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  1. 1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Dra. Elena Maestro Espínola R4 MFYC C. S. El Greco
  2. 2. INTRODUCCIÓN•Esun problema de Salud Pública con mortalidadprematura, de origen cardiovascular, con importantesimplicaciones sociales y económicas.•Hay que tener claro: concepto, criterios diagnósticos,factores pronósticos y criterios de derivación.
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍAEstudio EPIRCE estimó que España el 10% de la población adulta sufría algún grado de ERC.El 6,8% en estadios 3-5 (3,3% entre 40-64 años, 21,4% en mayores de 64 años).En pacientes seguidos en AP con HTA o DM la prevalencia de ERC 35-40%.La supervivencia en diálisis a10 años es del 12,9%.
  4. 4. DEFINICIÓNConjunto de enfermedades heterogéneas que afectan a la estructura y función renal.Presentar durante al menos 3 meses: ◦ FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2. ◦ O lesión renal: ◦ Alteraciones histológicas en la biopsia renal. ◦ Albuminuria, alteraciones del sedimento urinario, hidroelectrolíticas o técnica de imagen.
  5. 5. FACTORES DE RIESGOProceso continuo en su desarrollo, progresión y complicaciones.La remisión es menos frecuente que la progresión.
  6. 6. FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo modificables:  Diabetes  Obesidad  HTA  Tabaquismo  Dislipemia  Fármacos nefrotóxicos
  7. 7. CRIBADO DE LA ERCEn pacientes con HTA, DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida y a grupos de alto riesgo: ◦ Mayores de 60 años. ◦ Obesidad (IMC >30 Kg/m2). ◦ DM tipo 1 con más de 5 años de evolución. ◦ Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal. ◦ Enfermedades obstructivas del tracto urinario. ◦ Tratamientos prolongados con fármacos nefrotóxicos. ◦ Factores de riesgo cardiovascular. ◦ Insuficiencia renal aguda. ◦ Infecciones crónicas, autoinmunes y neoplasias.
  8. 8. Evaluación del FG y la albuminuria una vez al año
  9. 9. DIAGNÓSTICO DE ERCCreatininas normales pueden corresponder con FG <60.No debe usarse como única prueba para diagnóstico.FG es la mejor herramienta.Varía en función de la edad, sexo y masa corporal.Valores normales de FG entre 90-140 ml/min/1,73 m2.
  10. 10. CÁLCULO DE FILTRADO GLOMERULAR (FG)Gold-standard: ◦ Depuración de inulina No factible.Cálculo a partir del aclaramiento de Cr (medición de Cr en suero y orina de 24 h).Inconvenientes: ◦ Sobreestimación del FG. ◦ Problemática de recogida de orina de 24 horas. ◦ Medida de aclaramiento de urea: infraestima.
  11. 11. CÁLCULO DEL FGLas guías recomiendan la estimación por ecuaciones obtenidas a partir de la Cr, edad, sexo y etnia.La más usada MDRD-4.Sólo puede informar con valores exactos los menores de 60 ml/min/1,73 m2.En 2009 nueva ecuación CKD-EPI.Mayor exactitud que MDRD.El uso de ecuación Cockcroft-Gault (C-G) debería desaconsejarse por sobreestimación de FG.
  12. 12. Usar fórmula FGxSC/1,73 m2 en pacientes condesviaciones importantes de superficie corporal.
  13. 13. CÁLCULO DE FGEl uso de ecuaciones para estimación del FG es inadecuado en: ◦ IMC <19 o >35 Kg/m2. ◦ Dietas especiales o malnutrición. ◦ Alteraciones de la masa muscular. ◦ Edad <18 años. ◦ Enfermedad hepática grave, edema generalizado o ascitis. ◦ Embarazadas. ◦ Casos de fracaso renal agudo. ◦ Estudio de potenciales donantes de riñón. ◦ Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y eliminación renal.
  14. 14. EVALUACIÓN DE LA LESIÓNRENAL Albuminuria: ◦ Dos valores elevados en tres muestras obtenidas en un periodo de 3 a 6 meses. ◦ Concentraciones elevadas es un signos de lesión renal y daño sistémico. ◦ Junto el FG es la base de diagnóstico y clasificación de estadios de la ERC. ◦ El cociente A/CR se usa para detección, monitorización, clasificación en estadios y pronóstico de ERC. ◦ Es más sensible que la proteinuria en ERC secundaria a HTA, DM o enfermedad glomerular.
  15. 15. EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENALAlteraciones en sedimento urinario: ◦ No se considera prueba de cribado. ◦ Hematuria y/o leucocituria.Imágenes radiológicas patológicas: ◦ Ecografía: para descartar patología obstructiva y detectar anormalidades estructurales.Alteraciones histológicas: ◦ Biopsia renal.
  16. 16. CLASIFICACIÓN DE ERC
  17. 17. DEFINICIÓN DE PROGRESIÓNTasa de progresión normal: 0,7-1 ml/min/1,73 m2/año a partir de 40 años.Progresión renal: descenso de FG>5 ml/min/1,73 m2/año o >10 en 5 años.Se define progresión en base a : ◦ Progresión a categoría superior o más grave de deterioro de la función renal o de albuminuria. ◦ Porcentaje de cambio respecto situación basal (>25% de deterioro en FG) o más del 50% de incremento del cociente A/CR.Dos medidas de FG en un periodo no inferior a dos meses.Nuevo diagnostico de ERC repetir en un periodo no inferior a tres meses.ERC conocida: medir FG y A/CR anualmente.
  18. 18. PREDICTORES DE PROGRESIÓN
  19. 19. CRITERIOS DE DERIVACIÓNLa derivación se hará según el estadio, velocidad de progresión, albuminuria y signos de alarma.Según FG: ◦ FG <30 ml/min/1,73 m2, excepto >80 años sin progresión renal, hematuria, A/CR <300 mg/g, sin signos de alarma y sin planteamiento de tratamiento sustitutivo. ◦ Si >80 años con FG <20 ml/min/1,73 m2 con buena situación general se remitirá. ◦ Si <70 años con FG entre 30-45, control cada 3-6 meses. Si progresión de albuminuria en dos controles consecutivos o A/CR de 300 mg/g remitir.
  20. 20. CRITERIOS DE DERIVACIÓNSegún albuminuria: ◦ Si A/CR >300 mg/g o proteinuria >300 mg/24h.Otros motivos: ◦ Deterioro agudo (caída FG >25 %) en menos de un mes. ◦ Progresión renal (>5 ml/min/1,73 m2/año). ◦ ERC e HTA refractaria a tratamiento (TA >140/90) con tres fármacos. ◦ Alteración del potasio (>5,5 o <3,5 mmol/l). ◦ Anemia: Hb <10,5 g/dl. ◦ Signos de alarma:  Hematuria no urológica más proteinuria.  Disminución FG >25% o incremento de Cr >25 % en menos de un mes.
  21. 21. SOLICITUD DE ECOGRAFÍAPara seguimiento en AP o derivación a nefrología.Indicaciones: ◦ ERC progresiva. ◦ Hematuria macroscópica o albuminuria persistente. ◦ Síntomas de obstrucción del tracto urinario. ◦ Edad >15 años e historia familiar de riñones poliquísticos. ◦ Estadio 4 o 5. ◦ ERC con proteinuria.
  22. 22. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
  23. 23. SEGUIMIENTOControl de PA.Vigilar anemia.Revisar medicación, ajustada según FG.Dieta (Si FG <25: restricción proteica: 0,8 g/kg/día).Análisis de sangre y orina a partir ERC 3 (Hemograma, G, Cr, Na, K, Ca, P, albúmina, Col, FG, A/CR, sedimento de orina).
  24. 24. PREVENCIÓN DE NEFROTOXICIDADEvitar nefrotóxicos: ◦ Evitar hiperpotasemia por fármacos. Precaución:  Diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, amiloride, triamtene, eplerenona).  Retenedores de potasio (IECAS, ARAII, inhibidores de renina, AINE, betabloqueantes). ◦ Evitar fármacos que producen depleción de volumen (aminoglucosidos, tacrolimus, ciclosporina). ◦ Evitar AINE. ◦ Ajustar fármacos al FG. ◦ Precaución con metformina y otros antidiabéticos orales, nuevos anticoagulantes, antibióticos y heparinas.Minimizar uso de contrastes intravenosos.
  25. 25. HTA EN ERCSegún guías KDIGO: ◦ TA ≤140/≤90 si A/CR <30. ◦ TA ≤130/≤80 si A/CR >30. ◦ TA <125/75 si proteinuria >1 g/día. ◦ Uso de IECAs o ARA II por nefroprotección. ◦ Tratamiento combinado 2 o 3 fármacos.
  26. 26. HIPERGLUCEMIA EN ERCObjetivo: HbA1c <7 % si poco tiempo de evolución. Individualizar según evolución.Antidiabéticos orales: ◦ Segratogogos: sulfonilureas no son de elección. No se eliminan en diálisis.  Glibenclamida, glimepirida y glicazida: contraindicadas si FG<60.  Glipizida: no permitida si FG<30.  Repaglinida: dosis bajas (0,5 mg) si FG <30. Puede usarse en estadio 5.
  27. 27. HIPERGLUCEMIA EN ERCMetformina: se elimina por orina sin metabolizarse > riesgo de acidosis láctica. ◦ Si FG ≥60 no hay contraindicación. Función renal anual. ◦ Si FG entre 45-60: monitorizar función renal cada 3-6 meses. ◦ Si FG entre 30-45: reducir dosis al 50%. Monitorizar función renal cada 3 meses. ◦ Si FG <30: no debe utilizarse.
  28. 28. HIPERGLUCEMIA EN ERCGlitazonas: uso limitado. No si FG <30.Inhibidores de α glucosidasa: no recomendado.Inhibidores DPP4: ◦ Sitagliptina: 50% dosis si FG <50, 25% si FG <30. ◦ Vildagliptina: 50% dosis si FG <50. Incluida en diálisis. ◦ Saxagliptina: 50% dosis si FG <50. No en diálisis. ◦ Linagliptina: no precisa ajuste de dosis.Análogos de GLP-1: ◦ Con FG 30-60 puede usarse exenatide con 50% de la dosis.
  29. 29. HIPERGLUCEMIA EN ERCInsulina: ◦ FG >50 no precisa ajuste de dosis. ◦ FG 50-10: reducir al 75% de la dosis basal. ◦ FG <10: reducir al 50 % de la dosis prediálisis. Monitorización estrecha
  30. 30. DISLIPEMIA EN ERCEl paciente con ERC se considera de alto o muy alto riesgo.Objetivos: LDL <70 o reducción del 50%.Tratamiento: ◦ Dieta y ejercicio ◦ Estatinas:  De elección.  Sólo ajustar las de eliminación renal.  Atorvastatina, fluvastatina, pitavastatina. ◦ Fibratos: si FG <50 no usar fenofibrato, gemfibrozilo no usar si FG <15. ◦ Ezetimibe: no ajuste de dosis.En trasplantados: interacciones con ciclosporina (< fluvastatina, pravastatina, pitavastatina, rosuvastatina).
  31. 31. OTRAS RECOMENDACIONESTabaco: evitarlo.Antiagregación: se recomienda (100 mg).Hiperuricemia: alopurinol.Anemia: normocítica, normocrómica. Si ERC 3- 5 y Hb <10,5-11, remitir a nefrología.Acidosis metabólica: bicarbonato (1,5-3 g/d).Alteraciones del metabolismo oseo-mineral: ◦ Enfermedad ósea (osteodistrofia renal). ◦ Hiperparatiroismo secundario (Rocaltrol). ◦ Calcificaciones coronarias y vasculares. ◦ Control semestral en estadio 3-4 de Ca, P y PTH. ◦ Tratamiento: captadores de fósforo (carbonato cálcico), vitamina D3, hidroferol.
  32. 32. FUNCIONES DELMÉDICO DE APSeguimiento de pacientes de edad avanzada con FG estable, no sean subsidiarios de TRS, no reciban AEE y/o tratamiento HPTS.Control FRCV.Vigilar factores de progresión.Nefrotoxicidad.Cumplimiento terapéutico y derivación a nefrología.Vacunación: VHB, neumococo (repetir a los 5 años si ERC) y gripe.Colaboración en cuidados paliativos (uremia terminal en domicilio).

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