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Casos clínicos de digestivo en Pediatría

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Selección de casos clínicos en pediatría

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Casos clínicos de digestivo en Pediatría

  1. 1. Ignacio Callejas Caballero 27 noviembre 2018 CS El Greco CASOS CLÍNICOS EN GASTROENTEROLOGÍA PEDIÁTRICA
  2. 2. Lactante 2 meses, sin antecedentes perinatales de interés, traído a Urgencias por deposiciones con hebras de sangre desde hace 3 días. Los padres refieren buen estado general, le notan activo y contento. Alimentado con LM exclusiva desde el nacimiento. No vómitos ni rechazo de las tomas. Adecuada ganancia ponderoestatural. Caso 1
  3. 3. PRIMERA PREGUNTA…PREPARAD LOS MÓVILES
  4. 4. APLV
  5. 5. APLV
  6. 6. SIGUIENTE PREGUNTA…
  7. 7. Anamnesis, exploración física +/- pruebas Prueba diagnóstica: Eliminación PLV en dieta materna Reacciones precoces : 3-6 días Síntomas gastrointestinales o reacción tardía (proctocolitis): 14 días No mejoría Mejoría Reintroducción de PLV dieta materna No reaparición clínica Reaparición clínica Reintroducción de PLV Dieta de eliminación PLV materna Suplementos Ca (1 g/día)/consejo nutricional Anafilaxia FEH/AA (1-2 semanas) Estabilización Dieta sin PLV materna LM (sin PLV) Mejoría No mejoría FEH/AA Adaptado de S. Koletko. ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines JPGN 2012
  8. 8. • Niño de 17 meses traído a Urgencias por cuadro de 3 meses de evolución de deposiciones líquidas (Bristol 6-7) en número de 3/día, alternando deposiciones de mayor consistencia (Bristol 3-4). No sangre. • Algún vómito aislado. Discreto estancamiento ponderal. • Afebril. • No introducción reciente de alimentos. • No ambiente epidémico familiar. • Pruebas complementarias: Estudio de heces normal. Caso 2
  9. 9. CASO 2
  10. 10. Analítica sanguínea: -Hemograma: Hb 12 mg/dl, leu 12.500 ul (37% Neu), plaquetas 256.000 ul -Bioquímica: GGT 50 U/L, GOT 48 U/L, GPT 53 U/L, bilirrubina 0.7 mg/dl, FA 310 UI/L , LDH 310 UI/L, creatinina 0.25 mg/dl, urea 13 mg/dl, colesterol 130 mg/dl, triglicéridos 80 mg/dl, proteinas totales 5.5 g/dl, albúmina 3.5 g/dl -Perfil férrico: ferritina 10 ng/ml -Perfil tiroideo: TSH 7 mIU/L, T4 libre 1.25 mIU/L -Inmunoglobulinas: IgA 250 mg/dl, IgM 420 mg/dl, IgG 610 mg/dl -Estudio celiaquía: tTGA 15 IU/ml Caso 2
  11. 11. CASO 2
  12. 12. • Diarrea • Vómitos • Retraso ponderal • Distensión abdominal • Irritabilidad • Anorexia • Pérdida de masa muscular • Manifestaciones extrainestinales “Hábito malabsortivo” Celiaquía
  13. 13. Celiaquía • Analítica sanguínea: perfil nutricional, hepatorrenal, cinética del hierro, tiroideo, inmunoglobulinas • Acs: antitransglutaminasa (TgA), antiendomisio, antigliadina • Genética: HLA DQ2/ HLA DQ8 • Biopsia ¡No retirar gluten de la dieta hasta completar estudio! Celiaquía
  14. 14. • Se considera el gold-standard para establecer el diagnóstico definitivo de EC tras sospecha clínica con anticuerpos positivos. • Toma de muestras en duodeno o yeyuno (mediante cápsula peroral o por endoscopia). Se recomienda tomar muestras de bulbo y 2ª-3ª porción duodenal. • Realizar siempre antes de iniciar la dieta sin gluten. • Excepción: no necesaria en caso de que se cumplan TODOS los siguientes criterios: Síntomas sugerentes de EC tTGA > x 10 veces valor de corte. Antiendomisio positivo HLA DQ2/DQ8 positivo. Biopsia intestinal
  15. 15. Analítica sanguínea: -Hemograma: Hb 15 mg/dl, leu 12.500 ul (37% Neu), plaquetas 256.000 ul -Bioquímica: GGT 30 U/L, GOT 28 U/L, GPT 23 U/L, bilirrubina 0.7 mg/dl, FA 310 UI/L , LDH 310 UI/L, creatinina 0.25 mg/dl, urea 13 mg/dl, colesterol 130 mg/dl, triglicéridos 80 mg/dl, proteinas totales 6.5 g/dl, albúmina 4.5 g/dl -Perfil férrico: ferritina 45 ng/ml -Perfil tiroideo: TSH 2 mIU/L, T4 libre 1.25 mIU/L -Inmunoglobulinas: IgA 250 mg/dl, IgM 420 mg/dl, IgG 610 mg/dl -Estudio celiaquía: TgA 0,2 (normal <10) Caso 5
  16. 16. CASO 5
  17. 17. • CoprocultivoGEA bacteriana -Shigella, Yersinia, Campylobacter jejuni -Menores 3 meses, malnutridos, enfermedad de base, inmunodeficientes. • Parásitos en heces -3-5 muestras en días alternos -Llevar a laboratorio en <2 horas, conservar en nevera Caso 5
  18. 18. ¿GEA previa?Intolerancia secundaria a la lactosa • Deposiciones ácidas, malolientes y explosivas • Eritema perianal, meteorismo aumentado • Probar retirada de la lactosa, 4-6 semanas • Probar reintroducción de lactosa ¡No retirar lactosa de forma profiláctica! Caso 5
  19. 19. ¿GEA previa?Intolerancia secundaria a la lactosa • Deposiciones ácidas, malolientes y explosivas • Eritema perianal, meteorismo aumentado • Probar retirada de la lactosa, 4-6 semanas • Probar reintroducción de lactosa ¡No retirar lactosa de forma profiláctica! Caso 5
  20. 20. Estudio normal… pero persiste la diarrea ¿Sospecha de parásitos o sobrecrecimiento bacteriano? Ciclo de metronidazol (125 mg/5ml) 20 mg/kg/día cada 12 horas durante 5 días. Ciclo de probióticos Caso 5
  21. 21. Estudio normal pero persiste la diarrea  Diarrea funcional (DCI) • Heces líquidas o semilíquidas, alternando con otras más normales • Frecuentes restos de mucosidad y alimentos visibles • No vómitos, no distensión ni dolor abdominal, no anorexia • Adecuada ganancia ponderoestatural • TRÁNSITO ACELERADO: ↑HC simples, ↓ grasas Caso 5
  22. 22. Normas generales: • No retirar la lactancia materna. • No introducir alimentos nuevos. • Retirar los zumos de frutas, especialmente los comerciales, por el elevado contenido de azúcares • Intentar que la dieta sea equilibrada y proporcione las calorías adecuadas. No emplear dietas restrictivas y/o pobres en grasa, porque pueden perpetuar la diarrea. • Evitar los inhibidores del peristaltismo intestinal. • Evitar el empleo indiscriminado de antibióticos. Diarrea funcional
  23. 23. • Niño de 3 años, traído al Servicio de Urgencias porque no realiza deposición desde hace 5 días. Refiere dolor abdominal con la defecación. • No vómitos. No han visualizado sangrado ni fisuras externas. • Afebril. • Meconiorrexis en las primeras 24 horas • Episodios previos de estreñimiento con diarrea alternante. • Escasa ingesta de fruta y verdura. • Retirada del pañal a los 2 años y medio sin incidencias. • No introducción reciente de alimentos. No medicamentos recientes. Caso 6
  24. 24. CASO 6
  25. 25. El estreñimiento es uno de los motivos más frecuentes de consulta en Urgencias y en CEX de Digestivo Infantil. Hasta en un 95% de las ocasiones el estreñimiento es de causa funcional (no causa orgánica subyacente). Puede tener una repercusión psicológica en el niño. Lo más importante es realizar una correcta historia clínica, para identificar posibles signos de alarma y valorar entonces la realización o no de pruebas. Hábitos y pautas adecuadas. Alimentación (fibra) Estreñimiento
  26. 26. Diagnóstico: Anamnesis suele ser suficiente Antecedentes personales: meconiorrexis (retraso eliminación de meconio), que haya que descartar enf. Hirschprung/fibrosis quística. Antecedentes familiares Características y frecuencia de las deposiciones (Escala de Bristol) Exploración física: Palpación abdominal: Dolor abdominal (sobre todo FII) Tacto rectal (1ª exploración) Estreñimiento
  27. 27. Fisiopatología Generalmente a raíz de algún desencadenante (un cambio dietético, una fisura anal, una infección perianal estreptocócica, miedo o rechazo a la utilización del WC, dietas con bajo contenido en fibra, etc…) se producen defecaciones dolorosas que llevan al niño a conductas retentivas que ya se producen en el lactante y se hacen activas (expresada por la adopción de posturas estereotipadas de retención). Estreñimiento
  28. 28. Estreñimiento
  29. 29. Estreñimiento
  30. 30. Abdomen agudo/Estreñimiento Estreñimiento
  31. 31. Tratamiento • Rutina defecatoria • Ejercicio físico regular • Ingesta de fibra y agua adecuadas a la edad (no beneficio en suplementos) • Laxantes osmóticos: -Polietilenglicol -Lactulosa -Sales de Mg Estreñimiento
  32. 32. Polietilenglicol Arrastran agua a luz intestinal. No pasan a circulación sistémica. No taquifilaxia ni “intestino vago” Casenlax (sin electrolitos; mayor palatabilidad) • 0.2-0.8 mg/kg/día en dosis basal • Sobres de 4 mg o 10 mg • Suspensión de 500 mg/1 ml1 ml/kg/día, se puede llegar a subir hasta 3 ml/kg/día Movicol (+ electrolitos) • 0.2-0.8 mg/kg/día en dosis basal • Sobres de 6.9 mg y 13.8 mg ↑ nº sobres hasta deposición blanda, sin dolor, cada 1-2 días. Mantener MESES Estreñimiento
  33. 33. Sales de Mg (Eupeptina) • Liberan colecistoquinina, que estimula el peristaltismo y la secreción colónicas • En < 6 meses • Empezar con 1 cucharada cada 12-24 horas • Se puede ir aumentando, hasta máximo 12 cucharadas/día Lactulosa (Duphalac) • Disacáridos sintéticos, fermentados en el colon, estimulando el peristaltismo y ablandando las heces. • Pueden producir flatulencia y dolor abdominal. • Dosis: Lactantes > 6 meses: 5 ml/día. Niños < 5 años: 10 ml/día. Niños 5-10 años: 10-20 ml/día. Niños > 10 años: 15-30 ml/día. • Solución oral 10 g/15 ml Estreñimiento
  34. 34. Desimpactación • Lactante < 1año: -Estimulación con sonda -PEG sin electrolitos (si >6 meses) • Niños > 1 año: -PEG con/sin electrolitos: 1-1,5 g/kg/día (máx. 100 g/día) -Enema de SSF + Micralax: 5-10 cc/kg (máx. 150 cc) Estreñimiento
  35. 35. Fisuras anales Estreñimiento
  36. 36. Descartar organicidad “Todo niño con estreñimiento recurrente o severo, sobre todo si es desde el nacimiento, requiere seguimiento y estudio para descartar organicidad” • Analítica sanguínea: hemograma, iones, inmunoglobulinas, Acs. celiaquía, función tiroidea, perfil nutricional • Sistemático de orina y urocultivo Estreñimiento
  37. 37. Niño de 4 años, traído a Urgencias por dolor abdominal inespecífico de 10 días de evolución. Buen estado general. No vómitos ni diarrea. Febrícula aislada. Sin otra sintomatología AS: 15.000 leu (68% Neu), Hb 13.5, VCM 82, 255.000 plaquetas, PCR 23, GPT 460 U/L, GOT 378 U/L, GGT 490 U/L, coagulación normal. Caso 7
  38. 38. CASO 7
  39. 39. DAÑO HEPÁTICO: 1. Necrosis hepatocelular o citólisis: ↑ ALT y AST 2. Colestasis: ↑FA, GGT y bilirrubina conjugada. La separación entre los 2 tipos de daño hepático no siempre está clara, la mayor parte de los procesos son mixtos 3. Síntesis hepática: albúmina, coagulación, lípidos y proteínas Hipertransaminasemia
  40. 40. GPT/ALT: • Citosol del hepatocito > corazón y músculo. • Más específica de daño hepático que la AST. GOT/AST: • Enzima mitocondrial (80%) y citosólica (20%). • También presente en corazón, músculo esquelético, riñón, páncreas, pulmón, cerebro, leucocitos y hematíes. Marcadores de Citolisis
  41. 41. Etiología más frecuente por edades Hipertransaminasemia
  42. 42. Etiología más frecuente por edades Hipertransaminasemia
  43. 43. Etiología más frecuente por edades Hipertransaminasemia
  44. 44. A -Perfil hepático -Coagulación -Serologías virus hepatotropos En lactantes: TORCH sin embarazo no controlado B -Perfil hepático -Coagulación -CPK, TSH, EMA, ferritina-IST -Ionotest -α1-antitripsina -Celiaquia -Cinética cobre -Autoinmunidad
  45. 45. Niño de 9 años traído a Urgencias por sensación intermitente de cuerpo extraño con algunas comidas (arroz y pollo). Los padres refieren que desde hace un año “come peor”. A. Personales: APLV resuelta, estreñimiento resuelto, celiaquía. Sensibilización a neumoalérgenos Caso 8
  46. 46. CASO 8
  47. 47. • Niño pequeño: RGE marcado, vómitos • Niño mayor: disfagia, sensación de cuerpo extraño, vómitos, tiempos de ingesta prolongados, atragantamiento, impactación. • AP: Atopia > 50 % (alergia alimentaria) • Urgencias Salbutamol oral, glucagón • Endoscopia • IBPscorticoidesdieta de exclusión Esofagitis Eosinofílica
  48. 48. Niño de 13 años traído a Urgencias por diarrea de 3 semanas de evolución, Bristol 5-6 (5/día) con restos hemáticos asociados. Febrícula intermitente. FAA hace 4 meses que requirió toma de antibióticos. Los padres han objetivado pérdida de 2-3 kg. Caso 9
  49. 49. CASO 9
  50. 50. CASO 9
  51. 51. Enfermedad Inflamatoria Intestinal • Dolor abdominal • Diarrea • Sangre y/o moco en heces • Tenesmo rectal, urgencia defecatoria, deposiciones nocturnas • Síndrome constitucional • Síntomas extradigestivos: cutáneos, articulares, etc. EII
  52. 52. • Diarrea crónica – Protocolos AEP • Dieta para las personas con Alergia o con Intolerancia a proteínas de vacuno • Recomendaciones para pacientes con intolerancia a lactosa • Estreñimiento y encopresis - Protocolos AEP • Protocolos GastroSur - Guías Conjuntas de Patología Digestiva Pediátrica Atención Primaria – Especializada • Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría, 6ª edición, 2017. Bibliografía
  53. 53. ¡MUCHAS GRACIAS!

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