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Helicobacter pylori en pediatria

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Repaso al infección por H. pylori en la infancia y la adolescencia

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Helicobacter pylori en pediatria

  1. 1. ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DE LA INFECCIÓN POR H. PYLORI EN PEDIATRÍA Autor: Silke Kirchschläger Nieto (R2 Pediatría) FEA Pediatría: Luis Grande
  2. 2. Introducción Epidemiología y transmisión Patogenia Manifestaciones clínicas Diferencias niños vs. adultos Guías de la ESPGHAN y de la NASPGHAN (2016) Conclusiones Futuro Caso clínico Bibliografía ÍNDICE
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN • Bacteria gram negativa (Warren y Marshall) • Microaerófila • Espiral con flagelos • Exclusivamente en estómago humano • Una de las causas más frecuentes de infección bacteriana crónica • Distribución mundial, todas las edades • Prevalencia mayor en los medios más pobres y desfavorecidos (hacinamiento y falta de higiene)
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN • En países en vías de desarrollo o 50-66% a los 2 años o Riesgo de infección 3-10% por año • En países desarrollados o 10-20% a los 10 años o Prevalencia aumenta con la edad (0.5-1% al año) o Se desconoce la edad de adquisición (<5 años) • Transmisión persona-persona (vía oro-oral o fecal-oral) • Transmisión intrafamiliar (de padres a hijos y entre hermanos)
  5. 5. PATOGENIA HpaA, BabA, OipA, SabA Células epiteliales neutraliza pH de mucosa gástrica Vacuolización Adhesinas Ureasa VacA (gen vacA) CagA (gen cagA)
  6. 6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Digestivas • Síntomas inespecíficos • Frecuente la ausencia de síntomas • Si ulcus (niños mayores) → Dispepsia ulcerosa • Ausencia de ulcus → 50% asintomáticos, 50% dispepsia no ulcerosa (síntomas vagos parecidos a dispepsia funcional sin base orgánica)
  7. 7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Extradigestivas (controvertidas) • Anemia ferropénica refractaria o Posibles mecanismos: pérdidas hemáticas, ↓absorción duodenal por hipoacidez, secuestro férrico por bacteria o por lactoferrina o Relación con factores socioeconómicos • Retraso de talla o Relación con factores socioeconómicos e hiponutrición o Posibles mecanismos: anemia ferropénica, efecto sobre hormonas que controlan apetito (↓ghrelina, ↑leptina) • Púrpura trombocitopénica idiopática o Similitud de anticuerpos antiplaquetarios con citotoxina cagA
  8. 8. NIÑOS vs ADULTOS • Los niños difieren de los adultos en: o Menor tasa de complicaciones (<5% úlceras en <12 años) o Ausencia casi total de malignidad o Problemas específicos relacionados con la edad para las pruebas diagnósticas y el tratamiento o Alta tasa de resistencias a antibióticos o Falta de estudios en edad pediátrica
  9. 9. ESPGHAN-NAPSGHAN: comité de expertos formado por 11 gastroenterólogos pediátricos, 2 epidemiólogos, 1 microbiólogo y 1 patólogo. • 1ª revisión sistemática de la literatura de 10 años (2000-2009), recomendaciones publicadas en 2011. • 2ª revisión sistemática de la literatura de 5 años (2009- 2014), recomendaciones publicadas en 2016. Estas recomendaciones son aplicables sólo a niños de Norteamérica y Europa, pero NO a países en vías de desarrollo. GUÍAS DE ESPGHAN Y NASPGHAN
  10. 10. Votaciones de recomendaciones Grados de evidencia • Alto • Moderado • Bajo • No aplicable GUÍAS DE ESPGHAN Y NASPGHAN A+ Completamente de acuerdo A Bastante de acuerdo A- De acuerdo D- Desacuerdo D Bastante en desacuerdo D+ Totalmente en desacuerdo Estas recomendaciones son aplicables sólo a niños de Norteamérica y Europa, pero NO a países en vías de desarrollo.
  11. 11. Estas recomendaciones son aplicables sólo a niños de Norteamérica y Europa, pero NO a países en vías de desarrollo. GUÍAS DE ESPGHAN Y NASPGHAN ¿Quién debe ser estudiado? ¿Qué pruebas diagnósticas? ¿Quién debe recibir tratamiento? ¿Qué tratamiento es el más apropiado en cada ocasión?
  12. 12. DIAGNÓSTICO
  13. 13. ¿QUIÉN DEBE SER ESTUDIADO? • El objetivo primario de la investigación clínica de síntomas gastrointestinales es determinar la causa subyacente de la sintomatología, no la presencia de infección por H. pylori. Acuerdo 100%. GE: no aplicable. • Las pruebas diagnósticas de infección por H. pylori no se recomiendan en niños con dolor abdominal funcional. Acuerdo 100%. GE: alto. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2011 y 2016: No hay cambios
  14. 14. ¿QUIÉN DEBE SER ESTUDIADO? • No está demostrada la asociación entre dolor abdominal e infección por H. pylori en AUSENCIA de úlcera. o Metanálisis de 45 estudios (1999 McArthur et al): demuestra una prevalencia de H. pylori en sólo el 6% de los niños con dolor abdominal recurrente. o 1221 niños de Alemania (2003): análisis de regresión logística multivariable identifica relación entre dolor abdominal y factores sociales (familias monoparentales, historia familiar de úlcera o de trastorno funcional), NO con H. pylori. o 695 escolares de Suecia entre 10-12 años (2005): no encuentra asociación entre dolor abdominal crónico e infección por H. pylori, sino incluso menor riesgo (OR:0.5,95% IC 0,3 – 0,8) • Débil evidencia mediante estudios intervencionales no controlados de que el tratamiento mejore la sintomatología. • Sólo un estudio randomizado, controlado, doble ciego que no demuestra relación entre mejoría clínica y erradicación de H. pylori o curación histológica. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2011 y 2016: No hay cambios
  15. 15. ¿QUIÉN DEBE SER ESTUDIADO? • Durante la endoscopia se obtendrán muestras adicionales para el test de la ureasa y para el cultivo únicamente en aquellos pacientes a los que se ofrecerá tratamiento si el resultado es positivo. Acuerdo 86%. GE: no aplicable. • Si se encuentra infección por H. pylori como hallazgo incidental en una endoscopia, se considerará el tratamiento de forma individual según riesgo- beneficio, de acuerdo con la familia del paciente. Acuerdo: 86%. GE: baja. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO • En ausencia de ulcus el 50% de niños están asintomáticos. Baja tasa de complicaciones. Ausencia casi total de malignidad. • Reinfección tras erradicación adecuada muy frecuente en lugares de alta prevalencia de H. pylori. • Posible efecto protector de H. pylori frente a alergias y autoinmunidad.
  16. 16. ¿QUIÉN DEBE SER ESTUDIADO? • Si durante la realización de una endoscopia digestiva alta encontramos signos de úlcera gastroduodenal deberemos realizar pruebas para la determinación de infección por H. pylori. Si se confirma la infección, deberá ser tratada y confirmada su erradicación. Acuerdo: 100%. GE: alto. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO • La erradicación adecuada de la infección por H pylori implica la curación a largo plazo de la úlcera gastroduodenal y reduce significativamente el riesgo de recidiva tanto en adultos como en niños. • En las nuevas guías de 2016 ya no se recomienda la detección de H. pylori en niños con familiares de primer grado con cáncer gástrico.
  17. 17. ¿QUIÉN DEBE SER ESTUDIADO? • No se recomienda la detección de infección por H. pylori como parte inicial del estudio de niños con anemia ferropénica. Acuerdo 93%. GE: moderado. • En niños con anemia ferropénica refractaria, en los que se han descartado otras causas, se debería considerar la detección de H. pylori si se realiza una endoscopia digestiva alta. Acuerdo: 100% GE: baja. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO • Se realizará tratamiento erradicador + suplementación de hierro. • Desde las últimas guías: varios estudios metodológicamente fiables NO encuentran relación causal entre ferropenia e infección por H. pylori.
  18. 18. ¿QUIÉN DEBE SER ESTUDIADO? • Debe considerarse la realización de pruebas no invasivas para la detección de H. pylori durante la investigación de las causas de la púrpura trombocitopénica autoinmune crónica. Acuerdo: 93%. GE: bajo. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO • Dos estudios intervencionales no randomizados y un estudio pequeño, randomizado, controlado: detectan ↑ plaquetas en pacientes con PTI crónica en los que se realiza erradicación de H. pylori. • Se requieren más estudios adecuadamente diseñados para apoyar esta recomendación.
  19. 19. ¿QUIÉN DEBE SER ESTUDIADO? • No se recomienda la detección de H. pylori en la investigación de causas de talla baja. Acuerdo: 79%. GE: moderada. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO • Faltan estudios epidemiológicos, observacionales o caso-control para probar esta relación causal. • Relación con factores socioeconómicos e hiponutrición.
  20. 20. ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS? NO INVASIVOS Determinan infección, NO enfermedad INVASIVOS Requieren gastroscopia con biopsia Test del aliento con urea marcada: útil en el diagnóstico y en el seguimiento y control de erradicación. Test de ureasa rápida (S 75-100%) Serología (ELISA/EIA): indicado en estudios epidemiológicos. Examen histológico (S66-100%) Detección de antígeno fecal: útil en el diagnóstico y seguimiento como control postratamiento. Bajo coste. Cultivo: baja S, alta E PCR en saliva y placa dental PCR / FISH
  21. 21. ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS? Úlcera gástrica superficial Patrón nodular de mucosa gástrica
  22. 22. ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS? Test de la ureasa Presencia de formas bacilares de Helicobacter pylori en el moco gástrico.
  23. 23. ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS? • Todas las pruebas pueden usarse para determinar infección antes y después del tratamiento, excepto las serologías que pueden permanecer positivas tras eliminación. • Las pruebas no invasivas diagnostican infección, NO enfermedad gastroduodenal. • Gold standard: positividad de 2 test basados en biopsia mediante endoscopia. • Ausencia de infección: todas o al menos 2 pruebas invasivas negativas. • Limitación por falta de cooperación en niños pequeños o alteraciones neurológicas. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO
  24. 24. ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS? • Se recomienda a los clínicos esperar al menos 2 semanas tras finalizar tratamiento con IBP o 4 semanas tras tratamiento antibiótico antes de realizar biopsias o pruebas no invasivas para detectar H. pylori. Acuerdo 100%. GE: alto. • Tratamiento con IBP o antibióticos puede causar falsos negativos debido a descenso de carga bacteriana sin indicar la consecución de una erradicación real. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2011 y 2016: No hay cambios
  25. 25. • El diagnóstico de infección por H. pylori debe basarse en: cultivo positivo o histopatología positiva junto con al menos otro test basado en la biopsia positivo (RUT/PCR/FISH). Acuerdo 100%. GE: alto. • Se tomarán al menos seis muestras gástricas para el diagnóstico de H. pylori durante la endoscopia digestiva alta. Acuerdo: 93%. GE: bajo. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS? • VPP de tests diagnósticos disminuye en medios con baja prevalencia de infección. • En caso de discordancia entre tests invasivos (salvo cultivo que es 100% específico) se puede recurrir a prueba no invasiva como apoyo. • Tomar varias biopsias de cuerpo y antro por densidad parcheada y afectación variable.
  26. 26. • El test del aliento con urea marcada es una prueba no invasiva fiable para determinar la erradicación del H. pylori. Acuerdo 94%. GE: alto. • La detección por ELISA de antígeno de H. pylori en heces es una prueba no invasiva fiable para determinar la erradicación del H. pylori. Acuerdo 86%. GE: moderado. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2011 ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS? • Numerosos estudios en niños demuestran que test del aliento tiene gran fiabilidad, S y E (<E en menores de seis años). • Detección de antígenos en heces con anticuerpos monoclonales es tan S y E como test de aliento. Más fiable en niños pequeños.
  27. 27. • Las pruebas basadas en detección de anticuerpos (IgG, IgA) contra H. pylori en suero, sangre, orina y saliva NO son fiables para su uso en la práctica clínica. ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS? • Infección por H. pylori induce respuesta duradera de IgG e IgA (meses/años) → NO útil para valorar infección actual ni eliminación de bacteria. • S y E de anticuerpos varía ampliamente en niños. • Test de IgA: sensibilidad de 20-50%. • Test de IgG: sensibilidad mucho menor en niños que en adultos (44% en 2-6 años, 77% en 7-11 años, 93% en adolescentes). Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2011 y 2016: No hay cambios
  28. 28. TRATAMIENTO
  29. 29. • En presencia de úlcera péptica por H. pylori se recomienda la erradicación bacteriana. ¿QUIÉN DEBE RECIBIR TRATAMIENTO? • La erradicación adecuada de la infección por H pylori implica la curación a largo plazo de la úlcera gástrica o duodenal y reduce significativamente el riesgo de recidiva tanto en adultos como en niños. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2011 y 2016: No hay cambios
  30. 30. • Si se detecta infección por H. pylori en ausencia de enfermedad ulcerosa, puede considerarse el tratamiento erradicador. ¿QUIÉN DEBE RECIBIR TRATAMIENTO? Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2011 y 2016: No hay cambios • No hay evidencia de relación causal de gastritis por H. pylori y síntomas abdominales en ausencia de úlcera, lo que supone no evidencia de mejoría clínica con el tratamiento. • La decisión sobre el tratamiento debe tomarse de modo individual según riesgo-beneficio, de acuerdo con la familia.
  31. 31. • Una estrategia “test and treat” no se recomienda en niños. Acuerdo 100%. GE: moderada. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2011 y 2016: No hay cambios • “Test and treat”: diagnóstico de infección mediante pruebas no invasivas y si positivo instaurar el tratamiento erradicador. • Recuerda: el principal objetivo del estudio clínico es diagnosticar la causa de la sintomatología clínica. Con esta práctica sólo diagnosticamos infección, NO determinaríamos la causa de los síntomas. • Aunque es una práctica habitual en adultos, NO hay evidencia actual que apoye realizarla en niños. Test. Treat. Track. ¿QUIÉN DEBE RECIBIR TRATAMIENTO?
  32. 32. ¿QUÉ TRATAMIENTO ES EL MÁS APROPIADO EN CADA CASO? • Combinaciones terapéuticas clásicas: sales de bismuto o inhibidor de la bomba de protones + 2 antibióticos (amoxicilina + claritromicina o metronidazol) • Tratamiento erradicador efectivo: se considera si erradicación superior a o 80% por intención de tratar o 90% por protocolo • Respuesta terapéutica más pobre en niños o adolescentes por: o Mal cumplimiento o Resistencias antibióticas incrementadas
  33. 33. ¿QUÉ TRATAMIENTO ES EL MÁS APROPIADO EN CADA CASO? Aumento importante de RESISTENCIAS • Estudio europeo, multicéntrico, prospectivo en 2006: 1000 niños o R primarias: 24% a claritromicina (CLA), 25% a metronidazol (MET), 0,6% a amoxicilina (AMO), R doble a CLA y MET 6.9%. • España: ↑↑ R claritromicina (sobre todo) y metronidazol. • Estudio en Madrid en 2009: o R primarias → 49,2% a CLA, 32,8% a MET, 1,8% a ciprofloxacino, 17,2% R doble (CLA y MET) o Todas sensibles a AMO, tetraciclina y rifampicina.
  34. 34. • Se recomienda determinar la susceptibilidad antibiótica de la cepa de H. pylori para poder ajustar el tratamiento erradicador. Acuerdo: 86%. GE: bajo. • Se recomienda vigilar la efectividad de las terapias de primera línea en centros a nivel nacional/regional. Acuerdo 100%. GE: bajo. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO ¿QUÉ TRATAMIENTO ES EL MÁS APROPIADO EN CADA CASO? • Fracaso de tratamiento inicial: causa más frecuente de desarrollo de R secundarias. • Varios estudios muestran que determinación previa de R aumenta erradicación: o 2001: tto. empírico vs. tto. con antibiograma: 81% vs 93% o Alemania 58 niños: 93% • Sólo iniciar tto. empírico con CLA si sensible in vitro o tasa de resistencia en población baja.
  35. 35. • Se recomienda que el médico explique a la familia la importancia de la adherencia al tratamiento anti-H. pylori para lograr una erradicación adecuada. Acuerdo: 86%. GE: moderado. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO ¿QUÉ TRATAMIENTO ES EL MÁS APROPIADO EN CADA CASO? • Estudio reciente → tasas de erradicación elevadas en grupo de niños que toman al menos 90% del tratamiento. • Siempre mencionar posibles efectos adversos.
  36. 36. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO TERAPIAS DE PRIMERA LÍNEA ® CLA o Terapia CLA previa No No ® Metronidazol IBP-AMO-MET (14d) a altas dosis o terapia basada en Bismuto IBP-AMO-CLA (14d) o terapia basada en Bismuto IBP-AMO-CLA (14d) a dosis estándar o terapia secuencial IBP-AMO-MET (14d) a altas dosis para AMO o terapia basada en Bismuto IBP-AMO-MET (14d) o terapia basada en Bismuto Desconocido Sí Metronidazol NoSíNo ® Metronidazol
  37. 37. ¿QUÉ TRATAMIENTO ES EL MÁS APROPIADO EN CADA CASO? Posibilidades terapéuticas: • IBP + AMO + CLA 14 días • IBP + AMO + MET 14 días • Terapia secuencial: 5 días IBP + AMO, seguido de 5 días con IBP + CLA + MET o AMO favorece actuación de macrólidos o NO de 1º línea si R desconocidas o R primarias a CLA o MET o Estudio: 165 niños con R primaria a CLA → 56% de erradicación con terapia secuencial Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO
  38. 38. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO TERAPIAS DE PRIMERA LÍNEA ® CLA o Terapia CLA previa No No ® Metronidazol IBP-AMO-MET (14d) a altas dosis o terapia basada en Bismuto IBP-AMO-CLA (14d) o terapia basada en Bismuto IBP-AMO-CLA (14d) a dosis estándar o terapia secuencial IBP-AMO-MET (14d) a altas dosis para AMO o terapia basada en Bismuto IBP-AMO-MET (14d) o terapia basada en Bismuto Desconocido Sí Metronidazol NoSíNo ® Metronidazol
  39. 39. DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS • Amoxicilina: 50mg/Kg/día cada 12 h. (máx. 2gr/día) • Metronidazol: 20mg /Kg/día cada 12 h (máx. 1gr/día) • Claritromicina: 20mg /Kg/día cada 12 h (máx. 1gr/día) • IBP: 1-2 mg/Kg/día cada 12 h (máx. 80 mg/día) • Subcitrato o subsalicilato de bismuto: 8mg/Kg/día cada 12 h (máx 960 mg/día) • Tetraciclina: 50-100 mg cada 12 h. (máx 200 mg/día)
  40. 40. ¿QUÉ TRATAMIENTO ES EL MÁS APROPIADO EN CADA CASO? Terapias basadas en el bismuto: • Triple terapia: bismuto + AMO + MET // Cuádruple terapia: Bismuto + IBP + AMO + MET • Estudio (PERTH): triple terapia con bismuto + efectiva que triple terapia con IBP (77% vs 64%) • Corea: cuádruple terapia con bismuto 7 d + efectiva que triple terapia con IBP 14 d Cuádruple terapia concomitante: IBP + AMO + MET + CLA Duración: 14 días → Metanálisis en adultos: ↑ erradicación con tto prolongado. ¿Probióticos? Controvertido → Necesarios más estudios. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO
  41. 41. • Se recomienda comprobar la erradicación de la infección al menos 4 semanas tras finalizar el tratamiento. Acuerdo: 100%. GE: moderado. • Para comprobar la erradicación utilizaremos los siguientes tests: o Test del aliento con urea 13C (TAU 13C) o Detección de antígeno en heces con anticuerpos monoclonales Acuerdo: 93%. GE: alto. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2011 y 2016: No hay cambios ¿QUÉ TRATAMIENTO ES EL MÁS APROPIADO EN CADA CASO?
  42. 42. • Se elegirán las terapias de rescate teniendo en cuenta la susceptibilidad antibiótica, la edad del paciente y los antibióticos disponibles/previamente utilizados. Acuerdo: 93%. GE: bajo. Guías de ESPHGAN y NASPHGAN 2016: NUEVO ¿QUÉ TRATAMIENTO ES EL MÁS APROPIADO EN CADA CASO?
  43. 43. CONCLUSIONES • Tasas de erradicación cada vez peores, resistencias a antibióticos cada vez más frecuentes. • Sólo se ofrecerá tratamiento frente a H. pylori en niños cuando esté clínicamente indicado, o cuando, tras una discusión con los padres se estime el tratamiento ante un hallazgo incidental. • Terapias de primera línea deben lograr al menos un 90% de éxito, por lo que deberían estar basadas en el antibiograma. • Se prefieren terapias prolongadas (14 días).
  44. 44. CONCLUSIONES • Se evitarán las terapias con claritromicina si existen resistencias antibióticas o estas son desconocidas. • Ante el desconocimiento de resistencias, se usará triple terapia a altas dosis con metronidazol o terapias basadas en bismuto. • Se comprobará la erradicación en cuatro semanas tras finalizar el tratamiento (C13-UBT, antígenos fecales). • Las terapias de rescate son un auténtico reto en pediatría.
  45. 45. EN EL FUTURO… • Mayor vigilancia de resistencias antibióticas en distintas áreas geográficas. • Nuevos estudios de mayor calidad sobre: o Cuádruple terapia concomitante en niños (IBP + AMO + MET + CLA) o Terapias con bismuto en niños o Probióticos o Prevención de infección con vacunas
  46. 46. MUCHAS GRACIAS
  47. 47. • Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori in Children and Adolescents (Update 2016). Sibylle Koletzko et al • Evidence-based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter Pylori Infection in Children. Sibylle Koletzko et al • Manejo de la infección por Helicobacter pylori en el niño. Anales de Pediatría Continuada. Pedro Urruzuno Tellería • Helicobacter pylori: una bacteria a considerar en pediatría de Atención Primaria. AEPap • Lionetti E, Indrio F, Pavone L, Borrelli G, Cavallo L, Francavilla R. Role of probiotics in pediatric patients with Helicobacter pylori infection: a comprehensive review of the literature.Helicobacter. 2010;15:79-87. • Koletzko S, Richy F, Bontems P, Crone J, Kalacha N, Monteiro ML, et al. Prospective multicenter study on antibiotic resistence of Helicobacter pylori strains obtained from children living in Europe. Gut. 2006;55:1711-6. • Agudo S, Alarcón T, Cibrelus L, Urruzuno P, Martinez MJ, López Brea M. High prevalence of clarithromycin and metronidazol resistance in Helicobacter pylori clinical isolates obtained from Spanish children. Rev Esp Quimioter. 2009;22:88-92. BIBLIOGRAFÍA

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