Osteoporosis

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Sesión impartida en el Centro de Salud Briviesca (Burgos, España) por la Dra. Nasra, residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria.

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  • En la actualidad el diagnóstico de la OP en las mujeres postmenopáusicas, según la OMS se lleva a cabo a través de la densitometría. El resultado se da en DE T-score: nº de DE con respecto al valor medio de la DMO....... La mayoría de sociedades médicas están de acuerdo en que la densitometría no es el método ideal`pero si es el mejor que hay en la actualidad para el diagnóstico de OP.. La disminución en 1 DE aumenta el riesgo de fractura de 1,5 a 2,5 veces
  • Absorciometría fotónica simple (SPA). Absorciometría fotonica dual (DPA). Absorciometría simple con RX (SXA). Absorciometría dual con radiografía (DEXA). Las simples solo permiten hacer la medición en el esqueleto apendicular. Ultrasonidos : según trabajos recientes, parece ser un buen método para predecir el riesgo de fractura Ventajas: coste, ausencia de radiación ionizante, es portatil, parece medir otras características del hueso además de la densidad ósea como es la arquitectura del mismo. Por resolver: mejorar la precisión, obtener valores de normalidad, consensuar la región a estudiar y mejorar la precisión. Podría llegar a ser la técnica a utilizar en un futuro, ya que todavía está en fase de estudio y validación. (Los ultrasonidos de banda ancha existen pruebas de que pueden utilizarse para predecir el riesgo de fractura en mujeres de edad avanzada , todavía no se han establecido su valor predictivo en mujeres más jóvenes ni su capacidad para controlar los efectos del tº) TCC : menor precisión, elevado coste y comparativamente alta dosis de radiación
  • No todos los fármacos tienen el mismo perfil de acción. Como se puede observar, todos presentan eficacia en la reducción de fracturas vertebrales, pero no todos presentan una acción similar en las fracturas no vertebrales y en las de cadera. El tratamiento farmacológico reduce el riesgo de fracturas vertebrales entre un 30 y un 70%, dependiendo del fármaco, de si la paciente presenta fractura previa o no y del grado de adherencia terapéutica. El efecto en las fracturas no vertebrales es menor y varía según la localización de la fractura.
  • En esta revisión se concluye que no hay evidencia suficiente para determinar que el tratamiento con bifosfonatos en las dosis empleadas en el tratamiento de la OP esté relacionado con la aparición de osteonecrosis de mandíbula.
  • Con la información disponible actualmente, no se puede afirmar ni negar que exista una relación estadísticamente significativa con el riesgo de estas fracturas atípicas. Se debe prestar atención a la aparición de dolor en los muslos, especialmente en pacientes que siguen tratamiento prolongado con bifosfonatos, y realizar radiografías para descartar fracturas de estrés (y tratar de evitar que progresen) o identificar fracturas atípicas (nivel de evidencia 2a, grado de recomendación B; grado de acuerdo del 95%).
  • Osteoporosis

    1. 1. OSTEOPOROS IS Nasra Sidati Abdelaziz MIR2 MIRANDA DE EBRO
    2. 2. DEFINICIONTrastorno esquelético caracterizado por una disminución de la resistencia ósea (calidad+densidad ósea) que predispone a una persona a un mayor riesgo de fracturas. NIH CONFERENCE CONSENSUS 2001.Es la principal causa de fracturas óseas en mujeres después de la menopausia
    3. 3. • PREVALENCIA : 4 millones (1 millón de hombres).• Una fractura vertebral cada 22 segundos.• 40% de las mujeres caucásicas >50 años sufrirá al menos 1 fractura osteoporótica.• GASTO de 13 billones € (Ingreso, TTQ y RHB).• MORBILIDAD (limitación AVD, afectación respiratoria, digestiva, ansiedad-depresión, disminución de talla).
    4. 4. ASPECTOS CLAVE EN EL DIAGNÓSTICODE LA OSTEOPOROSIS Las fracturas osteoporóticas son frecuentes y aumentarán con el envejecimiento de la población. Tras una fractura vertebral, 1 de cada 5 mujeres sufrirá otra fractura de este tipo en un período de 1 año. Las fracturas vertebrales dan lugar a fracturas vertebrales adicionales a corto plazo (aumenta el riesgo 7-10 veces) y aumentan el riesgo de fracturas de cadera a los 3-4 años. Las pacientes osteoporóticas requieren un tratamiento de acción rápido.
    5. 5. • La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la enfermedad basada en la medición de la densidad mineral ósea por densitometría (criterios densitométricos) Normalidad: DMO superior a -1 DE de la T-score Osteopenia: DMO entre -1 y -2,5 DE de la T-score Osteoporosis: DMO inferior a -2,5 DE de la T-score Osteoporosis grave o establecida: Osteoporosis y fractura ósea
    6. 6. COMPONENTES DE LARESISTENCIA OSEA CUANTITATIVOS CUALITATIVOS * Masa • Macroarquitectura * Densidad Mineral Osea (g/cm2) (Geometría) * Tamaño • Microarquitectura (Conectividad trabecular) • Remodelado óseo - Resorción - Formación • Propiedades del material - Mineralización - Daño microscópico - Enlaces cruzados del colágeno
    7. 7. MASAOSEA Pico de masa ósea (25-35 años) MENOPAUSIA Varones Mujeres 20 40 50 80• Pérdida 1% anual tras pico de masa ósea.• Pérdida acelerada 2-4% anual los 5-10 años inmediatos post- menopausia
    8. 8. ¿QUE SE CONSIDERA FRACTURAOSTEOPOROTICA O PORFRAGILIDAD OSEA?Son las ocasionadas por un traumatismode bajo impacto (caída estando de pie anivel del suelo o en sedestación).Las más frecuentes y relevantes: Fracturasvertebrales, fémur proximal y antebrazodistal.
    9. 9. PATOGENESIS DE LA FRACTURA OSTEOPOROTICA FMasa Ósea Resistencia RCalidad Osea Ósea A CRiesgo de caídas T Trauma UFuerza del impacto R A
    10. 10. FACTORES DE RIESGO DEFRACTURARIESGO ALTO ( RR asociado a fractura>2 ):DMO baja asociado a•Edad avanzada (> 65 años).•Bajo peso (IMC <20 kg/m 2 ) ó (< 50 Kg.).•Antecedente personal de fractura.•Antecedente materno de fractura de fémur.•TTCE (>Prednisona 5mg/d y >3 meses).•Caídas (>2 caídas/año).
    11. 11. FACTORES DE RIESGO DEFRACTURARIESGO MODERADO ( RR asociado a fractura entre 1-2veces): DMO baja asociado a :•Menopausia precoz (< 45 años).•Tabaquismo activo y/o alcohol (>24-30g/día).•Amenorrea primaria y secundaria (>1 año).•Hipogonadismo en el varón.•Enfermedades y fármacos osteopenizantes: AR,malabsorción, celiaquía, EII, hepatopatías, DM,hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, Cushing,prolactinoma, trasplante, anorexia y bulimia,insuficiencia renal, hidantoínas, Litio, MTX,antiretrovirales, anticomiciales, anticoagulantes…•Factores relacionados con las caídas (trastornosde la visión, psicofármacos, ACV, Parkinson,debilidad neuromuscular).
    12. 12. ¿COMO SEDIAGNOSTICALAOSTEOPOROSIS?
    13. 13. ANTECEDENTES• Enfermedades y tratamientos osteopenizantes.• Hábitos alimentarios y tóxicos.• Exposición solar y actividad física.• Anamnesis ginecológica.• AF y AP de fractura osteoporótica.• Edad, raza.• Historia de raquialgias previas.• Riesgo de caídas.
    14. 14. EXPLORACION FISICA• La visión del médico debe ser global.• Peso y la talla. Disminución de altura.• Cifosis dorsal.
    15. 15. ¿CUANDO PEDIR Rx DECV?• Escasa utilidad para el diagnóstico.• No son útiles para valorar disminución de DMO.• Si se ha detectado una DMO baja, es conveniente disponer de Rx de columna dorsal y lumbar, para detectar fracturas asintomáticas.
    16. 16. ANALITICADeterminación Valor Sospecha diagnósticaHemograma, proteinograma, VSG Anemia, ↑ VSG Fractura patológica, MM, MTS, enf. ósea…Creatinina ↑ Enfermedad renal ↑ Hiperparatiroidismo primario Hipercalcemia tumoral ↓Calcio ↑ o ↓ Malabsorción Déficit de vitamina D ↓Fósforo OsteomalaciaFosfatasa alcalina ↑ Enfermedad hepática, déficit de vitamina DTransaminasas ↑ Enfermedad hepática ↓Albúmina DesnutriciónPTH ↑ Hiperparatiroidismo primario y secundario ↓25(OH) vitamina D Déficit de vitamina D ↑ o ↓TSH Hipertiroidismo/hipotiroidismo Hipercalcemia primaria o secundaria aCa en orina ↑ hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, etc.
    17. 17. Marcadores óseos• No son útiles para el diagnóstico.• No se recomienda su determinación sistemática en la osteoporosis.• Gran variabilidad biológica.• Presentan ritmo circadiano.• Utilidad: predecir el ritmo de pérdida de masa ósea (riesgo de fractura) y respuesta precoz al tratamiento.
    18. 18. Marcadores de remodelado Marcadores de Marcadores de resorción formación * Calcio urinario * Desoxipiridolina, piridinolina ,Orina * Hidroxiprolina no dializable * Telopéptidos aminoxiterminal del colágeno I (NTx) * Fosfatasa ácida resistente al * Fosfatasa alcalina total tartrato 5b . * Fosfatasa alcalina óseaSangre * Telopéptidos carboxiterminal * Osteocalcina del colágeno I (CTx) * Osteonectina * Acido * Propéptidos gammacarboxiglutámico carboxiterminal libre y aminoterminal del procolágeno I
    19. 19. MEDICION DE LA MASA OSEA No hay posibilidad de medir la resistencia ósea en su conjunto. No hay posibilidad de medir la resistencia ósea en su conjunto. DMO responsable del 70% de la resistencia. VALORES NORMALES DE DMO NO PERMITEN DESCARTAR OP . Fuerte correlación con el riesgo de fracturas. La DXA (absorciometría radiográfica de doble energía) es la más utilizada y validada. Otros: Ultrasonidos, tomografía computerizada cuantitativa periférica o central, DXA periféricos. Suele explorarse columna vertebral y cadera (en su defecto en tercio distal de antebrazo no dominante). Control densitométrico cada 2-3 años. Interpretación: Osteofitos. Ranelato de Estroncio.
    20. 20. CRITERIOS PARA PEDIR UNA DENSITOMETRIA• Mujeres con menopausia precoz con algún factor mayor de riesgo de fractura• Mujeres posmenopáusicas de cualquier edad, y varones mayores de 50 años con al menos un factor de riesgo mayor de fractura• Antecedentes de fractura por fragilidad por encima de los 50 años• Enfermedad subyacente o tratamiento crónico con fármacos que se asocien a pérdida ósea, especialmente corticoides• A demanda en mujeres mayores de 65 años y varones mayores de 70 años, aunque no existan factores de riesgo.• Evaluación del tratamiento farmacológico.• Mujeres <65 años y riesgo de fractura según FRAX.• Sospecha radiológica de OP y/o deformidad vertebral.
    21. 21. El riesgo de fractura aumenta aproximadamente al doble porcada desviación estándar de disminución de la DMO medidapor DEXA. No existe una relación lineal sencilla entre incremento de laDMO y la magnitud de la reducción del riesgo de fractura. Para detectar cambios significativos con un intervalo deconfianza del 95%, estos deben de ser, como mínimo, 2,8veces el coeficiente de variación. 35 30 25 20 15 10 5 0 -5.0 -4.0 -3.0 -2.0 -1.0 0.0 1.0 1. Densidad (t-score)
    22. 22. FRAX• Programa informático que calcula el riesgo de fractura a los 10 años, usando DXA y factores de riesgo clínicos).• DEFICIENCIAS: IMC puede estar distorsionado por la pérdida de altura por el fracaso vertebral. Sólo considera T-score de DXA de cuello femoral. No incluye un factor de riesgo de fractura: el riesgo de caída. No incluye otros factores como los niveles de vitamina D, las dosis de glucocorticoides o los años de hábito tabáquico y la cantidad de cigarrillos que se consumen Infravalora fracturas subclínicas. No contempla el numero de fracturas previas No calcula la probabilidad de otras fracturas importantes. Incluye cualquier localización de fractura.• El FRAX® español infravalora el riesgo de fractura.
    23. 23. TRATAMIENTO• MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS.• TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS.• TRATAMIENTOS FUTUROS.
    24. 24. ¿SE DEBE TRATAR LA OSTEOPENIA? • Aproximadamente el 54% de las fracturas de cadera se producen en mujeres sin OP densitométrica (osteopenia). • Si se emplea la DEXA como criterio de detección y valoración de tratamiento: ­ No se tratarían muchas mujeres con riesgo elevado de fracturas. ­ Se administraría tratamiento a mujeres que quizás no lo necesitan.
    25. 25. ¿SE DEBE TRATAR LA OSTEOPENIA?• No se debe esperar a tener una osteoporosis densitométrica para tratar la enfermedad.• La osteopenia es un factor de riesgo lo suficientemente importante como para valorar la instauración de un tratamiento, siempre que existan otros factores de riesgo asociados.• 10% de post-menopaúsicas con DMO normal ó con leve osteopenia (T>-1,5) desarrollan OP a los 15 años. Esto se reduce a los 5 años si presentaban osteopenia moderada (-1,50<T<- 2) y a 1 año si presentaba osteopenia severa (- 2<T<-2,5).
    26. 26. MEDIDAS NOFARMACOLÓGICAS • Dieta equilibrada. • Aporte adecuado de Calcio y Vitamina D. • Exposición solar. • Eliminación hábitos tóxicos (tabaco, OH, café). • Actividad física moderada, específica para cada individuo. Evitar sedentarismo. • Extremar la prevención de caídas (bastón, corregir alteraciones visuales...).
    27. 27. CALCIO Y VITAMINA D • ¿Riesgo cardiovascular?. • ¿Nefrolitiasis? (no demostrado en revisión sistemática, pero este acontecimiento adverso puede estar infravalorado). • Efectos 2ª: Sintomatología GI leve. • Imprescindibles en el tratamiento de la OP. • Menos del 50% de las post-menopaúsicas tienen un aporte adecuado de calcio. • Hipovitaminosis D (60% de la población adulta y 80% en la población anciana). • Evidencia de eficacia cuando las dosis son suficientes (1.200-1.500 mg de calcio al día y 800 UI de vitamina D).
    28. 28. ¿A QUIÉN TRATAR?• Fractura por traumatismo de baja intensidad, independientemente de la DMO.• Osteoporosis en DMO, con o sin fracturas.• FRAX (10-20% riesgo medio y >20% riesgo alto).• Menopausia precoz, según DXA y/o otros factores de riesgo.• Postmenopaúsicas con osteopenia: medidas no farmacológicas y DMO cada dos o tres años y reservar el tratamiento para casos concretos (osteopenia cercana a OP y factores de riesgo alto de fractura).
    29. 29. ¿DURANTE CUÁNTOTIEMPO?• Debe ser prolongado y continuo.• RESPUESTA INADECUADA: Aparición de nuevas fracturas y descenso de DMO >2%. Si se da sólo una de las dos situaciones es una probable respuesta inadecuada.• Valoración de la respuesta: – Clínica. – Marcadores óseos. (NE 2c;GR C; GA 75%). – DMO (2-3 años) . (NE 5;GR D; GA 75%).
    30. 30. Vertebral Cadera No Duración del estudio base EvidenciaAlendronato X X X 10 años ARisedronato X X X 7 años AIbandronato X − X 3 años AZoledronato X X X 3 años A −Calcitonina X − 5 años B − −Raloxifeno X 8 años A −Bazedoxifeno X X 5 años ATeriparatida X − X 24 meses APTH 1-84 − X X 24 meses ARalenato deestroncio X X X 10 años A
    31. 31. ¿QUÉ FÁRMACOELEGIR?• La elección debe ser INDIVIDUALIZADA.• Factores a tener en cuenta: – Eficacia. – Riesgo de fractura en cada paciente. – DMO. – Edad. – Efectos secundarios de los fármacos. – Contraindicaciones. – Cumplimiento previsto. – Polimedicación.
    32. 32. ANTIRRESORTIVOS/ANTICATABÓLIC OS Inhiben la resorción ósea actuando sobre osteoclastos o precursores, disminuyen la tasa de activación del remodelado óseo, preservan la microarquitectura e incrementan la DMO.• THS.• CALCITONINA.• MODULADOR SELECTIVO DEL RECEPTOR ESTROGENICO (SERM).• BIFOSFONATOS : – Etidronato. – Alendronato. – Risedronato. – Ibandronato. – Zolendronato.
    33. 33. CALCITONINA• Previene la pérdida de masa ósea en columna , reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales post-menopaúsicas y tiene un efecto analgésico en pacientes con fracturas vertebrales recientes y sintomáticas.• Dosis 200 UI/día.
    34. 34. SERM• Disminuye la pérdida de DMO y reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con OP postmenopaúsica c/s fracturas.• Disminuye los niveles de colesterol y LDL y la incidencia de cáncer de mama.• Incremento de fenómenos tromboembólicos (suspender 72 horas antes si cirugía o inmovilización prolongadas).• Efectos 2ª frecuentes: Calambres y sofocos.• RALOXIFENO: 60mg/día.• BAZEDOXIFENO: 20mg/día.
    35. 35. BIFOSFONATOS• Análogo sintético del pirofosfato (se fija a hidroxiapatita e inhibe la pirofosfato sintetasa).• Fármacos de 1ª línea .• Tasa de adhesión baja 30-47% al año.• Asociar adecuado aporte de calcio y vitamina D.• Tratamiento durante 5 años y reevaluar.• ETIDRONATO 400mg vo 2semanas/3 meses.• ALENDRONATO 70mg vo/semana.• RISEDRONATO 5mg vo/día, 35mg vo/mes, 75mg 2 días vo/mes• IBANDRONATO 150mg vo/mes ó 3mg iv/3 meses.• ZOLEDRONATO 5mg iv/año.
    36. 36. BIFOSFONATOS II• ETIDRONATO: Aumenta DMO y reduce moderadamente el riesgo de fracturas vertebrales. El uso continuado puede producir osteomalacia.• ALENDRONATO: Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluídas las de cadera .
    37. 37. BIFOSFONATOS III• RISEDRONATO: Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluídas las de cadera en osteoporosis postmenopaúsica c/s fracturas previas. OP del varón y corticoidea.• IBANDRONATO: Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales (sólo en subgrupo de más riesgo) en osteoporosis postmenopaúsica c/s fracturas previas.
    38. 38. BIFOSFONATOS IV• ZOLEDRONATO: Reduce la incidencia de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. Indicado en OP y riesgo elevado de fractura o intolerancia/contraindicación de Bifosfonatos vo, OP corticoidea y OP del varón con riesgo alto de fractura. Efecto 2º: Cuadro pseudogripal. Contraindicación: ClCr <40, hipocalcemia. Aclasta 5mg iv anualmente.
    39. 39. COMPLICACIONES DE BIFOSFONATOS• ESOFAGITIS. ¿Cáncer de esófago?.• ¿FIBRILACION AURICULAR y Zoledronato iv ?.• OSTEONECROSIS MANDIBULAR (1/80.000).• FRACTURA ATIPICA DE FEMUR (bilaterales).• Raro: Artromialgias, iritis/iridociclitis, daño renal, hepatotoxicidad, trastornos cutáneos,
    40. 40. Revisión sistemática: «Osteonecrosis de mandíbula» (consenso SER 2011) Autores: Eugenio Chamizo Carmona, Estíbaliz Loza Santamaría, Juan Antonio Martínez López, María Piedad Rosario Lozano, Loreto CarmonaEn esta revisión sistemática, limitada a otrasrevisiones sistemáticas y ensayos clínicos quetuvieran la osteonecrosis de mandíbula comomedida de resultado, no se ha encontradoevidencia suficiente para afirmar que ni losbifosfonatos orales ni los intravenosos,utilizados exclusivamente para el tratamiento dela OP, confieran un riesgo significativo depadecer osteonecrosis de mandíbula alpaciente(Nivel de evidencia 2a, grado de recomendación B)
    41. 41. Paciente en TT con BF <3 años >3 años Valorar riesgo de fractura ** ¿Factores de riesgo de ONM? ¿Hay riesgo alto? Si No Si No Realizar la cirugía dentoalveolar ContactarValorar riesgo de fractura* Si con médico ¿Hay riesgo alto? prescriptor No Suspender 3 meses y reiniciar *: >70 años, presencia de fracturas previas y T-score <-2 **: >70 años, presencia de fracturas previas y T-score <-3
    42. 42. Revisión sistemática: «Fracturas atípicas enpacientes en tratamiento con bifosfonatos»Autores: Cruz Fernández-Espartero, Estíbaliz Loza Santamaría, Juan Antonio MartínezLópez, María Piedad Rosario Lozano, Loreto CarmonaCon los datos disponibles en la actualidad, no se puededecir que esté aumentado de forma estadísticamentesignificativa el riesgo de sufrir fracturas subtrocantéricaso diafisarias de fémur (atípicas) en pacientes con OP quesiguen tratamiento con bifosfonatosNivel de evidencia 2b-c, grado de recomendación BLa incidencia de fractura atípica en pacientes con OP yen tratamiento con bifosfonatos es muy baja, aunque,debido a diferentes problemas metodológicos (estudiosde baja calidad, falta de criterios precisos para sudiagnóstico, etc.), es posible que esta cifra estésubestimada y la incidencia real sea mayor
    43. 43. FRACTURAS DE FEMUR• Incidencia 500 casos/100.000 pacientes/año (90-95% pertrocantéreas y 5-10% subtrocantéreas o diafisarias de las cuales el 20% son atípicas, es decir 5-10 fracturas/año).• De las fracturas atípicas sólo 1-2/año está asociada a bifosfonatos.• El uso de bifosfonatos reduce el riesgo de fractura de fémur un 40% (evita 180- 190 fracturas de cadera/año).• Tratamiento: Stop Bifosfonato. Evaluar fémur contralateral. Considerar Teriparatida (2 años) y luego Zoledronato o Denosumab.
    44. 44. BIFOSFONATOS. VACACIONES TERAPEUTICAS• Reevaluar el tratamiento tras 5 años. DMO, historia de fractura, enfermedades o fármacos osteopenizantes.• Mantener el tratamiento supone mantener el efecto antirresortivo, aumentar DMO lumbar (5% en 5 años), mantener DMO en fémur y reducir riesgo de fractura vertebral.• Retirar el tratamiento supone perder lentamente el efecto antirresortivo, aumentar DMO lumbar (1,5% en 5 años), perder lenta y progresivamente DMO en fémur (2,4% en 5 años) y mantener la eficacia antifractura morfométrica vertebral y periférica.
    45. 45. PACIENTE EN TT CON BPs >5 años REEVALUAR (DMO, FRACTURAS, FARMACOS) FRACTURAS RIESGO BAJORIESGO ALTO-MODERADO MULTIPLES (no fractura reciente O RECIENTES y DMO en cuello femoral >-2,5 CONTINUAR CON BPsREEVALUAR ANUALMENTE TT OSTEOFORMADOR DRUG HOLIDAY 5 años REEVALUAR (Clínica, marcadores, DMO) Casado Burgos. Reumatol Clin E. 2011;7(S2):S28-S33
    46. 46. DENOSUMAB• Fármacos de 1ª línea en OP postmenopaúsica con riesgo alto de fractura.• Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales, de cadera y múltiples. Incrementa DMO en todos los niveles. Reduce los biomarcadores del remodelado óseo, principalmente los de resorción.• Efecto reversible. Contraindicado si hipocalcemia.• Anticuerpo monoclonal humano IgG2 que se une al RANKL impidiendo la activación del receptor (RANK) bloqueando la activación de los osteoclastos e inhibiendo la resorción ósea. Mimetiza la acción de Osteoprotegerina.• Dosis: 60mg sc/6 meses.
    47. 47. OSTEOFORMADORES/ANABÓLIC OS Actúan sobre osteoblastos o sus precursores aumentando el remodelado óseo, aumentando la masa ósea y la resistencia del hueso.• FLUORURO SÓDICO.• TERIPARATIDA.• PTH.• TRATAMIENTOS SECUENCIALES.
    48. 48. ANALOGOS DE PARATOHORMONA Fármacos de 1ª línea en OP con alto riesgo de fractura. OP del varón con alto riesgo de fractura y esteroidea (Teriparatida) Efecto osteoformador, prolonga la vida de los osteoblastos. Reduce la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales (pero no de cadera) e incrementa la DMO. Efectos 2ª: Hipercalcemia e hipercalciuria (leves y que se resuelven espontáneamente). Contraindicado si tumor óseo/MTS óseas, TT RT, hiperPTH, elevación de FA, Paget, hipercalcemia, insuficiencia renal grave.• PTH 1-34 (Teriparatida). Dosis: 20 microg sc/día 2 años.• PTH 1-84 (PTH). Dosis: 100 microg sc/día durante 2 años. Monitorizar calcemia y calciuria (1ª, 3ª y 6ª mes).
    49. 49. FÁRMACOS DE ACCIÓNDUAL • RANELATO DE ESTRONCIO
    50. 50. RANELATO DE ESTRONCIOFármaco de 1ª línea en OP postmenopaúsicapara reducir el riesgo de fractura vertebral y novertebral, y las fracturas de cadera en elsubgrupo de alto riesgo (>70 años y DEXA decuello femoral <-3).Aumento de la formación y descenso de laresorción ósea moderada, aumentando DMO(50% por depósito del estroncio) y laresistencia ósea.Efectos 2ª: Sindrome DRESS. ¿TVP-TEP?.Dosis: 2 gramos vo/d.
    51. 51. TRATAMIENTOS FUTUROS• INHIBIDORES DE RESORCION INHIBIDORES DE CATEPSINA K (Odanacatib, Relacatib, MK-0674). INHIBICION DE LAS INTEGRINAS INHIBICION DE LA Src-QUINASA INHIBICION DE LOS MECANISMOS DE ACIDIFICACION OTROS: Glucagonlike peptido 2. Nitratos.• ANABOLICOS BLOQUEO DEL ANTAGONISTA DE LA VIA DE SEÑALIZACION Wnt/b-CATENINA (Anticuerpos anti- esclerostina (AMG-785) , Inhibidor de la sFRP y Anticuerpos anti-DKK 1). INHIBICION DE LAS ACTIVINAS (ACE-011) OTROS: Serotonina. CaSR. PTHrP.
    52. 52. TERAPIA COMBINADA Y SECUENCIAL• FARMACOS ANABOLICOS (2 años) y posteriormente BIFOSFONATOS.• ANALOGOS PTH + ANTIRRESORTIVOS ó FARMACOS DE ACCION MIXTA ó DENOSUMAB
    53. 53. OSTEOPOROSIS DE VARON• Se recomienda el mismo criterio densitométrico indicación, dosis, pauta, seguimiento, evaluación y duración del tratamiento que en las mujeres• Prevalencia en varones >20 años del 2,5-4,2%.• Osteoporosis 2ª: Hipogonadismo (testosterona), corticoterapia crónica y enolismo habitualmente asociado a enfermedad hepática.• Tratamiento: Risedronato, Zoledronato, Teriparatida.
    54. 54. OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA• Diagnóstico de masa ósea baja: Z <-2 DE.• Etiología: Corticoterapia, enfermedad de Cushing, embarazo, osteogénesis imperfecta, déficit estrogénico, anorexia nerviosa, malabsorción intestinal.• Frecuente asociación a hipercalciuria y AF de osteoporosis.• Tratamiento: Ingesta adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio físico, evitar tóxicos y tratamiento de la causa subyacente.• Si fractura, corticoterapia o hipogonadismo: Añadir Bifosfonatos (con anticonceptivos), Estrógenos, Calcitonina, Teriparatida o PTH.
    55. 55. OSTEOPOROSIS CORTICOIDEA• Causa más frecuente de OP secundaria. 25% de todos los casos de OP.• El riesgo de fractura depende de DMO al inicio del tratamiento, la dosis diaria y acumulada y la enfermedad subyacente.• Debido a la gran alteración de la microarquitectura las fracturas aparecen con valores DMO mayores a otros tipos de OP (umbral de intervención mayor).• La pérdida ósea es rápida sobre todo durante el 1ª año, incluso con dosis bajas. El hueso trabecular es el más afectado.• Prevención si Prednisona >5mg/día durante >3 meses: Dosis más baja y menor tiempo posible, evitar tóxicos, ingesta adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio, prevenir caídas.• Tratamiento si fractura por fragilidad, edad >65 años ó edad <65 años y DXA T<-1,5 DE.• Fármacos: Alendronato, Risedronato, Teriparatida, Zoledronato.

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