Cefaleas 2011

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Cefaleas 2011

  1. 1. CEFALEAS Rocío Guinea Rivera MIR1 MF y C (C.S. El Coto) Octubre 2011
  2. 2. ● Principal motivo de consulta en Neurología y uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria. ● El 90 % son primarias. <ul><li>● Anamnesis : principal instrumento en su diagnóstico: </li></ul><ul><li>base del diagnóstico en + 90% pacientes, </li></ul><ul><li>exploración y exámenes complementarios suelen ser normales. </li></ul>● Dato más valorable de la Hª clínica: cronopatología. Introducción ● Países desarrollados: + de ½ de la población ingieren analgésicos por cefaleas: automedicación y abuso. ● Gran repercusión socioeconómica: absentismo laboral.
  3. 3. Antecedentes históricos ● Proviene del latín cephalaea y éste del término griego κεφαλαία (cabeza). ● Primeras referencias escritas: 3000 a.c. (antiguo egipto): tto. con ungüentos e incluso la trepanación. ● Mitología griega: nacimiento de la diosa Atenea surgió por hachazo de Hefesto a Zeus para aliviar su dolor de cabeza.
  4. 4. ● IHS (International Headache Society) 2004: 2ª edición “Clasificación de las cefaleas”: Clasificación <ul><li>describe cada enfermedad, </li></ul><ul><li>establece criterios explícitos para su diagnóstico, </li></ul><ul><li>reduce variabilidad diagnóstica, </li></ul>- facilita estudios epidemiológicos y ensayos clínicos.
  5. 5. <ul><li>Cefaleas primarias </li></ul><ul><li>Cefaleas secundarias </li></ul><ul><li>Otras cefaleas </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Cefaleas primarias </li></ul><ul><li>Cefaleas secundarias </li></ul><ul><li>Otras cefaleas </li></ul>
  7. 7. Cefaleas primarias ● Suponen el 90-95% de los dolores de cabeza. ● La cefalea se considera en sí misma una enfermedad: ninguna causa orgánica subyacente. <ul><li>● Se dividen en: </li></ul><ul><li>Migraña, </li></ul><ul><li>Cefalea tensional o de tensión, </li></ul><ul><li>Cefalea en racimos, </li></ul><ul><li>Otras cefaleas primarias. </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Cefaleas primarias : </li></ul><ul><li>Migraña, </li></ul><ul><li>Cefalea tensional o de tensión, </li></ul><ul><li>Cefalea en racimos, </li></ul><ul><li>Otras cefaleas primarias </li></ul>
  9. 9. Migraña <ul><li>● Es la cefalea 1 aria más relevante por: </li></ul><ul><li>prevalencia (17% M y 8% V), </li></ul><ul><li>gravedad síntomas e incapacidad que genera. </li></ul><ul><li>● Enfermedad neurovascular crónica y episódica caracterizada por: </li></ul><ul><li>- ataques cefalea recurrentes, </li></ul><ul><li>síntomas neurológicos, </li></ul><ul><li>“ afectivos, </li></ul><ul><li>“ autonómicos, </li></ul><ul><li>“ gastrointestinales. </li></ul>
  10. 10. Migraña (continuación) ● Diagnóstico puramente clínico  4 fases fundamentales: ● + 2/3 de los pacientes  Hª familiar de migraña. ● Edad inicio: final de la adolescencia. ● + frecuente en mujeres. ● Desencadenantes: fact. dietéticos, ambientales, hormonales. 1) pródromos, 2) aura , 3) cefalea, 4) síntomas resolutorios o post-pródromos.
  11. 11. Tipos de migraña a) Migraña sin aura o común (75%) : <ul><li>cefalea con 2 de las siguientes: </li></ul><ul><li>* localización hemicraneal, </li></ul><ul><li>* calidad pulsatil, </li></ul><ul><li>*intensidad moderada-grave, </li></ul><ul><li>*empeoramiento con ejercicio físico. </li></ul>- no atribuible a otro desorden. <ul><li>5 o + episodios con: </li></ul><ul><li>* duración 4-72 horas (sin tto). </li></ul><ul><li>* náuseas, vómitos o ambos; o fotofobia o sonofobia. </li></ul>
  12. 12. Tipos de migraña b) Migraña con aura o clásica (20%) : <ul><li>2 o + episodios de 4-72h. </li></ul>* 1 o + síntomas totalmente reversibles * 1 o + síntomas se desarrollan gradualmente en > 4 minutos, o 2 o + síntomas se desarrollan sucesivamente, * ningún síntoma > 60 min, * la cefalea sigue al aura con intervalo libre < 60 min. <ul><li>3 de las siguientes: </li></ul>
  13. 13. Cefalea que cumple criterios de migraña ¿Clínica neurológica focal transitoria? No Migraña sin aura Sí Migraña con aura <ul><li>Atípica : </li></ul><ul><li>motora </li></ul><ul><li>basilar </li></ul><ul><li>retiniana </li></ul><ul><li>Típica : </li></ul><ul><li>visual </li></ul><ul><li>sensitiva </li></ul><ul><li>lenguaje </li></ul>
  14. 14. ¿Cómo diagnosticar la migraña en consulta?
  15. 15. ¿Cómo diagnosticar la migraña en consulta? 1) Síntomas premonitorios : 2) El aura : <ul><li>pocas horas-2 días antes de la crisis . </li></ul><ul><li>pueden ser: inhibitorios o excitatorios. </li></ul><ul><li>típicamente antecede a la cefalea, </li></ul>- fenómeno neurológico focal transitorio (15-30% de los pacientes con migraña). <ul><li>pocos minutos-30 min (nunca > 60 min), </li></ul><ul><li>frecuencia: </li></ul>* visual (60%), * sensitiva (30-40%), * menos frecuentes: afectación transitoria del lenguaje.
  16. 16. ¿Cómo diagnosticar la migraña en consulta? 3) Cefalea : 4) Síntomas resolutorios : - dolor de intensidad moderada-grave, <ul><li>4-72 horas, </li></ul><ul><li>pulsatil, </li></ul><ul><li>limita actividad ordinaria, </li></ul><ul><li>empeora con ejercicio, </li></ul><ul><li>hipersensibilidad a luz y ruidos, </li></ul><ul><li>nauseas. </li></ul><ul><li>hasta en 80% pacientes, </li></ul><ul><li>24 hrs después de finalizado el dolor, </li></ul>- astenia, somnolencia,etc.
  17. 17. Tto preventivo de la migraña <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>- Más de 3 crisis/mes. </li></ul><ul><li>- Ineficacia o intolerancia del tto. sintomático. </li></ul><ul><li>Situaciones especiales: </li></ul><ul><li>M. con aura prolongada </li></ul><ul><li>M. basilar </li></ul>Tto Preventivo <ul><li>Normas de empleo </li></ul><ul><li>Dosis graduales y progresivas. </li></ul><ul><li>Pautas de 3-6 meses. </li></ul><ul><li>Valorar comorbilidad. </li></ul><ul><li>Monoterapia. </li></ul><ul><li>Valorar interacción farmacológica. </li></ul>1ª elección Beta-bloqueantes Propanolol (40-120 mg/dia) Neuromoduladores Topiramato (100 mg/dia) Calciantagonistas Flunarizina (2,5-5 mg/dia) Situaciones especiales Migraña menstrual Ibuprofeno (600-1200 mg/dia) Naproxeno (550-1100 mg/dia) Migraña transformada Amitriptilina (25-75 mg/dia) Migraña con aura o basilar Valproato (300-500 mg/dia Topiramato (100 mg/dia) 2ª elección Beta-bloqueantes Nadolol (40-80 mg/dia)
  18. 18. Tto de la crisis migrañosa Analgésico/AINEs ± antieméticos Respuesta positiva No responde Considerar mismo tto en futuros ataques Agonistas serotoninérgicos via oral (triptanes) Respuesta positiva No responde Valorar tto en crisis moderada-grave <ul><li>1) AINEs </li></ul><ul><li>AAS (500-1000 mg oral) </li></ul><ul><li>Naproxeno (500-1000 mg oral o rectal) </li></ul><ul><li>Ibuprofeno (600-1200 mg oral) </li></ul><ul><li>Diclofenaco sódido (50-100 mg oral o rectal) </li></ul><ul><li>Ketorolaco (30-60 mg parenteral) </li></ul><ul><li>Dexketoprofeno (25-50 mg oral) </li></ul><ul><li>2) PARACETAMOL (1000 mg via oral) </li></ul><ul><li>3) ANTIEMÉTICOS </li></ul><ul><li>Metoclopramida (10 mg oral o parenteral) </li></ul><ul><li>Domperidona (10-30 mg oral) </li></ul><ul><li>TRIPTANES </li></ul><ul><li>Sumatriptan (50-100 mg oral, 10-20 mg nasal, 6 mg subcutáneo) </li></ul><ul><li>Zolmitriptán (2,5-5 mg oral o liotab, 5 mg nasal) </li></ul><ul><li>Naratriptán (2,5 mg oral) </li></ul><ul><li>Rizatriptán (10 mg oral o liotab) </li></ul><ul><li>Almotriptan (12,5 mg oral) </li></ul><ul><li>Eletriptan (40-80 mg oral) </li></ul><ul><li>Flovatriptan (2,5 mg oral) </li></ul>
  19. 19. Tto del status migrañoso Status : aquella migraña > 72 hrs. y que en muchas ocasiones requiere tto hospitalario. 1ª Opción TRIPTANES: Sumatriptan (6 mg sc) Otros AINES: Ketorolaco (30-60 mg IV) Diclofenaco (75 mg IV) Dexametasona (8-12 mg IV/dia) Prednisona (80-100 mg/dia) Metilprednisolona (200-500 mg IV) 2ª Opción Clorpromazina (6-12 mg IV) Valproato (400 mg IV) Sulfato Magnesio (500-1000 g IV) ± ± ± ± Rehidratación Antieméticos Metoclopramida (10 mg IV)
  20. 20. <ul><li>Cefaleas primarias : </li></ul><ul><li>Migraña, </li></ul><ul><li>Cefalea tensional o de tensión, </li></ul><ul><li>Cefalea en racimos, </li></ul><ul><li>Otras cefaleas primarias </li></ul>
  21. 21. Cefalea tensional ● Forma más común de cefalea, ● Sensación de pesadez u opresión en banda o casco, ● Casi siempre bilateral , ● No impide tareas cotidianas pero dificulta el sueño, ● 40-50% coexisten con stress, ansiedad o depresión, ● Más frecuente al final del día , ● Comienzo: cualquier edad. ● 2 subtipos: * Cefalea con contracción muscular. * Cefalea sin contracción muscular o psicógena.
  22. 22. Diagnóstico cefalea tensional ● 10 o + crisis con: - duración: 30 min-7 días, - dolor con 2 o + de las siguientes : * bilateral , * calidad opresiva, * intensidad leve-moderada, * no se agrava con actividad física, * sin nauseas ni vómitos , * puede asociar sono/fotofobia pero no ambas , * no atribuible a otras causas.
  23. 23. Tto. cefalea tensional ● AINEs : fármacos 1ª elección (evidencia 1A  AAS, Ibuprofeno y Naproxeno; evidencia 2B  Paracetamol). ● Máximo: 9 días/mes y 2 dosis/día . ● Vigilar consumo analgésico: uso inadecuado facilita cefalea crónica diaria. ● Tto preventivo : - elección : antidepresivos tricíclicos ( Amitriptilina )  10-75 mg nocturnos; 3-6 meses. - recomendado : 2 o + crisis semanales ó crisis muy prolongadas. <ul><li>contraindicaciones Amitriptilina: </li></ul><ul><li>* glaucoma, </li></ul><ul><li>* hipertrofia de próstata, </li></ul><ul><li>* estreñimiento, </li></ul><ul><li>* enfermedad hepática grave, </li></ul><ul><li>* arritmia cardíaca </li></ul>Mirtazapina o benzodiacepina .
  24. 24. <ul><li>Cefaleas primarias : </li></ul><ul><li>Migraña, </li></ul><ul><li>Cefalea tensional o de tensión, </li></ul><ul><li>Cefalea en racimos, </li></ul><ul><li>Otras cefaleas primarias </li></ul>
  25. 25. Cefalea en racimos, cluster headache o cefalea de Norton ● Más frecuente en varones (5:1), ● 4ª - 5ª década, ● Episodios: generalmente misma hora (noche) durante 1 semana-varios meses, ● Desencadenantes: alcohol, estrés o exceso de sueño, ● Vómitos poco frecuentes ● Durante mismo brote  lado afecto siempre el mismo, ● Síndrome de Claude-Bernard-Horner (ptosis, miosis y enoftalmos).
  26. 26. Diagnóstico cefalea en racimos ● 5 o + ataques que cumplan: <ul><li>Acompañado por 1 o + de los siguientes : </li></ul><ul><li>Frecuencia : 1-8 ataques diarios. </li></ul><ul><li>Cuadro clínico no atribuible a otro proceso . </li></ul><ul><li>Dolor : </li></ul>* grave o muy grave, * unilateral , * orbitario, supraorbitario o temporal, * duración: 15-180 min (sin tto). * inyección conjuntival ipsilateral y/o lagrimeo, * congestión nasal y/o rinorrea, * edema palpebral ipsilateral, * sudoración facial o frontal, * ptosis o miosis ipsilateral, * sensación de inquietud o agitación.
  27. 27. Tto. cefalea en racimos ● Formas crónicas : Carbonato de Litio sólo o asociado a Verapamilo. ● Formas eminentemente nocturnas : Ergotamina + cafeína. - Oxígeno al 100% (7 l/min, 15 min)  eficaz en 80% pacientes. - Analgésicos (incluyendo opioides)  no deben usarse. <ul><li>Sumatriptan (6mg sc, sin sobrepasar 2 inyecciones/día). </li></ul><ul><li>Si intolerancia  Sumatriptan o zolmitriptan intranasal. </li></ul>● Profilaxis : - Verapamilo (240-960 mg/dia, con control opcional de EKG). - Puede asociarse con Prednisolona (60-80 mg/día durante 5-10 días). - Mantener 2 semanas más de lo que dure el brote. - Formas crónicas: hasta > 7 meses sin crisis.
  28. 28. <ul><li>Cefaleas primarias : </li></ul><ul><li>Migraña, </li></ul><ul><li>Cefalea tensional o de tensión, </li></ul><ul><li>Cefalea en racimos, </li></ul><ul><li>Otras cefaleas primarias </li></ul>
  29. 29. - + frecuente en mujeres, Cefalea hemicraneal paroxística <ul><li>dolor similar a cefalea en racimos, </li></ul><ul><li>síntomas vegetativos: rinorrea, lagrimeo, ptosis , </li></ul><ul><li>duración: 2-30 min, </li></ul><ul><li>ataques de día y noche , </li></ul><ul><li>frecuencia: 6-15/día, </li></ul><ul><li>tto: respuesta espectacular a Indometacina . </li></ul>
  30. 30. <ul><li>Cefaleas primarias </li></ul><ul><li>Cefaleas secundarias </li></ul><ul><li>Otras cefaleas </li></ul>
  31. 31. Cefaleas secundarias: ● Criterios diagnósticos : ● Mayoría benignas . <ul><li>● Prevalencia : </li></ul><ul><li>cefalea por resaca (72%), </li></ul><ul><li>cefalea por fiebre (63%), </li></ul><ul><li>cefalea asociada a alteraciones metabólicas (22%), </li></ul><ul><li>ayuno sin hipoglucemia (19%), </li></ul>- se producen en relación con algún trastorno con capacidad de producir cefalea, <ul><li>disminuyen o desaparecen en ≤3 meses tras tto. o desaparición del proceso causante. </li></ul>
  32. 32. Signos y síntomas de alarma en cefaleas secundarias: ● Empeoramiento reciente cef. crónicas, ● cef. intensa de comienzo súbito, ● cef. unilateral estricta, ● cef. 1 aria que cambia de características, ● cef. x tos, esfuerzo o cambio postural, ● cef. características atípicas o no responden a tto convencional, ● cef. que aparecen en edades extremas, ● cef. con manifestaciones acompañantes. ● frecuencia e intensidad de una cefalea,
  33. 33. <ul><li>2) Cefaleas secundarias : </li></ul><ul><li>Neuralgia del Trigémino, </li></ul><ul><li>Arteritis de células gigantes, de la temporal o de Horton , </li></ul><ul><li>Hipertensión intracraneal benigna, </li></ul><ul><li>Síndrome de hipotensión intracraneal, </li></ul><ul><li>Otros. </li></ul>
  34. 34. Neuralgia del trigémino ● + frecuente: mujeres >50 años, salvo en EM (jóvenes), ● Casi siempre idiopática. ● Clínica: <ul><li>dolores lancinantes y breve duración (5-10 sg)  V2 y V3 Trigémino. </li></ul><ul><li>período refractario, </li></ul><ul><li>puede repetirse decenas de veces/día, </li></ul><ul><li>95% unilateral (V2 + frec.), </li></ul><ul><li>zona gatillo  dolor (comer, hablar, bostezar). </li></ul><ul><li>exámen neurológico normal  sin alteraciones sensitivas. </li></ul><ul><li>respeta sueño. </li></ul>
  35. 35. Tto. Neuralgia del trigémino ● Elección  Carbamacepina (100 mg/12h) , comenzando con dosis bajas e incrementando paulatinamente. ● Si intolerancia o alergia: Baclofeno, Lamotrigina, Pimocide, Fenitoína, Topiramato, Pregabalina, Lidocaína, Amitriptilina. ● Si todas fallan: cirugía de electrocoagulación de ganglio de Gasser.
  36. 36. <ul><li>2) Cefaleas secundarias : </li></ul><ul><li>Neuralgia del Trigémino, </li></ul><ul><li>Arteritis de células gigantes, de la temporal o de Horton , </li></ul><ul><li>Hipertensión intracraneal benigna, </li></ul><ul><li>Síndrome de hipotensión intracraneal, </li></ul><ul><li>Otros. </li></ul>
  37. 37. Arteritis de células gigantes, de la temporal o de Horton ● 65% mujeres afectadas >70 años, ● afectación inflamatoria arterias de mediano y gran calibre, ● cefalea temporal uni o bilateral, ● empeora x noche y se agrava con frío, ● acompañada x: fiebre, anemia, pérdida de peso, claudicación mandibular, neuropatía óptica e isquémica. ● Analítica: * aumento importante VSG (80-100 mm)  útil control evolutivo. * aumento fosfatasa alcalina.
  38. 38. Diagnóstico y tto. arteritis de células gigantes. ● Criterios diagnósticos : ● Tto : <ul><li>Biopsia arteria temporal  biopsia negativa no excluye diagnóstico (por afectación parcheada de la misma). </li></ul><ul><li>Estudio duplex-color. </li></ul><ul><li>Prednisona (1-2 años)  sólo sospecha diagnóstica, </li></ul><ul><li>reducción progresiva de dosis según clínica y descenso VSG. </li></ul><ul><li>añadir Calcio + Vit D + Bifosfonatos para evitar osteoporosis. </li></ul>
  39. 39. <ul><li>2) Cefaleas secundarias : </li></ul><ul><li>Neuralgia del Trigémino, </li></ul><ul><li>Arteritis de células gigantes, de la temporal o de Horton , </li></ul><ul><li>Hipertensión intracraneal benigna, </li></ul><ul><li>Síndrome de hipotensión intracraneal, </li></ul><ul><li>Otros. </li></ul>
  40. 40. Hipertensión intracraneal benigna. ● También conocida como “ Pseudotumor cerebri ”, ● + frecuente  mujeres obesas <40 años, ● Causa + frecuente: idiopática . ● Clínica cefalea frontal matutina  empeora con decúbito y mejora al levantarse. ● Sin signos neurológicos focales. ● Una vez confirmada normalidad TAC/RMN  punción lumbar demuestra un aumento de la presión del LCR , sin otras alteraciones. ● Puede acompañarse: diplopia, papiledema, nauseas o rigidez de nuca.
  41. 41. Tto. hipertensión intracraneal benigna ● Acetazolamida , Furosemida o glucocorticoides (estos últimos  efecto rebote al suspenderlos.) ● Punciones lumbares repetidas. ● Derivación lumbo-peritoneal.
  42. 42. <ul><li>2) Cefaleas secundarias : </li></ul><ul><li>Neuralgia del Trigémino, </li></ul><ul><li>Arteritis de células gigantes, de la temporal o de Horton , </li></ul><ul><li>Hipertensión intracraneal benigna, </li></ul><ul><li>Síndrome de hipotensión intracraneal, </li></ul><ul><li>Otros. </li></ul>
  43. 43. Síndrome hipotensión intracraneal ● 1 as 48 hrs tras punción lumbar. ● Posicional  aumenta al levantarse y disminuye con decúbito. ● Cefalea occipitofrontal. ● Puede acompañarse: nauseas, rigidez de cuello, visión borrosa y/o fotofobia. ● Se debe a la pérdida de volúmen de LCR. ● Diagnóstico : RMN . ● Tto : reposo y analgésicos (si precisa: esteroides). Casos rebeldes parche dural.
  44. 44. <ul><li>2) Cefaleas secundarias : </li></ul><ul><li>Neuralgia del Trigémino, </li></ul><ul><li>Arteritis de células gigantes, de la temporal o de Horton , </li></ul><ul><li>Hipertensión intracraneal benigna, </li></ul><ul><li>Síndrome de hipotensión intracraneal, </li></ul><ul><li>Otras. </li></ul>
  45. 45. Otros tipos de cefaleas secundarias ● Neuralgia post-herpética. ● Cefalea por actividad sexual o esfuerzo físico. ● Cefalea tusígena. ● Cefalea hípnica. ● Procesos intracraneales.
  46. 46. Abordaje de la cefalea desde atención primaria
  47. 47. Elementos clave en anamnesis paciente con cefalea <ul><li>Edad, sexo y ocupación laboral del paciente, </li></ul>2) Edad comienzo de los síntomas, 3) Antecedentes personales y familiares, 4) Frecuencia de la cefalea, 5) Intensidad de la cefalea, 6) Duración del episodio de cefalea, 7) Modo de instauración de la cefalea,
  48. 48. Elementos clave en anamnesis paciente con cefalea 9) Localización del dolor, 10) Factores moduladores del dolor, 11) Síntomas generales asociados, 12) Síntomas neurológicos asociados, 13) Hábitos tóxicos y consumo de fármacos. 8) Cualidad del dolor,
  49. 49. Exploración básica ante una cefalea ● Exploración sistémica . Presión arterial, frecuencia cardiaca y auscultación cardiaca. ● Exámen de estructuras craneales : senos, ATM y arterias temporales. ● Exploración neurológica : nivel de conciencia, signos meningeos, fondo de ojo, campimetría, pares craneales y asimetría entre los 2 hemicuerpos.
  50. 50. Neuroimágen: ¿sí o no? ● Cuando no hacerla: ● Cuando hacerla : <ul><li>Hª clínica típica. </li></ul><ul><li>se cumplen criterios diagnósticos de IHS. </li></ul><ul><li>exploración normal. </li></ul><ul><li>Hª clínica atípica. </li></ul><ul><li>datos sugieren cefalea 2 aria . </li></ul><ul><li>criterios de alarma. </li></ul><ul><li>exploración anormal. </li></ul>
  51. 51. Motivos interconsulta y prioridad ● Urgente : <ul><li>cefalea de inicio explosivo, </li></ul><ul><li>cefalea con fiebre y signos meníngeos, </li></ul><ul><li>cefalea con edema de papila, </li></ul><ul><li>cefalea con focalidad neurológica permanente, </li></ul><ul><li>cefalea “de novo” de inicio en >50 años con VSG </li></ul>
  52. 52. Motivos interconsulta y prioridad ● Preferente : <ul><li>cefalea “de novo” inicio >50 años con VSG normal, </li></ul>- cefalea de inicio reciente y evolución progresiva, <ul><li>cefalea con síntomas o signos focales neurológicos reversibles. </li></ul><ul><li>cefalea en racimos, </li></ul>
  53. 53. Motivos de interconsulta y prioridad ● Normal : <ul><li>cefalea 1 aria que no responde a tto. o cambian sus características, </li></ul><ul><li>cefalea crónica diaria que cambia en sus características, </li></ul><ul><li>1 er episodio de migraña con aura, </li></ul><ul><li>cefalea unilateral estricta. </li></ul><ul><li>cefalea sin hallazgos exploratorios que no cumple criterios de migraña, cefalea tensional o cefalea en racimos. </li></ul>
  54. 54. Bibliografía <ul><li>Protocolo “Cefaleas”. FMC (Formación Médica Continuada en Atención Primaria). (2011). </li></ul><ul><li>Guías para la consulta de Atención Primaria, 2ª edición. (2005). </li></ul><ul><li>Libro Neurología y Neurocirugía. Curso MIR Asturias (2010). </li></ul><ul><li>Libro Diagnóstico y manejo actual del paciente con migraña. (2011) </li></ul><ul><li>www.fisterra.com </li></ul>
  55. 55. Muchas gracias

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