Medicina basada en la evidencia

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Medicina basada en la evidencia

  1. 1. Medicina Basada en la EvidenciaDr. Cristian Díaz VélezMédico Epidemiólogo Clínico y Auditor MédicoHospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Chiclayo-Perú.Facultad de Medicina de la Universidad San Martín de Porres-Filial NorteFacultad de Medicina de la Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo
  2. 2. ¿Asistenciales tienen dudas?• Cuando se nos pregunta: – “Dos veces por semana” – “Leemos libros y/o revistas médicas”• Realmente: – 60 veces por semana (dos veces por cada tres pacientes) – Y solamente la absolvemos en el 30% de los casos Covell, Uman y Manning. Ann Int Med 1985; 103: 596-9
  3. 3. • Copyright 2007• ¿Cuándo se mando a imprimir?• ¿Cuándo estuvo listo el borrador?• ¿De que fecha serán sus referencias?
  4. 4. ¿Qué hacer?
  5. 5. ¿Qué es la MBE?• El uso consciente, explícito y juicioso de las mejores y actuales pruebas en la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual*• La integración de la mejor evidencia científica con la pericia clínica y valores del paciente ** *Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes et al. BMJ 1996; 312: 71-2 **Haynes, Devereaux, Guyatt. ACP Journal Club 2002; 136: A11-4
  6. 6. Usos de la epidemiología Clínica.Díaz-Vélez C. et al. clinical epidemiology and its relevance for public health indeveloping countries. "Current Topics in Public Health“.
  7. 7. Medicina actual, medicina clínica y la epidemiología clínicaDíaz-Vélez C. et al. clinical epidemiology and its relevance for public health indeveloping countries. "Current Topics in Public Health“.
  8. 8. ¿Experiencia versus evidencia? EVIDENCIA PERICIA MBE VALORES mejor atención de salud, y toma de decisiones correcta
  9. 9. ¿Cómo se hace MBE?1. Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente.2. Localizar las pruebas disponibles en la literatura.3. Evaluación crítica de la evidencia.4. Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica.5. Evaluar nuestra efectividad y eficacia.
  10. 10. Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente • P: paciente • I: Intervención • C: comparación • O: Outcome
  11. 11. Evaluación crítica de la evidencia Enfermos Sanos Positivo a b Negativo c d Sensibilidad = a/a+c Especificidad = d/b+d Valor predictivo positivo = a/a+b Valor predictivo negativo = d/c+d Cociente de probabilidades (+) y (-) Curva ROC
  12. 12. Evaluación crítica de la evidencia• Riesgo Relativo.• Riesgo Absoluto.• NNT (número necesario de pacientes a tratar)• Hazard ratio
  13. 13. Conocimientos en indicadores epidemiológicos de riesgo en estudiantes de medicina.
  14. 14. JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA ALTA  Revisión sistemática / Meta-análisis de ensayosCALIDAD DE LA EVIDENCIA clínicos.  Ensayos clínicos aleatorios y controlados  Revisión sistemática de estudios observacionales.  Estudios de Cohortes  Estudios de casos y controles  Series de casos  Reporte de casos  Opinión experta,  Estudios fisiológicos BAJA 14
  15. 15. Sistema GRADEGrading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
  16. 16. Calidad de la evidencia y fuerza de recomendación
  17. 17. Herramientas para al MBEhttp://www.redcaspe.org/que-hacemos/herramientas/ CASPE:Critical Appraisal skill program,español
  18. 18. PubMed/Medline Via PICOhttp://pubmedhh.nlm.nih.gov/
  19. 19. ASK MEDLINEhttp://askmedline.nlm.nih.gov/ask/ask.php
  20. 20. La declaración STROBE• Proporciona recomendaciones generales para estudios observacionales descriptivos y analíticos.• Se basan fundamentalmente en los tres tipos de diseños comunes: transversal, casos y controles y cohortes.• La intensión principal de la declaración STROBE es como se debe comunicar una investigación, NO COMO DEBE LLEVARSE A CABO.• Este instrumento puede ayudar en la planificación de estudios observacionales.
  21. 21. LECTURA CRITICA
  22. 22. ¿Por que leemos la literatura médica?• Para responder a un pregunta especifica relacionada con la actividad diaria• Para estar al día• Para revisar conocimientos adquiridos previamente• Por diversión, leemos algo que nos interesa• Para no sentirnos culpables Shaughnessy, J Fam Pract 1994; 39: 489-499
  23. 23. Sin embargo no leemos todo lo que debiéramos muchísima Culpabilidad moderada poca Número de revistas no leídas
  24. 24. Hay que leer pero no queremos volvernos locos, ni sentirnos culpableshacerlo de una manera especial
  25. 25. Critical Appraisal of medical literature - Lectura crítica• Lectura: – Leerlo – como en toda lectura habrá cosas que no entendamos demasiado bien• Critica: – Nota, corrección o reprobación de algo – Examen y juicio acerca de alguien o algo
  26. 26. Lectura crítica de artículosEl propósito de la lecturacrítica es descubrir si elmétodo y los resultados dela investigación sonsuficientemente validospara producir informaciónútil.
  27. 27. ¿Por que hacer lectura crítica?• La calidad científica de los artículos de investigación es muy variada• Información útil y aplicable a la práctica• La lectura crítica es una técnica• Aumenta la efectividad de nuestras lecturas• Escala de niveles de evidencia
  28. 28. Para qué no nos engañen con los números 1%
  29. 29. Para qué no nos engañen con los gráficos Efecto del tratamiento con donepezilo (14 semanas) en enfermedad de Alzheimer leve y moderada 32 donepezil placebo 31 betterADAS-cog Score 30 29 28 27 26 Start End Bandolier, June 1997, No. 40 como apareció, en el artículo
  30. 30. Efecto del tratamiento con donepezilo (14 semanas) en enfermedad de Alzheimer leve y moderada 70 donepezil better 60 placeboADAS-cog Score 50 40 30 20 10 Start End Bandolier, June 1997, No. 40 Como debería aparecer..!
  31. 31. Ensayos clínicos financiados por intereses con fines de lucro tienden a favorecer la droga/el dispositivo de estos intereses Resultados significativos en favor del financiamiento con fines de lucro OR (95% CI)Beckelman et al (n=1140) 3.6 (2.6, 4.9)Clifford et al (n=100) 1.5 (0.6, 3.5)Bhandari et al (n=332)* 1.8 (1.1, 3.0)Total 2.3 (1.3, 4.1) 0.5 1 2 5 * Ajustado calidad y tamaño muestral Bhandari M et al. CMAJ 2004; 170: 477-80
  32. 32. P < 0.05 =$ 70% de la investigación top es con fines de lucro
  33. 33. La Valores y preferencias del paciente ignoradosEvidencia ignoradaEvidencia sesgada y corrupta Fin de la MBE
  34. 34. Qué podemos hacer?• Usar las herramientas que nos provee la MBE – Lectura crítica, – Herramientas de búsqueda, – Usar NNT, LR – Generar nuestra propia evidencia• Diseminar MBE
  35. 35. Lectura crítica de artículosEl propósito de lalectura crítica esdescubrir si el método ylos resultados de lainvestigación sonsuficientemente validospara producirinformación útil
  36. 36. Guyatt GH, Rennie D.Users guides to the medical literatureJAMA 1993;270:2096-7.
  37. 37. validez: claves técnicasmagnitud de los resultadosaplicabilidad a la práctica
  38. 38. Propósito de la lectura crítica Establecer Validez Juicio de valor Conocimiento Conocimiento de métodos y del tópico de latécnicas de I. C. investigación.
  39. 39. Revisión crítica de un artículo científico Título: De interés o útil Si Autores: De prestigio Pasar SiResumen: Resultados No aválidos y útiles otro Si artículoLugar: Resultados aplicables o contrastablescon su realidad Si Material y métodos: No válido Calidad del diseño Válido Leer críticamente el resto del artículo
  40. 40. http://www.cche.net/usersguides/main.asp
  41. 41. http://www.jamaevidence.com/
  42. 42. http://bmj.bmjjournals.com/collections/read.htm
  43. 43. http://www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique/
  44. 44. http://www.poems.msu.edu/InfoMastery/
  45. 45. http://www.cebm.utoronto.ca/
  46. 46. http://www.cebm.net/index.asp
  47. 47. http://www.ebm.med.ualberta.ca/ /
  48. 48. http://www.redcaspe.org/
  49. 49. http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm
  50. 50. Gracias cristiandiazv@hotmail.comCristian.diaz@essalud.gob.pe

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