C. S. EL COTO  FEBRERO 2011
DE QUÉ HABLAMOS <ul><li>INFECCION </li></ul><ul><li>contacto con M.tuberculosis </li></ul><ul><li>respuesta inmune </li></...
ALGUNOS DATOS <ul><li>infección de mayor prevalencia en el mundo </li></ul><ul><li>1/3 población mundial infectada </li></...
DIAGNOSTICO DE TB  <ul><li>BÚSQUEDA DE CASOS DE ENFERMEDAD  </li></ul><ul><li>evaluación diagnóstica de TB a todas las per...
<ul><li>DXCO DE INFECCION TUBERCULOSA </li></ul><ul><li>Prueba de tuberculina : estado de hipersensibilidad del organismo ...
 
<ul><li>utilizar 2 U de PPD RT 23 ó 5 U de PPD CT-68, introducir 0.1 ml de tuberculina intradérmica (no subcutánea), en la...
<ul><li>Lectura ≥ 5  mm,  la  PT es POSITIVA  en:  </li></ul><ul><ul><li>pacientes VIH + </li></ul></ul><ul><ul><li>contac...
<ul><li>Lectura  ≥ 15mm, la PT es POSITIVA en:  Los que no cumplen ninguno de los criterios anteriores </li></ul><ul><li>E...
<ul><li>escaso coste económico y fácil realización </li></ul><ul><li>falsos positivos por la sensibilización del SI debido...
<ul><li>Detección de gamma-interferón (IGRA) </li></ul><ul><li>mayor especificidad y menos reacciones cruzadas con la vacu...
<ul><li>DXCO ENFERMEDAD TUBERCULOSA </li></ul><ul><li>Rx tórax: </li></ul><ul><li>no existen signos patognomónicos </li></...
<ul><li>Histología de piezas de biopsia:   </li></ul><ul><li>granulomas con necrosis caseosa </li></ul><ul><li>altamente s...
TRATAMIENTO INFECCION LATENTE <ul><li>- En pacientes con PT + </li></ul><ul><li>-FR: VIH, contacto reciente con pacientes ...
<ul><li>Contraindicaciones : hepatitis aguda,  enfermedad hepática crónica grave o EA graves al tto.  </li></ul><ul><li>CI...
<ul><li>PAUTA ESTÁNDAR : </li></ul><ul><li>ISONIAZIDA (H) una dosis diaria (5mg/kg -max. 300mg día) o 2 veces/ semana (15 ...
<ul><li>ALTERNATIVA </li></ul><ul><li>RIFAMPICINA:  10 mg/kg (máx 600 mg/d) 2-4 meses </li></ul><ul><li>CI: efectos secund...
TTO ENFERMEDAD TB <ul><li>PAUTA ESTANDAR:  2HRZE+4HR  </li></ul><ul><li>RIFINAH: 300 mg R + 150 mg H </li></ul><ul><li>RIM...
Fármaco Diaria 2 veces por semana 3 veces por semana Isoniazida 5 mg/ kg (max. 300 mg) 15 mg/kg (max. 900 mg) 15 mg/kg (ma...
ESTUDIO DE CONTACTOS <ul><li>OBJETIVOS : </li></ul><ul><li>Diagnosticar a enfermos o infectados (casos secundarios).  </li...
<ul><li>A QUIÉN REALIZARLO?: </li></ul><ul><li>ante dxco de ET(pulmonar o extrapulm) </li></ul><ul><li>buscar fuente de in...
Figura 1. ECC en TCB.
<ul><li>Estudio y seguimiento de los contactos de cada caso de TB buscando contagios (infectados y enfermos) y casos índic...
<ul><li>DÓNDE Y CÓMO SE REALIZA? </li></ul><ul><li>AP y colaboración Servicios de Salud Pública  </li></ul><ul><li>Mediant...
Figura 2.
<ul><li>CRITERIOS DE DERIVACIÓN </li></ul><ul><li>contactos de pacientes con TBC resistentes </li></ul><ul><li>contactos e...
VIGILANCIA ENF TB <ul><li>Real Decreto 2210/1995  </li></ul><ul><li>( http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/pr...
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<ul><li>Criterios de caso probable :  al menos uno de los tres siguientes :  </li></ul><ul><li>Observación de bacilos ácid...
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<ul><li>Identificación del microorganismo </li></ul><ul><li>Otras pruebas realizadas (histología -positiva, negativa, no r...
<ul><li>Presencia de anticuerpos VIH (sí; no; no realizado, desconocido)  </li></ul><ul><li>Estudio de contactos realizado...
<ul><li>Vigilancia de brotes de TB  </li></ul><ul><li>Vigilancia de resistencias antimicrobianas  </li></ul><ul><li>Vigila...
<ul><li>www.fisterra.com/guias2/tuberculosis.asp </li></ul><ul><li>www.svmfyc.org/Fichas/Ficha072.asp </li></ul><ul><li>ww...
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Tuberculosis pulmonar 2011

  1. 1. C. S. EL COTO FEBRERO 2011
  2. 2. DE QUÉ HABLAMOS <ul><li>INFECCION </li></ul><ul><li>contacto con M.tuberculosis </li></ul><ul><li>respuesta inmune </li></ul><ul><li>no signos ni síntomas </li></ul><ul><li>10% desarrollará enfermedad </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD </li></ul><ul><li>síntomas y/o hallazgos en la exploración física </li></ul><ul><li>5% infectados, TB primaria </li></ul><ul><li>5% tras meses o años, reactivación, TB postprimaria </li></ul>
  3. 3. ALGUNOS DATOS <ul><li>infección de mayor prevalencia en el mundo </li></ul><ul><li>1/3 población mundial infectada </li></ul><ul><li>tasa incidencia TB pulmonar 18,4 casos/100.000 habitantes </li></ul><ul><li>tendencia a estabilización desde 2004 </li></ul><ul><li>infradeclaración </li></ul><ul><li>importante retraso diagnóstico </li></ul>
  4. 4. DIAGNOSTICO DE TB <ul><li>BÚSQUEDA DE CASOS DE ENFERMEDAD </li></ul><ul><li>evaluación diagnóstica de TB a todas las personas que acuden a consulta espontáneamente por tos y/o expectoración de dos semanas o más de duración, sin otra causa conocida </li></ul><ul><li>incrementar sospecha diagnóstica de enfermedad tuberculosa en grupos de población de especial riesgo </li></ul><ul><li>realizar búsqueda activa de casos entre los contactos de enfermos tuberculosos (en especial de los bacilíferos) </li></ul>
  5. 5. <ul><li>DXCO DE INFECCION TUBERCULOSA </li></ul><ul><li>Prueba de tuberculina : estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso </li></ul><ul><li>Indicaciones : </li></ul><ul><li>sospecha clínica de enfermedad tuberculosa ( ET ) </li></ul><ul><li>convivientes y contactos de ET pulmonar o laríngea </li></ul><ul><li>si Rx sugestivas de TB antigua no tratada con pautas eficaces </li></ul><ul><li>VIH </li></ul><ul><li>alto riesgo de progresión a ET: DM, silicosis, IRC, alcoholismo, desnutrición, gastrectomía, neoplasia cabeza, cuello o hematológicas, transplantados, corticoterapia prolongada y antiTNF. </li></ul><ul><li>empleados o residentes en instituciones (hospitales, prisiones…) </li></ul><ul><li>personas procedentes de áreas con incidencia elevada de TB. </li></ul><ul><li>embarazadas si hay síntomas sugestivos de TB, infección VIH, otras enfermedades que elevan el riesgo de TB, contacto con personas con TB pulmonar o laríngea, inmigrantes de áreas con alta incidencia de TB </li></ul>
  6. 7. <ul><li>utilizar 2 U de PPD RT 23 ó 5 U de PPD CT-68, introducir 0.1 ml de tuberculina intradérmica (no subcutánea), en la cara anterior del antebrazo </li></ul><ul><li>las vacunas de sarampión, paperas y rubéola administrada el mismo día o en las seis semanas anteriores a la PT puede ocasionar falsos negativos </li></ul><ul><li>LECTURA </li></ul><ul><li>leer a las 48-72 horas. </li></ul><ul><li>medir sólo la induración, no el eritema. </li></ul><ul><li>medir el diámetro mayor transversal, registrando la lectura en mm y no como positivo o negativo. Si no existe induración marcar como 0 mm. </li></ul>
  7. 8. <ul><li>Lectura ≥ 5  mm,  la  PT es POSITIVA en: </li></ul><ul><ul><li>pacientes VIH + </li></ul></ul><ul><ul><li>contactos próximos de TB pulmonar o laríngea </li></ul></ul><ul><ul><li>evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes no tratados con pautas eficaces </li></ul></ul><ul><li>Lectura ≥ 10mm, la PT es POSITIVA en : </li></ul><ul><ul><li>personas con FR para TB diferentes de VIH + </li></ul></ul><ul><ul><li>consumo de drogas o ADVP VIH - </li></ul></ul><ul><ul><li>residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos </li></ul></ul><ul><ul><li>personal sanitario </li></ul></ul><ul><ul><li>niños menores de 5 años </li></ul></ul>
  8. 9. <ul><li>Lectura ≥ 15mm, la PT es POSITIVA en: Los que no cumplen ninguno de los criterios anteriores </li></ul><ul><li>En vacunados una induración <15 mm se considera NEGATIVO , excepto: </li></ul><ul><li>si es ≥5mm, la PT es POSITIVA en VIH+, contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea, evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes no tratados con pautas eficaces </li></ul><ul><li>si es ≥10mm, la PT es POSITIVA en personas con FR para TB diferentes de VIH, consumo de drogas o ADVP VIH -, residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos, personal sanitario, <5 años </li></ul>
  9. 10. <ul><li>escaso coste económico y fácil realización </li></ul><ul><li>falsos positivos por la sensibilización del SI debido a administración previa de vacuna BCG o a exposición a micobacterias no tuberculosas </li></ul><ul><li>falsos negativos si alteraciones SI: VIH, inmunosupresores, TB diseminada o infecciones graves por virus </li></ul><ul><li>no recomendada en menores de 6 años </li></ul>
  10. 11. <ul><li>Detección de gamma-interferón (IGRA) </li></ul><ul><li>mayor especificidad y menos reacciones cruzadas con la vacunación BCG </li></ul><ul><li>interpretación menos subjetiva </li></ul><ul><li>resultados más rápidos y confidencial </li></ul><ul><li>mayor coste y procesamiento de las muestras en laboratorio </li></ul>
  11. 12. <ul><li>DXCO ENFERMEDAD TUBERCULOSA </li></ul><ul><li>Rx tórax: </li></ul><ul><li>no existen signos patognomónicos </li></ul><ul><li>normal, descarta TB en 95% adultos inmunocompetentes </li></ul><ul><li>muy sensible pero poco específica </li></ul><ul><li>Examen microbiológico: </li></ul><ul><li>baciloscopias seriadas esputo: 3 muestras en 3 días distintos. Más del 95% baciloscopias +, son enfermos. Muy específica pero moderada sensibilidad </li></ul><ul><li>cultivo de esputo: mayor sensibiliad y especificidad, pero más tiempo que baciloscopia; identifica agente causal y permite antibiograma </li></ul>
  12. 13. <ul><li>Histología de piezas de biopsia: </li></ul><ul><li>granulomas con necrosis caseosa </li></ul><ul><li>altamente sensible y específica </li></ul><ul><li>justifica iniciar tto </li></ul><ul><li>Prueba de tuberculina: </li></ul><ul><li>asociada a Rx, baciloscopia y cultivo </li></ul><ul><li>a aquellos con mayor probabilidad de infección (niños, contactos) </li></ul><ul><li>Otros: </li></ul><ul><li>detección ác nucleico de M. Tuberculosis </li></ul><ul><li>IGRA en sangre periférica </li></ul><ul><li>OFRECER VIH A TODOS LOS ENFERMOS DE TB </li></ul>
  13. 14. TRATAMIENTO INFECCION LATENTE <ul><li>- En pacientes con PT + </li></ul><ul><li>-FR: VIH, contacto reciente con pacientes con TB pulmonar o laríngea, conversión reciente de PT, Rx tórax alterada, ADVP, tratamientos biológicos </li></ul><ul><li>-Grupos con alta incidencia : inmigrantes de países de alta incidencia de TB, personas marginadas con bajos recursos y residentes de instituciones cerradas. -Descartar antes del tto enfermedad activa </li></ul>Tabla 2 Categoría Grupo de edad <35 años Grupo de edad >35 años Con factores de riesgo* Tratar a todas las personas independientemente de la edad si PT ≥10 mm (ó ≥5 mm si contacto reciente de pacientes con TB, infección VIH, o evidencia Rx de TB antigua) Tratar a todas las personas independientemente de la edad si PT ≥10 mm (ó ≥ 5 mm si contacto reciente de pacientes con TB, infección VIH, o evidencia Rx de TB antigua ) Sin factores de riesgo Grupo de alta incidencia ** Tratar si PPD ≥10mm No tratar Sin factores de riesgo Grupo de baja incidencia Tratar si PPD ≥15mm No tratar
  14. 15. <ul><li>Contraindicaciones : hepatitis aguda, enfermedad hepática crónica grave o EA graves al tto. </li></ul><ul><li>CI relativas: enfermedad hepática crónica leve o moderada, EA no graves al tto o embarazo </li></ul>
  15. 16. <ul><li>PAUTA ESTÁNDAR : </li></ul><ul><li>ISONIAZIDA (H) una dosis diaria (5mg/kg -max. 300mg día) o 2 veces/ semana (15 mg/kg, max 900 mg), en ayunas, durante 6-12 meses </li></ul><ul><li>niños, contagios recientes y lesiones fibróticas antiguas en Rx tórax, pauta de 9 meses </li></ul><ul><li>VIH pauta de 12 meses </li></ul><ul><li>CI en: EA importantes por H, contacto con paciente con TB resistente a H, hepatopatía crónica grave, embarazo (salvo para: VIH(+), contacto con pacientes con TB pulmonar o laríngea bacilífera o conversión reciente para PT) </li></ul>
  16. 17. <ul><li>ALTERNATIVA </li></ul><ul><li>RIFAMPICINA: 10 mg/kg (máx 600 mg/d) 2-4 meses </li></ul><ul><li>CI: efectos secundarios previos importantes por R, hepatopatía crónica grave, embarazo (salvo VIH +, contacto con pacientes con TB pulmonar y laríngea bacilífera o conversión reciente para PT), tratamiento anti-retroviral con inhibidores de la proteasa (salvo ritonavir). </li></ul><ul><li>VIGILAR: </li></ul><ul><li>PFH una vez al mes los dos primeros meses y desde entonces sólo si síntomas sugestivos de toxicidad </li></ul><ul><li>más fte en pacientes con alteración de PFH a nivel basal, VIH , etilismo importante o hepatopatía, embarazadas o en los dos meses siguientes al parto que estén en tratamiento con H y/o R , ADVP y pacientes con infección documentada por VHB o VHC </li></ul>
  17. 18. TTO ENFERMEDAD TB <ul><li>PAUTA ESTANDAR: 2HRZE+4HR </li></ul><ul><li>RIFINAH: 300 mg R + 150 mg H </li></ul><ul><li>RIMACTAZID: 300/150 mg R + 150/75 mg H </li></ul><ul><li>TISOBRIF-Vitamina B12: 600 mg R+ 300 mg H </li></ul><ul><li>RIFATER: 120 mg R+ 50 mg H + 300 mg Z </li></ul><ul><li>RIMICURE: 150 mg R+ 75 mg H + 400 mg Z </li></ul><ul><li>RIMSTAR: 150 mg R + 75 mg H + 400 mg Z + 275 mg E </li></ul>
  18. 19. Fármaco Diaria 2 veces por semana 3 veces por semana Isoniazida 5 mg/ kg (max. 300 mg) 15 mg/kg (max. 900 mg) 15 mg/kg (max.900 mg) Rifampicina 10 mg/kg (max. 600 mg) 10 mg/kg (max. 600 mg) 10 mg/kg (max.600 mg) Pirazinamida 30-35 mg/kg <50 kg: 1.5gr 51-74 kg: 2gr >75 kg:2.5gr 2.5-3.5gr <50 kg: 2.5gr 51-74 kg: 3gr >75 kg: 3.5 gr 2-3 gr <50 kg: 2gr 51-74 kg: 2.5gr >75 kg: 3 gr Etambutol 15 mg/kg 50 mg/kg 30 mg/kg Estreptomicina Moxifloxacino Levofloxacino 0.75-1 gr 400-500 mg/dia 0.75-1 gr 0.75-1 gr
  19. 20. ESTUDIO DE CONTACTOS <ul><li>OBJETIVOS : </li></ul><ul><li>Diagnosticar a enfermos o infectados (casos secundarios). </li></ul><ul><li>Tratar precozmente a enfermos y a los infectados que lo precisen. </li></ul><ul><li>Reconstruir la cadena de transmisión epidemiológica. </li></ul><ul><li>BROTE EPIDÉMICO : 3 o + casos TB relacionados en espacio y tiempo, o cuando aparecen uno o más casos de TB a partir del primero detectado o caso índice , así como todo brote en niños </li></ul>
  20. 21. <ul><li>A QUIÉN REALIZARLO?: </li></ul><ul><li>ante dxco de ET(pulmonar o extrapulm) </li></ul><ul><li>buscar fuente de infección o caso índice: </li></ul><ul><ul><li><15 años (+) para la tuberculina. </li></ul></ul><ul><ul><li>conversión reciente de la PT </li></ul></ul><ul><ul><li>pacientes con eritema nudoso con sospecha de etiología tuberculosa </li></ul></ul><ul><li>contactos con el caso índice durante el periodo sintomático y en los 3 meses precedentes al primer esputo o cultivo positivo, mediante el sistema de círculos concéntricos </li></ul>
  21. 22. Figura 1. ECC en TCB.
  22. 23. <ul><li>Estudio y seguimiento de los contactos de cada caso de TB buscando contagios (infectados y enfermos) y casos índice auténticos </li></ul><ul><li>Realizar un censo en la primera semana tras el diagnóstico del primer caso </li></ul><ul><li>Iniciar el ECC lo antes posible, aprovechando el impacto que produce el diagnóstico de la TB </li></ul><ul><li>La máxima rentabilidad se obtendrá en casos bacilíferos (mayor contagiosidad),niños e inmunodeprimidos </li></ul><ul><li>Supervisión de los ttos indicados (quimioprofilaxis, tratamiento de la infección latente o de la enfermedad tuberculosa). </li></ul>
  23. 24. <ul><li>DÓNDE Y CÓMO SE REALIZA? </li></ul><ul><li>AP y colaboración Servicios de Salud Pública </li></ul><ul><li>Mediante PT; no necesario investigar efecto Booster ni antecedente vacunal </li></ul>
  24. 25. Figura 2.
  25. 26. <ul><li>CRITERIOS DE DERIVACIÓN </li></ul><ul><li>contactos de pacientes con TBC resistentes </li></ul><ul><li>contactos en los que deban realizarse pruebas diagnósticas no accesibles (broncoscopia, aspiración jugo gástrico, etc.) </li></ul><ul><li>reacciones adversas graves al tratamiento preventivo </li></ul>
  26. 27. VIGILANCIA ENF TB <ul><li>Real Decreto 2210/1995 </li></ul><ul><li>( http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/procedimientos/modificacion-protocolo-TBC.pdf). </li></ul><ul><li>Definición de caso de tuberculosis (clínico) : cualquier persona que cumpla los dos requisitos siguientes: </li></ul><ul><ul><li>- Signos, síntomas y/o hallazgos radiológicos consistentes con TB activa de cualquier localización </li></ul></ul><ul><ul><li>- Prescripción de un curso completo de tratamiento antituberculoso </li></ul></ul>
  27. 28. <ul><li>Criterios de laboratorio : </li></ul><ul><ul><li>Criterios de caso confirmado : </li></ul></ul><ul><ul><li>Al menos uno de los dos siguientes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1. Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo M. tuberculosis (excluyendo Mycobacterium bovis-BCG) de una muestra clínica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2. Detección de ácido nucleico de un microorganismo del complejo M. tuberculosis en una muestra clínica, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Observación de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía o técnica equivalente. </li></ul></ul></ul></ul>
  28. 29. <ul><li>Criterios de caso probable : al menos uno de los tres siguientes : </li></ul><ul><li>Observación de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía o técnica equivalente. </li></ul><ul><li>Detección de ácido nucleico de un microorganismo del complejo M. tuberculosis en una muestra clínica. </li></ul><ul><li>Aspecto histológico de granuloma. </li></ul>
  29. 30. <ul><li>Clasificación de los casos : </li></ul><ul><li>Caso posible o sospechoso : cualquier persona que cumpla los criterios clínicos. </li></ul><ul><li>Caso probable : cualquier persona que cumpla los criterios clínicos y de laboratorio para caso probable. </li></ul><ul><li>Caso confirmado : cualquier persona que cumpla los criterios clínicos y los de laboratorio para caso confirmado. </li></ul>
  30. 31. <ul><li>Variables específicas imprescindibles de las que se debe obtener información para cada caso de TB : </li></ul><ul><li>Clasificación de caso (sospechoso, probable, confirmado) </li></ul><ul><li>Fecha de inicio de tratamiento </li></ul><ul><li>Fecha de inicio de síntomas </li></ul><ul><li>País de origen del caso (país de nacimiento) </li></ul><ul><li>Fecha de llegada a España </li></ul>
  31. 32. <ul><li>Tipo de caso, según antecedentes de tratamiento previo (nuevo; previamente tratado) </li></ul><ul><li>Localización fundamental de la enfermedad (pulmonar; pleural; linfática; osteoarticular; meningitis tuberculosa; SNC excepto meningitis tuberculosa; genitourinaria; digestiva; diseminada; otras localizaciones) </li></ul><ul><li>Localización adicional de la enfermedad, si procede </li></ul><ul><li>Resultados de baciloscopia (positiva; negativa; no realizada, desconocida) </li></ul><ul><li>Resultados de cultivo (positivo; negativo; contaminado, no realizado, desconocido) </li></ul>
  32. 33. <ul><li>Identificación del microorganismo </li></ul><ul><li>Otras pruebas realizadas (histología -positiva, negativa, no realizada, desconocida; detección de ácido nucléico –positiva, negativa, no realizada, desconocida) </li></ul><ul><li>Fármacos prescritos en el tratamiento (isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina, otros) y pauta. </li></ul><ul><li>Antibiograma (realizado, no realizado, desconocido). </li></ul><ul><li>Resistente a alguno de los 5 fármacos de primera línea (sí: especificar; no, desconocido) </li></ul>
  33. 34. <ul><li>Presencia de anticuerpos VIH (sí; no; no realizado, desconocido) </li></ul><ul><li>Estudio de contactos realizado (sí; no; no indicado; imposible de realizar; desconocido) </li></ul><ul><li>Resultados de tratamiento (Curación; Tratamiento completo; Fracaso terapéutico; Traslado; Abandono; Muerte -por TB, por otras causas-; Otro, no evaluado: tratamiento prolongado por complicaciones, régimen inicial con duración mayor de 12 meses, sin información disponible) </li></ul>
  34. 35. <ul><li>Vigilancia de brotes de TB </li></ul><ul><li>Vigilancia de resistencias antimicrobianas </li></ul><ul><li>Vigilancia activa de casos </li></ul><ul><li>Categorías de finalización del tratamiento: seguimiento de los resultados a los 12 meses de haberse iniciado el tratamiento </li></ul>
  35. 36. <ul><li>www.fisterra.com/guias2/tuberculosis.asp </li></ul><ul><li>www.svmfyc.org/Fichas/Ficha072.asp </li></ul><ul><li>www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_tuberculosis_aiaqs_2010es_vcompl.pdf </li></ul><ul><li>www.mspsi.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/planTuberculosis.pdf </li></ul>

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