Normopeso Sobrepeso Obesidad IMC< P85 IMC P85- 95 IMC >95 Pruebas FR Obesidad SOSPECHA CLINICA complementarias IMC>2/año de Obesidad 2ª o Comorbilidad ¿cumple criterios NO SI de derivación? NO SI NO INTERVENCION SI PROGRAMA DE SI Control ATENCIÓN PREVENCION favorable ESPECIALIZADA ANUAL (IMC y consejo) SI ControlControl NO Favorable : pasa al siguiente intervalo de IMC favorable
  44. 44. Criterios de derivación Sospecha de RI ( ej. acantosis nigricans) Intolerancia a la glucosa, DMT2 HTA Dislipemia 1. Criterios médicos Sospecha de EHGNA Obesidad secundaria Obesidad grave Otras complicaciones 2. Criterios mixtos No respuesta a medidas realizadas desde AP Trastorno psiquiátrico y/o emocional asociado Imposibilidad de seguimiento en AP3. Criterios psicológicos y sociales Problema social concomitante
  45. 45. PROGRAMA SALUD Curva IMC Sospecha obesidad INFANTIL Normopeso Sobrepeso Obesidad IMC< P85 IMC P85- 95 IMC >95 Pruebas FR Obesidad SOSPECHA CLINICA complementarias IMC>2/año de Obesidad 2ª o Comorbilidad ¿cumple criterios NO SI de derivación? NO SI NO INTERVENCION SI PROGRAMA DE SI Control ATENCIÓN PREVENCION favorable ESPECIALIZADA ANUAL (IMC y consejo) SI ControlControl NO Favorable : pasa al siguiente intervalo de IMC favorable
  46. 46. PROGRAMA SALUD Curva IMC Sospecha obesidad INFANTIL Normopeso Sobrepeso Obesidad IMC< P85 IMC P85- 95 IMC >95 Pruebas complementarias FR Obesidad SOSPECHA CLINICA IMC>2/año de Obesidad 2ª o Comorbilidad ¿Cumple criterios de derivación? NO SI NO NO SI INTERVENCION SI SI Control PROGRAMA DE ATENCIÓN favorable PREVENCION ESPECIALIZADA ANUAL (IMC y consejo) SI Control favorableControl NO Favorable : pasa al siguiente intervalo de IMC
  47. 47. Tratamiento médico-quirúrgico de la obesidad No es la 1ª opción terapéutica Los estudios se han realizado en la edad adulta. FÁRMACOS  Opciones primarias:  ORLISTAT Único fármaco aprobado por la FDA en niños > 12 años. Tiene efectos secundarios GI importantes.  Opciones secundarias  TOPIRAMATO: acción anorexígena al igual que la SIBUTRAMINA (retirada por ↑ RCV).  METFORMINA: Leve ↓ peso. No aprobado para tratamiento de obesidad X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada
  48. 48.  CIRUGÍA en adolescentes con: obesidad mórbida comorbilidad grave mala calidad de vida que no responde a medidas habituales TÉCNICAS: – Banda gástrica en niños y adolescentes con obesidad moderada. – Gastrectomía en manga o un by pass con exclusión gástrica: adolescente con obesidad grave y patología asociada. Contraindicadas en < 15 años X Jornada de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada

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