Manual neumo nm

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manual de neumologia

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Manual neumo nm

  1. 1. Manual de Neumología Clínica Clínica Segunda Edición Manual de Neumología Abril 2009 COD ESDCRE0008Cubierta manual neumologia clinica NM.indd 1 20/4/09 10:24:04
  2. 2. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 1 Manual de Neumología Clínica Segunda Edición
  3. 3. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 2 Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor. © NEUMOMADRID. Príncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid). ISBN: 978-84-8473-754-4 Depósito Legal: M-18790-2009
  4. 4. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 3 Manual de Neumología Clínica Segunda Edición Editores: Javier de Miguel Díez Rodolfo Álvarez-Sala Walther
  5. 5. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 4
  6. 6. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 5 Índice de autores Carlos Almonacid Sánchez Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara Carlos José Álvarez Martínez Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid María Dolores Álvaro Álvarez Servicio de Neumología. Hospital de Móstoles. Madrid Rodolfo Álvarez-Sala Walther Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid José Luis Álvarez-Sala Walther Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid Julio Ancochea Bermúdez Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid Javier Aspa Marco Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid María Isabel Barrio Gómez de Agüero Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid María Jesús Buendía García Servicio de Neumología. Hospital Infanta Leonor. Madrid Paloma Caballero Sánchez-Robles Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid Myriam Calle Rubio Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid Luis Callol Sánchez Dirección de Sanidad. Ejército del Aire. Madrid Felipe Canseco González Servicio de Neumología. Hospital Príncipe de Asturias. Madrid
  7. 7. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 6 Álvaro Casanova Espinosa Servicio de Neumología. Hospital del Henares. Madrid María Jesús Chillón Martín Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Carolina Cisneros Serrano Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid Prudencio Díaz-Agero Álvarez Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario La Paz. Madrid María Josefa Díaz de Atauri y Rodríguez de los Ríos Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Salvador Díaz Lobato Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid José Ramón Donado Uña Servicio de Neumología. Hospital de Fuenlabrada. Madrid José María Echave-Sustaeta Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Jaime Fernández Bujarrabal Villoslada Servicio de Neumología. Hospital Canto Blanco. Madrid Javier Flandes Aldeyturriaga Servicio de Neumología. Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid Susana Flórez Martín Servicio de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Madrid Cristina López García-Gallo Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid José Luis García-Satué Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid Francisco García Río Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid José Gallardo Carrasco Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara Javier Ignacio Gaudó Navarro. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Rosa Girón Moreno Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
  8. 8. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 7 Luis Gómez Carrera Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid María Jesús Gómez Nebreda Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid Javier Gómez de Terreros Sánchez Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa. Madrid Federico González Aragoneses Servicio de Cirugía Torácica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Fulgencio González Garrido Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Nicolás González Mangado Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid José Ignacio de Granda Orive Servicio de Neumología. Hospital General de la Defensa. Madrid Mercedes Izquierdo Patrón Servicio de Neumología. Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid Beatriz Jara Chinarro Servicio de Neumología. Hospital Infanta Cristina. Madrid José Javier Jareño Esteban Servicio de Neumología. Hospital General de la Defensa. Madrid David Jiménez de Castro Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Carlos Andrés Jiménez Ruiz Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid. Madrid María Antonia Juretschke Moragues Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid María Jesús Linares Asensio Servicio de Neumología. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid Antolín López Viña Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Puerta de Hierro. Madrid Ángel López Encuentra Servicio Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Pilar de Lucas Ramos Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  9. 9. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 8 Luis Máiz Carro Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid José Luis Martín de Nicolás Serrahima Servicio Cirugía Torácica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Sagrario Mayoralas Alises Servicio de Neumología. Hospital Moncloa. Madrid Javier de Miguel Díez Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Nicolás Moreno Mata Servicio de Cirugía Torácica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Ignacio Muguruza Trueba Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Pilar Navío Martín Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Asunción Nieto Barbero Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid Bárbara Steen Servicio de Neumología. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid Alicia de Pablo Gafas Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Germán Peces-Barba Romero Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid Esteban Pérez Rodríguez Serviciode Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid María Asunción Perpiñá Ferri Servicio de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Madrid Concepción Prados Sánchez Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid Luis Puente Maestu Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Yat-Wah Pun Tam Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
  10. 10. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 9 Olga Rajas Naranjo Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid María Teresa Ramírez Prieto Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid Ángela Ramos Pinedo Servicio de Neumología. Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid Pilar Resano Barrio Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara José Miguel Rodríguez González-Moro Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Juan Luis Rodríguez Hermosa Servicio de Neumología. Hospital Clínico de San Carlos. Madrid María Jesús Rodríguez Nieto Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid Adolfo Sequeiros González Servicio de Neumología Pediátrica. Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid José Antonio Serrano Iglesias Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid Carlos María Simón Adiego Servicio de Cirugía Torácica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Segismundo Solano Reina Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Antonio Sueiro Bendito Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Piedad Ussetti Gil Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Carlos Villasante Fernández-Montes Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid Victoria Villena Garrido Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Enrique Zamora García Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid José Julio Zapatero Gaviria Servicio de Cirugía Torácica. Fundación Jiménez Díaz. Madrid
  11. 11. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 10
  12. 12. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 11 Índice general 1. Semiología respiratoria L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2. Técnicas de imagen P. Caballero Sánchez-Robles, M.D. Álvaro Álvarez, P. Díaz-Agero Álvarez, R. Álvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3. Exploración funcional respiratoria L. Puente Maestu, F. García Río, G. Peces-Barba, N. González Mangado . . . . . . . . . . . 41 4. Broncoscopia A. de Pablo Gafas, J.L. García-Satué, J. Flandes Aldeyturriaga, P. Navío Martín . . . . . . 57 5. Tabaquismo S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jiménez Ruiz, S. Florez Martín . . . . . . . . . 73 6. Insuficiencia respiratoria crónica Mª J. Rodríguez Nieto, P. Resano Barrio, J.M. Rodríguez González-Moro, P. de Lucas Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 7. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica J. de Miguel Díez, M. J. Chillón Martín, M. J. Buendía García, J.M. Echave-Sustaeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 8. Asma C. Cisneros Serrano, A. López Viña, M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid Sánchez . . . 117 9. Síndrome de apnea-hipopnea del sueño S. Díaz Lobato, S. Mayoralas Alises, E. Zamora, M.J. Díaz de Atauri . . . . . . . . . . . . . . . 133 10. Enfermedades pulmonares intersticiales. Conceptos generales y clasificación J.J. Jareño Esteban, M.J. Linares Asensio, J.I. Gaudo Navarro, A. Sueiro Bendito . . . . 149 11. Neumonía C.J. Álvarez Martínez, Á. Casanova Espinosa, J.R. Donado Uña, Mª.A. Perpiñá Ferri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
  13. 13. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 12 12. Tuberculosis J. Gallardo Carrasco, Á. Ramos Pinedo, B. Jara Chinarro, J. Ancochea Bermúdez . . . 193 13. Infecciones respiratorias en el paciente inmunosuprimido O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco, P. Usetti Gil, C. García-Gallo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 14. Fibrosis quística L. Máiz Carro, R. Girón Moreno, M.I. Barrio Gómez de Agüero, A. Sequeiros González, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 15. Bronquiectasias no-fibrosis quística C. Prados Sánchez, Mª.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Iglesias, C. Villasante Fernández-Montes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 16. Nódulo pulmonar solitario J.L. Rodríguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gómez Nebreda, J.L. Álvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 17. Carcinoma broncogénico A. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima, N. Moreno Mata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 18. Enfermedades de la pleura V. Villena Garrido, E. Pérez Rodríguez, B. Steen, Y-W Pun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 19. Enfermedad tromboembolica venosa F. González Garrido, D. Jiménez de Castro, M. Izquierdo Patron, A. Nieto Barbero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 20. Patología mediastínica F. González Aragoneses, I. Muguruza Trueba, C.M. Simón Adiego, J.J. Zapatero Gaviria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
  14. 14. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 13 Capítulo 1 Semiología respiratoria L. Gómez Carrera, J. Fernández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez Hospital Universitario La Paz. Madrid RESUMEN mación lógica al diagnóstico de las enfer- El diagnóstico de las enfermedades del medades del aparato respiratorio. En gene- aparato respiratorio, se inicia, como en cual- ral, un paciente acude a la consulta del neu- quier otra especialidad, por una historia clí- mólogo por tener síntomas respiratorios o nica seguida por un examen físico. Los pa- presentar alguna alteración en una radio- cientes suelen acudir a la consulta del neu- grafía del tórax. El proceso diagnóstico se mólogo por tener síntomas respiratorios o debe iniciar con una meticulosa y detallada presentar alguna alteración en una radio- anamnesis que recogerá los antecedentes grafía del tórax. Los síntomas más frecuen- personales y familiares del enfermo y los sín- tes son la tos, con o sin expectoración, la dis- tomas que refiere el paciente de forma sub- nea, el dolor torácico y la hemoptisis. No hay jetiva. Además, se debe realizar una com- que olvidar nunca en la anamnesis recoger pleta exploración física del paciente para los antecedentes personales y familiares del descubrir todos los posibles signos objetivos enfermo, que nos pueden dar datos impor- de enfermedad respiratoria. tantes para orientar el diagnóstico. Final- Anamnesis y exploración física son las mente, siempre se debe realizar una com- claves que dirigirán el proceso diagnóstico pleta exploración física del paciente para con un uso racional de las diferentes prue- descubrir todos los posibles signos objetivos bas diagnósticas disponibles. de enfermedad respiratoria. Anamnesis y exploración física son las ANAMNESIS (TABLA I) claves que dirigirán el proceso diagnóstico Antecedentes personales con un uso racional de las diferentes prue- En la historia clínica siempre se deben bas diagnósticas disponibles. recoger los antecedentes familiares, ya que nos pueden orientar hacia algunas enfer- SEMIOLOGÍA CLÍNICA medades genéticas (fibrosis quística, défi- Como en cualquier otra especialidad, cit de alfa-1-antitripsisna…) o con un com- una historia clínica detallada y un examen ponente familiar (atopia, asma) o incluso físico cuidadoso son la base de una aproxi- en determinadas enfermedades infeccio- 13
  15. 15. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 14 14 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez TABLA 1. Anamnesis. disnea, hemoptisis y dolor torácico. Muchos pacientes también acuden a la consulta del A. Antecedentes familiares neumólogo refiriendo síntomas relaciona- - Enfermedades hereditarias dos con el sueño, como ronquido, apneas - Enfermedades infecciosas nocturnas y somnolencia durante el día. - Atopia y asma Muchas veces, además de síntomas propios B. Antecedentes personales de aparato respiratorio, pueden aparecer - Alergias medicamentosas y a otros síntomas generales, como fiebre, anorexia, alergenos - Intervenciones quirúrgicas y otras pérdida de peso y también otros síntomas enfermedades que, aunque no sean propiamente respi- - Hábitos tóxicos ratorios, pueden tener importancia en mu- - Tabaco chas enfermedades respiratorias (edemas, - Alcohol disfonía…). - Drogas Siempre hay que dar a los pacientes la - Historia laboral posibilidad de que nos cuenten cualquier - Características de la vivienda - Contacto con animales otro síntoma que hayan notado y es obli- - Fármacos gatorio, por tanto, realizar una anamnesis - Vacunación BCG por aparatos. C. Síntomas - Síntomas respiratorios To s - Síntomas generales La tos es uno de los mecanismos de de- - Otros síntomas fensa del aparato respiratorio dirigido a proteger contra la inhalación de sustancias y partículas nocivas y liberar las vías respi- ratorias del exceso de secreciones. En ge- sas en las que ha podido existir un conta- neral es un acto reflejo, aunque también gio familiar (TBC). puede ser voluntario. Consiste en una brus- También es imprescindible conocer los ca expulsión de aire a gran velocidad des- antecedentes personales del enfermo. Siem- de la región subglótica hasta el exterior de pre se debe preguntar por los hábitos tó- la boca, acompañada de un sonido carac- xicos, fundamentalmente por el consumo terístico(1). Esta espiración brusca de aire de tabaco, intentando conocer la duración se produce en dos fases, una inicial con- del hábito y el número de cigarrillos fu- tra glotis cerrada (fase compresiva) segui- mados, pero también el consumo de alco- da de la apertura de la glotis y la conti- hol y otras drogas. La historia laboral es nuación de la espiración (fase expulsiva)(2). también clave en algunas enfermedades de Para que la tos sea efectiva se requiere una origen profesional. Conocer las caracterís- glotis funcionante, una correcta permea- ticas de la vivienda habitual y el posible con- bilidad de las vías aéreas y una inspiración tacto con animales también es importante. y espiración normales(3). La tos se conside- Asimismo, se debe preguntar por viajes re- ra patológica si es excesiva, no apropiada o alizados recientemente. También se debe si produce expectoración. conocer la sensibilidad a medicamentos u La tos es uno de los síntomas más fre- otros alergenos. cuentes de las enfermedades respiratorias; puede aparecer en una gran variedad de pro- Síntomas respiratorios cesos, por lo que es un síntoma inespecífi- Los síntomas más frecuentes de enfer- co(4). Pero nunca debe infravalorarse la tos, medad respiratoria son tos, expectoración, aunque sea el síntoma único de consulta(5,6).
  16. 16. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 15 Semiología respiratoria 15 Además, la tos pude ser causa de numero- se suele asociar a goteo postnatal, asma o sas complicaciones(4) que incluyen altera- fallo ventricular izquierdo, mientras que la ciones cardiovasculares (arritmias, despla- tos matutina aparece más frecuentemen- zamientos catéteres intravasculares), neu- te en bronquiectasias y bronquitis cróni- rológicas (síncopes, cefaleas, embolismos ca(5). aéreos cerebrales), musculoesqueléticas Siempre hay que investigar síntomas (fracturas costales, rotura fibras muscula- asociados: la fiebre puede deberse a neu- res), gastrointestinales (perforación esofá- monía o tuberculosis; si aparece ronque- gica) e incluso respiratorias (neumome- ra hay que pensar en procesos laríngeos; si diastino, pneumotórax, enfisema subcutá- aparece con la ingesta nos hará pensar en neo, pneumoperitoneo)(2). posibles aspiraciones; si se acompaña de he- Sobre el síntoma de la tos siempre hay moptisis hay que descartar cáncer de pul- que investigar su evolución en el tiempo, si món y tuberculosis(10). es productiva o no y las características de la En un 20% de los casos no se puede en- expectoración, los factores que la provocan contrar ninguna causa de tos y entonces se y su asociación con otros síntomas. clasifica la tos como idiopática. Clínicamente es útil clasificar la tos en aguda o crónica. Se considera tos aguda Expectoración aquella que tiene una duración menor a La expectoración es el material que se tres semanas(7). La causa más frecuente de expulsa por la boca, desde el tracto respi- tos aguda son las infecciones respiratorias, ratorio inferior, por medio de la tos. Mu- generalmente víricas, del tracto respirato- chas veces esta material puede mezclarse rio superior, pero también se asocia a otras con la saliva y debe diferenciarse también infecciones más graves, como neumonías, de la expulsión de contenido gástrico. Mu- e incluso potencialmente mortales, como chas veces los pacientes no son capaces de la enfermedad tromboembólica y el edema expulsarlo y lo degluten, dando por tanto pulmonar(6,8). Tos crónica es la que dura la impresión de que no tienen expectora- más de tres semanas(7). Su etiología pue- ción. de ser muy variada, aunque en la mayor par- Se deben recoger datos sobre su inicio, te de los casos suele deberse a bronquitis duración, cantidad y distribución horaria y crónica, asma, goteo retronasal o reflujo también sobre su color, su olor y consis- gastroesofágico, que pueden ser la causa tencia, y sobre cualquier contenido sólido de más del 90% de los casos de tos crónica. que pueda incluir(1,7). Además, en muchas ocasiones la tos es pro- En general no es frecuente que se ex- ducida por una combinación de dos o in- pectoren más de 50 ml al día. Cantidades cluso tres etiologías(9). Otras causas de tos mayores se pueden ver en bronquiectasias, crónica son las bronquiectasias, en las que fibrosis quística y algunos abscesos pulmo- se asocia abundante expectoración, fár- nares. El carcinoma bronquioloalveolar macos, como los inhibidores de la enzima también produce ocasionalmente una ex- de conversión de la angiotensina, enfer- pectoración muy copiosa. medades parenquimatosas pulmonares, Es muy importante el aspecto macros- cuerpos extraños en la vía aérea y la tos psi- cópico del esputo. El esputo, de aspecto cógena, que siempre debe ser un diagnós- mucoso tiene un color incoloro o blanco, tico de exclusión(8). con una consistencia gelatinosa y general- El ritmo de tos a lo largo del día a veces mente está producido por fenómenos irri- también puede dar pistas sobre la posible tativos de las vías aéreas, bronquitis cróni- etiología, la tos de predominio nocturno ca o infecciones víricas; raramente es una
  17. 17. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 16 16 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez manifestación del carcinoma bronquiolo- Los mecanismos patogénicos que ope- alveolar. ran en la disnea son multifactoriales y ac- El esputo purulento que tiene un color túan en diferente grado en las distintas en- verde, amarillo o a veces marrón es expre- fermedades que producen disnea. Estos me- sión de un proceso inflamatorio. El color canismos patogénicos (Tabla 2) se pueden verde, provocado por el pigmento verdo- resumir en: sensación de esfuerzo respira- peroxidasa, indica presencia de pus, gene- torio, desequilibrio entre trabajo respira- ralmente por una infección bacteriana. El torio y ventilación, estimulación de los me- esputo amarillento puede deberse al pus, canorreceptores y activación de los qui- pero también a una alta concentración de miorreceptores(12). eosinófilos en casos de asma. El color ma- La evaluación clínica de la disnea es, a rrón aparece también en infecciones, tí- veces, un problema difícil debido a su ca- picamente en las producidas por hongos(7). rácter subjetivo, a la falta de correlación El esputo con aspecto herrumbroso, por entre el síntoma y la gravedad del proce- contenido en sangre modificada, aparece so que la desencadena y a los múltiples en neumonías neumocócicas y ocasional- procesos que la pueden causar. Es im- mente en el edema de pulmón. A veces el prescindible conocer la forma de presen- esputo tiene color negro por contener car- tación (aguda, subaguda, crónica) e ins- bón, como sucede en los mineros del car- tauración (brusca, progresiva), la fre- bón, y en fumadores puede tener una co- cuencia e intensidad de la misma, los fac- loración grisácea. tores precipitantes y la posición corporal El esputo puede contener secreciones en que se manifiesta(5). tan viscosas y espesas que formen tapones La disnea aguda, que aparece en el e incluso moldes bronquiales, como suce- transcurso de minutos a horas, suele de- de en algunos casos de asma y aspergilosis berse a un número limitado de patología broncopulmonar alérgica. Ocasionalmen- (Tabla 3) y puede necesitar asistencia mé- te pueden aparecer sustancias sólidas en el dica urgente y a menudo requiere hospi- esputo que incluyen cuerpos extraños, ma- talización. La disnea que se desarrolla en terial tumoral necrosado o material calci- horas o en unos pocos días puede deber- ficado (adenopatías calcificadas que ero- se a neumonía, asma, derrame pleural, in- sionan la pared bronquial, la atraviesan y suficiencia cardiaca o atelectasia(7). La dis- llegan a la luz). nea crónica tiene un número de causas mu- El olor fétido del esputo debe hacer sos- cho más amplio (Tabla 4). Las más fre- pechar infección por gérmenes anaerobios, cuentes son: enfermedad pulmonar obs- generalmente en bronquiectasias, absce- tructiva crónica, asma, enfermedad pul- so pulmonar o empiema. monar intersticial y cardiopatía(14). Es importante conocer también si la dis- Disnea nea tiene variaciones a lo largo del día ya Es uno de los síntomas más frecuentes que nos puede orientar hacia ciertas pa- en la consulta del neumólogo. Se define tologías. La disnea que ocurre durante la como una sensación subjetiva de dificultad noche, sobre todo si se escuchan sibilan- en la respiración(11), que engloba una am- cias, suele deberse a asma, también en el plia variedad de sensaciones experimen- reflujo gastroesofágico puede ser causa de tadas por los pacientes. Al ser una expe- disnea nocturna. Si aparece en horario de riencia subjetiva, en su desarrollo se impli- trabajo podremos pensar en asma de ori- can no sólo factores orgánicos, sino tam- gen ocupacional y si lo hace tras el ejerci- bién emocionales. cio consideraremos el asma de esfuerzo.
  18. 18. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 17 Semiología respiratoria 17 TABLA 2. Mecanismos patogénicos de la La relación de la disnea con la posición disnea. del cuerpo también es un dato a valorar. La ortopnea, que es la disnea que aparece en • Sensación de esfuerzo respiratorio decúbito, suele deberse a fallo ventricular • Desequilibrio entre trabajo respiratorio y izquierdo y a disfunción diafragmática. La el volumen ventilatorio platipnea, disnea que aparece en posición • Estimulación de mecanorreceptores • Activación de quimiorreceptores erguida y mejora con el decúbito, es ca- racterística de la cirrosis hepática con shunt arteriovenoso pulmonar y de los shunt in- terauriculares(15). La trepopnea, disnea que TABLA 3. Causas más frecuentes de disnea aparece al adoptar una determinada posi- aguda. ción lateral, se suele deber a enfermedades • Respiratorias pleuropulmonares unilaterales. • Asma También hay que tener en cuenta otros • Neumonía síntomas que aparecen de forma conco- • Neumotórax mitante a la disnea. Así, la fiebre nos debe • Tromboembolismo pulmonar • Edema pulmonar no cardiogénico hacer pensar en una infección respiratoria; • Aspiración de cuerpo extraño si se acompaña de dolor torácico de apa- • Atelectasia rición brusca pensaremos en neumotórax • Traumatismo torácico o tromboembolismo pulmonar. El aumen- • No respiratorias to de la tos y la expectoración acompañan • Edema agudo de pulmón a la disnea en la exacerbación de la enfer- • Ansiedad con hiperventilación medad pulmonar obstructiva crónica. • Acidosis metabólica • Hemorragia aguda extrapulmonar Es importante cuantificar la disnea de los enfermos como aproximación a la gra- vedad del proceso y también para evaluar TABLA 4. Causas más frecuentes de disnea la evolución y la respuesta al tratamiento. crónica. Para ello se han diseñado, a lo largo del tiempo, varios sistemas de cuantificación y • Respiratorias diversos cuestionarios que intentan evaluar - Enfermedad pulmonar obstructiva la gravedad de la disnea. crónica - Asma Para evaluar la disnea frente a un es- - Enfermedad pulmonar fuerzo determinado el método más sen- alveolointersticial difusa cillo es la escala analógica visual, que con- - Bronquiectasias siste en una línea que puede variar entre - Neoplasias 10 y 30 cm, en los que sus extremos re- - Derrame pleural crónico presentan los límites de sensación de dis- - Fibrosis pleural nea; así, un extremo representa “ninguna - Hipertensión pulmonar - Tromboembolismo pulmonar crónico disnea” y el otro extremo de la línea, la - Alteraciones de la pared torácica “máxima disnea”; el enfermo debe elegir un punto de la línea que represente su dis- • No respiratorias nea. Otra herramienta que también valo- - Insuficiencia cardiaca - Obesidad ra la disnea frente al esfuerzo es la escala - Disfunción tiroidea de Borg (16), que fue modificada poste- - Anemia riormente por Burdon(17); cuantifica la dis- - Neuropatías nea de 1 a 10, pero aporta 12 categorías - Ansiedad/depresión numéricas que son descritas verbalmen-
  19. 19. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 18 18 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez te (Tabla 5). Tanto la escala analógica vi- TABLA 5. Escala de Borg modificada. sual como la de Borg tienen buena repro- ducibilidad, aunque en la práctica clínica Puntuación Intensidad de la disnea habitual se suele usar más la escala de Borg. 0 Nada Pero la disnea, no sólo se debe cuanti- 0,5 Muy, muy ligera ficar al realizar un esfuerzo determinado, (apenas apreciable) sino que también es muy útil definir el efec- 1 Muy ligera to de la disnea sobre las actividades de la 2 Ligera vida diaria. Para ello se han diseñado di- 3 Moderada ferentes escalas y cuestionarios, entre ellos 4 Algo intensa 5 Intensa están el “índice de disnea basal” y el “índi- 6 ce de transición de la disnea”, ambos de- 7 Muy intensa sarrollados por Mahler(18). El índice de dis- 8 nea basal valora una escala multidimen- 9 Muy, muy intensa (casi máxima) sional, que contiene 3 subescalas: magni- 10 Máxima tud de la tarea, magnitud del esfuerzo y al- teración funcional. Cada una se valora de 0 a 4, y se valora la suma total; cuanto más TABLA 6. Escala de disnea modificada de la baja es la puntuación mayor es la intensi- MRC. dad de la disnea. Se pude completar la va- 0: No disnea, salvo esfuerzo máximo loración con el índice de transición de la 1: Disnea al correr en llano o subir una disnea, que analiza los cambios en la dis- cuesta ligera nea que experimenta el paciente a lo largo 2: El paciente tiene que andar mas del tiempo. Ambos tienen una reproduci- despacio que las personas de su edad bilidad y validez aceptables(19). Pero en la o tiene que parar si camina a su práctica clínica diaria el más usado es la es- propio paso 3: Tiene que parar tras caminar unos cala de disnea modificada de la British Me- 100 metros o unos minutos en llano dical Research Council (Tabla 6), que utiliza 4: Disnea al lavarse o vestirse, no puede una graduación de la disnea en 5 grados se- salir de su casa gún el grado de actividad que produzca la disnea. La ATS también ha propuesto una escala similar. Ambas son ampliamente aceptadas y empleadas, tanto en la prácti- hematemesis, sangrado de oro o nasofa- ca clínica como en investigación(19). ringe o incluso de una gingivorragia. En muchas ocasiones será necesario un exa- Hemoptisis men otorrinolaringológico en el estudio de Es la expulsión de sangre por la boca, la hemoptisis(20). La diferenciación con la procedente del tracto respiratorio inferior; hemoptisis en general es fácil (Tabla 7). La en general se acompaña de tos. Es uno de sangre procedente del sistema respiratorio los síntomas más alarmantes, tanto para el suele provocar tos, es de color rojo brillante, paciente como para el médico, porque pue- tiene un aspecto espumoso, el esputo tie- de indicar una patología subyacente grave. ne un pH alcalino y contiene macrófagos Hay veces en que es difícil diferenciar cargados de hemosiderina. La hemateme- la hemoptisis de la expulsión de sangre por sis se asocia a síntomas digestivos y vómitos, la boca de otro origen que no sea el trac- es de color rojo oscuro o negra y nunca es to respiratorio inferior, y así siempre hay espumosa, suele estar mezclada con res- que hacer el diagnóstico diferencial con la tos alimenticios y su pH es ácido(4).
  20. 20. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 19 Semiología respiratoria 19 TABLA 7. Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis. Hemoptisis Hematemesis Síntomas asociados Tos, disnea Náuseas, vómitos, melenas Aspecto Sangre roja brillante, espumosa Rojo oscuro, marrón, negra, en posos de café pH Alcalino Ácido Mezclada con Esputos, moco Alimentos Macrófagos Anemia Rara Frecuente Antecedentes Enfermedad respiratoria Enfermedad gastrointestinal Hepatopatía Es indispensable cuantificar la hemopti- berculosis. Hasta en un 5-15% de los ca- sis por su valor pronóstico, ya que va a con- sos no se consigue dilucidar su etiología y dicionar la actitud que vayamos a tomar fren- se la considera hemoptisis criptogenética(23). te a ella. Según diferentes criterios se con- La forma de aparición de la hemopti- sidera hemoptisis masiva si el sangrado es su- sis, junto con otros síntomas asociados, nos perior a 400-600 ml en 24 horas o mayor de puede orientar hacia el diagnóstico. Las he- 150 ml/hora. Sin embargo, dependiendo de moptisis recurrentes a lo largo de años se otras circunstancias el peligro de la hemop- suelen asociar a patologías benignas. El an- tisis puede ser muy alto a pesar de existir un tecedente de infecciones respiratorias re- sangrado menor. Por este motivo actual- petidas y expectoración purulenta nos debe mente se prefiere el término de hemopti- hacer sospechar bronquiectasias. La aso- sis amenazante(22), que define aquella he- ciación con dolor torácico brusco y disnea moptisis que pude poner en peligro la vida sugiere un tromboembolismo pulmonar. del enfermo, cualquiera que sea su cuantía, La existencia de telangiectasias orienta ha- y que exige tomar medidas terapéuticas ur- cia una enfermedad de Rendu-Osler. La gentes para salvar la vida del paciente. Por aparición de un síndrome constitucional tanto la definición de hemoptisis amena- nos obliga a pensar en una neoplasia. Tam- zante, no sólo tiene en cuenta el volumen o bién debemos pensar en cáncer de pulmón velocidad de la hemoptisis, sino también la en el caso de pacientes fumadores, mayo- repercusión respiratoria y hemodinámica res de 40 años y con sangrado recurren- que tenga en el paciente, que va a depender te(25). Una historia previa de contacto pue- de su reserva cardiocirculatoria y funda- de sugerir la tuberculosis como causa. Es mentalmente de la situación previa de su ca- importante preguntar siempre por el con- pacidad funcional respiratoria. sumo de anticoagulantes o fármacos an- Las etiologías de la hemoptisis son muy tiagregantes plaquetarios, que pueden ser numerosas. La frecuencia de los diferentes causa de hemoptisis. procesos causantes de hemoptisis ha ido va- riando a lo largo del tiempo, y también pue- Dolor torácico de ser distinta según la localización geo- El dolor torácico es una de las causas gráfica(23). En nuestro medio las causas más más frecuentes de consulta tanto en aten- frecuentes son la bronquitis crónica, el cán- ción primaria como en especializada y en cer de pulmón, las bronquiectasias y la tu- servicios de urgencias. Dado que es un sín-
  21. 21. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 20 20 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez toma muy subjetivo, a veces es difícil valo- TABLA 8. Datos que deben recogerse en la rar su intensidad y calidad. Además, puede anamnesis del dolor torácico. no existir relación entre la intensidad del • Cronología dolor y la gravedad de la patología causante; - Modo de aparición el dolor torácico pude reflejar una pato- - Duración logía banal o ser expresión de una enfer- - Evolución medad muy grave con riesgo de muerte. • Área de localización e irradiación Por lo tanto, cualquier dolor torácico debe • Intensidad ser estudiado y, sobre todo, si el enfermo • Calidad • Factores desencadenantes presenta signos de gravead, debe conse- • Factores que lo modifican guirse identificar de forma urgente las cau- • Relación con la postura sas de dolor torácico potencialmente mor- • Síntomas acompañantes tales como el infarto de miocardio o el • Antecedentes personales aneurisma disecante de aorta. - Tabaquismo Como en cualquier otro síntoma, una - Hipercolesterolemia adecuada anamnesis es de extraordinario - Hipertensión arterial valor en el dolor torácico. En la tabla 8 se describen los aspectos que debe abarcar el interrogatorio a un enfermo con dolor to- ma brusca y acompañado de disnea nos racico. debe hacer pensar en un neumotórax. Si El dolor torácico puede estar originado además aparece taquicardia, hipotensión, en la pleura, las estructuras mediastínicas hipoxemia o hipocapnia sospecharemos un o la pared torácica(4). Las causas de dolor tromboembolismo pulmonar. torácico son muchas y variadas(25) y las po- El dolor pericárdico es de localización demos clasificar en causas de etiología pleu- retroesternal, a veces es parecido al de ori- ropulmonar o no pleuropulmonar (Tabla gen coronario, otras veces se asemeja más 9). En un mismo paciente pueden coinci- al pleurítico, suele mejorar al inclinarse ha- dir varias causas de dolor. Algunas caracte- cia delante. Puede acompañarse de roce rísticas del dolor pueden llevar a una apro- pericárdico a la auscultación. ximación diagnóstica bastante ajustada en En la cardiopatía isquémica el dolor de bastantes casos. la angina es retroesternal, de características El dolor de origen traqueobronquial, que opresivas, con gran sensación de angustia y aparece en las traqueobronquitis tiene loca- de muerte inminente; se acompaña de cor- lización retroesternal con irradación hacia tejo vegetativo con náuseas y sudoración; se ambos hemitórax, aumenta con la tos y la ins- puede irradiar al cuello, espalda y brazos. piración profunda y se acompaña de tos. Suele ceder con el reposo y con los nitritos El dolor de origen pleurítico tiene su sublinguales. El dolor del infarto de mio- origen en la pleura parietal. Aumenta con cardio es más intenso, su duración es más la tos, la inspiración profunda y los movi- prolongada, de más de treinta minutos, y no mientos del tórax, se localiza en la zona de suele ceder con los nitritos ni con el reposo. la pleura afectada(26) y se pude irradiar a El dolor producido por la disección aór- hombros, cuello y brazos si está afectada la tica es de instauración brusca, desgarran- pleura mediastínica, y al hombro homola- te, y puede ir migrando en relación con teral o abdomen si está afectada la pleura el avance de la disección. diafragmática(27). Si la etiología es infecciosa El dolor de etiología esofágica, a veces, se puede acompañar de fiebre y tos con ex- es muy difícil de diferenciar del isquémico, pectoración purulenta. Su aparición de for- sobre todo el debido a espasmo esofágico,
  22. 22. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 21 Semiología respiratoria 21 TABLA 9. Causas de dolor torácico. • Causas pleuropulmonares - Aneurisma de aorta - Enfermedades infecciosas - Pericarditis - Neumonía - Patología digestiva - Absceso pulmonar - Cólico biliar - Traqueobronquitis aguda - Pancretitis - Bronquiectasias infectadas - Rotura esofágica - Pleuritis - Hernia de esófago - Mediastinitis - Esofagitis - Enfermedades vasculares - Úlcera péptica - Tromboembolismo pulmonar - Enfermedades osteomusculares - Hipertensión pulmonar - Neuritis - Neumotórax - Fracturas costales - Neumomediastino - Fracturas vertebrales - Tumores broncopulmonares - Contusiones - Tumores pleurales - Espondilosis cervical - Traumatismos torácicos - Metástasis vertebrales - Enfermedades de mama • Causas no pleuropulmonares - Mastitis - Patología cardiovascular - Carcinoma de mama - Cardiopatía isquémica: angina, - Dolor psicógeno infarto de miocardio que también es retroesternal, opresivo y sonalidades neuróticas o hipocondríacas. con irradiación a espalda, brazos y abdo- Suele producir un dolor muy variable e im- men. Puede desaparecer con nitritos y an- preciso y muchas veces se asocia a síntomas tiácidos. Otros tipos de dolor de origen eso- de ansiedad, como la hiperventilación. fágico suele ser más fácil de diferenciar, va- rían con la ingesta, se suelen irradiar al ab- EXPLORACIÓN FÍSICA domen y pueden existir antecedentes de Exploración del tórax clínica de reflujo gastroesofágico. Aunque se confía cada vez más en las El dolor de origen musculoesquelético pruebas radiográficas y fisiológicas en el es- suele ser fácil de diagnosticar. Puede tener tudio de la patología pulmonar, la explo- un carácter sordo o definirse como pin- ración física sigue siendo una parte inte- chazos. Su localización es variable y pude gral e imprescindible de la evaluación clí- tener irradiación intercostal o en profun- nica de los enfermos respiratorios. A pesar didad. Aumenta con los movimientos de tó- de sus limitaciones, un buen examen físico rax, con la respiración y con la presión so- aporta información que puede ser com- bre la zona afectada. Mejora con el reposo plementaria a la de las radiografías, prue- y el calor local. A veces hay antecedente de bas funcionales o análisis, y en algunas cir- traumatismo y suele ser sensible a analgési- cunstancias la exploración física puede ser cos y antiinflamatorios. El síndrome de Tiet- el único instrumento disponible para la eva- ze está producido por una costocondritis y luación del paciente. se puede observar enrojecimiento e hiper- En la exploración siempre se deben sensibilidad a la palpación de la zona. comparar los dos hemitórax, cada zona del El dolor psicógeno es, siempre, un diag- tórax debe ser comparada con la misma re- nóstico de exclusión. Suele darse en per- gión del otro lado tanto para la inspección,
  23. 23. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 22 22 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez como para la palpación, percusión y aus- racoabdominales durante la inspiración cultación(4). puede ser un signo de fracaso respirato- rio grave. Inspección La inspección del paciente comienza en Palpación el mismo momento en que entra en la con- Con esta exploración podemos corro- sulta. Podemos valorar su actitud, postura, borar hallazgos descubiertos durante la ins- si en ese momento está recibiendo oxige- pección, y así se pueden notar asimetrías noterapia, su capacidad de movimiento, en la expansión del tórax y pérdidas de vo- si está gordo o delgado. Mientras realiza- lumen de algún hemotórax. Además, es útil mos la entrevista podemos observar su fre- para valorar edema o enfisema subcutáneo. cuencia respiratoria, si tiene cianosis, anor- En el dolor torácico, la palpación de la zona malidades en la forma de los dedos o en su dolorosa puede aportar información valiosa coloración, uñas amarillas por el tabaco, sobre la naturaleza del dolor. uñas de arlequín en el que ha dejado de fu- Siempre se deben explorar las axilas, mar, etc. Hay que fijarse también en si hay hueco supraclavicular y cuello en búsque- disfonía, dificultad para el habla o estridor da de posibles adenomegalias. audible. Aunque la palpación es menos sensible Se debe medir la frecuencia respirato- que la auscultación para valorar la trans- ria: se denomina taquipnea cuando la fre- misión de las vibraciones vocales puede ser cuencia es superior a 20 respiraciones por útil explorar el frémito táctil colocando la minuto, bradipnea si es inferior a 12 por palma de la mano de forma simétrica en minuto. También se debe observar si exis- ambos lados del tórax mientras el pacien- ten alteraciones en el patrón respiratorio, te dice “treinta y tres”. Están aumentadas como la respiración de Cheyne-Stokes en las vibraciones en caso de condensación y que, tras un período de apnea, se produ- disminuidas en el derrame pleural, atelec- cen respiraciones que van aumentando pro- tasia o fibrotórax(4). gresivamente de amplitud y frecuencia y luego disminuyen progresivamente hasta Percusión otro episodio de apnea. La respiración de La percusión puede proporcionar va- Kussmaul, típica de la acidosis respiratoria, liosa información sobre la presencia de po- se caracteriza por ser una respiración de sible patología pulmonar. Permite evaluar gran amplitud y de alta frecuencia. En la el sonido que se produce en estructuras si- respiración de Biot alternan ciclos de fre- tuadas hasta unos 5 cm por debajo de la cuencia y amplitud variables con períodos zona percutida. La percusión siempre debe de apnea, y es característica de lesiones neu- realizarse de forma que comparemos áre- rológicas bulboprotuberanciales(1). as idénticas de cada lado del tórax(4). Se debe inspeccionar la anatomía de la El sonido producido por la percusión caja torácica en busca de alteraciones: cifo- en un pulmón normal es de tono bajo, se- sis o escoliosis, pectus excavatum o carinatum. mejante a un tambor (sonido claro pulmo- Hay que observar si existen dismetrías en la nar). En caso de derrame pleural, neumo- expansión de la caja torácica o pérdida de nía, fibrosis extensa y en las áreas hepática volumen de algún hemotórax. La depre- y cardiaca la resonancia está disminuida, sión intercostal y subcostal, llamada signo produciendo un sonido mate. Si aumenta de Hoover, es típica de los enfermos con la cantidad de aire en el tórax (enfisema, enfermedad pulmonar obstructiva grave(4). bullas, neumotórax) la resonancia aumen- La descoordinación de los movimientos to- ta y se produce un sonido timpánico(1).
  24. 24. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 23 Semiología respiratoria 23 La percusión auscultatoria se realiza aus- fermedad neuromuscular puede hacer di- cultando el tórax por detrás mientras se fícil oír los ruidos respiratorios. También percute el manubrio del esternón. Permi- la obstrucción de un bronquio, la dismi- te localizar masas pulmonares y detectar de- nución de la elasticidad pulmonar o la li- rrames pleurales(28). mitación crónica al flujo aéreo puede pro- ducir ruidos respiratorios muy débiles. Otra Auscultación causa de disminución del ruido respirato- La auscultación es una exploración rio estaría en la dificultad de transmisión esencial en las enfermedades pulmonares. de éste por aumento de la grasa subcutá- Mediante esta técnica debemos reconocer nea, derrame pleural, neumotórax. ruido respiratorios normales o su ausencia, La diferencia en la transmisión de los la transmisión de los sonidos de la voz y rui- sonidos de la voz también puede propor- dos respiratorios adventicios. cionar datos sobre anomalías patológicas. Los ruidos respiratorios están produ- En condiciones normales la voz tranquila cidos por el flujo turbulento del aire al pa- se transmite como un sonido suave, de tono sar por las distintas estructuras del árbol bajo, confuso y poco inteligible. En caso de respiratorio. La calidad de los ruidos res- consolidación o atelectasia la transmisión piratorios varía de una región a otra del tó- de la voz se torna más clara, y se percibe rax(4). El ruido normal de la fase inspira- fuerte y clara, a lo que se denomina bron- toria se origina en los bronquios lobares y cofonía. La pectoriloquia áfona consiste en segmentarios, mientras que el componen- la percepción nítida e inteligible de la vos te espiratorio tiene su origen en zonas más susurrada y es un signo de consolidación, proximales, de mayor tamaño(29). El soni- como la respiración bronquial y la bron- do que se oye sobre la zona esternal y pa- cofonía. Se denomina egofonía a una for- raesternal alta tiene un tono alto, se oye cla- ma especial de transmisión, en la que se ramente durante la espiración, que dura produce un cambio en el timbre de la emi- más que la inspiración (sonido bronquial). sión de la voz, dándole una calidad nasal o En las axilas, y sobre todo en las bases, el de balido. Aparece cuando un derrame ruido es más suave y menos agudo, como pleural separa una consolidación o en el un susurro, se oye durante la inspiración y borde superior de un gran derrame pleu- al comienzo de la espiración (murmullo ve- ral(1). sicular). Entre los omóplatos y debajo de Los ruidos anormales adventicios se su- las clavículas el ruido tiene características perponen a los ruidos normales. Los que de los dos anteriores, es un sonido suave de son discontinuos se denominan crepitan- tono intermedio y que se oye en las dos fa- tes y los continuos, sibilantes, que si son de ses de la respiración (sonido broncovesi- tono más bajo se conocen como roncus. cular)(4,5). Si en una zona se ausculta un rui- Los crepitantes se producen por la aper- do con unas características distintas a las tura de vías aéreas que previamente esta- que le corresponderían se considera pa- ban cerradas y en otras ocasiones por el bur- tológico. Así, en caso de consolidación o bujeo del aire al pasar a través de secrecio- atelectasia el sonido vesicular cambia a nes(5). Los crepitantes finos se producen a bronquial, ya que el tejido consolidado con- medida que el aire entra en la unidad aci- duce los sonidos respiratorios de los bron- nar. Suelen aparecer en la inspiración más quios adyacentes. En otros casos lo que exis- que en la espiración. Son persistentes y sue- te es una disminución o abolición del mur- len estar agrupados, no se modifican con mullo vesicular normal. Una respiración la tos. Aparecen en el edema pulmonar, superficial por cansancio, debilidad o en- la neumonía y la fibrosis intersticial. Los
  25. 25. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 24 24 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez crepitantes gruesos son más graves, bur- nosis central es el resultado de un incre- bujeantes y se transmiten bien a la pared mento de hemoglobina reducida por una torácica y a la boca, y cambian con la tos. saturación inadecuada de la sangre arterial. Son el resultado de la acumulación de se- Su patogenia se relaciona con el desarro- creciones o líquido en los bronquios. Otro llo de hipoxemia, por lo que su etiología tipo de crepitantes es el que aparece en los más frecuente es la patología pulmonar, casos de inflamación pleural por el des- aunque también aparece en casos de car- plazamiento de la pleura parietal sobre la diopatías con derivación de derecha a iz- visceral. Es un ruido que se compara con quierda y en las grandes fístulas arteriove- el frote de dos trozos de cuero. Se escucha nosas pulmonares. tanto en la inspiración como en la espira- En la cianosis periférica el incremento ción y desaparece al mantener la respira- de hemoglobina reducida se encuentra en ción y no se modifica con la tos. En casos la sangre venosa por una excesiva elimi- de neumotórax izquierdo puede oírse un nación de oxígeno en los tejidos adyacen- ruido sincrónico con el latido cardiaco que tes debido a un enlentecimiento del flujo puede detectar pequeños neumotórax no sanguíneo en los capilares o a un aumen- visibles por radiografía. to del consumo de oxígeno por las células. Los ruidos adventicios continuos (sibi- Se puede apreciar en situaciones de shock lancias y roncus) indican obstrucción de y en la insuficiencia cardiaca y aparece en la vía aérea. Las sibilancias tienen un ca- el síndrome de Raynaud de forma paro- rácter musical con un tono definido. Se- xística(4). gún los casos pueden auscultarse durante La cianosis central se puede apreciar la inspiración, la espiración o durante todo tanto en la piel, que está caliente, como en el ciclo respiratorio. Los roncus tienen un mucosas y los lechos ungueales son de co- tono más bajo. Una forma particular de so- lor azul oscuro. En la cianosis periférica nido adventicio continuo es el estridor, que la piel suele estar fría y los lechos de las uñas se produce por una obstrucción de la la- lívidos. ringe o la tráquea. Tiene una calidad agu- da, fuerte, de tono constante, general- Acropaquías y osteoartropatía mente se oye durante la inspiración, pero hipertrófica puede ser también espiratorio o durante Acropaquías o “dedos en palillo todo el ciclo. de tambor” Se denomina “dedos en palillo de tam- CIANOSIS bor” a una anomalía que se produce por Se denomina cianosis a la coloración edema de los tejidos blandos en las por- azulada de la piel y mucosas causada por ciones distales de los dedos de las manos una excesiva concetración de hemoglobi- y los pies que hace que lleguen a tener una na reducida en sangre. Para que sea apre- forma caracterizada por(4): 1) aumento del ciable se necesita alcanzar una concentra- volumen del extremo distal de los dedos; ción de hemoglobina reducida superior a 2) ángulo entre la uña y la piel proximal de 5 g/dl(4), por lo que en casos de anemia se- más de 180 grados; 3) aspecto esponjoso vera no llega a producirse y es más eviden- del lecho ungueal y eitema periungueal y; te en pacientes con policitemia. Su obser- 4) aumento de la curvatura de la uña (uña vación exige luz diurna y es prácticamente en vidrio de reloj). Son asintomáticos y la inapreciable con luz fluorescente. mayoría de los pacientes no se han dado Se clasifica en central y periférica, se- cuenta del cambio producido. En general gún su mecanismo fisiopatogénico. La cia- son bilaterales y simétricos. Aparecen fre-
  26. 26. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 25 Semiología respiratoria 25 cuentemente en la fibrosis pulmonar, fi- 7. Earis J. Clinical assessment. En: Gibson GJ, brosis quística, tuberculosis avanzada, el Geddes DM, Costabel U, Sterk PJ, Corrin B. Respiratory Medicine. Saunders. 2003. Págs. cáncer de pulmón y las cardiopatías con- 255-71. génitas cianóticas. 8. Mcgarvey L, MacMahon J. Cough. En: Gibson GJ, Geddes DM, Costabel U, Sterk PJ, Corrin Osteoartropatía hipertrófica B. Respiratory Medicine. Saunders. 2003. Págs. Es una lesión localizada en el periostio 272-7. de las falanges y las porciones distales de 9. Diego Damiá A, Plaza Moral V, Garrigues Gil brazos y piernas. Produce dolor y moles- V, Izquierdo Alonso JL, López Viña A, Mullol tias articulares, con artralgia con edema y Miret J, Pereira Vega A. Tos crónica. Arch Bronconeumol 2002; 37: 316-24. rigidez en dedos, muñecas, rodillas o to- 10. Díaz de Atauri MJ. Semiología Clínica. En: Vi- billos. Radiográficamente se caracteriza llasante C. Enfermedades Respiratorias. Aula por neoformación ósea subperióstica en Medica Ediciones. Madrid 2002. Pag 57-65. los huesos largos. Su etiología más fre- 11. American Thoracic Society. Dyspnea. Mecha- cuente son las neoplasias pulmonares, so- nism, assessment, and management: a con- bre todo primarias, y unas pocas metastá- sensus statement. Am J Respir Crit Care Med sicas. 1999; 95: 539-47. Existen algunos casos idiopáticos, no 12. De Miguel Díez J, Nieto Barbero MA, Rodri- relacionados con ninguna enfermedad, guez Hermosa JL, Calle Rubio M, Álvrez-Sala Walter JL. Disnea. En: Villasante C. Enferme- que se denominan paquidermoperiosto- dades Respiratorias. Grupo Aula Médica SL. sis. Madrid 2002. 14. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J et al. Cause BIBLIOGRAFÍA and evaluation of chronic dyspnea in a pul- 1. Suárez Pinilla FJ, Conget López F, Orcastegui monary disease clinic. Arch Intern Med 1989; Candial JL, Gómez Gómez R. Semiología Clí- 149: 2277-82. nica. En: Caminero Luna JA, Fernández Fau 15. Stulbarg MS, Adams L. Dyspnea. En: Murray JF, L, editores. Manual de Neumología y Cirugía Nadel JA (Eds.): Textbook of respyratory me- Torácica. Editores Médicos, S.A. Madrid 1998. dicine. WB Saunders., Filadelfia, 2000: 541-52. Págs. 141-58. 16. Borg G. Subjetive effort and physical activities. 2. Irwin RS, Widdicombe J. Cough. In: Murray Scand J Rehab Med 1978; 6: 108-13. JF, Nadel JA. Textbook of respiratory medeci- 17. Burdom JGW, Juniper EF, Killian KJ, Hargre- ne.W.B. Saunders Company. Philadelphia ave FE, Campbell EJM. The perception of 1994. Págs. 529-44. brethlessness in asthma. Am Rev Respir Dis 3. McCool FD, Leite DE. Pathophysiology of 1982; 126: 825-8. cough. Clin Chest Med 1987; 8: 189-95. 18. Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, Feinstein 4. Fraser RS, Müller L, Colman N, Paré PD. AR. The measurement of dyspnea: contents, Anamnesis y examen físico. En: Fraser- Paré, interobserver agreement, and physiologic co- ed. Diagnóstico de las Enfermedades del Tó- rrelates of two new clinical indexes. Chest rax. Editorial Médica Panamericana. Buenos 1984; 85: 751-8. Aires 2002. Págs. 378-403. 19. Perpiñá Tordera M, Martínez Francés M. Fi- 5. Acochea Bermúdez J. Valoración Clínica. siopatología y medición de la disnea en la en- Anamnesis y examen clínico. En: Martín Es- fermedad pulmonar obstructiva crónica. Im- cribano P, Ramos Seisdedos G, Sanchís Aldas portancia de la rehabilitación respiratoria. En: J, eds. Medicina Respiratoria. Grupo Aula Mé- Güel Rous R, de Lucas Ramos, P (Eds.). Tra- dica, S.L. Madrid 2006. Págs. 85-96. tado de rehabilitación respiratoria. SEPAR. 6. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Bar- Cough. The spectrum and frecuency of cau- celona 2005; 87-104. ses, key components of the diagnosis evalua- 20. Calle Rubio M, Rodríguez Hermosa JL, Nieto tion and autcome of specific therapy. Am Rev Barbero MA, De Migule Díez J, Álvarez-Sala Respir Dis 1990; 141: 640-7. Walter JL. Hemoptisis. En: Villasante C (Ed).
  27. 27. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 26 26 L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez Enfermedades Respiratorias. Aula Medica Edi- 25. Schneider RR, Seckler SG. Evaluation of acu- ciones. Madrid 2002. Pag 153-60. te chest pain. Med Clin North Am. 1981; 65: 21. Navarro Obrer I, Crescencio Pérez C, Muñoz 53-60. Esteban C, Marín Pardo J. Hemoptisis. En: Ca- 26. Shah PL. Chest Pain. En: Gibson GJ, Geddes minero Luna JA, Fernández Fau L, editores. DM, Costabel U, Sterk PJ, Corrin B. Respira- Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Edi- tory Medicine. Saunders. 2003. Págs. 291-6. tores Médicos, S.A. Madrid 1998. págs. 485-503. 27. Casas Maldonado F, Gallardo Medina M, Con- 22. Roig Cutillas J, Llorente Fernández JL, Orte- de Valero A, Morente Campos J. Dolor Torá- ga Morales FJ, et al. Manejo de la hemoptisis cico. En: Caminero Luna JA, Fernández Fau amenazante. Arch Bronconeumol 1997; 33: L, editores. Manual de Neumología y Cirugía 31-40. Torácica. Editores Médicos, S.A. Madrid 1998. 23. Pearson MG, Corless J. Haemoptysis. En: Gib- Págs 505-22. son GJ, Geddes DM, Costabel U, Sterk PJ, Co- 28. Guarino JR, Guarnin JC. Auscultatory percu- rrin B. Respiratory Medicine. Saunders. 2003. sion: A simple method to detect pleural efu- Págs. 278-283. sión. J Gen Intern Med 1994; 9: 71-77. 24. Poe RH, Israel RH, Martin MG, et al. Utility of 29. Pasterkamp H, Kraman SS, Wodicka GR. Sta- fiberoptic bronchoscopy in patients with he- te of the art: Respiratory sound: Advances be- moptysis and nonlocalizing chest roetgeno- yond the stethodscope. Am J Respire Crit Care grams. Chest 1988; 93: 68-71. Med 1997; 156: 974-87.
  28. 28. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 27 Capítulo 2 Técnicas de imagen 1P. Caballero Sánchez-Robles, 2M.D. Álvaro Álvarez, 3P. Díaz-Agero Álvarez, 4R. Álvarez-Sala Walther Servicio de Radiología1. Hospital de La Princesa. Madrid. Servicio de Neumología del Hospital de Móstoles2. Madrid. Servicio de Neumología4 y de Cirugía Torácica3. Hospital Universitario La Paz. Madrid LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL vas técnicas diagnósticas ofrecen un diag- La radiografía de tórax es una prueba nóstico más fiable y seguro. Entre ellas se básica para el estudio de los pacientes con encuentra la proyección lordótica, que tie- patología torácica. Es fundamental para es- ne como objetivo desplazar las clavículas tablecer un diagnóstico, para el segui- y así evitar su superposición en los vérti- miento de distintos procesos, así como ces pulmonares. Es útil para valorar la pa- prueba inicial antes de indicar otras téc- tología visible en los vértices pulmonares y nicas más caras y complejas, como son la para el análisis de las lesiones del lóbulo tomografía computarizada, la ecografía y medio. la resonancia, entre otras. La exploración La fluoroscopia se limita casi exclusiva- rutinaria de radiografía de tórax incluye mente a la valoración de la motilidad del dos proyecciones, postero-anterior y late- diafragma. Las radiografías en espiración ral izquierda en bipedestación. En la pro- pueden ser eficaces para evaluar áreas de yección postero-anterior el 43% del área atrapamiento aéreo pulmonar y para vi- pulmonar y un 26% del volumen se ocul- sualizar mejor pequeños neumotórax. tan por las distintas estructuras superpues- tas, de ello la importancia de completar LA ECOGRAFÍA TORÁCICA el estudio con la radiografía lateral y evitar, Los ultrasonidos han demostrado una de esta forma, posibles errores diagnósti- gran utilidad en diferentes patologías del cos(1). En niños y adultos muy jóvenes, po- tórax, fundamentalmente para la patología dría obviarse la proyección lateral con el de la pleura, de la pared torácica, en algu- fin de reducir la dosis de radiación, que- nas masas pulmonares y mediastínicas y en dando su realización supeditada a la indi- las lesiones endobronquiales. Su aplicación cación del radiólogo responsable. se justifica por el bajo coste de esta explo- En ocasiones, pueden emplearse otras ración, su facilidad de uso, su poca agresi- proyecciones especiales con el fin de acla- vidad y por la ausencia de radiaciones io- rar imágenes dudosas. Fueron muy emple- nizantes. Estas aplicaciones cobran especial adas hace años, pero actualmente se limi- importancia en la edad pediátrica por su tan a casos muy puntuales, ya que las nue- fácil aplicación y la ausencia de radiación. 27
  29. 29. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 28 28 P. Caballero Sánchez-Robles, M.D. Álvaro Álvarez, P. Díaz-Agero Álvarez, R. Álvarez-Sala Walther Algunas técnicas intervencionistas en el tó- como colecciones inicialmente anecoicas rax se guían con ecografía(1). en el momento agudo, para posteriormente En la patología pleural la ecografía ayu- hacerse más ecogénicas y con contenido da al diagnóstico y al intervencionismo en heterogéneo en su interior. En el caso de el caso de derrames, engrosamientos y tu- los abscesos podría detectarse, asimismo, mores pleurales y, en especial, en pacien- una colección hipoecogénica con conteni- tes encamados cuando se precisa a la ca- do más o menos abigarrado en su interior. becera del paciente. Es práctica en la de- Las lesiones tumorales sólidas se aprecian tección del derrame pleural en los casos en como lesiones hipoecoicas. Las calcifica- los que la radiografía convencional pueda ciones aparecen como imágenes hipere- presentar dudas, en pacientes clínicamen- cogénicas que producen una sombra pos- te inestables y para la localización de de- terior(5). rrames encapsulados o de pequeña cuan- Dentro de la patología del pulmón y del tía. La guía mediante ultrasonidos para efec- mediastino la ecografía se limita a lesiones tuar estas punciones reduce las complica- en contacto con la pared torácica. Su im- ciones yatrogénicas. portancia radica fundamentalmente en la ca- Las técnicas intervencionistas, como pacidad de discernir entre lesiones sólidas o son, por ejemplo, la aspiración de derra- líquidas y a la posibilidad de ser pinchadas mes o colecciones y la colocación de tubos con control de ultrasonidos de forma sen- de drenaje pleural, en muchas ocasiones se cilla y fiable, obteniéndose material para ci- dirigen mediante ecografía(2-4). En el caso tología o para estudio histológico. La eco- de punciones o biopsias de las masas pleu- grafía también puede ser útil para el segui- rales guiadas por sonografía se han de- miento evolutivo de las masas, en especial en mostrado escasas complicaciones. niños para evitar las radiaciones ionizantes(1). El aspecto de la cavidad pleural puede En los últimos años la endo-ultrasono- orientar en cuanto a su etiología, de esta grafía aplicada a la fibrobroncoscopia se ha forma un derrame anecogénico, sin con- empleado para el estudio citológico o his- tenido en su interior (negro), o bien es- tológico de lesiones o masas endobron- casamente hipoecogénico, puede corres- quiales o de las adenopatías del mediasti- ponder a trasudado o exudado. En otras no, en especial las paratraqueales y subca- ocasiones cuando en el interior de la cavi- rinales. En este sentido, tiene una impor- dad aparece contenido más ecogénico tante aplicación a la hora del estudio de ex- (blanco), con tabiques y aspecto hetero- tensión del carcinoma de pulmón para la géneo, ello es indicativo de un exudado o biopsia de adenopatías(6). empiema. La presencia de tabicaciones en el interior puede ser una indicación para LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA colocar un drenaje o introducir agentes fi- La tomografía computarizada (TC) es brinolíticos. En los casos de hemotórax pue- una técnica que emplea los rayos X para ob- den detectarse extensas zonas hiperecogé- tener información de un territorio del cuer- nicas (blancas) dentro del derrame o un po, almacena la información, y se reprodu- nivel de distintas ecogenicidades (Fig. 1). cen las imágenes posteriormente con posi- En cuanto a la patología de la pared to- bilidad de hacer reconstrucciones en múl- rácica, tanto de las partes blandas como del tiples planos del espacio. De esta forma, se hueso, pueden estudiarse y biopsiarse tam- pueden conseguir diferentes estudios. Los bién con el apoyo de la sonografía(3,5). Se estudios de TC habituales aportan imágenes ha descrito como de gran utilidad en los con una ventana para ver las estructuras del hematomas de la pared, que aparecerían mediastino y otra para el parénquima pul-
  30. 30. aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 29 Técnicas de imagen 29 A B C FIGURA 1. A). Radiografía de tórax de una paciente de 75 años que presenta dolor pleurítico derecho después de un intento de canalización de una vía venosa subclavia derecha. Se detecta una veladura casi completa del hemitórax derecho. B) Inicialmente se practicó una ecografía que de- mostró abundante derrame pleural derecho con contenido ecogénico, heterogéneo compatible con hemotórax. C). La TC mostró hallazgos similares a la ecografía: abundante derrame pleural con áreas hiperdensas que corresponden a sangre reciente en el interior de la cavidad pleural. monar, aunque pueden hacerse otro tipo que se ven aislados y sin conexión con los de imágenes que explicamos a continua- vasos. ción. En la proyección de mínima intensidad La TC de alta resolución (TCAR) hace (MINIMIP) se representan las estructuras cortes muy finos de 1-2 mm de grosor y con que tienen intensidad mínima, es decir, el un intervalo de 10-20 mm entre cada cor- aire (la vía aérea, cavitaciones, áreas de en- te. Se usa fundamentalmente para detectar fisema...). alteraciones del parénquima pulmonar, También es posible hacer broncoscopia como son los pequeños nódulos, las bron- virtual para analizar de forma no invasiva quiectasias o la patología intersticial. la luz y la pared de la tráquea y parte pro- Las reconstrucciones multiplanares lo- ximal del árbol bronquial. gran ver simultáneamente cortes axiales, La TC sirve, además, en muchos cen- coronales sagitales y oblicuos (Fig. 2). La tros como guía para practicar punciones superficie sombreada tridimensional es una o biopsias torácicas percutáneas. técnica de reconstrucción volumétrica que Los equipos de TC se han ido perfec- consiste en identificar la superficie de la es- cionando durante los últimos años, siendo tructura anatómica que se quiera recons- ya muchas las indicaciones de esta prueba truir para individualizarla y separarla del diagnóstica que se ha hecho imprescindi- resto. ble para el manejo de múltiples patologías. En la proyección de máxima intensidad A continuación resumiremos las indica- (MIP) la imagen resultante representa ciones más habituales en nuestra práctica aquellas estructuras que poseen mayor den- diaria dentro de la patología respiratoria. sidad que las adyacentes e ignora el resto. En el pulmón es muy útil para ver vasos pul- Detección de nódulos pulmonares monares sin necesidad de contraste gracias La TC tiene una mayor sensibilidad que a la gran diferencia de densidad entre és- la radiografía de tórax para identificar los tos y el parénquima pulmonar. También es nódulos pulmonares de pequeño tamaño, muy rentable para ver pequeños nódulos por lo que puede estar indicada para bus-

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