Clase 01. introducción a la epidemiología clínica. diseños epidemiologicos

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Clase 01. introducción a la epidemiología clínica. diseños epidemiologicos

  1. 1. Epidemiología Clínica Introducción a laEpidemiología Clínica Dr. Cristian Díaz Vélez Escuela de Medicina-USAT
  2. 2. Epidemiología ClínicaLa Epidemiología Clínica es la aplicación de los principiosy métodos epidemiológicos a los problemas encontradosen la medicina clínica con el fin de brindar una mejoratención, realizar investigación y comprende críticamentela literatura médica. Moreno-Altamirano L
  3. 3. Las principales preguntas que les hacen losenfermos a sus médicos clínicos son:¿estoy enfermo?, ¿qué seguro estoy de ello?¿cuál es la causa de mi enfermedad?¿cómo me afectará en el futuro?¿qué se puede hacer por ella?¿qué tan apropiada es esta prueba o aquel tratamiento?Hasta ahora la conducta del clínico para contestar a lasprincipales interrogantes de sus pacientes, se ha basadoen su experiencia, la experiencia de otros colegas y en laliteratura médica.
  4. 4. Epidemiología clínica Permite Darle su justo valor a la clínica y a la tecnología para diagnóstico. Optimizar el uso de los recursos clínicos. Razonar lógicamente en la atención de los enfermos y a no dejarse llevar ciegamente por impresiones, estimaciones, sensaciones o emociones.
  5. 5. Epidemiología clínica Permite Seleccionar mejor las pruebas diagnósticas. Interpretarlas correctamente. Elegir la mejor secuencia en la estrategia diagnóstica. Juzgar más objetivamente los resultados de las terapéuticas
  6. 6. Epidemiología clínica Permite Emitir pronósticos con bases más sólidas. Reflexionar más solidamente sobre las expresiones que tienen la enfermedad. Identificar patrones entre los distintos enfermos.
  7. 7. Epidemiología clínica Permite Comprender mejor lo que se encuentra en las publicaciones médicas periódicas. Discernir los trabajos que vale la pena recordar que aquéllos que sería mejor olvidar. Transferir los resultados de la literatura a la atención de pacientes. Otorgar la justa dimensión a las observaciones clínicas.
  8. 8. Epidemiología clínica Identificar lagunas en el conocimiento Plantear preguntas de investigación Identificar las estrategias metodológicas para realizar investigación
  9. 9. INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA•Principal actividad realizada por el hombre parapromover el avance del conocimiento y eliminarprácticas o creencias mal fundadas.OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN•Generar conocimiento.
  10. 10. Investigación Clínica  La investigación clínica tiene como propósito la generación, demostración y verificación deconocimientos científicos sobre los procesos de salud y enfermedad que ocurren en el organismo de los seres humanos, con el fin de explicarlos y controlarlos y,consecuentemente, brindar una mejor atención clínica, diagnóstica y terapéutica.
  11. 11. Epidemiología clínica COMBINACIÓN DE RELACIÓN CON EL DISCIPLINAS PACIENTE MEDICINA Epidemiología clínicaMEDICINA ACTUAL CLÍNICA DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO TRATAMIENTO OBSERVACIÓN SISTEMATIZACIÓN DE SIGNOS Y SINTOMAS
  12. 12. Epidemiología¿DISCIPLINA O CIENCIA? Bases teóricasDisciplina científica Método Técnica Método inductivo inferencia inductiva extrapolación causa - efecto probabilística
  13. 13. Aportaciones de la Epidemiología AÑO AUTOR TEMAS 500 aC HIPÓCRATES Aires, aguas y lugares.S XVIII CASAL S Mal de la rosa o pelagraS XVIII BAKER Cólico endémico saturnismo1747 LIND Escorbuto y dieta1769 SNOW Transmisión de cólera1846 SEMELWEIS Etiología de la fiebre puerperal1914 GOLDBERGER Pelagra y factores socioeconómicos1926 LANE CLAYPON Ca de mama y factores asociados1935 GREENWOOD T.B. y CA.1938 DEAN Fluorosis y caries dental1947 SCHRECK Y Ca de pene y circuncisión y hábitos LENOWITS higiénicos
  14. 14. Aportaciones de la Epidemiología AÑO AUTOR TEMA1947 SARTWELL Hepatitis “B” y transfusión sangúinea1948 KENNAWAY Ca de útero y factores sociales1949 Estudio Framingham1950 GAGNON Etiología del Ca uterino1950 SHERIDAN Rubéola en el embarazo1950 WYNDER Y GRAHAM Ca broncogénico y tabaquismo LEVEN1950 DIVERSOS Leucemia, Ca de mama, vejiga, cérvix, pulmonar y estómago1951 DOLL Y HILL Mortalidad y hábito de fumar1954 SALK Vacuna contra la polio
  15. 15. Aportaciones de la Epidemiología AÑO AUTOR TEMA1955 DOLL Ca de pulmón y asbesto1949-1959 DAWBER Estudio de Framinham (enfermedad cardiovascular)1956 LAST Fluoración del agua y caries1962 MC CARROL Accidentes automovilísticos mortales1966 BIZZOZERO Leucemia y radiación en Hiroshima y Nagasaki1968 SPEIZER Y DOLL Mortalidad por asma1970 MC MAHON Ca de mama y edad al primer parto1978 KELSEY Tabaquismo materno y malformaciones congénitas1979 ROOKS Uso de anticonceptivos orales y adenoma hepatocelular1980 LINOS Radiación y leucemia
  16. 16. Epidemiología clínicaFeinstein, Sacket, Fletcher coinciden en que el término “epidemiología clínica” fue utilizado inicialmente por Jhon R. Paul en 1938, en donde proponía la aplicación de una “Nueva filosofía para las viejas enfermedades”.
  17. 17. Epidemiología clínica SACKETTLa epidemiología clínica es la disciplina en la que participa el médico, dedicado al cuidado de los enfermos, provisto de información epidemiológica y estadística para estudiar los procesos del diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico.
  18. 18. Epidemiología clínica FLETCHEREpidemiología clínica es el método para hacer observaciones e interpretarlas con rigor científico en medicina.
  19. 19. Epidemiología clínica ASPECTOS CLÍNICOS A ESTUDIARACERCA DE LA NORMALIDAD: ¿Esta persona está sana o enferma? ¿Qué anormalidades se asocian? ¿Cuándo se esta enfermo?ACERCA DEL DIAGNÓSTICO: ¿Qué tan adecuadas son las pruebas diagnósticas o las estrategias utilizadas para detectar la enfermedad?ACERCA DE LA FRECUENCIA: ¿Bajo qué características biológicas, sociales, geográficas, etc. ocurre la enfermedad?
  20. 20. Epidemiología clínica ASPECTOS CLÍNICOS A ESTUDIARACERCA DEL RIESGO: ¿Qué factores se encuentran asociados con la probabilidad de enfermar?ACERCA DEL PRONÓSTICO: ¿Cuáles son las consecuencias de padecer una enfermedad?ACERCA DEL TRATAMIENTO: ¿Qué tan útil es uno u otro tratamiento en la misma enfermedad?
  21. 21. Aplicaciones: ejemplos Definir normalidad y anormalidad.
  22. 22. Aplicaciones: ejemplos Definir normalidad y anormalidad.
  23. 23. Aplicaciones: ejemplos Evaluar y seleccionar de manera racional los datos clínicos, los exámenes de laboratorio y gabinete más útiles para establecer el diagnóstico.
  24. 24. Aplicaciones: ejemplos Identificar factores de riesgo Antecedentes personalesFicha de identificación patológicos en Antecedentes hereditarios y Antecedentes personales familiares no patológicos
  25. 25. Aplicaciones: ejemplos Identificar factores protectores, de riesgo y pronóstico.
  26. 26. Aplicaciones: ejemplos Identificar factores protectores, de riesgo y pronóstico. (Estudio de la “Historia natural” y del curso clínico).
  27. 27. Aplicaciones: ejemplos Analizar la efectividad de una medida de intervención, ya sea preventiva, terapéutica o rehabilitadora, y elegir la mejor.
  28. 28. Aplicaciones: Apoyar el análisis y toma de decisiones
  29. 29. Aplicaciones: Análisis crítico de la literatura
  30. 30. En resumen:La epidemiología clínica permite fundamentar la práctica de la medicina basada en evidencias.
  31. 31. Diseños clínicos-epidemiológicos
  32. 32. Estrategias metodológicas
  33. 33. Estudios observacionales
  34. 34. JERARQUIAS DE LA EVIDENCIARevisión sistemática / Meta-análisis de ensayosclínicos.Ensayos clínicos aleatorios y controladosRevisión sistemática / Meta-análisis de estudiosde cohortes.Estudios de CohortesEstudios de casos y controlesSeries de casosReporte de casosOpinión experta
  35. 35. Selección del diseño del estudio¿Se conoce la incidencia o prevalencia del factor de riesgo? SI NO (se necesita un estudio descriptivo) ¿Está bien definida la naturaleza causal de la asociación entre el factor de riesgo y el padecimiento o acontecimiento de interés? SI NO (se necesita un estudio analítico) ¿Se ha hecho un ensayo controlado? SI NO (debería hacerse un ensayo controlado) Aplique los resultados del ensayo controlado
  36. 36. Correlación o ecológicosPropósito La utilidad y el propósito principal de los estudios correlaciónales son saber cómo se puede comportar un concepto o variable conociendo el comportamiento de otra u otras variables relacionadas. Medir el grado de relación que exista entre dos o más conceptos o variables (en un contexto en particular). En ocasiones sólo se analiza la relación entre dos variables; pero frecuentemente se ubican en el estudio relaciones entre tres variables. La Unidad de Análisis NO son los individuos, sino las poblaciones o grupos de individuos.
  37. 37. Ecológicos o de correlación“CONTAMINACION AMBIENTAL Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS AGUDAS EN NIÑOS: ESTUDIO ECOLOGICO EN LA OROYA” ¿Existe correlación entre el número de consultas diarias en los servicios de urgencia por enfermedades respiratorias agudas en niños y los niveles de contaminación ambiental en La Oroya a través del año 2008?
  38. 38. Relación entre Ingresos provinciales per cápita y expectativa de vida 22000 Ciudad de Buenos Aires 20000 18000 16000 Ingresos per cápita 14000 12000 10000 8000 Santa Fe 6000 Formosa Jujuy 4000 68,5 69,5 70,5 71,5 72,5 73,5 74,5 Expectativa de vida al nacerFuente: Perfil de País 1997, Naciones Unidas Argentina. Informe sobre Desarrollo Humano 1999 PNUD
  39. 39. Estudios EcológicosLimitación Imposibilidad de relacionar exposición con enfermedad en un grupo particular de individuos. Imposibilidad de controlar potenciales confundidores (Ej consumo de sal y cáncer de esófago) No siempre la relación es lineal (naturaleza de la asociación)
  40. 40. Series de casos Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar. En estos estudios frecuentemente se describe una característica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiológica. Estos estudios aunque son muy útiles para formular hipótesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociación estadística. La presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito. La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.
  41. 41. Series de casos
  42. 42. Series de casos
  43. 43. Reporte de un caso
  44. 44. Estudios Transversales Conocidos también como Cross- Sectional o Prevalencia. Exposición y Evento se evalúan en un mismo período de tiempo  Un año o un mes  Examen pre-ocupacional  Ingreso a la Universidad
  45. 45. Estudios Transversales Información sobre la frecuencia o características de un evento o enfermedad en un momento específico de tiempo (una foto) Existencia simultanea de la enfermedad y los factores que pueden provocarla. El grupo total puede ser separado por un atributo en subgrupos en los que se investiga la prevalencia específica La magnitud de las diferencias observadas permitiría estimar la magnitud de las diferencias
  46. 46. Estudios Transversales Ejemplos Número de enfermos con diabetes en un tiempo y lugar dado. Número de integrantes por familia en el Distrito de la Victoria en Chiclayo. Promedio de edad de individuos usuarios o no de servicios de salud según sexo. Nivel de satisfacción de los pacientes según tipo de médico de cabecera.
  47. 47. Estudios Transversales Describen mejor eventos de larga duración como enfermedades crónicas o bien eventos de alta prevalencia. No son adecuados para enfermedades de baja frecuencia o de corta duración (solo captan información de un número reducido de individuos)
  48. 48. Estudios Transversales Fáciles Económicos (generalmente) Útiles para investigar exposiciones que constituyen características fijas de los individuos: Edad, sexo, raza, etc.
  49. 49. Estudios TransversalesUsos Salud Pública (Encuesta de Salud) Medicina Laboral (Prevalencia de Enfermedades) Incidencia de enfermedades (Epidemiología de Campo)
  50. 50. Casos y controles
  51. 51. Casos y Controles Estudio analítico observacional, en el que se selecciona dos grupos de sujetos de acuerdo a la presencia (casos) o ausencia del evento (controles) en estudio. Comparación de grupos respecto a la exposición previa a factores de riesgo (FR) o protección (FP) para esclarecer su papel en la etiología de la enfermedad en estudio.
  52. 52. DiseñoCasosa) Definición: Criterios diagnósticos.b) Selección: Caso incidente o prevalente.c) Fuentes de obtención: empresas, hospitales, etc.Controlesa) Selección: criterios de simultaneidad y homogeneidad.b) Fuentes de obtención: hospitales, registros poblacionales con otras enfermedades, empresa de la cual provienen los casos, vecinos, etc.
  53. 53. Medición de la exposición Definición de exposición. Criterios para la clasificación. Fuentes de información: a) Cuestionarios b) Biomarcadores c) Registros ocupacionales d) Fichas clínicas
  54. 54. Sesgosa) Selecciónb) Informaciónc) Del entrevistador
  55. 55. Análisis de los DatosLa medida de asociación utilizada en estediseño es el Odds Ratio.Ejemplo: Estudio de Casos y Controlesde Enfermedad Coronaria. Casos Controles Enfermedad Sin Enfermedad Coronaria Coronaria Fumadores 112 176 No fumadores 88 224 Total 200 400
  56. 56. Continuación...Proporción de Expuestos en casos = 112/200 = 56%Proporción de Expuestos en controles= 176/400 = 44% 112 x 224 OR = -------------- = 1,62 176 x 88INTERPRETACION Odds Ratio: Los fumadores tienen1,62 veces más riesgo de tener una enfermedadcoronaria que los que no fuman.
  57. 57. Ventajas Útil para estudiar enfermedades raras (de baja incidencia) o con períodos de latencia prolongados. Permiten el estudio simultáneo de varios factores de riesgo. Requieren comparativamente menor número de sujetos. En general son menos costosos y duran menos tiempo.
  58. 58. Limitaciones No se puede medir incidencia directamente. Dificultad en la selección de los controles. Mayor posibilidad de sesgos: sesgo de memoria, sesgo de confusión. Cuando se estudian enfermedades muy raras, la elección del grupo de casos no suele ser aleatoria y se toma lo que existe.
  59. 59. COHORTES CohorteEs un conjunto de personas que tienen una o más características encomún y que son sometidos a observación (seguimiento) a lo largode un período de tiempo. Punto FinalMomento en que el sujeto de la cohorte deja de ser sometido aobservación (momento en que finaliza el seguimiento).
  60. 60. Estudio de CohortesEstudio de tipo analítico observacionalFunción: Evaluar la posible existencia de una relación causa-efecto.Sujetos participantes: •no presentan la enfermedad al ser incluidos •se clasifican en grupos expuestos/no expuestos •son seguidos durante un periodo de tiempo •se comparan las tasas de incidencia de la enfermedad en los grupos de expuestos y de no expuestos.
  61. 61. Planeación de estudio con una simple cohorte TIEMPO Enfermos Expuesto No EnfermosPoblación Cohorte libre objetivo de enfermedad Enfermos No Expuesto No Enfermos
  62. 62. Recolección de datos de estudio cohorteTIPO PASADO PRESENTE FUTUROProspectivo E DRetrospectivo E DProspectivo E E D
  63. 63. Análisis de datos en un estudio de cohortes Tabla Tipo de datos en Estudios de Cohortes enfermos sanos expuestos A B A+Bno expuestos C D C+D A+C B+D A+B+C+D
  64. 64. Análisis de datos en un estudio de cohortes (II)Estimación de Medidas de Asociación Medidas de Fuerza de Asociación:Riesgo Relativo (RR). Lo definimos como el número de veces que es másfrecuente la incidencia del efecto en los expuestos a un factor deexposición, con respecto a los que no están expuestos. RR=Ie/IoEl RR es el principal indicador de la FUERZA de la asociaciónRR=1, frecuencia efecto igual en expuestos y en no expuestos, noasociación.RR<1, factor de exposición no es causante del efecto, protege frente a él.0≤ RR ≤ ∞.0, si la incidencia en expuestos es 0.Infinito, incidencia en no expuestos es 0.
  65. 65. Principales usos de los estudios de cohorteEnsayar hipótesis de causalidad y de riesgo•Medir la incidencia de una enfermedad o condición.•Permiten la cuantificación del riesgo•Estudiar la historia natural de la enfermedad•Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional•Estudiar más de una consecuencia para la salud derivado deexposiciones
  66. 66. Ventajas Temporalidad: La exposición precede al resultado debido a que la cohorte está libre del resultado al inicio. Eficiente para estudiar exposiciones raras. Puede ser usado para estudiar múltiples resultados Permite cálculo de incidencia de enfermedad en expuestos y no expuestos. Minimiza sesgo de recuerdo.
  67. 67. Desventajas No son eficientes para el estudio de enfermedades poco frecuentes. No son eficientes para el estudio de enfermedades con un largo período de latencia. Los estudios prospectivos suelen ser de larga duración. Requieren un número elevado de participantes. Los estudios prospectivos tienen un coste elevado.
  68. 68. Desventajas No participación (sesgo de selección) – no puede ser asumido que aquellos que eligieron participar tuvieron la misma prevalencia de exposición o incidencia de la enfermedad, que aquellos que no participaron. Una diferencia en la prevalencia de exposición en no participantes podria sesgar los resultados. Una diferencia en la tasa de la enfermedad entre los no participantes podria sesgar los resultados
  69. 69. Ejemplo Se realizó un estudio de cohorte para determinar los factores de riesgo para la mortalidad por enfermedades coronarias isquémicas en hombres del Reino Unido. 18000 empleados públicos de Londres fueron reclutados en el estudio. Al comienzo de la investigación se determinaron las exposiciones a través de un cuestionario y de pruebas laboratorio. Los participantes fueron seguidos hasta determinar la causa de su muerte obtenida a través de certificados de defunción
  70. 70. Diferencia Casos-control y cohortes El estudio de casos y controles los individuos se seleccionan de acuerdo a la enfermedad y se observa qué sucedió en el pasado con respecto a la exposición. El estudio de cohorte se seleccionan los individuos de acuerdo a la exposición y se espera hasta observar si la enfermedad se presenta (o desarrolla).
  71. 71. Ensayos clínicosVentajas: Ponen a prueba hipótesis. Proveen evidencia científica sólida. Impactan sobre la práctica médica. Consagran un nuevo estándar. Generan más preguntas. Impulsan el progreso médico.
  72. 72. Ensayos clínicosDesventajas: Aplicabilidad limitada por los criterios de inclusión y exclusión. Costosos La mayoría de veces el tiempo es largo Dificultas para controlar variables intervinientes.
  73. 73. Ejemplos...•ESTUDIO GRACIA: Aleatorizado comparativo revascularización coronariaa las 24h trombolisis o tratamiento guiado por isquemia en IAM (UCI,CAR)•Evaluación randomizada implantación stent coronario con o sin dilataciónprevia (CAR)•Estudio multicéntrico, abierto y aleatorizado para comparar 2 dietasenterales en pacientes críticamente enfermos (UCI)
  74. 74. Diseño experimental clásico PositivoGrupo testigo Factor - control Efecto causal Negativo PositivoGrupo de estudio Factor + experimental Efecto causal Negativo Aplicación Variable independiente Medición Medición Variable dependiente Variable independiente
  75. 75. Investigaciones Experimentales No clásicos Grupo experimental Cuasi – experimentales Con medición no hay grupo control ANTES-DESPUES no hay asignación al azar. Diseños Intra-sujetoo de medidas repetidas”
  76. 76. FASES DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS Fase I II III IV Farmacología Exploratoria Comprobatoria Efectividad humana o Terapéutica FarmacovigilanciaSujetos 20 100-200 250-1000 >1000 Voluntarios Enfermos muy Enfermos Heterogéneos sanos seleccionadosFinalidad Farmacocinética Tolerancia Dosis-respuesta Dosis respuesta Dosis establecida Dosis crecientes óptima Farmacodinamia Eficacia Eficacia Efectividad 3 meses Variables Variables intermedias clínicas Seguridad Reacciones adversas menos frecuentesTipo Cruzados Paralelos Comparativos Tratamientos crónicos
  77. 77. I Estudio multicéntrico, no randomizado, abierto fase I/II para evaluar toxicidad, tolerancia, farmacocinética y actividad de la triple antirretroviral en recién nacidos verticalmente infectados VIH.II Estudio fase II de taxol y cisplatino en carcinoma de esófago localmente avanzado.III Ensayo activo con Proteína C activada humana en sepsis severa.IV ATLAS: Tamoxifeno adyuvante ¿tratamiento más largo o más corto?
  78. 78. Características del ensayo clínico controlado Es un estudio experimental que puede durar desde días a años Estudio controlado: En el diseño de investigación están definidas las variables y los mecanismos de control de dichas variables, para evitar los sesgos y las variables de confusión. Prospectivo: Su desarrollo ocurre a lo largo de un periodo de tiempo definido por el protocolo de investigación. Aleatorio: Los casos son distribuidos al azar en el grupo control o en el grupo experimental. Enmascaramiento:  Se llama ciego cuando los casos asignados a cada uno de los grupos desconocen a qué grupo pertenecen. No es imprescindible y no siempre es posible (tratamientos como cirugía o radioterapia).  Doble ciego es cuando los clínicos que y a los pacientes en el estudio también desconocen ese dato. Principio de causalidad: El ensayo clínico es el único que puede establecer la causa o demostrar el efecto de un tratamiento. Tamaño muestral suficiente: Para que los resultados observados sean validos. Seleccionada de una población donde se quiere extrapolar los resultados del estudio.
  79. 79. Ensayos a ciegasEs una herramienta básica para prevenir el sesgo consciente o inconsciente, en una investigaciónEn un experimento a ciegas, los individuos no saben si pertenecen al grupo de casos o experimental o del grupo control.
  80. 80. Doble ciego Intenta eliminar el sesgo subjetivo: tanto de parte de los sujetos del estudio como de los investigadores. Los experimentos a doble ciego se efectúan para alcanzar un mayor rigor científico. En un experimento a doble ciego, ni los individuos ni los investigadores saben quienes pertenece al grupo de control y al grupo experimental. Solamente después de haberse registrado y analizado todos los datos, los investigadores conocen qué individuos pertenecen a cada grupo. El doble ciego es una forma de reducir la influencia de los prejuicios o de las pistas no intencionales sobre los resultados como: el efecto placebo, el sesgo del observador y el sesgo del experimentador. La asignación al azar de los sujetos al grupo experimental o al grupo de control es a través de una clave que identifica a los sujetos y al grupo que pertenecen, guardada por terceros y no se les entrega a los investigadores hasta que el estudio se completa. Los métodos de doble ciego se pueden aplicar a cualquier situación experimental donde exista la posibilidad de que los resultados sean afectados por prejuicio consciente o inconsciente de parte del experimentador.
  81. 81. Triple ciegoLos ensayos de triple ciego son los ensayos doble ciego en los cuales el estadístico o quien interpreta los resultados tampoco sabe qué intervención se ha hecho.El triple ciego se utiliza para indicar que cada uno de los investigadores involucrados en el protocolo, trabajan a ciegas (el clínico que da el tratamiento y un radiólogo o un patólogo que interpreta los resultados.)
  82. 82. Ensayos clínicos: fraudeEnsayo CLASS*Celecoxib 800 mg/dDiclofenac 150Ibuprofeno 2400en OA y/o ARN= 7968*Silverstein FE et al. JAMA 2000; 284: 1247-55 Juni PJ et al. BMJ 2002; 324: 1288-9
  83. 83. Cómo tomar los resultados de la investigación clínica? “No creerles nada”?. No prescribir nada de lo que no se esté convencido luego de apropiado análisis crítico. “En Dios confiamos. Todos los demás, muestren los datos” P. Politi

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