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Actualización TDAH 2017

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Actualización sobre el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Mario Gutiérrez Gutiérrez
R1 Pediatría
C.S. Ciudades
Hospital Universitario de Getafe
Revisión de la bibliografía actual y asesoramiento por el equipo de Neurología del H. U. de Getafe (Dra. Beatriz Martínez).

Published in: Health & Medicine
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Actualización TDAH 2017

  1. 1. ¿QUÉ ES EL TDAH? • DENOMINACIONES: “VELETAS”, “CABEZAS LIGERAS”, “OVEJAS DESCARRIADAS”… • APROXIMACIONES CLÍNICAS: “DISFUNCIÓN CEREBRAL MÍNIMA”, “DAÑO CEREBRAL MÍNIMO” • PREVALENCIA: 1% - 18% (DIFERENTES CRITERIOS DIAGNÓSTICOS). • NIÑAS : NIÑOS (1:3 – 1:16) • > 6 AÑOS Y ADOLESCENTES (5,9 - 7,1%) • PERSISTENCIA EN EDAD ADULTA: 50-66% •DSM-V (2013): A. PATRÓN PERSISTENTE DE INATENCIÓN Y/O HIPERACTIVIDAD- IMPULSIVIDAD QUE INTERFIERE CON EL FUNCIONAMIENTO O DESARROLLO QUE SE CARACTERIZA POR INATENCIÓN (1) Y/O HIPERACTIVIDAD (2).
  2. 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL I
  3. 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL II
  4. 4. EXPLORACIÓN MÉDICA ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA • Hª embarazo y parto • Hª desarrollo temprano (psicomotor, sueño, temperamento, alimentación, vínculo, etc.) • Antecedentes médicos • Antecedentes Familiares • Hª medicamentosa • General: Peso, Talla, TA • Rasgos dismórficos • Función motora gruesa y fina • Visión • Audición • Estudio cromosómico
  5. 5. A. Falta de atención a detalles o comete errores. B. Dificultades para mantener la atención. C. Parece no escuchar cuando se le habla. D. No sigue las instrucciones ni termina las tareas. E. Dificultad para organizar. F. Le disgustan tareas con un esfuerzo mental sostenido. G. Con frecuencia pierde cosas necesarias. H. Se distrae con facilidad. I. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas. A. Juguetea con manos o pies o se retuerce en el asiento. B. Se levanta en situaciones inapropiadas. C. Corretea o trepa en situaciones inapropiadas. D. Incapaz de ocuparse en actividades recreativas. E. Es intranquilo o incapaz de atender. F. Habla excesivamente. G. Responde derrepente o antes de terminar la pregunta. H. Le es difícil esperar su turno. I. Interrumpe o se inmiscuye con otros. CRITERIOS DSM-V: 1.- INATENCIÓN 2.- HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD ≥ 6 de los siguientes durante ≥ 6 meses, afectando a las actividades sociales y académicas/laborales NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas. B. Algunos síntomas estaban presentes antes de los 12 años. C. Presentes en dos o más contextos (ej, en casa, en el colegio o el trabajo). D. Interfieren con el funcionamiento del individuo o reduce la calidad del mismo. E. Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental.
  6. 6. MANEJO DIAGNÓSTICO • EL DIAGNÓSTICO DE TDAH ES EXCLUSIVAMENTE CLÍNICO: •“La información que proporcionan los padres y docentes, mediante las escalas de evaluación, es útil para el diagnóstico en niños y adolescentes y para la evaluación de la sintomatología y la respuesta al tratamiento.” • Las pruebas complementarias no esán indicadas de rutina. • Las escalas específicas evalúan los síntomas nucleares. • Los cuestionarios psicopatológicos, así como las entrevistas, son útiles para detectar comorbilidades.
  7. 7. ENTREVISTAS • ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS: • ENTREVISTAS SEMIESTRUCTURADAS • DISC-IV: Diagnostic Interview Schedule for Children. Shaffer et al, 2006 • DICA: Diagnostic Interview for Children and Adolescents. Reich, 2000 * • K-SADS: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school-age. Kaufman et al, 1997 * • CAPA: Child and Adolescent Psychiatric Assessment. Angold y Costello, 2000* • PACS: Parental Account Children Symptoms. Taylor, 1986 (especifica para el Trastorno Hipercinético)*
  8. 8. EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA CUESTIONARIOS Y ESCALAS • ADHD Rating Scale- IV (DM-IV) * • CBCL: Child Behavior Checklist. Achenbach y Rescor, 2001 * • CTRS-R: Revised Conners Teacher Rating Scale. Conners, 1997 * • CPRS-R: Revised Conners Parent Rating Scale. Conners, 1997 * • SNAP-IV PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • EEG (si sospecha de crisis de ausencias) • Escala de Signos Neurológicos Menores (PANESS) • Continuous Performance Test (C.P.T.) • Stroop colour-word Interference (> 8 años) • Test Wisconsin • Card Sorting Test • Figura Compleja de Rey • Dígitos Directos e Inversos • Escala de inteligencia de Wechsler para niños.
  9. 9. PSICOTERAPIA EN EL TDAH: ¿CUÁNDO? Criterios, como tratamiento inicial si: • Síntomasleves • Mínimarepercusión • Diagnósticoincierto • Discrepanciaentrelaevaluaciónparentalylosprofesores • Rechazodelamedicación • Niños<5años Como coadyuvante en cualquier momento (+/- comorbilidades)
  10. 10. INTERVENCIÓN NO FARMACOLÓGICA TRATAMIENTO PSICOLÓGICO: Terapia cognitivo-conductual • Niños y adolescentes: Los padres y profesores pueden ayudar a marcar pautas y límites para mantener un orden con herramientas como seguir una rutina, un horario, organizar una agenda y refuerzo positivo. • Adultos: asesoramiento por un especialista en salud mental. TRATAMIENTO PSICOPEDAGÓGICO:  “Parenting skills training”  Técnicas de manejo del estrés  Grupos de apoyo  PROGRAMAS DE EDUCACIÓN ESPECIAL. Meta-análisis de terapia conductual dirigida por los padres en < 6 años Estudios: 1. Ferrin M, Perez-Ayala V, El-Abd S, et al. A Randomized Controlled Trial Evaluating the Efficacy of a Psychoeducation Program for Families of Children and Adolescents With ADHD in the United Kingdom: Results After a 6-Month Follow-Up. J Atten Disord 2016 2. Hantson J, Wang PP, Grizenko-Vida M, et al. Effectiveness of a therapeutic summer camp for children with ADHD: Phase I Clinical Intervention Trial. J Atten Disord 2012; 16: 610-617 Estudio controlado aleatorizado de la Academia Americana de Psiquiatría de la infancia y la adolescencia (2015) en un grupo de Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) en adolescentes con TDAH (n=119; 15-21 años) en tratamiento farmacológico con metilfenidato o atomoxetina, mostró: Los pacientes que recibieron (TCC) mostraron una reducción significativa de síntomas de TDAH comparado con grupo control en la escala de autoevalución de la Impresión Clínica Globa (p<0,001) y en la escala de evaluación del clínico (p<0,001). Los pacientes que recibieron TCC también mostraron una reducción significativa en disfuncionalidad comparado con el grupo control según las escalas de Asesoramiento Global de Funcionalidad (p<0,001) y la escala de disfuncionalidad de Weiss para Padres (p<0,05).
  11. 11. ETIOLOGÍA:TRASTORNO DEL NEURODESARROLLO • Se ha visto comportamientos similares en animales (caballos, toros, perros, gatos, monos, etc). • La etiología puede ser genética o adquirida. • La mayoría de los casos tienen predisposición genética. • Patologías con asociación con TDAH: Neurofibromatosis I, X-frágil… • Últimamente hay un aumento del nº de casos adquiridos: prematuridad, CIR, embarazos múltiples, adopción / ruptura autobiográfica.
  12. 12. PATOGENIA
  13. 13. ESTIMULANTES: 1.Metilfenidato: 0,5 – 1,5 mg/kg/día (preguntar si AF de Muerte Súbita) • Liberación rápida (4h): Rubifen® (5, 10, 20mg), Medicebral®. • Liberación intermedia (8h): • Medikinet® (50%/50%), • Equasym ® (30%r/70%) • Liberación prolongada (12h): • Concerta® (18mg = 5-5-5; 27mg; 36mg = 10-10-10; 54mg) 2.Lisdexamfetamina: • Elvanse® (30, 50, 70mg) = 1,8 x MetilFenidato.  Necesidad de Visado. NO ESTIMULANTES: •Atomoxetina (ISRNA): Strattera®. 0,5-1,8 mg/kg/día (1 ó 2 dosis) •Seguimiento con Enzimas Hepáticas el 1er mes y revisiones sucesivas. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO I Arnold 2000: patient outcomes following treatment with methylphenidate versus amfetamine Newcorn et al 2008: OROS methylphenidate versus atomoxetine Hodgkins et al 2012: patient outcomes following treatment with methylphenidate versus amfetamine
  14. 14. TDAH Trastornos de la Ansiedad 20-45% Trastornos por Tics 12% Trastornos del Humor 15-75% Trastornos Disruptivos 40% COMORBILIDADES Trastorno negativista desafiante y Trastorno de conducta Tno. de ansiedad generalizada y Tno. de ansiedad por separación Trastornos depresivos y Trastorno Bipolar Tno. de Gilles de la Tourette CONSUMODESUSTANCIASDE ABUSO
  15. 15. FÁRMACOS ALTERNATIVOS AL METILFENIDATO: FÁRMACOS NO ESTIMULANTES:  Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (IRNA):  Atomoxetina y Reboxetina.  Inhibidores de los receptores de Dopamina (IRD): 2016  Dasotralina  Inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina (IRDN):  Bupropion (Zyntabac®)  Antidepresivos tricíclicos :  Desipramina, Imipramina y Nortriptilina.  Agonistas alfa-2 adrenérgicos: 1ºECG  Clonidina (Catapresán®) y Guanfacina (Intuniv®, lib retard). FÁRMACOS NEUROLÉPTICOS:  Antipsicóticos atípicos:  Risperidona, Olanzapina. FÁRMACOS COADYUVANTES:  Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):  Fluoxetina, Venlafaxina.  Estabilizadores del ánimo:  Valproato
  16. 16. CASO PRÁCTICO: Sospecha • Adolescente de 14 años traído a la consulta con informe del profesorado en el que dejan consancia de… Hª Clínica • Anamnesis exhaustiva + Exploración Física completa. • Exploración Psicopatológica Criterios DSM-V PPCC • Evaluación de síntomas nucleares • Solicitar si necesidad de diagnóstico diferencial… Tto • Psicoterapia, aprendizaje basado en el programa académico… • 1ºMetilFenidato2ºLisdexamfetamina // Atomoxetina // Alternativa +/- coadyuvante // Derivación a especialista
  17. 17. CONCLUSIONES: 1. El TDAH es un trastorno del Neurodesarrollo de origen poligénico y multifactorial. 2. El diagnóstico de TDAH es CLÍNICO. 3. Las pruebas complementarias realizadas deben estar justificadas (diagnóstico diferencial). 4. Las entrevistas, cuestionarios y escalas evalúan SÍNTOMAS, y son útiles para individualizar. 5. El tratamiento está compuesto por psicoterapia +/ - tratamiento farmacológico y debe obedecer a la sintomatología, características y necesidades del paciente. 6. El TDAH es un trastorno que presenta comorbilidad en un importante nº de casos. 7. El medicamento de elección es el Metilfenidato, aunque existen alternativas.

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